危重病人發(fā)熱評估指南

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,Crit Care Med 2008 Vol.36,No.4,指南目的：促進合理的資源利用和有效的評估。,指南認為，任何不明原因的體溫升高都需要專業(yè)的醫(yī)務工作者進行評定，包括在任何實驗室檢查和影像學檢查之前回顧病人的病史，以及進行有重點的體格檢查。,發(fā)熱評估：,發(fā)熱的定義：（發(fā)熱的定義是任意的，取決于定義它的目的）一些文獻定義核心溫度,38,（,100.4F,），另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫,38.3,（,101F,），對于粒細胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度,38.3,，或者,38.0,并且時間超過,1,小時。各種各樣發(fā)熱的定義是可以接受的，取決于,ICU,醫(yī)生所用的熱度指示劑的敏感度。,通常認為正常體溫為,37,（,98.6F,）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有,0.5-1.0,的波動，干重體力活時，溫度可以上升,2-3,。因此，很多生物活動可以改變機體的溫度，而在,ICU,病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫，如專門的床墊，散熱的燈，空調，體外循環(huán)，腹腔灌洗，透析，持續(xù)血液濾過。體溫調節(jié)機制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。因此，通常很難判斷體溫異常到底是機體的反應，藥物引起還是環(huán)境影響。,相當一部分感染病人不發(fā)熱：這類病人通常體溫正?；蛘咂?。這類病人包括老年人，腹部開放傷，大面積燒傷，動靜脈血體外膜式氧合，持續(xù)腎臟替代療法，充血性心力衰竭，終末期肝病，慢性腎衰竭病人或者正在服用抗炎或解熱藥物的病人。體溫正?；蚱偷牟∪丝赡苡形＜吧母腥尽８腥镜钠渌Y狀和體征，如不明原因的低血壓、心動過速、呼吸急促、意識模糊、僵直、皮膚損傷、呼吸道表現(xiàn)、少尿、乳酸酸中毒、白細胞增多、白細胞減少、不成熟粒細胞,10%,、血小板減少，可都需要考慮感染發(fā)生或進展的可能，并需要經(jīng)驗治療。,重癥監(jiān)護病人體溫,38.3,就當考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關注來判斷是否存在感染。,然而，對于免疫力低下病人，機體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個比較低的發(fā)熱閾值。對,ICU,病人有效的管理，要求，對不管體溫如何，對一個病人進行臨床檢查后認為存在感染可能，就要開始對其進行實驗室檢查尋找感染依據(jù)。,不同方法測量體溫的準確度,：,最準確：,肺動脈導管熱敏儀,膀胱留置熱敏儀,食道探針,直腸探針,其他可接受的方法，按準確性排序：,口腔探針,紅外線測耳溫度計,其他不夠理想的方法：,顳淺動脈溫度計,腋下體溫計,化學點測溫計,體溫測量的建議,準確測量核心溫度的是肺動脈導管熱敏儀、食道探針、膀胱探針測溫儀，緊跟其后的是直腸、口腔和鼓膜測溫法。腋窩溫度計，顳淺動脈測溫計，化學點測溫計不應該用于,ICU,（,2,級）。直腸溫度計不應該用于粒細胞減少的病人,(2,級,),。,任何用來測量溫度的儀器必須恰當?shù)乇ｐB(yǎng)和校準，以制造商的使用說明作為參考。,任何用來測量溫度的儀器測量的方式不能利于器械上或操作者的病原菌傳播。,體溫測量的部位應該與測得的溫度一起記錄在表格中。,對于一個新出現(xiàn)的大于,38.3,的溫度，應該進行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像學檢查尋找感染證據(jù)。,對于一個新出現(xiàn)的低于,36.0,的體溫，沒有明顯誘因導致體溫下降（如甲狀腺功能低下，冷卻毯等），應該進行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像學檢查尋找感染證據(jù)。,重癥監(jiān)護病房對那些新評估過體溫的病人（,2,級），可以通過減少實驗室檢查和放射學檢查，來減少評估的成本。這些檢查應該在臨床檢查的基礎上進行。,血培養(yǎng),陽性血培養(yǎng)結果帶來的信息對于預后和治療有重要的意義，所以對每個新近發(fā)熱的病人來說，在不能明確為非感染性原因所致的發(fā)熱時，都應進行血培養(yǎng)。