呼吸機基本使用方法PPT課件
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呼吸機基本使用方法,1,2,概要,機械通氣的基本原理和目的呼吸機治療的適應證和禁忌證呼吸機與患者的連接呼吸機常用通氣模式及參數(shù)調節(jié)呼吸機應用的基本步驟機械通氣期間的監(jiān)測常見問題及處理關于撤機機械通氣常見并發(fā)癥的預防與處理,基本原理 通過機械的方法建立氣道外口-肺泡壓力差,從而達到肺的人工通氣。主要的形式有兩種。 負壓通氣 正壓通氣,一、機械通氣的基本原理和目的,3,人體處于負壓裝置內,吸氣時負壓導致胸廓及肺向外擴張,氣體被“吸入”肺泡;呼氣時負壓消失,胸廓彈性回縮,肺泡內氣體被排除出體外。此種通氣方式對人體血流動力學影響較大,早已被棄用。,是目前呼吸機最常用的一種方法。吸氣時氣道口、口腔、鼻腔、氣管插管或氣管管切開處,施加大于肺泡的正壓,氣體進入肺泡呼氣時,正壓消失,靠肺泡彈性回縮將肺內氣體排出體外。,基本原理示意圖,雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自經(jīng)相應的管道吸氣和呼氣. 在吸氣和呼氣管路中均有積水杯.單肢呼吸回路:簡易型呼吸機用此回路,病人吸氣和呼氣均通過同一管道必然會產(chǎn)生重復呼吸(即呼出氣又被吸入易使CO2蓄積).單肢回路呼吸機可有各種型式漏氣孔,減少重復呼吸.,4,目的1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗,緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕6.穩(wěn)定胸壁7.降低顱內壓。8.肺內霧化吸入治療。9.減少全身和心肌氧耗。10.預防性應用。用于大手術后、嚴重創(chuàng)傷、休克等情況下防止呼吸衰竭。,5,呼吸機治療的臨床適應癥 1.氣道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。 2.嚴重的換氣功能障礙。 3.神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭。 4.中樞性呼吸衰竭。 5.慢性阻塞性肺疾病導致的呼吸衰竭。 6.對于大手術或嚴重的創(chuàng)傷后出現(xiàn)的呼吸功能異常者,應及早給予呼吸支持,預防 ARDS發(fā)生。 7.心肺復蘇術后對于自主呼吸弱或沒有自主呼吸的病人,必須應用呼吸機維持適當?shù)耐夂蜌怏w交換。,二、呼吸機治療的適應證和禁忌證,6,7,成人使用機械通氣的生理學指標:呼吸功能:潮氣量(ml/kg) 3 57; 呼吸頻率(次/分) 3540 或68 1220; 分鐘通氣量(L/min)3 或20 610; 肺活量 (ml/kg) 10 70; Vd/Vt 60% 30%血氣分析: PaO2 70 - 80 mmHg循環(huán)功能:心排量(L/min) 2,禁忌癥呼吸機治療無絕對禁忌證,患者出現(xiàn)呼吸衰竭,都應進行機械通氣 。但在某些特殊情況下需要先采取必要的處理后再給予呼吸機治療,否則會產(chǎn)生嚴重的后果,視為相對禁忌證。 1、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未經(jīng)引流的氣胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。,8,三、與患者的連接、呼吸機分類、重要參數(shù),面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,9,CONTENTS,呼吸機的分類,10,時間參數(shù)及其符號,(1)通氣頻率 ( f:0120) bpm(2)吸呼比 (I:E = Ti: Te )(3)吸氣時間 Ti (s) 、Trise (s)(4)呼氣時間 Te(s)(5)屏氣時間 TP(s) 是吸氣時間的一部分, 通常設定為T的10%,臨床根據(jù)病情和呼吸習慣 適當增加或減少。 