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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,醫(yī)療糾紛律師實務,講 義,課 時：,3,個小時,主 講：楊美蓮，湖南銀聯(lián)律師事務所律師,目 的：通過學習，提高律師對醫(yī)療糾紛法律事務的處理水平和技巧，促進律師隊伍對醫(yī)療糾紛法律事務的標準，有序執(zhí)業(yè)。,主要內容,一、現(xiàn)行與醫(yī)療糾紛律師實務有親密關系的法律文件及解讀,1、關于侵權責任法,2、關于最高人民法院審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律假設干問題的解釋,3、關于湖南省醫(yī)療糾紛預防與處置方法,4、關于湖南省綜合醫(yī)院手術分類及批準權限標準,二、律師代理醫(yī)患各方的訴訟策略,1、代理患方,2、代理醫(yī)方,一、現(xiàn)行
2、與醫(yī)療糾紛律師實務有親密關系的法律文件及解讀,侵權責任法,侵權責任法 雖關于醫(yī)療糾紛規(guī)定僅有11條，但卻對醫(yī)療糾紛案件的訴訟制度作了諸多重大轉變，與律師實務親密相關的問題主要涉及歸責原則、鑒定機制及賠償標準三個方面的轉變。分別解讀如下：,一歸責原則問題：,1、歸責原則已由原來的過錯推定歸責原則改為以過錯責任為主，有條件地適用過錯推定原則為輔的歸責原則。而過錯推定原則僅限于侵權責任法第58條規(guī)定的三種法定情形。第58條的規(guī)定及解讀：,1醫(yī)療機構違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及其他有關診療標準的規(guī)定。,該條款主要包括醫(yī)療機構存在醫(yī)療程序違法指執(zhí)業(yè)身份合法性存在問題和直接違反行業(yè)診療標準兩個方面的情
3、形：,第一、關于醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)程序違法的主要表現(xiàn)：,醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證缺乏或不符合要求：,無資質行醫(yī)：,醫(yī)療機構無資質：包括無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或無特殊資質如：母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可證、預防保健證或特殊設備許可證等,醫(yī)務人員無資質：包括無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或無 特殊資質如：母嬰保健技術考核合格證書、預防保健人員培訓上崗證、內鏡人員上崗證等,未經(jīng)注冊行醫(yī)：有醫(yī)師資格證，無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。,超范圍行醫(yī)：指醫(yī)師超過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準的診療科目。,跨科行醫(yī)：指醫(yī)師超過執(zhí)業(yè)證核準的類別行醫(yī)：如婦產科醫(yī)師從事神外、骨傷等診療科目。,異地行醫(yī)：指醫(yī)師未在規(guī)定的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，但支邊下鄉(xiāng)、會診、進修、緊急急求等情形