,留取血培養(yǎng)的推薦意見：,在發(fā)熱出現(xiàn)后的,24,小時內(nèi)從患者的不同部位抽取三到四份適量的血液進行培養(yǎng)。在抗生素使用前必須盡一切努力抽血行培養(yǎng)。如果懷疑血管內(nèi)感染的話，可以先后或同時抽取這些血標本。通過間隔時抽血進行血培養(yǎng)可以持續(xù)了解細菌情況。（,2,級）,因此只有當臨床持續(xù)懷疑存在或再次發(fā)生的細菌血癥或真菌血癥，或檢測治療效果（已用適當抗生素治療,48-96,小時）時，應行再次抽血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不應是單個標本應是成對的標本。（,2,級）,對于無血管內(nèi)導管留置的病人來說，應嚴格按照無菌技術行兩次血培養(yǎng)，這些血培養(yǎng)是在適當?shù)南酒つw后在不同部位行靜脈穿刺抽取的。（,2,級）,對于表皮無感染的病人來說，,2%,成醇洗必太更加適合于用于皮膚消毒，但是碘酊擁有同樣的效果。這兩種都需要,30,秒的時間才能干燥，聚維碘酮也是一種可以接受的消毒劑，但是它的干燥時間要大于,2,分鐘。（,1,級）,血培養(yǎng)瓶的穿刺部位需要用,70-90%,的酒精消毒后才能將血樣本注入培養(yǎng)瓶中，這樣可以減少污染機率。（,3,級）,如果病人留置有血管內(nèi)導管，一個血標本從靜脈穿刺中抽取，但是其他血標本中至少有一個是要從血管內(nèi)導管中抽取的。通過血管內(nèi)導管獲取血培養(yǎng)的結果提供的信息的準確性略遜于經(jīng)靜脈穿刺所得到的信息。（,2,級）,血培養(yǎng)必須準確標記出確切的日期，時間，以及解剖部位和抽血的導管腔以及其他的一些相關信息。（,2,級）,每次血培養(yǎng)應抽血,20-30ml.(2,級,),成對的血培養(yǎng)結果所提供的信息比單個血培養(yǎng)所提供的信息要多，不推薦行單個血培養(yǎng)檢查，新生兒除外。（,2,級）,在病人出發(fā)熱之后應立即行血培養(yǎng)檢查，臨床上懷疑病人持續(xù)存在細菌血癥或真菌血癥或懷疑病人再發(fā)細菌血癥或真菌血癥時，應常規(guī)進行再次血培養(yǎng)。（,2,級）,血管內(nèi)裝置（導管）與發(fā)熱,作為全身體格檢查的一部分，必須每日對導管部位進行評估，任何膿液或滲出物須進行革蘭氏染色及培養(yǎng)。,拔除導管并行導管培養(yǎng)已成為導管相關性血行感的診斷的金標準。,在持續(xù)葡萄球菌血癥或真菌血癥病人中，心超在評價心內(nèi)膜炎并指導進一步的治療尤為重要。,血管內(nèi)導管處理的推薦意見：,至少每日一次檢查病人的導管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象。（,2,級）,插管部位的任何膿液都應行革蘭染色和培養(yǎng)。（,2,級）,如果有證據(jù)表明存在皮下隧道感染，栓塞現(xiàn)象，血管受累，或膿毒性休克，應拔除導管，并行培養(yǎng)，而且在其他部位重新留置導管。（,2,級）,由于病人留置有短期臨時導管,-,外周靜脈導管，無套囊的中心靜脈導管，或動脈導管,-,如果考慮到病人可能出現(xiàn)導管相關性的膿毒癥，此時應拔去導管并行導管培養(yǎng)。同時應行血培養(yǎng)。短期導管在血管中的,5-7cm,應進行導管節(jié)段培養(yǎng)并記錄下細菌來源；如果是短的外周靜脈導管或則動脈導管，則應進行導管尖端培養(yǎng)；如果是長的中心靜脈導管，則應進行血管內(nèi)節(jié)段和尖端培養(yǎng)；如果為肺動脈導管，則應對插管器及肺動脈導管同時進行培養(yǎng)。（,1,級）,至少應同時進行兩個血培養(yǎng)。這兩個標本分別來自外周和導管。（,1,級）如果可以進行定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結果應用于對導管源性的細菌性或真菌性血癥的診斷。另一種情況是，如果兩個培養(yǎng)均為同一種細菌，則確信的時間差異顯得尤為有用。從遠端點抽血進行培養(yǎng)是合乎邏輯的。當懷疑感染是由于短期的無套囊的中心靜脈導管所致的話，則拔除此導管并重新留置，并送培養(yǎng)。（,2,級）,沒有必要對所有的,ICU,的病人的所有導管都進行培養(yǎng)，只有對懷疑感染是由于導管所引起的才需要進行導管培養(yǎng)。（,2,級）,沒有必要將煙褐色標本的常規(guī)培養(yǎng)結果作為評估導管相關性感染的一部份，只有在臨床高度懷疑感染是由于這種煙褐色液體或血制品所引起的，才需要進行培養(yǎng)。（,2,級）,肺部感染和,ICU,獲得性肺炎,起始評估應仔細觀察,X,片表現(xiàn)、分泌物的性狀及詳細體檢。作為發(fā)熱的初始評估，床旁胸片已足夠。