周期:T=Ti+Te,f=60s/(Ti+Te)bpm,流速-時間曲線,11,容量和流量參數(shù)及其符號,(1)分鐘通氣量 (MV,L/min )=VTf(2)潮氣量 (TV/VT,ml) = VTI = VTE=F.dt(3)吸氣流量 (F ,l/s),是一個動態(tài)參數(shù), 峰值流速Fpeak :影響吸呼比和吸氣波形(4)嘆氣/深吸氣 Sign:1.5或2倍的VT /100次(5)流量觸發(fā)靈敏度 (FT,L/min),包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度(需高速動態(tài)閥),12,流量觸發(fā)靈敏度,Esens:在吸氣過程中當流速遞減至峰流速值的25%左右時呼氣閥打開,病人呼氣開始時無阻力感覺,5%至80%均可調。,13,Esens的舉例波形圖解,流 速,呼吸機流量,吸,呼,Esens增加,設置Esens,14,壓力參數(shù)及其符號,(1)氣道壓力(Airway Pressure,Pair/Plung不一致) 是一個動態(tài)物理參數(shù),波形、光柱: Ppeak , Pplateau, Pmean(cmH2O或kPa)(2)吸氣壓力水平 (Pi-Level)(3)呼氣末正壓 (PEEP) (4)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度 (PT)(5)呼吸機的工作壓力、氣源壓力。 低壓:(6070) cmH2O,高壓:120kPa,15,壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度,16,壓力-時間曲線,流速-時間曲線,密閉系統(tǒng):吸入潮氣量=呼出潮氣量,EXP PAUSE:(End Exp Flow 0) 內源性PEEPi, Auto-PEEP 總PEEPtot,INSP PAUSE:肺順應性Comp. = 潮氣量VT / 順應性壓Pcomp ml / cmH2O 氣道阻力Resi. = 阻力壓Presi / 吸氣流速Insp Flow cmH2O / l / min,17,四、呼吸機常用通氣模式及參數(shù)調節(jié),(一)間歇正壓通氣和同步間歇正壓通氣1.間歇正壓通氣 (intermittent pcsitivepessureventilation,IPPV ),又稱持續(xù)指令通氣 (contionuousmandatoryventilation,CMV)。 指完全由機械通氣來完成通氣過程。呼吸機按預設的參數(shù)(潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間及流速等)工作,不考慮患者自主呼吸的情況。吸氣由呼吸機啟動,于氣道口施加正壓完成吸氣,呼氣由患者肺及胸廊的彈性回縮完成。IPPV分為定容型和定壓型兩類,其中定容型選用較多。IPPV模式主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。,18,2.同步間歇正壓通氣(synchronizedintermittentpositivepreessure ventilation,SIPPV )。是指呼吸機供氣由患者自主呼吸觸發(fā),但整個通氣過程的呼吸形式還是由呼吸機控制?;颊呶鼩膺_到觸發(fā)靈敏度時 便會觸發(fā)呼吸機供給一個預設的 IPPV。為了防止患者不能觸發(fā)呼吸機而發(fā)生通氣不足, 一般要預設 SIPPV頻率IPPV頻率。IPPV和 SIPPV結合成為輔助/控制通氣 A/C 模式,患者自主呼吸頻率超過預設頻率時進行輔助通氣,自主呼吸頻率低于預設頻率時則進行控制通氣。,19,(二 )間歇指令通氣和同步間歇指令通氣1.間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation,IMV)指患者自主呼吸時,間斷給予 IPPV通氣。兩次指令通氣之間允許自主呼吸 且自主呼吸的頻率和潮氣量由患者自己控制。但此模式下,自主呼吸和指令通氣可能會發(fā)生沖突, 易出現(xiàn)人機對抗,目前已少用。,自主呼吸,20,2.同步間歇指令通氣 sychronizedintermittent mandatoryventilation,SIMV)指呼吸機按預設的呼吸參數(shù)進行指令通氣。在觸發(fā)窗內出現(xiàn)自主呼吸時便觸發(fā) IPPV通氣,若在觸發(fā)窗內無自主呼吸,觸發(fā)窗結束時呼吸機便會自動給予 IPPV通氣。觸發(fā)窗一般為 IPPV呼吸周期的后 25%。兩次指令通氣間歇之間、觸發(fā)窗之外出現(xiàn)自主呼吸時,呼吸的潮氣量、流速及吸氣時間由患者自己控制。