抗菌藥物合理使用農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)PPT課件
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抗菌藥物合理使用-基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)講課,1,抗菌藥物,是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物,不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,2012,2,合理使用抗菌藥物的意義,提高預(yù)防治療效果減少藥品不良反應(yīng)減少抗菌藥物附加損害,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2004,3,抗菌藥物合理使用的評價標準,有無指征應(yīng)用預(yù)防用藥指征、治療用藥指征應(yīng)用是否合理品種、劑量、途徑、次數(shù)、療程,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2004,4,抗菌藥物治療性應(yīng)用四項基本原則,是否為細菌性感染?可能的病原菌?藥效學(xué)及藥代動力學(xué)?患者情況?,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2004,5,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果,初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物;由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應(yīng)用抗菌藥物,6,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,發(fā)熱感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的不論是急性、亞急性或慢性,局部或全身感染,均可出現(xiàn)發(fā)熱,7,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收機械性、物理性或化學(xué)性損害,如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死組織壞死與細菌破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等,8,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,非感染性發(fā)熱抗原-抗體反應(yīng):如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等內(nèi)分泌代謝障礙:如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少:如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心衰等。一般為低熱,9,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,非感染性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞失常-高熱無汗物理性:中暑化學(xué)性:重度安眠藥中毒機械性:如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等自主神經(jīng)功能紊亂感染后低熱:感染已愈但體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù),但需要與潛在感染灶或其他新的感染區(qū)別,10,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,咳嗽急性咳嗽8周上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食道反流性咳嗽等,11,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,咳嗽慢性咳嗽病因較多,根據(jù)胸部X線檢查分2類有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)易被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療而無效,或者因診斷不清反復(fù)進行各種檢查,增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān),咳嗽的診斷與治療指南(2009版),12,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,咳痰粘液性漿液性粘液膿性膿性血性,13,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,白細胞計數(shù)增多:10109/L急性感染或炎癥廣泛的組織損傷或壞死、急性溶血、急性失血、急性中毒、惡性腫瘤減少:4109/L感染性疾病血液系統(tǒng)疾病、物理化學(xué)因素、脾功能亢進,14,第一項基本原則:是否為細菌性感染?,小便常規(guī)5個/高倍鏡下,10個/高倍鏡下,15個/高倍鏡下,20個/高倍鏡下,,15,第二項基本原則:可能的病原菌?,急性氣管支氣管炎(急性支氣管炎)可能病原菌:常為病毒,少部分為肺炎支原體或衣原體首選藥物:一般無抗菌藥物應(yīng)用指征次選藥物:阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素說明:咳嗽約持續(xù)2周,如僅有膿性痰,則不是抗菌藥治療的指征,如有發(fā)熱或寒戰(zhàn),需作胸片、血常規(guī)檢查,中國國家處方集,2010,16,第二項基本原則:可能的病原菌?,慢性支氣管炎急性加重多數(shù)為吸煙的慢性阻塞性肺疾病患者可能病原菌:病毒20%50%,其他為肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌,與吸煙及空氣污染有關(guān)首選藥物:阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛,加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素次選藥物:左氧氟沙星、或莫西沙星,中國國家處方集,2010,17,第二項基本原則:可能的病原菌?,社區(qū)獲得性肺炎-青壯年,無基礎(chǔ)疾病者可能病原菌:肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感桿菌、肺炎衣原體等首選藥物:青霉素、阿莫西林、頭孢唑林、頭孢呋辛酯,加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素次選藥物:多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星說明:我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高,故不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類,但對非典型病原菌仍有療效,中國國家處方集,2010,18,第二項基本原則:可能的病原菌?,社區(qū)獲得性肺炎-老年人或有基礎(chǔ)疾病者可能病原菌:肺炎鏈球菌、流感桿菌,需氧革蘭陰性桿菌,金葡菌,卡他莫拉菌等首選藥物:頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦,加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(劑量同輕壯年者)次選藥物:左氧氟沙星、莫西沙星,中國國家處方集,2010,19,第二項基本原則:可能的病原菌?,社區(qū)獲得性肺炎-需住院、但不需住ICU的患者可能病原菌:肺炎鏈球菌、流感桿菌,包括厭氧菌的混合感染,需氧革蘭陰性桿菌,金葡菌,肺炎支原體,肺炎衣原體等首選藥物:頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦,加大環(huán)內(nèi)酯類或莫西沙星。劑量均同青壯年者。