《危重病人發(fā)熱評(píng)估指南》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《危重病人發(fā)熱評(píng)估指南（39頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,Crit Care Med 2008 Vol.36,No.4,指南目的：促進(jìn)合理的資源利用和有效的評(píng)估。,指南認(rèn)為，任何不明原因的體溫升高都需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行評(píng)定，包括在任何實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查之前回顧病人的病史，以及進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查。,發(fā)熱評(píng)估：,發(fā)熱的定義：（發(fā)熱的定義是任意的，取決于定義它的目的）一些文獻(xiàn)定義核心溫度,38,（,100.4F,），另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫,38.3,（,101F,），對(duì)于粒細(xì)胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時(shí)單次口腔溫度,38.3,，或者,38.
2、0,并且時(shí)間超過(guò),1,小時(shí)。各種各樣發(fā)熱的定義是可以接受的，取決于,ICU,醫(yī)生所用的熱度指示劑的敏感度。,通常認(rèn)為正常體溫為,37,（,98.6F,）。在健康人群中，這個(gè)體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有,0.5-1.0,的波動(dòng)，干重體力活時(shí)，溫度可以上升,2-3,。因此，很多生物活動(dòng)可以改變機(jī)體的溫度，而在,ICU,病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫，如專(zhuān)門(mén)的床墊，散熱的燈，空調(diào)，體外循環(huán)，腹腔灌洗，透析，持續(xù)血液濾過(guò)。體溫調(diào)節(jié)機(jī)制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。因此，通常很難判斷體溫異常到底是機(jī)體的反應(yīng)，藥物引起還是環(huán)境影響。,相當(dāng)一部分感染病人不發(fā)熱：這類(lèi)病人通常體溫正?；蛘咂?/p>
3、低。這類(lèi)病人包括老年人，腹部開(kāi)放傷，大面積燒傷，動(dòng)靜脈血體外膜式氧合，持續(xù)腎臟替代療法，充血性心力衰竭，終末期肝病，慢性腎衰竭病人或者正在服用抗炎或解熱藥物的病人。體溫正常或偏低的病人可能有危及生命的感染。感染的其他癥狀和體征，如不明原因的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、意識(shí)模糊、僵直、皮膚損傷、呼吸道表現(xiàn)、少尿、乳酸酸中毒、白細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、不成熟粒細(xì)胞,10%,、血小板減少，可都需要考慮感染發(fā)生或進(jìn)展的可能，并需要經(jīng)驗(yàn)治療。,重癥監(jiān)護(hù)病人體溫,38.3,就當(dāng)考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來(lái)判斷是否存在感染。,然而，對(duì)于免疫力低下病人，機(jī)體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一
4、個(gè)比較低的發(fā)熱閾值。對(duì),ICU,病人有效的管理，要求，對(duì)不管體溫如何，對(duì)一個(gè)病人進(jìn)行臨床檢查后認(rèn)為存在感染可能，就要開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查尋找感染依據(jù)。,不同方法測(cè)量體溫的準(zhǔn)確度,：,最準(zhǔn)確：,肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱敏儀,膀胱留置熱敏儀,食道探針,直腸探針,其他可接受的方法，按準(zhǔn)確性排序：,口腔探針,紅外線測(cè)耳溫度計(jì),其他不夠理想的方法：,顳淺動(dòng)脈溫度計(jì),腋下體溫計(jì),化學(xué)點(diǎn)測(cè)溫計(jì),體溫測(cè)量的建議,準(zhǔn)確測(cè)量核心溫度的是肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱敏儀、食道探針、膀胱探針測(cè)溫儀，緊跟其后的是直腸、口腔和鼓膜測(cè)溫法。腋窩溫度計(jì)，顳淺動(dòng)脈測(cè)溫計(jì)，化學(xué)點(diǎn)測(cè)溫計(jì)不應(yīng)該用于,ICU,（,2,級(jí)）。直腸溫度計(jì)不應(yīng)該用于粒細(xì)胞減少的病人
