癌痛的規(guī)范化處理

唐都醫(yī)院中醫(yī)科暨中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科 鄭瑾,癌痛的規(guī)范化處理,呼 吸,生命體征,脈 搏,血壓,體 溫,近十年癌痛指南匯總,NCCN成人癌痛指南,EAPC癌痛治療指南,2007年、2010年、2013年連續(xù)更新，指導(dǎo)臨床實(shí)踐,2012年推出阿片類藥物用于癌痛治療的循證推薦,WHO癌痛與姑息治療指南,自1986年以來(lái)已出版8個(gè)癌痛治療相關(guān)指南,ESMO指南、英國(guó)NICE指南等,癌痛的流行病學(xué),在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究,癌痛規(guī)范化處理,規(guī)范化 治療,癌痛應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效的消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度的提高患者生活質(zhì)量。,治 療 原 則,規(guī)范化 治療,病因治療,治 療 方 法,藥物止痛治療,非藥物止痛治療,按三階梯給藥,口服給藥,按時(shí)給藥,個(gè)體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),規(guī)范化 治療,規(guī)范化 治療,1899年 阿司匹林,規(guī)范化 治療,NSAIDs,氟比洛芬酯,阿司匹林,吲哚美辛,布洛芬,雙氯芬酸,帕瑞昔布,保泰松,塞來(lái)昔布,磷脂,花生四烯酸,脫氧化酶,環(huán)氧化酶,白三烯,PGI2,PGE2,磷酸酶,TXA2,PGS,前列環(huán)素,血栓素,前列腺素,前列腺素E2,規(guī)范化 治療,保護(hù)胃腸,炎癥 疼痛,花生四烯酸,保護(hù)胃腸,炎癥 疼痛,消化道損傷,抗炎 鎮(zhèn)痛,抗炎 鎮(zhèn)痛,規(guī)范化 治療,NO EXCEPTIONS,19%,14,規(guī)范化 治療,PGE2,PGS,炎 癥,胃黏膜,規(guī)范化 治療,抗炎鎮(zhèn)痛效果好胃腸道副作用小,真的那么完美嗎？,心血管風(fēng)險(xiǎn)增加,規(guī)范化 治療,胃腸道安全性高心血管安全性低,胃腸道安全性低心血管安全性高,規(guī)范化 治療,規(guī)范化 治療,NSAIDs日限制劑量,布洛芬 2400 mg/d,對(duì)乙酰氨基酚 2000 mg/d,塞來(lái)昔布 400 mg/d,在美國(guó)，F(xiàn)DA持續(xù)收到使用含對(duì)乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報(bào)告；最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在服用了過(guò)量的對(duì)乙酰氨基酚，或同時(shí)使用了一種以上的含對(duì)乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時(shí)飲用酒精的情況；嚴(yán)重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美國(guó)FDA專家咨詢委員會(huì)討論了對(duì)乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。委員會(huì)提出了一系列建議：1.包括在處方藥說(shuō)明書(shū)中加入黑框警告、撤銷對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對(duì)乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對(duì)乙酰氨基酚的處方藥說(shuō)明書(shū)正在修訂中，加入一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示,http:/www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.,NCCN指南（PAIN-K）指出： 對(duì)復(fù)方制劑使用需非常小心,考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過(guò)量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用進(jìn)一步明確對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量,止痛復(fù)方藥物,氨酚待因I 對(duì)乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 氨酚待因II 對(duì)乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg 氨酚曲馬多 對(duì)乙酰氨基酚325mg + 曲馬多37.5mg,1、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減增量：NSAIDs /對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量的不良反應(yīng)減量：鎮(zhèn)痛效果不理想 2、最大日劑量 (中國(guó)藥典)限制，服藥時(shí)間限制 3、復(fù)方制劑多為即釋片劑用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質(zhì)量不適合性疼痛的治療 4、給藥前應(yīng)注意患者肝、腎功能，易造成肝腎損害 