醫(yī)療糾紛律師實務(wù)講義---復(fù)件

,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,醫(yī)療糾紛律師實務(wù),講 義,課 時：,3,個小時,主 講：楊美蓮，湖南銀聯(lián)律師事務(wù)所律師,目 的：通過學(xué)習(xí)，提高律師對醫(yī)療糾紛法律事務(wù)的處理水平和技巧，促進律師隊伍對醫(yī)療糾紛法律事務(wù)的標準，有序執(zhí)業(yè)。,主要內(nèi)容,一、現(xiàn)行與醫(yī)療糾紛律師實務(wù)有親密關(guān)系的法律文件及解讀,1、關(guān)于侵權(quán)責(zé)任法,2、關(guān)于最高人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律假設(shè)干問題的解釋,3、關(guān)于湖南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置方法,4、關(guān)于湖南省綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限標準,二、律師代理醫(yī)患各方的訴訟策略,1、代理患方,2、代理醫(yī)方,一、現(xiàn)行與醫(yī)療糾紛律師實務(wù)有親密關(guān)系的法律文件及解讀,侵權(quán)責(zé)任法,侵權(quán)責(zé)任法 雖關(guān)于醫(yī)療糾紛規(guī)定僅有11條，但卻對醫(yī)療糾紛案件的訴訟制度作了諸多重大轉(zhuǎn)變，與律師實務(wù)親密相關(guān)的問題主要涉及歸責(zé)原則、鑒定機制及賠償標準三個方面的轉(zhuǎn)變。分別解讀如下：,一歸責(zé)原則問題：,1、歸責(zé)原則已由原來的過錯推定歸責(zé)原則改為以過錯責(zé)任為主，有條件地適用過錯推定原則為輔的歸責(zé)原則。而過錯推定原則僅限于侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定的三種法定情形。第58條的規(guī)定及解讀：,1醫(yī)療機構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及其他有關(guān)診療標準的規(guī)定。,該條款主要包括醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療程序違法指執(zhí)業(yè)身份合法性存在問題和直接違反行業(yè)診療標準兩個方面的情形：,第一、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)程序違法的主要表現(xiàn)：,醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證缺乏或不符合要求：,無資質(zhì)行醫(yī)：,醫(yī)療機構(gòu)無資質(zhì)：包括無醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或無特殊資質(zhì)如：母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證、預(yù)防保健證或特殊設(shè)備許可證等,醫(yī)務(wù)人員無資質(zhì)：包括無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或無 特殊資質(zhì)如：母嬰保健技術(shù)考核合格證書、預(yù)防保健人員培訓(xùn)上崗證、內(nèi)鏡人員上崗證等,未經(jīng)注冊行醫(yī)：有醫(yī)師資格證，無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。,超范圍行醫(yī)：指醫(yī)師超過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準的診療科目。,跨科行醫(yī)：指醫(yī)師超過執(zhí)業(yè)證核準的類別行醫(yī)：如婦產(chǎn)科醫(yī)師從事神外、骨傷等診療科目。,異地行醫(yī)：指醫(yī)師未在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，但支邊下鄉(xiāng)、會診、進修、緊急急求等情形除外。,超范圍收治病人或手術(shù)：如一級或一級以下醫(yī)院收治疑難、復(fù)查、無力量處置的患者，及各級醫(yī)院未按湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限標準的規(guī)定進展手術(shù)。,實習(xí)生、雖已通過醫(yī)師資格考試但尚未注冊人員、試用但未變更執(zhí)業(yè)地點人員等在無帶教教師帶教指導(dǎo)狀況下，單獨開具處方、醫(yī)囑、單獨值班處置等。,是否存在與社會人員合作、承包醫(yī)療問題。國家明令制止設(shè)院中院、科中科等承包經(jīng)營模式。,關(guān)于直接違反行業(yè)診療標準問題：,違反現(xiàn)行教科書對各種具體病種的診療標準。