5、,(2,級(jí),),。,任何用來(lái)測(cè)量溫度的儀器必須恰當(dāng)?shù)乇ｐB(yǎng)和校準(zhǔn)，以制造商的使用說(shuō)明作為參考。,任何用來(lái)測(cè)量溫度的儀器測(cè)量的方式不能利于器械上或操作者的病原菌傳播。,體溫測(cè)量的部位應(yīng)該與測(cè)得的溫度一起記錄在表格中。,對(duì)于一個(gè)新出現(xiàn)的大于,38.3,的溫度，應(yīng)該進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)。,對(duì)于一個(gè)新出現(xiàn)的低于,36.0,的體溫，沒(méi)有明顯誘因?qū)е麦w溫下降（如甲狀腺功能低下，冷卻毯等），應(yīng)該進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)。,重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)那些新評(píng)估過(guò)體溫的病人（,2,級(jí)），可以通過(guò)減少實(shí)驗(yàn)室檢查和放射學(xué)檢查，來(lái)減少評(píng)估的成本。這些檢查應(yīng)
6、該在臨床檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行。,血培養(yǎng),陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果帶來(lái)的信息對(duì)于預(yù)后和治療有重要的意義，所以對(duì)每個(gè)新近發(fā)熱的病人來(lái)說(shuō)，在不能明確為非感染性原因所致的發(fā)熱時(shí)，都應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。,留取血培養(yǎng)的推薦意見(jiàn)：,在發(fā)熱出現(xiàn)后的,24,小時(shí)內(nèi)從患者的不同部位抽取三到四份適量的血液進(jìn)行培養(yǎng)。在抗生素使用前必須盡一切努力抽血行培養(yǎng)。如果懷疑血管內(nèi)感染的話，可以先后或同時(shí)抽取這些血標(biāo)本。通過(guò)間隔時(shí)抽血進(jìn)行血培養(yǎng)可以持續(xù)了解細(xì)菌情況。（,2,級(jí)）,因此只有當(dāng)臨床持續(xù)懷疑存在或再次發(fā)生的細(xì)菌血癥或真菌血癥，或檢測(cè)治療效果（已用適當(dāng)抗生素治療,48-96,小時(shí)）時(shí)，應(yīng)行再次抽血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不應(yīng)是單個(gè)標(biāo)本應(yīng)是成對(duì)的標(biāo)本
7、。（,2,級(jí)）,對(duì)于無(wú)血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人來(lái)說(shuō)，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)行兩次血培養(yǎng)，這些血培養(yǎng)是在適當(dāng)?shù)南酒つw后在不同部位行靜脈穿刺抽取的。（,2,級(jí)）,對(duì)于表皮無(wú)感染的病人來(lái)說(shuō)，,2%,成醇洗必太更加適合于用于皮膚消毒，但是碘酊擁有同樣的效果。這兩種都需要,30,秒的時(shí)間才能干燥，聚維碘酮也是一種可以接受的消毒劑，但是它的干燥時(shí)間要大于,2,分鐘。（,1,級(jí)）,血培養(yǎng)瓶的穿刺部位需要用,70-90%,的酒精消毒后才能將血樣本注入培養(yǎng)瓶中，這樣可以減少污染機(jī)率。（,3,級(jí)）,如果病人留置有血管內(nèi)導(dǎo)管，一個(gè)血標(biāo)本從靜脈穿刺中抽取，但是其他血標(biāo)本中至少有一個(gè)是要從血管內(nèi)導(dǎo)管中抽取的。通過(guò)血管內(nèi)導(dǎo)管獲
8、取血培養(yǎng)的結(jié)果提供的信息的準(zhǔn)確性略遜于經(jīng)靜脈穿刺所得到的信息。（,2,級(jí)）,血培養(yǎng)必須準(zhǔn)確標(biāo)記出確切的日期，時(shí)間，以及解剖部位和抽血的導(dǎo)管腔以及其他的一些相關(guān)信息。（,2,級(jí)）,每次血培養(yǎng)應(yīng)抽血,20-30ml.(2,級(jí),),成對(duì)的血培養(yǎng)結(jié)果所提供的信息比單個(gè)血培養(yǎng)所提供的信息要多，不推薦行單個(gè)血培養(yǎng)檢查，新生兒除外。（,2,級(jí)）,在病人出發(fā)熱之后應(yīng)立即行血培養(yǎng)檢查，臨床上懷疑病人持續(xù)存在細(xì)菌血癥或真菌血癥或懷疑病人再發(fā)細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行再次血培養(yǎng)。（,2,級(jí)）,血管內(nèi)裝置（導(dǎo)管）與發(fā)熱,作為全身體格檢查的一部分，必須每日對(duì)導(dǎo)管部位進(jìn)行評(píng)估，任何膿液或滲出物須進(jìn)行革蘭氏染色及培養(yǎng)
