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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,創(chuàng)傷性凝血病,創(chuàng)傷性凝血病,(,Coagulopthy of Trauma),亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”,是由于嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝,血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥,是一種多元性的凝血障礙性疾病,約,30%,的嚴重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后數(shù)
2、小時至48小時內(nèi)死于失血性休克,約,50%,的嚴重創(chuàng)傷病人在現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中如顱腦損傷或大血管挫傷,約,20%,的嚴重創(chuàng)傷,者于創(chuàng)傷后死于嚴,重感染及并發(fā)癥,嚴重創(chuàng)傷病人死亡的三個階段,死亡三角,低體溫,酸中毒,凝血功能紊亂,死亡,嚴重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥”,酸中毒,血小板凝血,因子缺失,創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機制,創(chuàng)傷性出血,大量輸液,低體溫,稀釋性凝血病,功能性凝血病,消耗性凝血病,持續(xù)處于,凝血狀態(tài),活性降低,血小板凝血因子,功能酶活性降低,出血加上,纖溶抑制,血小板和凝血,因子嚴重消耗,低凝狀態(tài),獲得性凝血病,發(fā)病機制,休克,血液稀釋,酸中毒,低體溫,炎癥反應(yīng),組織損傷,血小板、凝血,因子
3、功能提高,酶活性降低,功能性,凝血病,創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病機制,T33,抑制活化凝血因子的酶活性，表現(xiàn)為凝血因子明顯缺乏狀態(tài)的凝血病,T35,T,=,37,測定的PT和APTT,不能反應(yīng)低體溫時生理凝血時間延長，處理時以,復(fù)溫,為主,低體溫下應(yīng)用凝血因子是,無效,的,低體溫亦會影響,血小板功能,，血小板活化受抑制,是創(chuàng)傷后凝血功,能異常及術(shù)中不可控制出血的關(guān)鍵因素,有關(guān)低溫型凝血病,獲得性,凝血病,創(chuàng)傷性凝血病分類,功能性凝血病,稀釋性凝血病,消耗性凝血病,9,Text-Making Points,特點,表現(xiàn),自發(fā)性,多發(fā)性,皮膚黏膜傷口出血,穿刺點出血或瘀斑,內(nèi)臟出血,顱內(nèi)出血,出血傾向
4、,創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn),有關(guān)酸中毒性凝血病,創(chuàng)傷,大出血,持續(xù)性低灌注,細胞能量代謝降低,有 氧,無氧代謝,代謝性酸中毒,大量輸液,紅細胞代謝產(chǎn)物,酸中毒性,凝血病,血小板,、凝血因子功能受損，酶活性,酸堿緩沖系統(tǒng)失衡,乳酸負荷加重,乳酸堆積,大量輸血,（,massive transfusion,）,與凝血病,MT的定義：,指,24H,內(nèi)輸注濃縮紅細胞,（,PRBC,）,10U,或輸,血超過病人的總血容量,血液丟失超過全血的,1/2,或,3/4,仍舊是失血性休克病人在尚未明確止血前的主要,救治手段,大量輸血,（,massive transfusion,）,與凝血病,大量輸血,（,massiv
5、e transfusion,）,與凝血病,快速輸注,RBC,和晶體液以維持機體,有效循環(huán)血容量和組織供氧，但沒有補,充凝血因子，可由于血液稀釋和凝血因,子消耗導(dǎo)致稀釋性凝血病的發(fā)生，導(dǎo)致,出血加重,過去對MT的要求,大量輸血,（,massive transfusion,）,與凝血病,嚴重創(chuàng)傷,動性出活血,酸中毒,進一步導(dǎo)致,“,出血的惡性循環(huán),”,醫(yī)源性因素,休克,低體溫,凝血系統(tǒng)激活,凝血因子缺乏,凝血病,組織損傷,大量輸血,原有疾病,凝血酶原時間,（,prothrombin time,，,PT,）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1,、正常參考值：,12-16,S,2,、臨床應(yīng)用：檢查外源性凝血因
6、子的一種,過篩試驗,1、正常參考值：,0.8-1.5,2、既報告被檢標本的凝血酶原時間，同時還,要報告正常對照組和國際性標準值即INR,INR,活化部分凝血活酶時間,(,APTT）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1,、正常參考值：,24-36,S,2,、臨床應(yīng)用：檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過,篩試驗,3、監(jiān)測普通肝素首選指標,1、正常值：2-4 g/L,2、臨床意義：是凝血過程中的主要蛋白質(zhì),纖維蛋白原,（FIB）,凝血酶時間測定,（thrombin time,，,TT）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1、主要監(jiān)測血漿中纖維蛋白原的反應(yīng)性,2、直接反應(yīng)病人血中有肝素或類肝素抗,凝物質(zhì)水平,1、纖維蛋白的降解
7、產(chǎn)物中分子量最小的,階段,2、交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,3、直接反應(yīng)凝血凝血酶和纖溶酶生成的,理想指標,D-2,聚體,床邊即時檢驗（POCT point-of care testing）,POCT,具有快速、準確、便捷、易操作等特點。能在,10,分鐘左右完成檢測出報告?？捎糜诩痹\和危重病急救患者的早期診斷以及病情演變過程中的動態(tài)評價，也可用于危重病急救患者治療效果的評價。臨床上運用于創(chuàng)傷性凝血病常用的檢驗項目包括：,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,檢驗項目,凝血酶原時間,（PT）,活化部分凝血,活酶時間,(,APTT）,D-2,聚體,床旁快速凝血,酶原時間,臨床上對創(chuàng)傷患者的早期凝血功能的監(jiān)測較為困難,INR與APTT以及FIB傳統(tǒng)的監(jiān)測指標只是對凝血 聯(lián)反應(yīng)中基本部分的檢測，均不能描記凝血這一完整復(fù)雜的病理生理過程,故2010年歐洲嚴重創(chuàng)傷出血處理指南推薦不應(yīng)單獨以INR和APTT來指導(dǎo)止血治療(1C級),創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,六大關(guān)鍵啟動因素,:,血液稀釋,低體溫,酸中毒,炎,性反應(yīng),組織損傷,休克,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,創(chuàng)面,漿,膜表面,皮膚,切緣,血管,穿刺處,初步診斷廣泛滲血,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,當,ISS25+,收縮壓,70mmHg,+T35+pH 36.5C,PLT 5,萬,PH 7.20,Fg 0.5,1.0g/L,Hct 24%,2010年,指南,
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