,違反行業(yè)協(xié)會，主要指由中華醫(yī)學(xué)會組織編寫的疾病診療指南的規(guī)定。,說明：當患方有證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療程序違法時，可直接引用58條第1款的規(guī)定，法院一般會支持。但對直接違反行業(yè)診療標準問題，由于法官缺乏專業(yè)推斷力量，故既使證據(jù)充分，也不肯定會支持，故應(yīng)慎用，可將該問題在鑒定過程中主見。,既使能引用58條第1款證明醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療程序違法，也不固然會導(dǎo)致法院判賠，醫(yī)療機構(gòu)仍舊可通過申請鑒定，從因果關(guān)系和參與度進展免責(zé)或減責(zé)抗辯。,2隱匿或者拒絕供給與糾紛有關(guān)的病歷資料。,必需是由醫(yī)療機構(gòu)負有保管義務(wù)的病歷。,依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定要求：,住院病歷保管30年由醫(yī)療機構(gòu)保管,門、急診病歷保管15年自最終一次就診日起算，由患方保管，但死亡病例除外,病歷資料的范圍,：,A、全部紙質(zhì)病歷。,B、各種影像學(xué)檢查膠片。如彩超、MRI、CT、X線片等,C、病理切塊玻片及臘切。,D、顯微視頻操作電子保存檔案。,E、重大手術(shù)的電子攝像操作記錄影像資料。,說明：如醫(yī)療機構(gòu)不能供給完善的病歷資料，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)鑒定無法進展，醫(yī)療機構(gòu)將擔(dān)當舉證不能的不利訴訟后果。,3偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,幾種常見情形：,病歷書寫不符合書寫標準病歷書寫應(yīng)按醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫根本標準試行要求進展。如不符，則真實性會被質(zhì)疑。,對重要、關(guān)鍵病情的記載存在不符合標準的修改、涂改。,沒有手簽簽名的電子病歷。,無法供給病歷可推定為銷毀病歷。,說明：假設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所提交的病歷資料存在上述問題，則不能作為鑒定和認定案件事實的依據(jù)材料，醫(yī)方將擔(dān)當舉證不能的不利訴訟后果。,2、醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的安排：,結(jié)合民法通則有關(guān)人身損害賠償案件的有關(guān)規(guī)定，實踐中，醫(yī)患雙方舉證責(zé)任安排如下：,1醫(yī)患雙方所負舉證義務(wù)內(nèi)容：,第一、患方舉證義務(wù)內(nèi)容：,證明與醫(yī)療機構(gòu)之間存在醫(yī)療效勞關(guān)系。,證明有損害后果發(fā)生及程度。,證明醫(yī)療行為存在過錯。,證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。,證明醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)擔(dān)當?shù)呢?zé)任比列。,其次、醫(yī)方舉證義務(wù)內(nèi)容：,在任何狀況下均負有供給完整、符合書寫標準的病歷資料。,存在58條規(guī)定的三種推定過錯行為時，負有證明醫(yī)療行為不存在過錯及過錯行為與患者損害后果之間不存在因果關(guān)系，及應(yīng)擔(dān)當責(zé)任比例的舉證義務(wù)。,2舉證形式：,患方不能自行完成的對專業(yè)問題的舉證義務(wù)，必需通過申請鑒定來完成。,醫(yī)方提交病歷資料不能視為其已完成舉證義務(wù)。病歷資料只能證明做了什么，但不能證明對錯，因此醫(yī)方也必需申請鑒定完成舉證義務(wù)。,3對限于當前醫(yī)學(xué)水平對過錯醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系“無法定性”案件的歸責(zé)原則除醫(yī)方存在第58條規(guī)定的三種情形外，均由患方擔(dān)當不利的訴訟后果。而在侵權(quán)責(zé)任法實施前由醫(yī)方擔(dān)當,二醫(yī)療技術(shù)鑒定問題,1、首次鑒定的啟動及法律后果,一般應(yīng)由患方申請，當醫(yī)方存在58條三種情形之一的應(yīng)由醫(yī)方申請,舉證期限內(nèi)未申請，導(dǎo)致過錯、因果關(guān)系等無法認定的，由負有鑒定申請義務(wù)一方擔(dān)當不利法律后果。,說明：代理律師切記在規(guī)定時間內(nèi)提出申請，否則會擔(dān)當辦案程序錯誤的重大風(fēng)險。,2、鑒定機構(gòu)問題,目前鑒定機構(gòu)以司法鑒定為主，以醫(yī)學(xué)會鑒定為輔，且醫(yī)學(xué)會鑒定大多在訴前進展。