為防止自主潮氣量過小,一般會給予壓力支持輔助呼吸。SIMV模式允許指令通氣中進行自主呼吸,減少人機對抗,通過調節(jié)指令通氣的頻率和潮氣量,可以鍛煉呼吸肌,有利于下一步脫機。指令通氣的頻率不能設置的過高或過低,過高時會抑制自主呼吸,出現(xiàn)呼吸機依,過低則使患者呼吸肌做功增加,出現(xiàn)呼吸肌疲勞。,21,SIMV是在IMV基礎上的改進, 在SIMV的觸發(fā)窗內指令通氣與患者的自主呼吸同步, 指令通氣各參數(shù)是預置的, 觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS). 觸發(fā)窗期若無自主呼吸, 呼吸機即自動給予一次指令通氣.,22,(三) 壓力支持通氣 pressuresupportventilation,PSV 是一種以壓力為目標 preessure targeted)的通氣模式 每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機給予支持。當患者自主呼吸的吸氣負壓達到觸發(fā)靈敏度時,呼吸機便提供恒定的氣道正壓。 當自主吸氣流速降至最高流速的 25%時,壓力支持終止,患者開始呼氣。呼吸機預設觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平、壓力上升時間、流速切換水平、呼吸頻率和呼吸比由患者決定,潮氣量由 PSV水平、患者吸氣力量和胸肺順應性決定。PSV可克服氣道阻力,減少呼吸肌做功,不易發(fā)生人機對抗,是無創(chuàng)通氣的常用模式。但當患者呼吸不穩(wěn)定時,可發(fā)生通氣不足或過度, 一般與SIMV合用。,23,(四) 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure,CPAP)是指在自主呼吸條件下,整個呼吸周期中氣道內均保持正壓。吸氣時,正壓氣流大于吸氣氣流,有利于克服氣道阻力,增加潮氣量,減少呼吸肌做功;呼氣時,氣道內正壓可以防止小氣道萎陷,增加功能殘氣量,改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中樞功能正常的患者,可以和 SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有創(chuàng)通氣,也可用于無創(chuàng)通氣。氣管插管的病人從 25cmH2O開始,根據(jù)需要可增加至 1015cmH2O,最高不超過 15cmH2O。未插管的病人一般210cmH2O。,24,(五) 呼氣未正壓呼氣未正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP )指患者呼吸末借助呼吸機氣端的限制氣流活瓣等裝置,使氣道壓高于大氣壓,吸氣為自主或呼吸機產(chǎn)生。PEEP的主要作用是使小氣道在呼氣末開放,防止 CO2潴留,同時呼氣末肺泡膨脹增加功能殘氣量,改善氧合。主要應用于 ARDS、COPD、肺炎、肺水腫極大手術后預防肺不張等。PEEP可使胸腔內壓升高,影響血流動力學。PEEP過高時,肺過度膨脹,壓迫肺血管,增加肺血管阻力和右心負荷,使回心血量減少。同時影響門脈系統(tǒng)回流,引起消化道淤血,胸腔內壓的升高。以下情況為 PEEP應用的禁忌證,嚴重的循環(huán)功能衰竭、嚴重的肺水腫、低血容量性休克、氣胸或支氣管胸膜等。,25,(六) 雙水平氣道正壓通氣 bi-level positive airway pressure BiPAP)是指在患者自主呼吸條件下,分別設置兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間,兩個壓力水平交替變化,也就是兩個水平的 CPAP。高壓和低壓水平均允許患者自主呼吸,即自主呼吸和控制呼吸均可應用。若患者沒有自主呼吸,則 BiPAP就為時間切換的壓力控制通氣。應用 BiPAP時,可設置一定的壓力支持,當在低壓水平出現(xiàn)自主呼吸時,患者可得到壓力支持的輔助。該模式不影響患者的自主呼吸 有利于早期脫機。,26,BIPAP屬于PCV所衍生的模式, 即在兩個不同壓力水平上患者尚可進行自主呼吸. 圖21左側是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸, 而右側不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基礎上尚可進行壓力支持. 