上消化道出血的中西醫(yī)結(jié)合診治PPT課件
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上消化道出血的中西醫(yī)結(jié)合診治,概念,上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding)是指屈氏韌帶以上的消化道。包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等病變引起的出血。,概念,主要表現(xiàn)為嘔血和黑便,常伴血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭,若出血量過大、出血不止或治療不及時(shí),可導(dǎo)致死亡,應(yīng)及時(shí)識(shí)別和治療。,病因和出血機(jī)制,炎癥潰瘍性疾患:糜爛性食管炎或急性糜爛出血性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性病變。機(jī)械性疾患:食管裂孔疝,食管賁門粘膜撕裂綜合癥(Mallory Weiss)及膽管出血。血管性疾患:食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤,遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及Dieulafoy病。新生物:息肉、平滑肌瘤及癌腫等。全身性疾患:血液病、尿毒癥及膠原性疾患。,消化性潰瘍,潰瘍周圍小血管充血、破裂或由于潰瘍基底肉芽組織的血管破裂而引起出血。,急性胃粘膜損害,是一組以胃粘膜或急性潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬p傷,約占15-30%(上消化道出血)。藥物和酒精,前者以阿斯匹林非甾體類抗炎藥和激素類常見。應(yīng)激性病變、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、顱腦疾病,多器官衰竭、心梗、休克等。機(jī)理為胃粘膜屏障破壞,氫離子向粘膜內(nèi)逆彌散,損傷毛細(xì)血管和小靜脈,致粘膜彌漫出血。病變具有廣泛性、多樣性,易變性,糜爛病灶愈合快,不留瘢痕,死亡率30-50%。,胃癌,癌組織缺血性壞死,表面發(fā)生糜爛或潰瘍,侵蝕血管而產(chǎn)生出血。息肉型和潰瘍型胃癌易致出血,一般認(rèn)為持續(xù)性小量出血。,食管裂孔疝,多屬食管裂孔滑動(dòng)疝,由于食管下段、賁門部對(duì)抗反流的保護(hù)機(jī)制喪失,易發(fā)生食管粘膜水腫、充血、糜爛、甚至潰瘍。一般認(rèn)為慢性滲血,出血量較少。,嘔血和黑便,幽門以上嘔血、黑便 血少而速度慢無嘔血 幽門以下黑便 血多而速度快嘔血出血在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng),血液經(jīng)胃酸作用后形成酸化正鐵血紅蛋白咖啡樣;反之出現(xiàn)嘔鮮血。出血在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng),血紅蛋白中的鐵與腸道內(nèi)的硫化物硫化鐵柏油樣便。出血量5ml糞便隱血陽(yáng)性 60ml黑便250-300ml嘔血,上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響,(一)對(duì)心臟的影響 出血可引起休克、使冠脈血氧減少、氧分壓降低、心肌缺氧、代謝性酸中毒、促使心功能不全,并且胰腺分泌心肌抑制因子,使心功能進(jìn)一步降低。,上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響,(二)對(duì)肺臟的影響 肺小血管收縮,毛細(xì)血管通透性增加,以及肺表面活性物質(zhì)和彌漫性血管內(nèi)凝血等因素,引起微循環(huán)障礙,導(dǎo)致肺休克。,上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響,(三)對(duì)腎臟的影響 當(dāng)收縮壓降至80mmHg以下時(shí),腎血流量可減少60-80%;當(dāng)收縮壓降至50mmHg,以下時(shí)出現(xiàn)無尿,長(zhǎng)期缺血可引起腎小管壞死。,上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響,(四)對(duì)肝臟的影響 出血后血壓下降至40mmHg以下時(shí),門靜脈血流量顯著減少肝細(xì)胞缺氧引起肝臟中心型壞死。,上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響,(五)對(duì)周圍循環(huán)的影響 出血后使腎血流量減少,腎素釋放,血管緊張素、醛固酮增加,使血管收縮,血壓上升,尿量減少,鈉潴留以維持有效循環(huán)血量。,出血量的判斷,出血量的多少與出血部位、出血速度有關(guān)。