IgA腎病指南解讀課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,2020/4/25,#,IgA,腎病的治療現(xiàn)狀與指南解讀,定義,IgA,腎病，全稱“系膜增生性,IgA,腎病”，是一項(xiàng)免疫病理描述性的診斷概念。,特點(diǎn)：系膜區(qū)有以,IgA,或,IgA,為主的免疫復(fù)合物沉積。,評估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險,指南,1,建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和,eGFR,以評估腎病進(jìn)展的風(fēng)險（未分等級）,建議觀察病理特

2、征以評估預(yù)后（未分等級）,蛋白尿是決定,IgA,腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素,Reich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177,蛋白尿,g/d,6,個月測定的均值,IgA,腎病治療的決定因素,臨床表現(xiàn),疾病進(jìn)展危險因素,鏡下血尿,肉眼血尿,急性腎損傷,新月體性,IgA,腎病,蛋白尿,1g/d,腎病綜合征,高血壓,GFR,進(jìn)行性下降,IgA,腎病的治療,緩慢進(jìn)展型,IgA,腎病的治療,反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿,抗生素治療無效，扁桃體切除術(shù)？,產(chǎn)生,pIgA,的細(xì)胞來源之一被消除,臨床上粘膜免疫并未因此而減退,扁桃體切除術(shù),可能是因?yàn)槠渌馨蜕掀咏M織發(fā)生過度免疫應(yīng)答所致,

3、兒童扁桃體切除術(shù)的風(fēng)險：,1%-,住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，輸血,/,再次手術(shù),4%-,再次入院,死亡率,-1/15,00025,000,UK National Tonsillectomy Audit 2003/04,抗蛋白尿治療,指南,2.1+2.2,建議給蛋白尿,1g/d,的患者長期服用,ACEI,或,ARB,（,1B,）,如蛋白尿,0.51g/d,（兒童蛋白尿,0.51g/1.73,），建議使用,ACEI,或,ARB,治療（,2D,）,蛋白尿,1g/d,者建議規(guī)律隨訪,ACEI,治療,IgA,腎?。号R床隨機(jī)對照試驗(yàn),終點(diǎn)：,Ccr,下降,30%,Ccr,下降,30%+,蛋白尿增加,Coppo

4、R,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:1880,RASI,治療,IgA,腎病的療效,抗蛋白尿與抗高血壓治療,指南,2.3+2.4,蛋白尿,1g/d,的,IgA,腎病患者，血壓的靶目標(biāo)值應(yīng),1g/d,者，血壓的靶目標(biāo)值,125/75mmHg,；,建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加,AECI/ARB,的劑量，以使蛋白尿降至,1g/d(2C),不建議用魚油治療,IgA,腎?。?2D,）,緩慢進(jìn)展型,IgA,腎病的治療,糖皮質(zhì)激素治療,指南,3.1,建議對采用,36,個月合理的支持療法（包括,ACEI,或,ARB,和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù),1g/d,，,GFR,50ml/mi

5、n,的患者給予為期,6,個月的皮質(zhì)激素治療（,2B,）,激素治療效果,IgA,腎病激素治療,10,年腎臟存活率情況,皮質(zhì)激素治療,無皮質(zhì)激素治療,Pozzi C,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:157,IgA,腎病,治療,能用,ACEI,加皮質(zhì)激素嗎？,Frank Eitner,和,Jurgen Floege,近期研究在一組伴腎損傷進(jìn)展高風(fēng)險的患者中證實(shí)，激素加雷米普利對預(yù)防,IgA,腎病進(jìn)展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。,Nature Reviews Nephrology May 2010,激素,

6、+,雷米普利治療伴蛋白尿的,IgA,腎病,隨機(jī)對照臨床研究,入選標(biāo)準(zhǔn),IgA,腎病，中度組織損傷（,G2,）,蛋白尿,1g/d,eGFR50ml/min,雷米普利（,n=49,）,血壓靶目標(biāo),120/80mmHg,蛋白尿靶目標(biāo),1g/d,雷米普利起始劑量,2.5mg/d,，每月增加,1.25mg/d,，直至蛋白尿降至,1g/d,激素,+,雷米普利（,n=48,）,等量的雷米普利,加上口服強(qiáng)的松,6,個月,起始劑量,1mg/kg/d,，,2,個月后每月減少,0.2mg/kg/d,Manno C,et al.NDT 2009,24:3694,雷米普利,激素,+,雷米普利,-6.17,-0.56,0

7、,-2,-4,-6,-8,平均年,GFR,下降（,ml/min,）,西拉普利,+,激素與單用西拉普利治療,IgA,腎病,西拉普利（,n=30,）,起始劑量,2.5mg/d,逐步增加劑量,1.25mg/,次直至,5mg/d,血壓靶目標(biāo),125/75mmHg,激素,+,西拉普利（,n=33,）,等量西拉普利,加口服強(qiáng)的松,68,個月,起始,0.81mg/kg/d,，,2,個月,每兩周減少,510mg,.,20,10,30,40,50,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,.,.,.,.,.,.,.,.,.,Log rank P=-0.06,聯(lián)合治療組,西拉普利組,50%increase

8、of s-creatinine,Patients without end point,Months,病人,：,IgA,腎病，蛋白尿,15 g/d,，,eGFR30ml/min,設(shè)計(jì),：前瞻性、隨機(jī)、開放,Lv J,et al.Am J Kidney Dis 2009,53:26,我們覺得這兩個試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)計(jì)應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止,ACEI,或,ARB,治療，然后在聯(lián)合治療組同時開始,ACEI,和激素治療,研究設(shè)計(jì),理想的支持療法,（,ACEI,、,ARB,、血壓靶目標(biāo),3.5g/d,GFR,降低,30%,IgA,腎病，,1870,歲，,eGFR30ml/min,蛋白尿,0.