高壓(Phigh)相當于VCV中的平臺壓, 低壓(Plow)相當于PEEP, Thigh相當于呼吸機的吸氣時間(Ti), Tlow相當于呼吸機的呼氣時間(Te), 呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.,27,(七)壓力調節(jié)容量控制 pressure regulated volume control,PRVC)是一種新型的通氣模式,指在保證預先設置的潮氣量的基礎上,呼吸機中的微電腦能自動連續(xù)地測定肺和胸廓的順應性以及容積 /壓力關系,并反饋、調節(jié)下一次的吸氣壓力,盡可能地降低氣道壓力,防止出現(xiàn)氣壓傷。設定參數(shù)中無壓力支持,屬完全指令通氣??蓱糜跓o自主呼吸或自主呼吸弱的患者。該模式下,人機關系協(xié)調好,不易出現(xiàn)人機對抗,臨床醫(yī)師不必對呼吸機頻繁地調節(jié)。,28,(八) 反比通氣反比通氣 inverseratio ventilation,IRV)指吸氣時間長于呼氣時間吸呼比1:1 一般 I:E=(1 4):1。吸氣時間的延長可以使氣體在肺內停留時間長 使陷閉的小氣道和肺泡復張,改善換氣和通氣功能,主要應用于 ARDS 和肺纖維化的患者。但由于該模式違背呼吸生理 易產(chǎn)生人機對抗,常需要應用鎮(zhèn)靜或肌松藥。,29,(九) 壓力控制通氣( pressure controllde ventila-tion,PCV)是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式,預設吸氣壓力和吸氣時間。吸氣時,氣體迅速進入肺達到預設吸氣壓時,氣體流速變慢,維持設置的壓力水平至吸氣末 轉為呼氣。該模式可與 IPPV、SIMV、PSV合用。優(yōu)點是氣壓傷風險小,且有利于不易充盈的肺泡充氣,主要應用于嚴重的通氣/血流比失調的患者及新生兒、嬰幼兒、ARDS或 COPD導致的呼吸衰竭。缺點是易產(chǎn)生通氣不足或過度。,30,呼吸模式:輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous),控制呼吸方式: 容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式: 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support,醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率,以滿足病人通氣需求。但吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時), 容易引起氣壓傷和心肺對抗。,可減少氣壓傷的發(fā)生率,當病人順應性發(fā)生變化時,潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人)。如吸氣時間延長,病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑。,31,輔助/控制模式(A/C):機控呼吸,臨床應用:病人基本沒有自主呼吸呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設定參數(shù)供氣:潮氣量或壓力流速和流速波形,或吸氣時間呼吸頻率由機器啟動,也可由病人同步觸發(fā)通氣,Time,Pressure,32,半自主型:同步間歇指令通氣 (SIMV),臨床應用:病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時,病人決定潮氣量和呼吸頻率,Time,Pressure,病人觸發(fā)的強制通氣,病人觸發(fā),自主呼吸,機器啟動的強制通氣,33,自主型(Spontaneous),臨床應用:病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅動力連續(xù)氣道正壓(CPAP):恒定的正壓(PEEP)作用于整個自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV),34,呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間 如果這個時間超過了操作者設定的窒息通氣間隔時間(默認值:20秒),窒息通氣開始按照預設值(壓力控制或容量控制方式)工作 當呼吸機監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸,窒息通氣自動停止,按原模式通氣,窒息通氣雙向轉換 (Apnea Ventilation),35,四大參數(shù):潮氣量、壓力、流量、時間(含呼吸頻率、吸呼比)。