4、除外。,超范圍收治病人或手術：如一級或一級以下醫(yī)院收治疑難、復查、無力量處置的患者，及各級醫(yī)院未按湖南省各級綜合醫(yī)院手術分類及批準權限標準的規(guī)定進展手術。,實習生、雖已通過醫(yī)師資格考試但尚未注冊人員、試用但未變更執(zhí)業(yè)地點人員等在無帶教教師帶教指導狀況下，單獨開具處方、醫(yī)囑、單獨值班處置等。,是否存在與社會人員合作、承包醫(yī)療問題。國家明令制止設院中院、科中科等承包經(jīng)營模式。,關于直接違反行業(yè)診療標準問題：,違反現(xiàn)行教科書對各種具體病種的診療標準。,違反行業(yè)協(xié)會，主要指由中華醫(yī)學會組織編寫的疾病診療指南的規(guī)定。,說明：當患方有證據(jù)證明醫(yī)療機構存在醫(yī)療程序違法時，可直接引用58條第1款的規(guī)定，法院一
5、般會支持。但對直接違反行業(yè)診療標準問題，由于法官缺乏專業(yè)推斷力量，故既使證據(jù)充分，也不肯定會支持，故應慎用，可將該問題在鑒定過程中主見。,既使能引用58條第1款證明醫(yī)療機構存在醫(yī)療程序違法，也不固然會導致法院判賠，醫(yī)療機構仍舊可通過申請鑒定，從因果關系和參與度進展免責或減責抗辯。,2隱匿或者拒絕供給與糾紛有關的病歷資料。,必需是由醫(yī)療機構負有保管義務的病歷。,依據(jù)醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定要求：,住院病歷保管30年由醫(yī)療機構保管,門、急診病歷保管15年自最終一次就診日起算，由患方保管，但死亡病例除外,病歷資料的范圍,：,A、全部紙質病歷。,B、各種影像學檢查膠片。如彩超、MRI、CT、X線片等,C、
6、病理切塊玻片及臘切。,D、顯微視頻操作電子保存檔案。,E、重大手術的電子攝像操作記錄影像資料。,說明：如醫(yī)療機構不能供給完善的病歷資料，導致醫(yī)療技術鑒定無法進展，醫(yī)療機構將擔當舉證不能的不利訴訟后果。,3偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,幾種常見情形：,病歷書寫不符合書寫標準病歷書寫應按醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定及中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫根本標準試行要求進展。如不符，則真實性會被質疑。,對重要、關鍵病情的記載存在不符合標準的修改、涂改。,沒有手簽簽名的電子病歷。,無法供給病歷可推定為銷毀病歷。,說明：假設醫(yī)療機構所提交的病歷資料存在上述問題，則不能作為鑒定和認定案件事實的依據(jù)材料，醫(yī)方將擔當舉證不能的不
7、利訴訟后果。,2、醫(yī)患雙方舉證責任的安排：,結合民法通則有關人身損害賠償案件的有關規(guī)定，實踐中，醫(yī)患雙方舉證責任安排如下：,1醫(yī)患雙方所負舉證義務內容：,第一、患方舉證義務內容：,證明與醫(yī)療機構之間存在醫(yī)療效勞關系。,證明有損害后果發(fā)生及程度。,證明醫(yī)療行為存在過錯。,證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關系。,證明醫(yī)療機構應擔當?shù)呢熑伪攘小?其次、醫(yī)方舉證義務內容：,在任何狀況下均負有供給完整、符合書寫標準的病歷資料。,存在58條規(guī)定的三種推定過錯行為時，負有證明醫(yī)療行為不存在過錯及過錯行為與患者損害后果之間不存在因果關系，及應擔當責任比例的舉證義務。,2舉證形式：,患方不能自行完成的對專業(yè)問
8、題的舉證義務，必需通過申請鑒定來完成。,醫(yī)方提交病歷資料不能視為其已完成舉證義務。病歷資料只能證明做了什么，但不能證明對錯，因此醫(yī)方也必需申請鑒定完成舉證義務。,3對限于當前醫(yī)學水平對過錯醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系“無法定性”案件的歸責原則除醫(yī)方存在第58條規(guī)定的三種情形外，均由患方擔當不利的訴訟后果。而在侵權責任法實施前由醫(yī)方擔當,二醫(yī)療技術鑒定問題,1、首次鑒定的啟動及法律后果,一般應由患方申請，當醫(yī)方存在58條三種情形之一的應由醫(yī)方申請,舉證期限內未申請，導致過錯、因果關系等無法認定的，由負有鑒定申請義務一方擔當不利法律后果。,說明：代理律師切記在規(guī)定時間內提出申請，否則會擔當辦案