5、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用,正確對(duì)待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物,混旋曲馬多,右旋曲馬多,激動(dòng)阿片受體,阻斷疼痛感覺(jué)的上行傳導(dǎo),左旋曲馬多,抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取,抗抑郁，加強(qiáng)疼痛的下行抑制通路,雙重鎮(zhèn)痛 協(xié)同增效,非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥-曲馬多,劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率,曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/3,NCCN指南：弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用曲馬多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,弱阿片類藥物-可待因,弱阿片類藥，口服生物利用度約35%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅僅是嗎啡1/7-1/13可待因150mg /12小時(shí)與可待因60mg+對(duì)乙酰氨基酚600mg 1/6小時(shí) 止痛效果相似每日劑量不超過(guò)360mg10%-30%人群缺乏細(xì)胞色素CYP2D6酶，不能將可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡,NCCN指南2014年版： 關(guān)于弱阿片類藥物-可待因,只用在CYP2D6酶的作用下可待因才能轉(zhuǎn)化成嗎啡從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用10%-30%的患者缺乏CYP2D6酶，導(dǎo)致使用可待因鎮(zhèn)痛無(wú)效低CYP2D6酶活性的患者鎮(zhèn)痛差，但是快代謝型卻會(huì)因?yàn)閱岱壤鄯e產(chǎn)生毒性反應(yīng),多國(guó)指南均不推薦用于癌痛的強(qiáng)阿片類藥物,1、鹽酸哌替啶（度冷?。?、鹽酸二氫埃托啡,全國(guó)度冷丁銷售排名（2010年）單位：萬(wàn)支（以100mg計(jì)）,數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)麻醉藥品協(xié)會(huì),全球鹽酸哌替啶(杜冷?。┫牧恳烟幱谕顟B(tài),WHO提倡癌痛患者應(yīng)用羥考酮、嗎啡等緩釋阿片類制劑，避免長(zhǎng)期杜冷丁等針劑的使用,多國(guó)指南為什么不提倡使用度冷丁？,鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期1318小時(shí)作用時(shí)間短：2.53.5小時(shí)易產(chǎn)生“飄”的感覺(jué)，易成癮代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易引起神經(jīng)毒性：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓,癌痛治療不宜使用度冷丁,31,是一種人工合成的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，該藥對(duì)人體的鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的250-1000倍，同時(shí)也產(chǎn)生很強(qiáng)的的心理依賴性據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)藥物依賴性研究所報(bào)道，鹽酸二氫埃托菲的精神、心理依賴性至少比海洛因大100倍該藥在具有極強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)也具有很大的毒副作用。鹽酸二氫埃托菲有片劑及針劑兩種劑型，在臨床上應(yīng)用不久就出現(xiàn)了濫用的問(wèn)題目前已經(jīng)不用于臨床疼痛治療,不推薦使用的藥物2-鹽酸二氫埃托菲：,多國(guó)指南均推薦用于癌痛的強(qiáng)阿片類藥物如何合理選擇,1、嗎啡2、羥考酮3、芬太尼透皮貼劑,多國(guó)指南均推薦用于癌痛的強(qiáng)阿片類藥物如何合理選擇,用藥途徑選擇用藥時(shí)機(jī)選擇不同強(qiáng)阿片類藥物各自定位,關(guān)于給藥途徑的選擇,多國(guó)指南均推薦用于癌痛的強(qiáng)阿片類藥物如何合理選擇,用藥途徑選擇用藥時(shí)機(jī)選擇不同強(qiáng)阿片類藥物各自定位,NCCN成人癌痛指南 2013 v.1,提倡早期應(yīng)用阿片類藥物,急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛， 應(yīng)“及時(shí)鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛 記憶，導(dǎo)致難治性疼痛,疼痛是一個(gè) 延續(xù) 的過(guò)程,1月,損傷刺激,修復(fù),1月急性疼痛,3月 亞急性疼痛,3月慢性疼痛,疼痛治療的現(xiàn)代觀念 早！