1. 潮氣量:潮氣量在成人一般為 5 12ml/kg。潮氣量大小的設定應考慮以下因素:患者體型、基礎潮氣量、胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓時容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生器壓縮的危險性。8 12ml/kg是最常用的范圍并根據(jù)動脈血氣分析結果作出相應調整。但在肺大皰、可疑壓氣胸、低血容量休克等情況下,應降低潮氣量 8 10ml/kg。潮氣量設置過程中,為防止發(fā)生氣壓傷,一般要求氣道平臺壓力不超過 3035cmH2O。,參數(shù)調節(jié),36,2. 吸呼頻率:接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分,嬰兒3040次/分,年長兒2030次/分,成人1220次/分。呼吸頻率的設定應考慮通氣模式、潮氣量的大小、無效腔率、代謝率、PaCO2目標水平和患者自主呼吸強弱等因素。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者,應設定較高的機械通氣頻率 (20/min)。機械通氣 1630/min或以后,應根據(jù) PaO2、PaCO2和 pH 進一步調整通氣頻率。,37,3. 吸呼比:一般1:1.52,阻塞性通氣障礙可調至1:3或更長的呼氣時間,限制性通氣障礙可調至1:1。1)存在自主呼吸的病人,呼吸機輔助呼吸時,呼吸機送氣應與病人吸氣相配合,以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒,吸呼比為11.512。2)對于控制通氣的患者,一般吸氣時間較長、吸呼比較高,可提高平均氣道壓力,改善氧合。但延長吸氣時間,應注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。3)吸氣時間過長,患者不易耐受,往往需要使用鎮(zhèn)靜劑,甚至肌松劑。而且,呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓,加重對循環(huán)的干擾。臨床應用中需注意。,38,4. 流速及波形 只有在容量控制通氣中才直接設定流速和波形,應結合患者吸氣用力水平和每分通氣量來設置流速 一般成年人選擇 40100L/min,平均 60L/min。對COPD患者可選擇 100L/min。流速波形分為方波、遞減波、遞增波、正弦波其中常用方波和遞減波。,39,5. 吸氧濃度吸氧濃度 FiO2 設置范圍 21% 100% 其設置主要考慮 PaO2目標水平、PEEP水平, PaO2目標為 60mmHg或 SaO2 90%,更高常無必要。為達到理想的氧合有時最初 FiO2為 100%, 而后逐漸降低。對嚴重氧合障礙的患者,在 PEEP足夠高的情況下,有時不得不應用高濃度氧 60% 100% ,此時可能并發(fā)肺損傷。,40,6. 呼氣末正壓 PEEP PEEP的調節(jié)原則為從小漸增,最佳 PEEP應對循環(huán)影響小 而又能達到最大肺順應性、最小肺內分流、最低 FiO2時的最小 PEEP值。一般從2.5cmH2O開始,逐漸增加至能有效改善氧合,而血壓無明顯下降。PEEP 15cmH2O主要是維持肺泡膨脹、增加功能殘氣量, 5 20cmH2O用于 FiO260%仍不能使 PaO2使保持在 60mmHg者, 20cmH2O用于頑固的低氧血癥,由于對循環(huán)影響較大,不宜應用時間過長。,41,7. 觸發(fā)靈敏度 吸氣觸發(fā)分壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。一般情況下壓力觸發(fā)靈敏度設置在-0.5 -1.5cmH2O ,流量觸發(fā)靈敏度設置在 25L/min。