次選藥物:頭孢曲松、頭孢噻肟,加大環(huán)內(nèi)酯類,20,第二項基本原則:可能的病原菌?,胃腸炎及其藥物治療可能病原菌:志賀菌屬、沙門菌屬,空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒、寄生蟲首選藥物:非感染性腹瀉:單純補液治療,無使用抗菌藥物的指征,多數(shù)為自限性。感染性腹瀉:成人,左氧氟沙星、環(huán)丙沙星次選藥物:復(fù)方磺胺甲噁唑片、黃連素、氨芐西林。重癥可用頭孢曲松、頭孢噻肟,21,第二項基本原則:可能的病原菌?,副溶血弧菌(食物中毒)首選藥物:輕癥可以自愈,重癥用左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢曲松次選藥物:多西環(huán)素、雙劑量的復(fù)方磺胺甲噁唑片或喹諾酮類藥物(多西環(huán)素首劑加倍),22,第二項基本原則:可能的病原菌?,急性腎盂腎炎及其藥物治療可能病原菌:大腸埃希菌或其他腸桿菌科首選藥物:阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦次選藥物:頭孢唑林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星說明:國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高,盡量少用,最好有藥敏結(jié)果,23,第二項基本原則:可能的病原菌?,下尿路感染及其藥物治療可能病原菌:大腸埃希菌或其他腸桿菌科,腸球菌首選藥物:阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦次選藥物:頭孢唑林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛,24,第三項基本原則:藥效學(xué)?藥代動力學(xué)?,藥效學(xué)(pharmacodynamics, PD)抗菌譜和抗菌活性MIC、MBC藥代動力學(xué)(pharmacokinetics, PK)吸收、分布、代謝、排出,25,藥代動力學(xué),腦脊液/血藥濃度比率50%:甲硝唑、氟康唑5%50%:磺胺甲惡唑、哌拉西林、青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨基苷類5%:苯唑西林、頭孢唑琳腦脊液濃度甚微或不能測得者:克林霉素、紅霉素、阿奇霉素,26,藥代動力學(xué)-分布,骨組織克林霉素、磷霉素、氟喹諾酮類前列腺氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ,27,藥代動力學(xué)-分布,膽汁/血藥濃度比值紅霉素8-25、頭孢哌酮8-12、頭孢曲松10、頭孢吡肟5、哌拉西林1-15、美洛西林1-10、氨芐西林1-2、環(huán)丙沙星2、左氧氟沙星1-2、克林霉素2.5-3、甲硝唑1青霉素0.2、苯唑西林0.2-0.4、頭孢唑琳0.7、氨曲南0.6、亞胺培南0.04,28,藥代動力學(xué)-分布,胎盤屏障50%-100%:氟喹諾酮類、磺胺藥、呋喃妥因30%-50%:慶大、青霉素、氨芐西林、克林霉素10%-30%:阿米卡星、苯唑西林、頭孢曲松、紅霉素10%:頭孢噻吩、頭孢拉定,29,PK/PD特性,濃度依賴性藥物濃度愈高,殺菌活性愈強,均有較長PAE抗生素后效應(yīng)post antibiotic effect,PAE指抗菌藥物作用于細菌一定時間停止接觸后,其抑制細菌生長的作用仍可持續(xù)一段時間,此時間即為PAECmax/MIC、AUC24/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑,30,PK/PD特性,時間依賴性藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān),通常在藥物濃度達到細菌MIC的45倍時,殺菌速率達飽和狀態(tài),藥物濃度繼續(xù)增高時,其殺菌活性及速率并無明顯改變,但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關(guān),血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時,細菌可迅速重新生長繁殖,31,PK/PD特性,時間依賴性(無明顯PAE)TMIC-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南)大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種、克林霉素、利奈唑胺等,32,PK/PD特性,時間依賴性(有明顯的PAE)AUC24/MIC阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素等糖肽類,鏈陽菌素類如奎奴普丁/達福普汀、氟康唑,33,PK/PD特性,34,第四項基本原則:患者情況?,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況等給藥品種:根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選藥給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)給藥療程聯(lián)合給藥,35,第四項基本原則:患者情況?,給藥劑量治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)治療單純性下尿路感染時,由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限),36,防突變濃度(MPC),最低抑菌濃度(MIC),血清或組織血藥濃度, MPC 療效佳,無突變MSW MSW 療效可,易突變 MIC 無效,亦無突變,藥時曲線,突變選擇窗MSW,MSW和臨床療效的關(guān)系,37,MSW和臨床療效的關(guān)系,38,第四項基本原則:患者情況?,給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者,應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物,不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥重癥感染、全身性感染初始治療應(yīng)予靜脈給藥,以確保藥效;病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥序貫療法,39,第四項基本原則:患者情況?,序貫療法通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進行治療的方法,它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換臨床治療嚴重感染性疾病通常分3個階段第一階段:治療最初23天第二階段:治療第4天左右第三階段:治療第7天前后,40,第四項基本原則:患者情況?,給藥途徑-局部用藥治療全身或臟器感染時應(yīng)避免局部用藥,全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療,如中樞神經(jīng)系統(tǒng)鞘內(nèi)、包裹性厚壁膿腔、眼科局部皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面可局部用藥宜選刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑,青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用,避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳,41,第四項基本原則:患者情況?,給藥次數(shù)濃度依賴性時間依賴性(無PAE)時間依賴性(有PAE),42,第四項基本原則:患者情況?,給藥療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時敗血癥:癥狀消退后1-2周,清除病原菌感染性心內(nèi)膜炎:殺菌劑,4-6周化膿性腦膜炎:癥狀消失,CSF正常傷寒:體溫正常后7-10天,43,第四項基本原則:患者情況?,布魯菌病: 