,強(qiáng)調(diào)盡早止痛，防止神經(jīng)敏化,2012年ESMO臨床實(shí)踐指南,WHO第二階梯藥物的使用存爭(zhēng)議第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而要轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代弱阿片類藥物 與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛,推薦,多國(guó)指南均推薦用于癌痛的強(qiáng)阿片類藥物如何合理選擇,用藥途徑選擇用藥時(shí)機(jī)選擇不同強(qiáng)阿片類藥物定位,第2階梯治療：作為替代治療，可以選擇低劑量第3階梯阿片類藥物 (如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多,2012年EAPC歐洲治療推薦,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,強(qiáng)阿片類藥物可全程應(yīng)用,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；,羥考酮:低劑量（每日劑量20mg）時(shí)屬于第二階梯藥物，單次劑量小于等于10毫克 嗎啡：低劑量（每日劑量30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物，單次劑量小于等于15毫克 Lancet Oncol 2012; 13: e5868,EAPC關(guān)于阿片類藥物低劑量的標(biāo)準(zhǔn),阿片類藥物定位1： 不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡,NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量,配角搶?xiě)蜃冎鹘?影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響,NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放,不作為首選緩慢起效,不推薦應(yīng)用于不穩(wěn)定性疼痛不易調(diào)整劑量只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線),芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過(guò)敏紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間,阿片類藥物定位2： 不推薦首選使用芬太尼貼劑,芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對(duì)不能口服者可作為首選阿片類藥物耐受的定義：口服嗎啡日劑量60mg/日，或口服羥考酮：30mg/日，或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長(zhǎng)時(shí)間FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮貼劑英文說(shuō)明書(shū) 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼貼劑說(shuō)明書(shū)的自我定位,阿片類藥物定位2： 不推薦首選使用芬太尼貼劑,合理選擇強(qiáng)阿片類藥物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,賽特那,1830年 嗎啡,規(guī)范化 治療,五代嗎啡的發(fā)展史,第一代(1805年):嗎啡單體,極不穩(wěn)定第二代(1874年):醋酸嗎啡,穩(wěn)定性差第三代(1914年):酒石酸嗎啡,穩(wěn)定性較差第四代(1934年):鹽酸嗎啡,穩(wěn)定性提高,但仍不夠理想.鹽酸嗎啡緩釋片,因阿片受體與鹽酸嗎啡結(jié)合力欠佳,導(dǎo)致療效降低第五代(1941年):硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高，代表藥物硫酸嗎啡緩釋片，阿片受體與硫酸嗎啡進(jìn)行高親和力結(jié)合,導(dǎo)致效果增強(qiáng)。對(duì)頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識(shí)減退等不能口服的患者，硫酸嗎啡緩釋片還能直腸給藥,腫瘤患者最佳止痛藥物與方法2010 李曉梅,硫酸嗎啡緩釋片,規(guī)范化 治療,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,硫酸嗎啡緩釋片是癌癥病人治療劇烈疼痛的首選藥物!,衛(wèi)藥政發(fā)(1994)第339號(hào)文件,規(guī)范化 治療,對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量(即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制),國(guó)家藥品監(jiān)督管理局司,國(guó)藥管安1998160號(hào),癌痛治療嗎啡無(wú)極量,規(guī)范化 治療,阿片類藥物消耗量排序：中美差距很大,美國(guó),中國(guó),羥考酮緩釋片治療中重度癌痛獲得多國(guó)指南推薦,指南推薦羥考酮緩釋片用于中重度癌痛治療,羥考酮的藥理學(xué)特性,口服生物利用度為60-87%，嗎啡為15%-65%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動(dòng)劑，無(wú)劑量封頂消除半衰期短，4.5小時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)藥物蓄積達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間24-36小時(shí)，劑量滴定方便鎮(zhèn)痛作用只與羥考酮相關(guān)，與代謝產(chǎn)物無(wú)關(guān)，因此，具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué),羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu),4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽,規(guī)范化 