過高會增加呼吸機做功,導致呼吸肌疲勞,過低會出現(xiàn)誤觸發(fā),導致人機對抗。呼氣觸發(fā)靈敏度指從吸氣相進入呼氣相的吸氣峰流速下降的百分比, 一般為 25%。,42,43,1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥,進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式( A/C 、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、 IPPV )。,五、呼吸機應用的基本步驟,44,5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV)。6.確定補充機械通氣MV 所需的頻率(f)、潮氣量(TV)和吸氣時間 (IT)。7.確定FiO2 :結合呼氣末正壓調整吸氧濃度從而達到目標血氧飽和度(88-90%).,45,8.確定PEEP:當高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg,應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節(jié)原則為從小漸增,達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同,參照說明書調節(jié)。一般將報警限設置為正常范圍上下的 30%。氣道壓安全閥或壓力限制一般調在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36攝氏度。11.調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-0.5 -1.5cmH2O或 13L/min 根據(jù)患者吸氣力量調整。,成人呼吸功能不全通氣方式的選擇,呼吸功能不全有機械通氣指征呼吸完全停止 自主呼吸存在,但MV不足 控制呼吸 機械輔助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 HFJV 肌松劑 TV100ml 200ml 300ml 50mmHg,ABSB;治療:解除呼吸道梗阻,增加通氣量。2.呼吸性堿中毒; 肺通氣量過多引起:pH值,Pa明顯, ABSB治療:對因治療、適當鎮(zhèn)靜劑及呼吸抑制藥、合理調節(jié)呼吸機、加用面罩或延長機械死腔管以增加CO2重吸入。,血氣分析,52,通過置于手指末端等處的紅外線傳感器來測量氧和血紅蛋白含量,影響測定的因素主要為局部皮膚顏色、末梢灌注狀態(tài)和皮膚角化層厚度。,無創(chuàng)傷血氧飽和度監(jiān)測,53,對于呼吸道分泌物多、肺部聽診有羅音或體溫較高者應行床旁胸部X光檢查,及時發(fā)現(xiàn)肺不張、氣壓傷和肺內感染的存在。,胸部X光檢查,54,七、常見問題及處理,(一)機械通氣與自主呼吸不協(xié)調 1、表現(xiàn):人機對抗 2、常見原因:不合作、病情變化、并發(fā)癥出現(xiàn)(氣胸、肺栓塞、循環(huán)障礙)等,55,(二)與氣管插管、氣管切開有關的并發(fā)癥 1、插管初期并發(fā)癥 (1)損傷 (2)循環(huán)系統(tǒng)紊亂 2、導管存留期間的并發(fā)癥 (1)導管阻塞 (2)導管誤入一側總支氣管 (3)導管脫出 (4)嗆咳 (5)氣管粘膜潰瘍 (6)皮下、縱隔氣腫:多見氣管切開患者,56,(三)機械呼吸直接引起的并發(fā)癥 1、通氣不足 2、通氣過度或呼吸性堿中毒 3、氣壓傷 4、低血壓、休克、心輸出量減少 5、心律不齊 6、胃腸充氣膨脹 7、肺不張 8、深部靜脈血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,57,(四)肺部感染及其防治措施 1、嚴格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術,盡量避免氣道損傷。 2、呼吸機管道要消毒。 3、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌。 4、濕化器和霧化器中應使用無菌蒸餾水或生理鹽水。 5、在呼吸機應用初期可預防性應用抗菌素。 