9、。,拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,在持續(xù)葡萄球菌血癥或真菌血癥病人中，心超在評(píng)價(jià)心內(nèi)膜炎并指導(dǎo)進(jìn)一步的治療尤為重要。,血管內(nèi)導(dǎo)管處理的推薦意見(jiàn)：,至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評(píng)估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象。（,2,級(jí)）,插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)。（,2,級(jí)）,如果有證據(jù)表明存在皮下隧道感染，栓塞現(xiàn)象，血管受累，或膿毒性休克，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并行培養(yǎng)，而且在其他部位重新留置導(dǎo)管。（,2,級(jí)）,由于病人留置有短期臨時(shí)導(dǎo)管,-,外周靜脈導(dǎo)管，無(wú)套囊的中心靜脈導(dǎo)管，或動(dòng)脈導(dǎo)管,-,如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性
10、的膿毒癥，此時(shí)應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時(shí)應(yīng)行血培養(yǎng)。短期導(dǎo)管在血管中的,5-7cm,應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)并記錄下細(xì)菌來(lái)源；如果是短的外周靜脈導(dǎo)管或則動(dòng)脈導(dǎo)管，則應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；如果是長(zhǎng)的中心靜脈導(dǎo)管，則應(yīng)進(jìn)行血管內(nèi)節(jié)段和尖端培養(yǎng)；如果為肺動(dòng)脈導(dǎo)管，則應(yīng)對(duì)插管器及肺動(dòng)脈導(dǎo)管同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)。（,1,級(jí)）,至少應(yīng)同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)血培養(yǎng)。這兩個(gè)標(biāo)本分別來(lái)自外周和導(dǎo)管。（,1,級(jí)）如果可以進(jìn)行定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用于對(duì)導(dǎo)管源性的細(xì)菌性或真菌性血癥的診斷。另一種情況是，如果兩個(gè)培養(yǎng)均為同一種細(xì)菌，則確信的時(shí)間差異顯得尤為有用。從遠(yuǎn)端點(diǎn)抽血進(jìn)行培養(yǎng)是合乎邏輯的。當(dāng)懷疑感染是由于短期的無(wú)套囊的中心靜脈導(dǎo)管所致的
11、話，則拔除此導(dǎo)管并重新留置，并送培養(yǎng)。（,2,級(jí)）,沒(méi)有必要對(duì)所有的,ICU,的病人的所有導(dǎo)管都進(jìn)行培養(yǎng)，只有對(duì)懷疑感染是由于導(dǎo)管所引起的才需要進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。（,2,級(jí)）,沒(méi)有必要將煙褐色標(biāo)本的常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果作為評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)性感染的一部份，只有在臨床高度懷疑感染是由于這種煙褐色液體或血制品所引起的，才需要進(jìn)行培養(yǎng)。（,2,級(jí)）,肺部感染和,ICU,獲得性肺炎,起始評(píng)估應(yīng)仔細(xì)觀察,X,片表現(xiàn)、分泌物的性狀及詳細(xì)體檢。作為發(fā)熱的初始評(píng)估，床旁胸片已足夠。,CT,對(duì)顯示肺實(shí)質(zhì)和胸膜的病變特別敏感,.,纖支鏡檢查對(duì)檢測(cè)特定的病原體如曲霉菌、絲狀霉菌、非白念珠菌、,CMV,、分枝桿菌等特別有用。,一旦做了
12、培養(yǎng)并且有微生物生長(zhǎng)，需要做細(xì)菌藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果藥根據(jù)最近的臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解釋。并非需要常規(guī)做厭氧菌、真菌、病毒的藥敏試驗(yàn)。,肺部感染評(píng)估的推薦意見(jiàn)：,如果發(fā)熱病人被臨床或影像學(xué)評(píng)估懷疑有下呼吸道感染時(shí)：,1.,拍胸片檢查。絕大多數(shù)病人可以拍前后位胸片，但如果臨床需要時(shí)側(cè)面看的后前位胸片或,CT,檢查能提供更多的信息，特別對(duì)免疫功能抑制的病人能排除機(jī)會(huì)性感染。（,1,級(jí)）,2.,在使用或更換抗生素之前獲取下呼吸道分泌物標(biāo)本做直接鏡檢和培養(yǎng)。可以有效利用吐出的痰液、氣管內(nèi)的吸出物、纖支鏡下取出的分泌物或肺泡灌洗液做檢查。如果肺炎是通過(guò)臨床體檢和,X,片檢查所證實(shí)的，應(yīng)根據(jù)具體情況決定進(jìn)