9、75/d,，高血壓或,GFR90ml/min,有效者,蛋白尿,0.75g/,天,無效者,蛋白尿,0.75g/,天,合理支持療法,（,n=74,）,合理支持療法,+,免疫抑制療法,（,n=74,）,洗脫期（,6,個月）,研究期（,3,年）,Eitner F,et al.J Nephrol 2008,21:284,隨 機(jī),新月體性,IgA,腎?。ㄐ略麦w,50%,）,IgAN,激素,+CTX,治療的效果,免疫抑制劑治療,指南,4.1,建議在某些高危,IgA,腎病患者（,GFR50ml/min,腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（繼以

10、硫唑嘌呤）治療（,2D,）。,強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性,IgA,腎病,前瞻性對照研究,38,例,IgA,腎病患者,Scr,增高,(,最高,3mg/dl),Ballardie,FW,et al.J Am Soc Nephrol 2002,13:142,強(qiáng)的松,40,100mg(2,年結(jié)束,)+CTX 1.5mg/kg/d 3,個月，然后硫唑嘌呤,1.5mg/kg/d,直至,6,年,支持療法,19,例,19,例,血壓維持,160/90mmHg,若病人在治療時接受,ACEI,治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不能改變,作為一線治療，使用,CCB,和,阻滯劑,Ballardie,FW,et al.J

11、Am Soc Nephrol 2002,13:142,強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性,IgA,腎病,前瞻性對照研究,平均動脈壓,mmHg,對照組,治療組,驍悉治療,IgA,腎病,國家,驍悉,/,安慰劑,S-Crea,蛋白尿,基線值,組織學(xué),ACEI,AT-Bl,結(jié)果,驍悉,vs,對照,比利時,n=21,n=12,76%,1.50.1,1.40.1,1.90.3,1.30.4,等級,Churg,驍悉無作用,美國,n=17,n=15,85%,2.61.2,2.20.7,2.71.6,2.71.4,70%,等級,Hass,驍悉無作用,中國,n=20,n=20,30%,1.50.2,1.70.2,1.80

12、.2,1.90.3,85%,等級,Hass,蛋白尿減少,中國,n=31,n=31,?,?,?,?,?,蛋白尿減少,+,肌酐穩(wěn)定,Maes B et al,Kidney Int 2004,Frish G et al,NDT 2005,Tang S et al,Kidney Int 2005,Chen X et al,Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005,免疫抑制試劑,指南,4.24.4,對于,GFR,30ml/min,的患者，除非有新月體型,IgA,腎病伴快速,GFR,惡化，不建議用免疫抑制治療（,2C,）,對這些患者建議持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗高血壓治療（,2B,）,不推薦用環(huán)孢

13、素,A,或驍悉治療,IgA,腎病,非典型,IgA,腎病的治療,微小病變伴有腎小球,IgA,沉積,對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球,IgA,沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（,2B,）,新月體型,IgA,腎病,對,IgA,腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成患者，建議按,ANCA,血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和,CTX,（,2D,）,非典型,IgA,腎病的治療,伴有肉眼血尿的急性腎損傷,對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少,5,天腎功能無改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查（未分等級）,IgA,腎病在肉眼血尿發(fā)作時進(jìn)行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型者，建議給予支持療法

14、（,2C,）,小 結(jié),對伴有蛋白尿（,1g/d,）的,IgA,腎病患者長期用,RAS,阻斷劑治療,對經(jīng)合理支持療法（包括,RAS,阻斷劑和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù),1g/d,、腎功能相對完好的患者給予,6,個月激素治療,1,、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。,10月-24,10月-24,Tuesday,October 22,2024,2,、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。,22:45:51,22:45:51,22:45,10/22/2024 10:45:51 PM,3,、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。,10月-24,22:45:51,22:45,Oct-24,22-Oct-24,4

15、,、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。,22:45:51,22:45:51,22:45,Tuesday,October 22,2024,5,、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。,10月-24,10月-24,22:45:51,22:45:51,October 22,2024,6,、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。,22 十月 2024,10:45:51 下午,22:45:51,10月-24,7,、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。,十月 24,10:45 下午,10月-24,22:45,October 22,2024,8,、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。,2024/10/2

16、2 22:45:51,22:45:51,22 October 2024,9,、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。,10:45:51 下午,10:45 下午,22:45:51,10月-24,10,、,你要做多大的事情，就該承受多大的壓力,。,10/22/2024 10:45:51 PM,22:45:51,22-10月-24,11,、,自己要先看得起自己，別人才會看得起你,。,10/22/2024 10:45 PM,10/22/2024 10:45 PM,10月-24,10月-24,12,、,這一秒不放棄，下一秒就會有希望,。,22-Oct-24,22 October 2024,10月-24,13,、,無論才能知識多么卓著，如果缺乏熱情，則無異紙上畫餅充饑，無補(bǔ)于事,。,Tuesday,October 22,2024,22-Oct-24,10月-24,14,、,我只是自己不放過自己而已，現(xiàn)在我不會再逼自己眷戀了,。,10月-24,22:45:51,22 October 2024,22:45,謝謝大家,