500ml以內(nèi) 黑便成形,偶有頭暈、心悸,脈搏和血紅蛋白無明顯變化,年齡小于60歲,無伴發(fā)病。500-1000ml 大便稀溏、色黑如漆 ,可有吐血、心悸、口干、眩暈等。脈搏100次分。血紅蛋白:7-10g 血壓輕度下降,年齡小于60歲,無伴發(fā)病。1000ml 吐血、黑便頻作,眩暈心悸、口干尿少,甚則汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脈微細(xì)欲絕。脈搏120次分、收縮壓90mmHg,血紅蛋白: 7g,年齡大于60歲,有伴發(fā)病。血紅蛋白每下降1g,提示出血量約400ml。,臨床上估計(jì)繼續(xù)出血或再出血,反復(fù)嘔血、色轉(zhuǎn)鮮紅或黑便頻數(shù)、糞質(zhì)變薄、腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)充血容量后未見好轉(zhuǎn)或暫時(shí)改善而很快惡化。無脫水及腎功能不全的證據(jù),血尿素氮持續(xù)升高或再次升高。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降。血中網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。胃管抽出物有較多新鮮血。,內(nèi)鏡檢查估計(jì)繼續(xù)出血或再出血,根據(jù)潰瘍基底特征,可用來判斷病變是否穩(wěn)定。凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血。內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血灶病變應(yīng)作Forrest分級(jí)。,消化性潰瘍 - 病因,幽門螺桿菌Hp 95%以上的十二指腸潰瘍 80%以上的胃潰瘍 “沒有幽門螺桿菌,就沒有潰瘍”胃酸、胃蛋白酶非甾體抗炎藥遺傳因素、家族聚集現(xiàn)象、O型血胃、十二指腸異常應(yīng)激和心理因素,急診胃鏡,出血后24-48h內(nèi),明確出血部位、可作為治療手段。急性胃粘膜病變、mallory-weiss綜合征(食管賁門粘膜撕裂綜合征)、表淺潰瘍、粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張征、食道胃底靜脈曲張等。,急診胃鏡,有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查:如心率120次/分,收縮壓 30mmHg、血紅蛋白6.0時(shí)才有效發(fā)揮新形成的凝血塊在pH5.0的胃液中會(huì)迅速被消化抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)pH值具有止血作用PPI能迅速提高胃內(nèi)pH值,有效治療上消化道出血,H2 受體拮抗劑不足,即使用最大劑量,抑制胃酸的速度和療效明顯不及PPI。(因?yàn)镠2受體拮抗劑不能拮抗胃泌素和乙 酰膽堿受體,所以后者還會(huì)激活質(zhì)子泵,泵出H+)和抗酸藥物一樣, H2 受體拮抗劑可能影響依賴 酸性環(huán)境來吸收的某些藥物的生物利用度。有頭痛、皮疹、白細(xì)胞減少、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、性功能減退等不良反應(yīng)。,PPI作用機(jī)理,PPI在酸性環(huán)境下被活化成磺烯酸?;窍┧崤c質(zhì)子泵結(jié)合,抑制質(zhì)子泵的 活性,從而切斷H+的傳遞,抑制胃酸分泌不同的PPI與質(zhì)子泵上不同部位的半光氨 酸相結(jié)合。,非靜脈曲張破裂出血,抑酸藥:體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用在PH5.0時(shí)會(huì)迅速被消化。奧美拉唑或潘托拉唑 40mg iv 2日或奧美拉唑或潘托拉唑 80mg 靜脈推注后,以8mg/h輸注持續(xù)。泰胃美 400mg iv 2日,雷尼替丁50mg iv 2日,法莫替丁 40mg iv 2日,可用于低?;颊?。,非靜脈曲張破裂出血,胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素:100ml冰鹽水+去甲腎上腺素8mg 灌注胃30分鐘后抽出,每小時(shí)一次,以后根據(jù)出血程度減少用量。胃內(nèi)吸收很少,且吸收后先經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝臟滅活,故無全身反應(yīng)。胃內(nèi)灌注硫糖鋁混懸液。止血藥物對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血不作為一線藥物使用。有凝血功能障礙者可靜脈注射維生素K1;為防止繼發(fā)性纖溶,可使用止血芳酸等抗纖溶藥。