,CT,對顯示肺實質和胸膜的病變特別敏感,.,纖支鏡檢查對檢測特定的病原體如曲霉菌、絲狀霉菌、非白念珠菌、,CMV,、分枝桿菌等特別有用。,一旦做了培養(yǎng)并且有微生物生長，需要做細菌藥敏試驗。藥敏試驗結果藥根據(jù)最近的臨床和實驗室標準來解釋。并非需要常規(guī)做厭氧菌、真菌、病毒的藥敏試驗。,肺部感染評估的推薦意見：,如果發(fā)熱病人被臨床或影像學評估懷疑有下呼吸道感染時：,1.,拍胸片檢查。絕大多數(shù)病人可以拍前后位胸片，但如果臨床需要時側面看的后前位胸片或,CT,檢查能提供更多的信息，特別對免疫功能抑制的病人能排除機會性感染。（,1,級）,2.,在使用或更換抗生素之前獲取下呼吸道分泌物標本做直接鏡檢和培養(yǎng)。可以有效利用吐出的痰液、氣管內(nèi)的吸出物、纖支鏡下取出的分泌物或肺泡灌洗液做檢查。如果肺炎是通過臨床體檢和,X,片檢查所證實的，應根據(jù)具體情況決定進行纖支鏡檢查或采取別的侵襲性診療方法。（,2,級）,3.,用來做微生物學檢查的呼吸道分泌物應立即送往實驗室并在,2,小時內(nèi)進行檢驗。（,2,級）,4.,被實驗室判定為合格的呼吸道分泌物標本應該做格蘭氏染色和常規(guī)需氧菌及某些特定細菌培養(yǎng)。如流行病學需要，應該做另外的染色試驗、培養(yǎng)和別的一些試驗。（,2,級）,5.,當被有經(jīng)驗的實驗室評估后的標本定量培養(yǎng)結果能對某些特殊病人的診斷提供有用的信息。然而，定量培養(yǎng)沒有達到足夠的標準化，也不能被認為作為常規(guī)評估的一部分。（,2,級）。,6.,如果胸膜腔內(nèi)有滲出或別的原因懷疑感染，且胸腔積液能被安全地抽出的，則應在,B,超引導下抽取胸腔積液做革蘭氏染色涂片和常規(guī)培養(yǎng)（,2,級）,ICU,發(fā)熱病人大便的評估,絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起。,C,型難辨梭狀菌占抗生素相關性腹瀉的,10-25%,，也幾乎是抗生素相關性偽膜性腸炎的原因。,大多數(shù)由,C,型難辨梭狀菌引起發(fā)熱的病人表現(xiàn)為腹瀉，術后病人由,C,型難治性梭狀菌感染的臨床表現(xiàn)為腸梗阻，中毒性巨結腸或白細胞增多癥，而無腹瀉。,C,型難治性梭狀菌感染最敏感和特異的實驗室檢測方法是組織培養(yǎng)測試。,ELISA,法敏感度不高，需重復做,2-3,次試驗才能診斷。,直接從大便中尋找偽膜幾乎可以診斷,C,型難辨梭狀菌所致的大腸炎。,HIV,病人和,CD1410,3,cfu/ml,可表示細菌尿或真菌尿。但無證據(jù)說明菌落計數(shù)越高，越存在感染。,發(fā)熱時留取尿液標本是合適的，但常規(guī)監(jiān)測或尿培養(yǎng)對病人并無幫助。,快速計數(shù)試驗，檢測白細胞酯酶和亞硝酸鹽，對診斷導尿管相關性尿路感染并不可靠。,評估泌尿道感染的推薦意見,如果病人存在泌尿道感染的高位因素（如：腎移植，粒細胞缺少，近期由泌尿道手術或由泌尿道梗阻），臨床評估提示病人由泌尿道感染的癥狀時，必須做相關實驗室檢查。取尿做鏡檢，革蘭氏染色和培養(yǎng)。（,2,級）,如病人是留置導尿管的，尿液的留取必須從尿管內(nèi)抽取，而不能從尿袋中取尿。（,2,級）,尿液標本必須馬上送往實驗室并在,1,小時內(nèi)化驗以避免細菌生長。如果延遲到,1,小時后送往實驗室，標本必須被冰凍起來。雖然可以使用防腐劑，但不及冰凍為好。,病人導尿管內(nèi)的尿液培養(yǎng),103cfu/ml,代表真正的細菌尿或真菌尿，但無論是細菌高計數(shù)或有膿尿都不能用來解釋病人的發(fā)熱是否由導尿管相關的細菌尿或真菌尿引起。在大多數(shù)情況下，他們都不是發(fā)熱的原因。（,1,級）,如果懷疑是導尿管相關性的菌尿引起的發(fā)熱，則對離心尿液做革蘭氏染色，能看見感染的微生物并有助于選擇抗感染藥物。（,1,級）,對留置導尿管的病人并不推薦采用尿液計數(shù)檢查來分析是否存在導尿管相關性感染。（,1,級）,竇炎,竇炎通常是發(fā)熱的部分原因，與別的院內(nèi)獲得性感染相比發(fā)生率較低，其確切診斷很困難。,鼻氣管插管,7,天后竇炎的發(fā)生率約,33%,。,竇炎內(nèi)的細菌中,60%,為革蘭氏陰性菌，而革蘭氏陽性菌也占了,1/3,，真菌占,5%-10%,。感染通常是多種細菌混合感染。,細菌性竇炎的診斷標準為：,1.,兩項主要標準：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù),7,天以上；,2.,或一項主要標準加兩項次要標準：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù),7,天以上。,3.,對,ICU,內(nèi)氣管插管的危重病人診斷尤其困難。因為他們很難主訴面部痛或頭