6周或以上溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎:不少于10天深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程骨髓炎:成人:急性,42天;慢性,血沉正常(3月以上)兒童:急性,葡萄球菌或腸桿菌科細菌,21天;慢性,鏈球菌、腦膜炎球菌、嗜血桿菌,14天,44,第四項基本原則:患者情況?,聯(lián)合用藥病原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病由于藥物協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時,前者的劑量可適當減少,從而減少其毒性反應(yīng),45,第四項基本原則:患者情況?,聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古、氟喹諾酮類+磷霉素兩性霉素B+氟胞嘧啶通常采用2種聯(lián)合,3種以上僅適用于個別情況,如結(jié)核病的治療,46,內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥四項基本原則,用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染,可能有效;如目的在于防止任何細菌入侵,則往往無效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長期預(yù)防用藥,常不能達到目的患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者),預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者,宜嚴密觀察其病情,一旦出現(xiàn)感染征兆時,在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時,首先給予經(jīng)驗治療通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,47,外科手術(shù)預(yù)防用藥四項基本原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染,以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染,包括切口感染和手術(shù)涉及的器官/腔隙感染但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,48,外科手術(shù)預(yù)防用藥四項基本原則,清潔手術(shù)清潔-污染手術(shù) 污染手術(shù)用藥選擇及給藥方法,49,第一項基本原則:清潔手術(shù),手術(shù)野為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染,通常不需預(yù)防用藥,僅在下列情況時考慮:手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群,50,第二項基本原則:清潔-污染手術(shù),上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官的手術(shù),如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù),以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染,故需預(yù)防用藥,51,第三項基本原則:污染手術(shù),由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù),如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等,屬抗菌藥物治療性應(yīng)用,不屬預(yù)防應(yīng)用范疇,52,第四項基本原則:藥物選擇及給藥方法,藥物選擇:抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定為預(yù)防術(shù)后切口感染,應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選藥預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染,則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用,如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,53,手術(shù)部位常見感染病原菌(2006.1-2007),Hidron AI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011,N=7,025,54,抗菌藥物的藥效學(xué)-頭孢菌素類,作用于需氧G+球菌,僅對少數(shù)G-桿菌有一定抗菌活性。注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢替唑、頭孢拉定等;口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等,一代,二代,三代,四代,對腸桿菌科細菌作用與第三代大致相仿,其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代,對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿,對金葡菌等的作用較第三代頭孢略強。常用者為頭孢吡肟,對G+球菌的活性一代,對部分G-桿菌亦具有抗菌活性。注射劑有頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等,口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等,對G-桿菌具有強大抗菌作用注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等,口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等,55,56,第四項基本原則:藥物選擇及給藥方法,類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量:頭孢唑啉 1-2g;頭孢拉定 1-2g;頭孢呋辛 1.5g;頭孢曲松 1-2g;甲硝唑 0.5g對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染,可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu),如進行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等),也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染,57,58,59,60,801例清潔-污染手術(shù)研究發(fā)現(xiàn),若手術(shù)時間長于3h,追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率,Scher, Am Surg, 1997, 63:59,第四項基本原則:藥物選擇及給藥方法,61,第四項基本原則:藥物選擇及給藥方法,給藥方法接受清潔手術(shù)者,在術(shù)前0.51小時內(nèi)給藥,或麻醉開始時給藥,使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度手術(shù)時間超過3小時,或失血量大(1500ml),可手術(shù)中給予第2劑,62,第四項基本原則:藥物選擇及給藥方法,給藥方法靜脈給藥(靜脈滴注、靜脈注射),100ml的NS或GNS,30min滴完克林霉素、萬古霉素、喹諾酮類肌注、口服存在吸收上的個體差異,不能保證血和組織的藥物濃度,不宜采用,63,第四項基本原則:藥物選擇及給藥方法,給藥方法有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時,總的預(yù)防用藥時間不超過24小時,個別情況可延長至48小時手術(shù)時間較短(10億美元,idea,medicine,10 -12 years,Basic research,Pre-clinical and clinical development,Phase I,Phase II,Phase III,0,15,5,10,Pre-clinical pharmacology,Pre-clinical safety,Testing and optimizing substances,1 - 2 products,Clinical pharmacologyand safety,100 research projects,耐藥菌產(chǎn)生周期2年,89,90,91,- 1.請仔細閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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