,絕大局部司法鑒定機構(gòu)目前只承受法院托付，不承受醫(yī)患雙方的單方或共同托付。,司法鑒定機構(gòu)一旦做出鑒定結(jié)論，任何一方假設(shè)不服，除存在民事證據(jù)規(guī)章二十七條規(guī)定的情形外，很難啟動重新或再次鑒定程序。而醫(yī)學(xué)會鑒定，不服首次鑒定，只要當事人申請，則可固然引起再次鑒定程序。,鑒定費用：司法鑒定 省內(nèi) 40004500元/起,省外 800010000元/起,醫(yī)學(xué)會鑒定 首次 2200元/起設(shè)區(qū)市醫(yī)學(xué)會,再次 3200元/起省醫(yī)學(xué)會,湖南省內(nèi)司法鑒定機構(gòu)對臨床鑒定的鑒定力量有限，而省外司法鑒定機構(gòu)大多對醫(yī)院的要求都比較嚴格。,3、鑒定需解決的問題：鑒定申請書應(yīng)包括的鑒定事項,醫(yī)療行為是否存在過錯；,過錯醫(yī)療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系；,醫(yī)療行為對損害后果的參與度應(yīng)擔(dān)當責(zé)任比例；,傷殘程度；,后期治療費醫(yī)療依靠程度及護理依靠程度；,誤工損失日。,說明：代理律師在制作鑒定申請書時，肯定要依據(jù)案情，將所需鑒定的事項寫明，否則會消失鑒定事項漏項。因鑒定機構(gòu)是依據(jù)法院托付書進展的，而法院制作托付書是依據(jù)當事人申請書所列的申請事項確定的。,4、對鑒定結(jié)論的審查：,審查鑒定結(jié)論是否具備民事訴訟證據(jù)規(guī)章其次十七條的情形。如有，可申請重新或再次鑒定。,鑒定分析意見是否存在使用“可能”、“有肯定關(guān)系”等推想性和不準確用語。,鑒定分析意見與鑒定結(jié)論是否存在相互沖突。,申請鑒定專家出庭承受質(zhì)詢。新民訴法規(guī)定，未出庭承受質(zhì)詢的鑒定結(jié)論不能采信為定案依據(jù),聘請醫(yī)學(xué)專家出庭幫助質(zhì)證向?qū)＜以儐枴Ｐ旅裨V法規(guī)定為專家?guī)椭贫?5、對2023年7月1日前醫(yī)療行為和損害后果均已發(fā)生的案件，原則上按老方法，由醫(yī)學(xué)會進展鑒定。但司法實踐執(zhí)行并不抱負。,6、如重大傷亡案件，欲追究醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師的刑事責(zé)任或行政責(zé)任，則應(yīng)進展醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定。,三賠償標準確實定。,1、2023年7月1日前醫(yī)療行為和損害后果均已發(fā)生，且有醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，構(gòu)成醫(yī)療事故的，依據(jù)醫(yī)療事故處理條例第49條、第50條規(guī)定確定賠償標準。傷殘等級按醫(yī)療事故分級標準試行規(guī)定進展確定。另外，對于四級醫(yī)療事故，可依據(jù)長沙中院2023年11月12日通過的關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件假設(shè)干問題的指導(dǎo)意見試行規(guī)定，比照十級傷殘進展判賠。,2、2023年7月1日后發(fā)生，或損害結(jié)果發(fā)生在7月1日后的案件，按最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律假設(shè)干問題的解釋來確定賠償標準。傷殘等級按職工工傷與職業(yè)病定殘標準確定。,3、精神損害撫慰金可同時存在。,另外，侵權(quán)責(zé)任法還增加了新的重要內(nèi)容：,對告知問題增加了醫(yī)療機構(gòu)對存在風(fēng)險的診療措施，需告知替代醫(yī)療方案。,對過度檢查患方可通過申請鑒定主見檢查的合理性和必要性。,對所選擇醫(yī)療措施會大幅度增加醫(yī)療費用，醫(yī)院負有事前告知義務(wù)。,關(guān)于最高人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律假設(shè)干問題的解釋 2023年公布，未正式公布。,一關(guān)于“案由”的規(guī)定,案由 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛現(xiàn)司法實踐多定為醫(yī)療損害賠償糾紛,醫(yī)療效勞合同糾紛一般要求有書面形式商定。如有點名效勞合同、優(yōu)生篩查效勞合同等，可確定為醫(yī)療效勞合同糾紛。,患方起訴時，未明確選定案由，法院有釋明義務(wù)。如釋明后患方仍不愿明確，則法院會駁回起訴或不予受理。,醫(yī)療效勞合同糾紛不支持精神損害撫慰金。,二關(guān)于因醫(yī)療產(chǎn)品缺陷或血液不合格造成的損害或涉及多家醫(yī)療機構(gòu)的，假設(shè)患方僅起訴一個被告，被告可申請追加其他關(guān)聯(lián)方為被告，人民法院也可依職權(quán)追加當事人。