治療,羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn),Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,與嗎啡，芬太尼相比，羥考酮對(duì)受體親和力更強(qiáng)， 而受體與內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛相關(guān),奧施康定片獨(dú)特ACROCONTI控釋技術(shù)：雙相釋放模擬圖,規(guī)范化 治療,未用過(guò)阿片類,阿片類藥物耐受,滴 定 治 療,靜脈2-5 mg嗎啡或口服即釋嗎啡5-15mg（或等效藥物）,前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的總劑量，給予總量的10-20%,初次評(píng)估 NRS 4分,規(guī)范化 治療,維 持 治 療,NRS增加或未變,動(dòng)態(tài)評(píng)估 靜脈給藥15分鐘、口服給藥60分鐘,NRS降至4-6分,NRS降至0-3分,增量50-100%,前24小時(shí)用藥量總和換算成 控緩釋制劑用量,按需給原劑量,動(dòng)態(tài)評(píng)估 每24小時(shí)評(píng)估,相同劑量,規(guī)范化 治療,如何等效轉(zhuǎn)換,從10mg-20mg Q12h ，開(kāi)始,初始劑量的確定：,未用過(guò)阿片類藥物的患者,可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量,已用過(guò)阿片類藥物的患者,應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定,如何應(yīng)用奧施康定片治療中至重度癌痛？,阿片類藥物不良反應(yīng),鑒別診斷：與引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況,注重預(yù)防：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對(duì)癥藥物,阿片類藥物不良反應(yīng),常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜、嗜睡尿潴留瘙癢罕見(jiàn)不良反應(yīng)呼吸抑制,便 秘,最常見(jiàn)不易耐受，全程伴隨用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)給予預(yù)防處理提早治療,病因-非藥物性因素,疾病相關(guān)運(yùn)動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減弱；進(jìn)食減少，液體攝入少，脫水；全身虛弱/截癱，不能正常排便；飲食習(xí)慣改變：低渣飲食；腫瘤侵犯腸道、排便相關(guān)神經(jīng)等；高鈣血癥、低鉀血癥；排便習(xí)慣，公共場(chǎng)所的尷尬；,病因-藥物性因素,藥物阿片類藥物（90%服用阿片類藥物的患者需要使用導(dǎo)瀉藥）利尿劑抗毒蕈堿藥物三環(huán)類抗抑郁藥/東莨菪堿衍生物5-羥色胺受體抑制劑恩丹西酮/格拉司瓊/托烷司瓊生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽/蘭瑞肽,便秘原因阿片類藥物,腸蠕動(dòng)減慢增加水和電解質(zhì)的吸收所有阿片類藥物都有便秘不良反應(yīng)嗎啡芬太尼,癌癥患者便秘的預(yù)防,適量飲水多攝入纖維飲食適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物治療,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘治療的藥物,滲透性瀉藥聚乙二醇乳果糖,刺激性瀉劑番瀉葉石蠟油、蓖麻油其他甘油直腸栓劑中藥：50余種麻仁、大黃、蘆薈,大便軟化劑多庫(kù)酯鈉,研發(fā)新阿片類藥物,便 秘,羥考酮 ：納絡(luò)酮 （Targin） 5：1,注意事項(xiàng),了解腸道是否通暢；預(yù)防為主，積極治療；了解治療便秘藥物的作用和副作用；頑固性便秘：重新評(píng)估，排除腸梗阻，灌腸，考慮用胃腸動(dòng)力藥（如胃復(fù)安，10-15mg，每天4次），還可以考慮使用甲基納曲酮0.15mg/kg 皮下，每天一次；,惡心、嘔吐,臨床表現(xiàn):,次數(shù)嘔吐物嘔吐量顏色噴射性？,惡心、嘔吐-原因,部分或者完全性腸梗阻前庭功能障礙腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥，高血糖，低鈉血癥尿毒癥藥物因素:如阿片類藥物胃癱:腫瘤，化療，其他因素(如：糖尿病)精神因素：焦慮、抑郁等,惡心、嘔吐-機(jī)制,延髓嘔吐中樞,中樞,外周,惡心、嘔吐-治療原則,預(yù)防為主 早期治療 規(guī)律用藥,惡心、嘔吐-治療,對(duì)因治療 保護(hù)胃黏膜 加強(qiáng)胃蠕動(dòng) 降低顱內(nèi)壓 解除腸道梗阻止吐治療 中樞性止吐 激素,胃復(fù)安 氟哌啶醇 格拉司瓊 地塞米松,排尿困難,由癌癥引起前列腺癌膀胱頸浸潤(rùn)骶骨上神經(jīng)叢病脊索壓迫,由治療引起嗎啡脊髓鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯抗毒堿類藥物,治療原則,排除前列腺增生、鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用非藥物處理：流水誘導(dǎo)膀胱訓(xùn)練膀胱區(qū)施壓會(huì)陰部熱敷針灸,過(guò)度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)： 