高血壓個體化治療

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,高血壓的治療,內(nèi) 容,個體化降壓治療,當(dāng)前高血壓治療的主流,1,適合中國高血壓患者的“個體化降壓治療方案”,2,個體化的降壓治療策略以達(dá)到治療目的,個體化的初始治療,個體化的降壓方案,最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險,降壓治療目標(biāo),個體化的降壓目標(biāo)值,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,基于,初始的,心血管危險分層,基于危險分層個體化地,選擇初始治療,Mancia G, et al.,J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,藥物治療,DM+,亞臨床器官損害,(,尤其是微量白蛋白尿,/,蛋白尿,),的患者推薦降壓藥物治療；,存在心血管病史但無高血壓患者的降壓藥物治療仍存在爭議,初始降壓治療,（危險評估后）,高血壓,低、中危水平,+1,級高血壓,生活方式干預(yù),無效時藥物治療,高危,+1,級高血壓,或,2,、,3,級高血壓,正常高值,+DM,正常高值,SBP 130139,和,/,或,DBP 8589,1,級高血壓,SBP 140159,是,/,或,DBP 9099,2,級高血壓,SBP 160179,和,/,或,DBP 100109,3,級高血壓,SBP180,和,/,或,BP110,基于基線情況個體化地,選擇降壓目標(biāo),中國高血壓防治指南修訂委員會,.,中國高血壓防治指南,.,普通高血壓人群,<140/90mmHg,，在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低,老年高血壓,應(yīng),<150/90mmHg,，如能耐受可將至,140/90mmHg,；,80,歲以上的高齡老人目標(biāo)值,<150/90mmHg,高血壓合并糖尿病,一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是,<130/80mmHg,；,老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者的目標(biāo)血壓是,<140/90mmHg,高血壓合并冠心病,一般可為,<130/80mmHg,，但治療宜個體化；,有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡,>60,歲,，,DBP,應(yīng),>60mmHg,高血壓合并腎臟疾病,<130/80mmHg,高血壓合并腦卒中,病情穩(wěn)定患者：,<140/90mmHg,急性腦卒中患者：血壓處理缺乏足夠證據(jù)，建議僅供參考,高血壓合并心衰,<130/80mmHg,高血壓合并代謝綜合征,<130/80mmHg,，如合并腎臟損害，血壓控制要求更嚴(yán),基于合并癥個體化地,選擇降壓藥物,縮寫：,LVH,：左心室肥大；,ISH,：單純性收縮期高血壓,ESRD,：終末期腎??；,ACEI,：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ARB,：血管緊張素受體拮抗劑；,CA,：鈣拮抗劑；,BB,：,受體阻滯劑,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,亞臨床器官損害：,臨床事件：,LVH,ACEI,、,CA,、,ARB,既往卒中,任何降壓藥物,無癥狀的動脈粥樣硬化,CA,、,ACEI,既往心肌梗死,BB,、,ACEI,、,ARB,微量白蛋白尿,ACEI,、,ARB,心絞痛,BB,、,CA,腎功能不全,ACEI,、,ARB,心力衰竭,利尿劑、,BB,、,ACEI,、,ARB,、抗醛固酮劑,臨床情況：,ESRD/,蛋白尿,ACEI,、,ARB,、襻利尿劑,ISH,（老年人）,利尿劑、,CA,外周動脈疾病,CA,代謝綜合征,ACEI,、,ARB,、,CA,房顫,糖尿病,ACEI,、,ARB,復(fù)發(fā)性,ARB,、,ACEI,妊娠,CA,、甲基多巴、,BB,永久性,BB,、非二氫吡啶類,CA,黑人,利尿劑、,CA,內(nèi) 容,個體化降壓治療,當(dāng)前高血壓治療的主流,適合中國高血壓患者的“個體化降壓治療方案”,2,1,中國高血壓患者的人種特點,腎素水平,較低,大多數(shù)患者為鹽敏感性高血壓,腦卒中,發(fā)生率高,大多數(shù)患者存在收縮期高血壓,He FJ. ,et al. Hypertension. 2009;54;482-488,劉治全等,.,高血壓雜志,.1998;6(1):30-4,戚文航等,.,中華心血管病雜志,. 2007;5:457-60.,王伊龍等,.,中國卒中雜志,.2007;2(1):20-37,鈣拮抗劑適用于鹽敏感性、低腎素高血壓,Brown MJ. BMJ. 2006;332:8336,2,型高血壓（鹽敏感性、低腎素）,血管緊張素原,血管緊張素,血管緊張素,II,腎上腺,動脈,腎臟,醛固酮,鈉,腎素,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑,適合中國高血壓患者的理想降壓藥物,Brown MJ. BMJ. 2006;332:8336,Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430,Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665,CCBs,更適合用于低腎素、鹽敏感性高血壓,Title in here,CCBs,與其他降壓藥相比顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險,在亞洲人群中，,CCBs,降低,SBP,療效優(yōu)于其他降壓藥物,鈣拮抗劑,低腎素、,鹽敏感性高血壓,收縮期,高血壓,高血壓,合并卒中,高血壓合并,心腦血管疾病,適合中國高血壓患者的降壓藥物,CCBs,聯(lián)合譜廣，適用范圍廣,不同,CCB,在血管及心肌的選擇性,-,非洛地平血管選擇性更高，負(fù)性心臟效應(yīng)更小,非洛地平,：,118:1,硝苯地平：,14:1,地爾硫,：,7:1,維拉帕米：,1.4:1,血管,/,心臟選擇性,負(fù)性心臟效應(yīng),負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯,Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.,一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。,研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。