,三舉證責(zé)任：,醫(yī)療機構(gòu)負有供給醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格證義務(wù)。,對因醫(yī)療產(chǎn)品缺陷藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和輸血不合格等證明產(chǎn)品無缺陷或血液合格及與患者損害后果之間的因果關(guān)系負舉證責(zé)任。,對死亡病例，由醫(yī)院對尸檢已進展告知負舉證義務(wù)。,四鑒定問題：,鑒定機構(gòu)及鑒定事項、程序：,司法鑒定、醫(yī)學(xué)會鑒定雙軌制鑒定機制。,規(guī)定縣級醫(yī)學(xué)會可進展首次鑒定立法倒退,首次明確對醫(yī)院是否已履行告知義務(wù)和過度檢查可進展鑒定。,明確規(guī)定鑒定依據(jù)材料需由法院先行組織質(zhì)證。,明確規(guī)定病歷書寫僅存在錯別字、未按病歷標準格式書寫的病歷瑕疵，不影響對病歷真實性的認定，可以作為鑒定依據(jù)。,醫(yī)療產(chǎn)品缺陷或血液不合格必需經(jīng)特地檢測機構(gòu)檢測方可認定。,明確規(guī)定醫(yī)學(xué)會鑒定必需至少安排一名專家出庭承受質(zhì)詢，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)會以專家保密，不出庭承受當事人質(zhì)詢的慣例。,五審理與責(zé)任擔(dān)當制度：,明確規(guī)定在推斷醫(yī)療行為時，以當時的醫(yī)療水平為推斷標準。,明確規(guī)定在責(zé)任擔(dān)當時刻適當考慮醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及地區(qū)差異等因素。,關(guān)于湖南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置方法2023年2月1日起實施,一關(guān)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會簡稱“醫(yī)調(diào)會”,醫(yī)調(diào)會調(diào)解不收取費用；,人員有法學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險等相關(guān)成員組成；,調(diào)解必需基于雙方自愿；,雙方參與調(diào)解人數(shù)不得超過5人。,二規(guī)定了尸體必需準時移離病房，對停尸、鬧喪行為按治安懲罰條例懲罰。,三 對藥品不良反響和醫(yī)療器械不良大事規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)先行補償制度。,四規(guī)定了新聞媒體對醫(yī)療糾紛失實報道進展問責(zé)懲罰制度。,關(guān)于湖南省綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限標準：,醫(yī)院分級，依據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)治理條例分為：,一一級綜合醫(yī)院：20-99張病床，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊登記；,二二級綜合醫(yī)院：100-499張病床，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊登記；,三三級綜合醫(yī)院：500張病床以上，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊登記。,醫(yī)生分級，依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生系列專業(yè)技術(shù)職務(wù)條例分為：,一醫(yī)士；,二醫(yī)師；,三主治醫(yī)師；,四副主任醫(yī)師；,五主任醫(yī)師。,手術(shù)分類：依據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，依據(jù)手術(shù)的難易、大小、是否曾開展的狀況分為：,一一類手術(shù)：簡潔小型手術(shù)；,二二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡潔中型手術(shù)；,三三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；,四四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。,依據(jù)該規(guī)定，不同級別的醫(yī)院、醫(yī)師只能開展與其級別相適應(yīng)的個類別的手術(shù)。,律師代理醫(yī)患各方的訴訟策略,代理患方：,需應(yīng)急處理的問題,1第一時間對病歷資料進展復(fù)印和封存,主觀病歷：封存。主要包括