,非靜脈曲張破裂出血,凝血酶:直接作用于出血部位的纖維蛋白原,使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,促使血液凝固,填塞出血點(diǎn)而止血800-2000u 4-6h 1次 ,切忌血管內(nèi)和肌肉注射。立止血:含兩種使血液凝固的酵素:一種有類凝血酶的效力,另一種具有類凝血酶的活性。1-2u靜注或肌肉注射,以后每日肌注1u,約2-3天。內(nèi)鏡下止血治療:通過高頻電凝、激波、射頻、激光、鈦夾等。中藥止血治療:三七粉3克,大黃粉3克,白及粉6克,靜脈曲張破裂出血藥物治療,垂體后葉素:血管收縮劑,使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮、增加血液流入腸道的阻力,從而達(dá)到止血的目的,可使肝腸系膜動(dòng)脈及脾動(dòng)脈收縮減少門脈回流,故可降低門靜脈壓力。垂體后葉素 (6u1ml)0.2u 0.5u/min,急性期0.3u /min,緩解期0.2u /min, 288u +5%GS 12ml ivgtt 2.5ml/小時(shí)維持24小時(shí)。,靜脈曲張破裂出血非藥物治療,生長(zhǎng)抑素: 抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌,促進(jìn)胃粘膜生長(zhǎng),能選擇性引起內(nèi)臟循環(huán)血量減少和門靜脈壓下降,無全身性血壓變化。 奧曲肽、善寧:100ug 靜脈注射,以25ug/h速度靜滴。5% GS 54ml+善寧0.6mg共60ml微量泵入2.55ml。一般35天。,三腔二囊管氣囊壓迫止血,檢查三腔二囊管氣囊是否漏氣。首先在胃囊內(nèi)打氣150ml,然后測(cè)壓大概5060mmHg,然后在食道囊內(nèi)打氣100150ml,然后測(cè)壓大概3040mmHg。4-6 h放氣一次,間歇15-30h,以免粘膜發(fā)生缺血和壞死。壓迫出血停止24h后,放氣觀察24h后拔管。拔管前需口服石蠟油防止拔管時(shí)因粘連而引起出血。,食道靜脈曲張硬化術(shù),用硬化劑在曲張的靜脈注射硬化劑使血管內(nèi)形成血栓而止血。5%魚肝油酸鈉,乙氧乙醇,每點(diǎn)注射0.52ml,一次總量可達(dá)2030 ml。并發(fā)癥有食管潰瘍、穿孔、狹窄,肺栓塞。,食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)證,適用于食管靜脈曲張破裂出血急性出血期;分流術(shù)或脾切除術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)俪鲅粌?nèi)科藥物治療或三腔管壓迫24小時(shí)無效;重癥患者無法手術(shù)治療或拒絕手術(shù)者;硬化治療后復(fù)發(fā)出血或硬化治療曲張靜脈消失后又有小靜脈再生再通者;為預(yù)防重度食管靜脈曲張破裂出血,特別是既往有過出血病史者,為預(yù)防再出血,可行硬化或套扎治療。,食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)禁忌證,有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證者嚴(yán)重心肺功能不全或出血性休克未能糾正,內(nèi)鏡檢查有危險(xiǎn)者。有凝血機(jī)制障礙,嚴(yán)重出血傾向者。對(duì)于嚴(yán)重咳嗽、高血壓或腦血管病、腫瘤壓迫肝靜脈或門靜脈,嚴(yán)重肝腎功能不全非急性出血期患者,應(yīng)列為相對(duì)禁忌證。部分可在上述病情緩解后再行硬化劑或套扎治療。,中醫(yī)藥治療,本病的病機(jī)為火熱熏灼,迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類,病理性質(zhì):由火熱亢盛所致者屬于實(shí)證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者,則屬于虛證。,胃熱壅盛,主證:腕腹脹悶,甚則作癰,吐血色鮮紅或紫暗,常夾有食物殘?jiān)诔?,便秘,大便色黑,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。治法:清胃瀉火,化瘀止血代表方:瀉心湯合十灰散加減,肝火犯胃,主證:吐血色紅或紫暗,口苦脅痛,寐少夢(mèng)多,舌質(zhì)紅絳,脈弦數(shù)。治法:清肝瀉胃,涼血止血代表方:龍膽瀉肝湯加減,氣虛血溢,主證:吐血纏綿不止,時(shí)輕時(shí)重,血色暗淡,神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白,舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱。治法:健脾益氣攝血代表方:歸脾湯加減,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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