6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素B。,58,7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。 8、注意室內空氣的消毒,防止交叉感染。 9、提高機體抵抗力,保證水分、營養(yǎng)供給,維持組織器官的血液及氧供應。 10、若發(fā)生感染,應行痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,選用有效的抗菌素。 11、及時治療氣道閉陷、肺不張。,59,(五)呼吸機常見報警原因及處理,60,61,八、關于撤機,(一)撤離呼吸機的指征 1、病人一般情況好轉、生命體征穩(wěn)定、導致呼吸衰竭的病因基本去除。 2、呼吸功能明顯改善 3、血氣分析穩(wěn)定、血紅蛋白維持10g/dl以上。 4、水、電解質及酸堿失衡得到糾正。 5、肝、腎功能正常。 6、病人在脫機過程中能夠配合,62,(二)呼吸機撤離的方法 1、直接撤離 2、分次或間斷撤離 (1)準備 (2)改變通氣模式 (3)間斷脫機 (4)拔除人工氣道 (5)嚴密觀察病情,63,(三)脫機失敗的原因 1、原發(fā)病因未解除 2、呼吸肌長期廢用 ,未得到充分的營養(yǎng)和鍛煉。 3、應用鎮(zhèn)靜劑期間。 4、病情不穩(wěn)定,或原發(fā)病加重,再度出現(xiàn)呼吸障礙。 5、氣道分泌物多、肺部感染未控制。 6、病人在心理上產(chǎn)生依賴。 7、不具備撤機條件。,64,(一)氣管插管或切開直接導致的并發(fā)癥氣管插管:1.損傷 口唇或鼻腔至氣管各個部位的損傷, 要求操作時動作輕柔。2.心血管反應 由于機械刺激,可引起交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮,導致血壓升高、心率加快或出現(xiàn)心律失常等,為一過性表現(xiàn),可給予呼吸道粘膜麻醉預防。,九、機械通氣常見并發(fā)癥的預防與處理,65,氣管切開:1.出血 是最常見的早期并發(fā)癥。凝血機制障礙的患者,術后出血發(fā)生率更高。切口的動脈性出血需打開切口,術后止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血,一般 24h內可改善。2.皮下氣腫或縱隔氣腫 多見于頸部,與氣體進入頸部筋膜下疏松結締組織有關。氣體也可進入縱隔,導致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命,但有可能伴發(fā)張力性氣胸,需密切觀察。3.氣胸胸腔頂部胸膜受損可發(fā)生氣胸,多見于兒童、肺氣腫等。4.空氣栓塞 較少見,與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關。損傷時,空氣可被吸入血管,導致空氣栓塞。氣管切開時患者采用平臥位有助于防止空氣栓塞。,66,(二)氣管插管或套管長期留置的并發(fā)癥氣管插管1.氣道黏膜潰瘍 主要由于氣囊壓力過大壓迫氣管壁所致,還與導管與氣管間的機械摩擦、氣管插管的壓迫、吸痰負壓過大或次數(shù)過頻等有關。應針對以上原因預防處理。2.導管易位 插管過深易進入右主支氣管 可造成左側肺不張及同側氣胸。插管后應立即聽診雙肺,一旦發(fā)現(xiàn)氣胸應立刻處理,同時行胸部 X線片確認導管位置。3.人工氣道梗阻 是人工氣道最嚴重的并發(fā)癥 ,常危及生命。原因包括導管扭曲、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管。一旦發(fā)生氣道梗阻,應采取以下措施:調整人工氣道位置、抽出氣囊氣體、加強吸痰。如氣道梗阻仍不緩解,則應立即重新建立人工氣道。,67,氣管切開1.切口感染 較常見,感染切口的細菌可能侵襲至下呼吸道,需加強局部護理。2.氣管切開后期出血 與感染組織侵蝕切口周圍血管有關。如無名動脈破裂出血會危及生命。3.氣道梗阻 氣管套管被黏稠分泌物附著或形成結痂、氣囊偏心疝入管道遠端、氣管套管遠端開口頂住氣管壁等均可導致氣道梗阻。一旦發(fā)生,需緊急處理。4.吞咽困難 與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關。氣囊抽氣或拔除氣管切開管后可緩解。5.氣管食管瘺 主要由氣囊長時間壓迫及局部低灌注引起。