9、程序錯誤的重大風險。,2、鑒定機構問題,目前鑒定機構以司法鑒定為主，以醫(yī)學會鑒定為輔，且醫(yī)學會鑒定大多在訴前進展。,絕大局部司法鑒定機構目前只承受法院托付，不承受醫(yī)患雙方的單方或共同托付。,司法鑒定機構一旦做出鑒定結論，任何一方假設不服，除存在民事證據(jù)規(guī)章二十七條規(guī)定的情形外，很難啟動重新或再次鑒定程序。而醫(yī)學會鑒定，不服首次鑒定，只要當事人申請，則可固然引起再次鑒定程序。,鑒定費用：司法鑒定 省內 40004500元/起,省外 800010000元/起,醫(yī)學會鑒定 首次 2200元/起設區(qū)市醫(yī)學會,再次 3200元/起省醫(yī)學會,湖南省內司法鑒定機構對臨床鑒定的鑒定力量有限，而省外司法鑒定機構
10、大多對醫(yī)院的要求都比較嚴格。,3、鑒定需解決的問題：鑒定申請書應包括的鑒定事項,醫(yī)療行為是否存在過錯；,過錯醫(yī)療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關系；,醫(yī)療行為對損害后果的參與度應擔當責任比例；,傷殘程度；,后期治療費醫(yī)療依靠程度及護理依靠程度；,誤工損失日。,說明：代理律師在制作鑒定申請書時，肯定要依據(jù)案情，將所需鑒定的事項寫明，否則會消失鑒定事項漏項。因鑒定機構是依據(jù)法院托付書進展的，而法院制作托付書是依據(jù)當事人申請書所列的申請事項確定的。,4、對鑒定結論的審查：,審查鑒定結論是否具備民事訴訟證據(jù)規(guī)章其次十七條的情形。如有，可申請重新或再次鑒定。,鑒定分析意見是否存在使用“可能”、“有
11、肯定關系”等推想性和不準確用語。,鑒定分析意見與鑒定結論是否存在相互沖突。,申請鑒定專家出庭承受質詢。新民訴法規(guī)定，未出庭承受質詢的鑒定結論不能采信為定案依據(jù),聘請醫(yī)學專家出庭幫助質證向專家詢問。新民訴法規(guī)定為專家?guī)椭贫?5、對2023年7月1日前醫(yī)療行為和損害后果均已發(fā)生的案件，原則上按老方法，由醫(yī)學會進展鑒定。但司法實踐執(zhí)行并不抱負。,6、如重大傷亡案件，欲追究醫(yī)療機構及醫(yī)師的刑事責任或行政責任，則應進展醫(yī)學會的醫(yī)療事故鑒定。,三賠償標準確實定。,1、2023年7月1日前醫(yī)療行為和損害后果均已發(fā)生，且有醫(yī)療事故鑒定結論，構成醫(yī)療事故的，依據(jù)醫(yī)療事故處理條例第49條、第50條規(guī)定確定賠償標
12、準。傷殘等級按醫(yī)療事故分級標準試行規(guī)定進展確定。另外，對于四級醫(yī)療事故，可依據(jù)長沙中院2023年11月12日通過的關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件假設干問題的指導意見試行規(guī)定，比照十級傷殘進展判賠。,2、2023年7月1日后發(fā)生，或損害結果發(fā)生在7月1日后的案件，按最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律假設干問題的解釋來確定賠償標準。傷殘等級按職工工傷與職業(yè)病定殘標準確定。,3、精神損害撫慰金可同時存在。,另外，侵權責任法還增加了新的重要內容：,對告知問題增加了醫(yī)療機構對存在風險的診療措施，需告知替代醫(yī)療方案。,對過度檢查患方可通過申請鑒定主見檢查的合理性和必要性。,對所選擇醫(yī)療措施會大幅度