瞌睡，嗜睡評(píng)估過(guò)度鎮(zhèn)靜的其他原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其他可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜的藥物，高鈣血癥，脫水，敗血癥，缺氧預(yù)防： 低劑量起始，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整治療： 減少阿片類藥用藥劑量給予興奮劑： 咖啡因、哌甲酯,皮膚瘙癢,好發(fā)各年齡，男性較多處置排除其他因素引起的瘙癢止癢霜苯海拉明，異丙嗪阿片類藥物劑量調(diào)整阿片類藥物轉(zhuǎn)換阿片類藥物拮抗劑 小劑量納洛酮 0.25m/kg/h,呼吸抑制,臨床表現(xiàn)呼吸頻率（8次/分）嗜睡瞳孔縮小原因阿片類藥物使用欠規(guī)范，超量，合用鎮(zhèn)靜藥腎功能不全處置停用阿片類藥物0.4mg/1ml納洛酮+9ml生理鹽水，每30-60秒給藥1-2ml，直至癥狀緩解。10分鐘內(nèi)無(wú)效且納洛酮總劑量達(dá)到1mg，考慮其他導(dǎo)致神志改變的因素。,呼吸抑制（發(fā)生于早期過(guò)量使用阿片類藥物）：如首選使用芬太尼貼劑或其他藥物劑量過(guò)大NCCN阿片類藥物耐受的定義：FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受；使用注意事項(xiàng)：1、不能首選使用芬太尼貼劑，阿片類藥物耐受的患者才能使用，避免初始劑量過(guò)大。2、首選口服給藥，經(jīng)過(guò)劑量滴定與調(diào)整，逐漸增加劑量。,呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)需特別關(guān)注癌痛治療二線藥物-芬太尼貼劑,芬太尼貼劑不適合滴定，僅被推薦用于阿片類耐受患者且不能口服給藥的患者,癌痛治療一線藥物-羥考酮緩釋片不良反應(yīng)的特點(diǎn),*1823例患者應(yīng)用羥考酮緩釋片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時(shí)間減少(除便秘外)；無(wú)呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生,Meta分析顯示：羥考酮的安全性優(yōu)于其它阿片類藥物,Wang et al. Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain: A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed. 2012; 4: 249-254,使用羥考酮治療與癌癥相關(guān)的疼痛，惡心和便秘 發(fā)生率較少,需更關(guān)注非阿片類藥物（如含對(duì)乙酰氨基酚類藥物）器官損傷不良反應(yīng),阿片類藥物不良反應(yīng)大多是一過(guò)性的，無(wú)器官損傷，如果正確滴定用藥劑量，防治藥物的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用阿片類藥物對(duì)肝臟及腎臟等重要器官無(wú)毒性作用相比之下， NSAIDs 類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可引起胃腸道和腎臟毒性，并且會(huì)明顯抑制血小板功能。大劑量對(duì)乙酰氨基酚可引起肝臟毒性。因此，如果能正確使用，阿片類比 NSAIDs 更安全化療期間使用NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)高， 而阿片類藥物相對(duì)更安全；使用NSAID時(shí)須定期監(jiān)測(cè)肝功能， 轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限1.5倍時(shí)應(yīng)停藥,阿片類藥物不良反應(yīng),成癮性是醫(yī)生處方阿片最主要的顧慮,對(duì)259名中國(guó)醫(yī)師進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查顯示，75%的醫(yī)師擔(dān)心阿片會(huì)成癮，而國(guó)外ECOG和MD Anderson的兩項(xiàng)研究中，擔(dān)心成癮的醫(yī)師比例僅為2%和12%,75%,Zhongli Liao, et al. Journal of Palliative Medicine. 2013; 16(6): 692-695.,耐藥性,軀體依賴,心理依賴,反復(fù)用藥，藥效下降，作用時(shí)間縮短，需增加劑量，屬于正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,生理狀態(tài)，突然停用后出現(xiàn)戒斷癥狀，逐漸減量來(lái)避免，不妨礙有效地使用強(qiáng)阿片類藥物,持續(xù)地、不擇手段地渴求 “欣快感”，對(duì)成癮擔(dān)心，導(dǎo)致未合理使用阿片藥物,規(guī)范化治療,規(guī)范化鎮(zhèn)痛，“成癮”萬(wàn)分之一,消除顧慮，合理使用阿片類藥物,臨床軍醫(yī)雜志. 2006;34(5):635-637.,中藥止痛及減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)，中西醫(yī)結(jié)合治療更全面的改善疼痛，提高患者生存期及QOL,無(wú) 痛 休 息,無(wú) 痛 睡 眠,無(wú) 痛 活 動(dòng),Thank you!,