,以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌,50%,抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值,(PIC,50,),的比值代表其血管,/,心肌選擇性,研究獲得了維拉帕米,(1.4:1),、地爾硫,(7:1),、硝苯地平,(14:1),和非洛地平,(118:1),的血管,/,心肌選擇性,不同降壓藥物,被推薦的優(yōu)先適應(yīng)癥,2009,年,JSH,高血壓指南,CCB,ARB/ACEI,利尿劑,受體阻滯劑,高血壓合并左心室肥厚,高血壓合并心力衰竭,a,預(yù)防高血壓患者的房顫,高血壓合并心動過速,b,高血壓合并心絞痛,c,高血壓合并心梗后,高血壓合并蛋白尿,高血壓合并腎功能不全,d,高血壓合并腦血管疾病的慢性期,高血壓合并糖尿病,/,代謝綜合征,老年高血壓患者,e,a-,應(yīng)低劑量開始并謹(jǐn)慎增加劑量；,b-,非二氫吡啶,CCB,；,c-,在冠脈痙攣心絞痛時應(yīng)慎用；,d-,袢利尿劑；,e-,二氫吡啶,CCB,Ogiharat T, et al.,Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,老年高血壓患者,首選長效鈣拮抗劑氨氯地平。鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。,左室肥厚（,LVH,）,LVH,是心臟對慢性壓力或容量負(fù)荷增加的代償性反應(yīng)。目前減輕,LVH,的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選,ACEI,或,AgII,受體拮抗劑。,心力衰竭,治療措施宜合并使用利尿劑及,ACEI,或,ARB,。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的,ACEI,和,B-,阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率。,冠心病,降壓對冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經(jīng)張力增高激活,RAS,。此類病人首選,B-,受體阻滯劑與,ACEI,。心梗后應(yīng)當(dāng)無內(nèi)在擬交感作用的,B-,受體阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。,腦血管病,高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如,>180/105mmHg,，應(yīng)暫停用降壓藥，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時頭,24,小時要監(jiān)測血壓，只有在,SBP>180mmHg,，,DBP>105mmHg,時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)先降顱壓，若血壓仍在,200/120mmHg,也需降壓治療。,腎臟病變,已知,ACEI,、,ARB,與,ccb,都有腎臟保護(hù)作用。著名,AIPRI,和,PRIME,試驗結(jié)果表明貝那普利與伊貝沙坦長期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至,130/85mmHg,以下；若蛋白尿,>1g/d,，目標(biāo)血壓為,125/75mmHg,。,糖尿病,對于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點是將血壓嚴(yán)格控制在靶血壓以下。,高血壓糖尿病伴腎病的患者提出最新治療共識：血壓控制的目標(biāo)值在,130/80mmHg,或以下，這樣更有阻止腎病進(jìn)展和降低心血管病發(fā)生的危險。,積極控制高血壓合并糖尿病的血壓平均需要,3.2,個降壓藥物。,糖尿病足,生活起居,生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴(yán)重的高血壓患者也會提高藥物的療效。,1,、居室環(huán)境,高血壓患者居室宜,清靜,，噪音過大會給病人帶來煩惱、使人緊張。室內(nèi),光線宜充足,、柔和。過于昏暗、缺乏陽光的居室容易使人感到疲憊，加重孤獨感。居室,陳設(shè)宜簡潔,、實用、整齊，避免擁擠、雜亂。留有一定空間，以減少壓抑、煩悶感。居室墻壁及窗簾、床罩宜選用淡綠、淡藍(lán)、潔白等柔和而偏冷色的色調(diào)。適當(dāng)點綴花朵盆景，令人心曠神怡，有利于降低血壓。,2,、節(jié)制膳食,定時定量,進(jìn)食，避免過饑過飽，不暴飲暴食。食物種類齊全，營養(yǎng)比例合理，不挑食偏食。清淡飲食有利于高血壓的防治。油膩事物過量易消化不良，長期進(jìn)食油膩易產(chǎn)生血脂升高，導(dǎo)致血管堵塞，誘發(fā)猝死。,3,、睡眠,高血壓患者,生活有規(guī)律,，早睡早起，保證有充足睡眠。早晨起來不要急于起床，可在床上仰臥，活動四肢和頭頸部，使肢體肌肉和血管平滑肌恢復(fù)適當(dāng)張力，以適應(yīng)起床時的體位變化，然后慢慢起床，這樣血壓會減少波動。,4,、排便,排便急躁、屏氣用力，有腦出血的危險。高血壓病患者要,坐便,，蹲位易于疲勞。養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣。有便秘的人要多吃些粗纖維食物，以利于腸蠕動，防止糞便干結(jié)。嚴(yán)重的便秘可用開塞露潤滑通便，可適當(dāng)使用潤腸通便的中藥。,5,、運動,高血壓病患者最好不要在冬季早晨進(jìn)行室外鍛煉。清晨的體溫較低，寒冷的空氣刺激，可促使血管收縮，加重高血壓病甚至誘發(fā)腦卒中。因此高血壓病患者早晨床后，只宜在室內(nèi)活動，不宜做劇烈運動。宜散步及做操可增加血管舒縮能力，緩解全身中小動脈的緊張，有利降壓。,家庭護(hù)理,1.,室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。,2.,合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護(hù)血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。,3.,鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，如在體力活動或勞累、飽食后發(fā)生氣喘、心悸、不能平臥，應(yīng)立即就醫(yī)并接受治療。,4.,定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。,感謝聆聽！,