13、增加醫(yī)療費用，醫(yī)院負有事前告知義務。,關于最高人民法院審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律假設干問題的解釋 2023年公布，未正式公布。,一關于“案由”的規(guī)定,案由 醫(yī)療損害責任糾紛現(xiàn)司法實踐多定為醫(yī)療損害賠償糾紛,醫(yī)療效勞合同糾紛一般要求有書面形式商定。如有點名效勞合同、優(yōu)生篩查效勞合同等，可確定為醫(yī)療效勞合同糾紛。,患方起訴時，未明確選定案由，法院有釋明義務。如釋明后患方仍不愿明確，則法院會駁回起訴或不予受理。,醫(yī)療效勞合同糾紛不支持精神損害撫慰金。,二關于因醫(yī)療產品缺陷或血液不合格造成的損害或涉及多家醫(yī)療機構的，假設患方僅起訴一個被告，被告可申請追加其他關聯(lián)方為被告，人民法院也可依職權追加當
14、事人。,三舉證責任：,醫(yī)療機構負有供給醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資格證義務。,對因醫(yī)療產品缺陷藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和輸血不合格等證明產品無缺陷或血液合格及與患者損害后果之間的因果關系負舉證責任。,對死亡病例，由醫(yī)院對尸檢已進展告知負舉證義務。,四鑒定問題：,鑒定機構及鑒定事項、程序：,司法鑒定、醫(yī)學會鑒定雙軌制鑒定機制。,規(guī)定縣級醫(yī)學會可進展首次鑒定立法倒退,首次明確對醫(yī)院是否已履行告知義務和過度檢查可進展鑒定。,明確規(guī)定鑒定依據(jù)材料需由法院先行組織質證。,明確規(guī)定病歷書寫僅存在錯別字、未按病歷標準格式書寫的病歷瑕疵，不影響對病歷真實性的認定，可以作為鑒定依據(jù)。,醫(yī)療產品缺陷或血液不合格必需經(jīng)特地檢測機
15、構檢測方可認定。,明確規(guī)定醫(yī)學會鑒定必需至少安排一名專家出庭承受質詢，轉變醫(yī)學會以專家保密，不出庭承受當事人質詢的慣例。,五審理與責任擔當制度：,明確規(guī)定在推斷醫(yī)療行為時，以當時的醫(yī)療水平為推斷標準。,明確規(guī)定在責任擔當時刻適當考慮醫(yī)療機構資質、醫(yī)務人員資質及地區(qū)差異等因素。,關于湖南省醫(yī)療糾紛預防與處置方法2023年2月1日起實施,一關于醫(yī)療糾紛人民調解委員會簡稱“醫(yī)調會”,醫(yī)調會調解不收取費用；,人員有法學、醫(yī)學、保險等相關成員組成；,調解必需基于雙方自愿；,雙方參與調解人數(shù)不得超過5人。,二規(guī)定了尸體必需準時移離病房，對停尸、鬧喪行為按治安懲罰條例懲罰。,三 對藥品不良反響和醫(yī)療器械不良
16、大事規(guī)定醫(yī)療機構先行補償制度。,四規(guī)定了新聞媒體對醫(yī)療糾紛失實報道進展問責懲罰制度。,關于湖南省綜合醫(yī)院手術分類及批準權限標準：,醫(yī)院分級，依據(jù)國務院頒發(fā)的醫(yī)療機構治理條例分為：,一一級綜合醫(yī)院：20-99張病床，并已經(jīng)具有審批權限的衛(wèi)生行政部門注冊登記；,二二級綜合醫(yī)院：100-499張病床，并已經(jīng)具有審批權限的衛(wèi)生行政部門注冊登記；,三三級綜合醫(yī)院：500張病床以上，并已經(jīng)具有審批權限的衛(wèi)生行政部門注冊登記。,醫(yī)生分級，依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生系列專業(yè)技術職務條例分為：,一醫(yī)士；,二醫(yī)師；,三主治醫(yī)師；,四副主任醫(yī)師；,五主任醫(yī)師。,手術分類：依據(jù)國家新版教材，參照國際、國內專業(yè)會議建議，依據(jù)手術的難易、大小、是否曾開展的狀況分為：,一一類手術：簡潔小型手術；,二二類手術：小型手術及簡潔中型手術；,三三類手術：中型手術及一般大手術；,四四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。,依據(jù)該規(guī)定，不同級別的醫(yī)院、醫(yī)師只能開展與其級別相適應的個類別的手術。,律師代理醫(yī)患各方的訴訟策略,代理患方：,需應急處理的問題,1第一時間對病歷資料進展復印和封存,主觀病歷：封存。主要包括
醫(yī)療糾紛律師實務講義---復件