,68,(三)機械通氣直接引起的并發(fā)癥及處理1.通氣不足 病人因素:分泌物排出不暢氣道阻塞:氣管痙攣,導管扭曲,氣囊移位機械通氣參數(shù)設置不合理診斷依據(jù)血氣分析 PaCO2或PaO2處理分析原因去除誘因調節(jié)呼吸機參數(shù):TV、MT、I:E,69,2.通氣過度誘發(fā)因素病人因素:缺氧、疼痛、精神緊張機械通氣參數(shù)設置不合理,自主呼吸增多,輔助呼吸量沒有相應減少診斷依據(jù)血氣分析 PaCO2處理分析原因去除誘因調節(jié)呼吸機參數(shù),必要時鎮(zhèn)靜,70,3.氣壓傷 正壓通氣時,吸氣峰壓過高、PEEP過大。吸氣流速過快、吸氣時間過長或存在肺大皰時,平均氣道壓升高或出現(xiàn)部分肺泡過度膨脹,可造成呼吸道或肺泡壁損傷,表現(xiàn)為氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺間質積氣、氣腹等。氣胸最常見。及時調整呼吸機參數(shù)防止氣道壓過高。有肺大皰者 應用低壓、小潮氣量通氣。出現(xiàn)氣胸時,應及時給予胸腔閉式引流。,71,4. 呼吸機相關性肺炎1.人工氣道建立后,呼吸道失去空氣凈化、濕化功能,黏膜干燥,屏障功能受損,纖毛運動減弱,對呼吸道分泌物的清除和病原菌侵襲的防御能力下降。2.胃腸道反流和誤吸及氣囊周圍、呼吸機管路、濕化器等部位的病原菌都會增加肺部感染的機會。3.應用呼吸機的患者大部分病情危重,機體抵抗力較低 糖皮質激素和免疫抑制藥的應用會削弱機體的自身免疫力。防治原則:避免交叉感染、嚴格無菌操作、加強人工氣道管理、對呼吸道管路嚴格消毒、對吸入氣體加溫加濕、防治反流與誤吸、針對病原菌選擇敏感抗生素、加強營養(yǎng)支持等。,72,5. 氧中毒 長時間吸入高濃度氧可出現(xiàn)氧中毒。表現(xiàn)為肺泡表面活性物質減少、肺泡細胞增生、毛細血管通透性增加、肺間質水腫,以及高濃度氧可使肺泡氮氣壓下降,出現(xiàn)肺不張。氧中毒早期患者可出現(xiàn)刺激性干咳、胸骨后疼痛、胸悶 是高濃度氧作用于氣道黏膜所致 后期可出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸衰竭。防止氧中毒應盡量使 FiO2 50%,必要時可通過增加 PEEP來改善氧合。,73,6.肺不張 常見于氣管插管進入一側主支氣管、痰液阻塞、長時間吸純氧或潮氣量過小等。較低濃度吸氧和大潮氣量可預防肺不張。如有氣管插管易位應及時調整導管位置。,74,7.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、休克心律失常 主要與呼吸機應用過程中出現(xiàn)的缺血、缺氧、酸堿失衡、電解質絮亂或應用洋地黃類藥物等相關。積極尋找心律失常的原因對因處理,不急于應用抗心律失常藥。,75,8.消化系統(tǒng)并發(fā)癥胃腸脹氣 面罩無創(chuàng)通氣時,氣道峰壓超過賁門括約肌壓力時,氣體會進入胃腸道。氣管套管氣囊充氣不足時,氣體可由氣道反流入食管。存在氣管-食管瘺時,氣體可直接進入胃腸道。氣管-食管瘺時可選擇較長的氣管插管或套管。低鉀血癥者應及時糾正。上消化道出血 需要應用呼吸機的患者往往病情危重,存在嚴重的呼吸衰竭,易出現(xiàn)應激性潰瘍或急性胃黏膜病變,導致上消化道出血。正壓通氣時,胸腔內壓升高,胃腸道出血 也可引起消化道出血。,76,9. 腎功能不全 正壓通氣時,胸腔內壓力升高,靜脈回流減少,抗利尿素釋放增加,導致機體水鈉潴留; 靜脈回流減少,使心臟前負荷降低,導致心排血量降低 使腎臟血流灌注下降。 機械通氣過程,應維持正常的血壓、血容量,保護腎功能選擇對循環(huán)影響小的通氣模式。必要時給予利尿藥,甚至血液凈化治療。,77,十 精神障礙較常見 表現(xiàn)為恐懼、焦慮、緊張 與睡眠差、疼痛、無法語言交流、對治療的無知及呼吸道管理造成的強烈刺激有關。對此類患者 應進行耐心細致地疏導。必要時給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥。,78,謝謝聆聽,79,- 配套講稿:
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- 關 鍵 詞:
- 呼吸 基本 使用方法 PPT 課件
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