13、行纖支鏡檢查或采取別的侵襲性診療方法。（,2,級(jí)）,3.,用來(lái)做微生物學(xué)檢查的呼吸道分泌物應(yīng)立即送往實(shí)驗(yàn)室并在,2,小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)。（,2,級(jí)）,4.,被實(shí)驗(yàn)室判定為合格的呼吸道分泌物標(biāo)本應(yīng)該做格蘭氏染色和常規(guī)需氧菌及某些特定細(xì)菌培養(yǎng)。如流行病學(xué)需要，應(yīng)該做另外的染色試驗(yàn)、培養(yǎng)和別的一些試驗(yàn)。（,2,級(jí)）,5.,當(dāng)被有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估后的標(biāo)本定量培養(yǎng)結(jié)果能對(duì)某些特殊病人的診斷提供有用的信息。然而，定量培養(yǎng)沒(méi)有達(dá)到足夠的標(biāo)準(zhǔn)化，也不能被認(rèn)為作為常規(guī)評(píng)估的一部分。（,2,級(jí)）。,6.,如果胸膜腔內(nèi)有滲出或別的原因懷疑感染，且胸腔積液能被安全地抽出的，則應(yīng)在,B,超引導(dǎo)下抽取胸腔積液做革蘭氏染色涂片
14、和常規(guī)培養(yǎng)（,2,級(jí)）,ICU,發(fā)熱病人大便的評(píng)估,絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起。,C,型難辨梭狀菌占抗生素相關(guān)性腹瀉的,10-25%,，也幾乎是抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的原因。,大多數(shù)由,C,型難辨梭狀菌引起發(fā)熱的病人表現(xiàn)為腹瀉，術(shù)后病人由,C,型難治性梭狀菌感染的臨床表現(xiàn)為腸梗阻，中毒性巨結(jié)腸或白細(xì)胞增多癥，而無(wú)腹瀉。,C,型難治性梭狀菌感染最敏感和特異的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法是組織培養(yǎng)測(cè)試。,ELISA,法敏感度不高，需重復(fù)做,2-3,次試驗(yàn)才能診斷。,直接從大便中尋找偽膜幾乎可以診斷,C,型難辨梭狀菌所致的大腸炎。,HIV,病人和,CD1410,3,cfu/ml,可表示細(xì)菌尿或真菌尿。但無(wú)證
15、據(jù)說(shuō)明菌落計(jì)數(shù)越高，越存在感染。,發(fā)熱時(shí)留取尿液標(biāo)本是合適的，但常規(guī)監(jiān)測(cè)或尿培養(yǎng)對(duì)病人并無(wú)幫助。,快速計(jì)數(shù)試驗(yàn)，檢測(cè)白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽，對(duì)診斷導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染并不可靠。,評(píng)估泌尿道感染的推薦意見(jiàn),如果病人存在泌尿道感染的高位因素（如：腎移植，粒細(xì)胞缺少，近期由泌尿道手術(shù)或由泌尿道梗阻），臨床評(píng)估提示病人由泌尿道感染的癥狀時(shí)，必須做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。取尿做鏡檢，革蘭氏染色和培養(yǎng)。（,2,級(jí)）,如病人是留置導(dǎo)尿管的，尿液的留取必須從尿管內(nèi)抽取，而不能從尿袋中取尿。（,2,級(jí)）,尿液標(biāo)本必須馬上送往實(shí)驗(yàn)室并在,1,小時(shí)內(nèi)化驗(yàn)以避免細(xì)菌生長(zhǎng)。如果延遲到,1,小時(shí)后送往實(shí)驗(yàn)室，標(biāo)本必須被冰凍起來(lái)。雖
16、然可以使用防腐劑，但不及冰凍為好。,病人導(dǎo)尿管內(nèi)的尿液培養(yǎng),103cfu/ml,代表真正的細(xì)菌尿或真菌尿，但無(wú)論是細(xì)菌高計(jì)數(shù)或有膿尿都不能用來(lái)解釋病人的發(fā)熱是否由導(dǎo)尿管相關(guān)的細(xì)菌尿或真菌尿引起。在大多數(shù)情況下，他們都不是發(fā)熱的原因。（,1,級(jí)）,如果懷疑是導(dǎo)尿管相關(guān)性的菌尿引起的發(fā)熱，則對(duì)離心尿液做革蘭氏染色，能看見(jiàn)感染的微生物并有助于選擇抗感染藥物。（,1,級(jí)）,對(duì)留置導(dǎo)尿管的病人并不推薦采用尿液計(jì)數(shù)檢查來(lái)分析是否存在導(dǎo)尿管相關(guān)性感染。（,1,級(jí)）,竇炎,竇炎通常是發(fā)熱的部分原因，與別的院內(nèi)獲得性感染相比發(fā)生率較低，其確切診斷很困難。,鼻氣管插管,7,天后竇炎的發(fā)生率約,33%,。,竇炎內(nèi)的細(xì)菌中,60%,為革蘭氏陰性菌，而革蘭氏陽(yáng)性菌也占了,1/3,，真菌占,5%-10%,。感染通常是多種細(xì)菌混合感染。,細(xì)菌性竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：,1.,兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù),7,天以上；,2.,或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù),7,天以上。,3.,對(duì),ICU,內(nèi)氣管插管的危重病人診斷尤其困難。因?yàn)樗麄兒茈y主訴面部痛或頭
危重病人發(fā)熱評(píng)估指南
