《骨筋膜室綜合征》PPT課件.ppt

骨筋膜室綜合征,一 定義,指四肢因外傷或受壓后導致骨筋膜內的肌肉及神經(jīng)缺血而發(fā)生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經(jīng) 是四肢損傷的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病急，進展快，不及時診治，可產(chǎn)生嚴重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。,二 解剖,是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室 室壁是堅韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨間膜 室內為豐富的肌肉組織、神經(jīng)、血管。,如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。 上肢好發(fā)于前臂，掌、背側間隙。 下肢好發(fā)于小腿，四個間隔，（5個：+獨立的脛后肌間隙） 發(fā)生率最高小腿前室，其次深后室和外側室，再次前臂掌室 高危人群：青壯年骨折后。由于青壯年肌肉粗壯發(fā)達，能承受肌肉腫脹的有效間隙相比老年人小,三 病因：筋膜室內壓力增高,（解剖因素：室壁是堅韌無彈性） 1 筋膜室內容物體積驟增 （1）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫 （2）嚴重軟組織擠壓傷 、挫傷 （3）肢體血管損傷（斷裂痙攣栓塞） （4）肢體血管損傷修復后， 反應性腫脹及再 灌注損傷。（通透性） 2 筋膜室容積驟減 （1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定 （2） 昏迷或全麻患者肢體長時間壓在身下 （3） 筋膜缺損縫合過緊（肌筋膜疝：慢性代償） （4） 抗休克褲 （ 40mmHg易發(fā)15-40安全又止血） 3 慢性筋膜室綜合征 ：新兵及運動員可見（前室功能喪失，運 動后發(fā)作，休息后緩解）,四 病理變化,(一）局部變化： 1 室內容物體積 +室壁堅韌無彈性 惡性循環(huán)圈：內容物體積-室內壓-血液回流受阻 -毛細血管靜水壓 -滲出 -內容物體積 筋膜室內壓力（缺血-腫脹-缺血） 室內的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。 2 室內壓力增高大于30/比動脈舒張壓低10-30（臨界壓） ，肌性小動脈主動閉合缺血進行性加重。,注意： 此時足以造成小動靜脈毛細血管關閉，組織缺血，但距動脈收縮壓有較大壓力差，對其影響小，動脈搏動仍存在，并可存在肢體遠端毛細血管的充盈。 因此應避免把動脈搏動是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴重程度的指征。否則，可能因動脈損傷并血栓形成，最終因肌肉壞死行截肢術,缺血耐受性：肌肉<神經(jīng)<皮膚,肌肉：2-4/4h-壞死 1月-壞死肌肉纖維化-攣縮 3-4月-攣縮畸形出現(xiàn)。 上肢：屈腕屈指骨間肌攣縮畸形 （Volkmann） 下肢：馬蹄內翻畸形。 神經(jīng)：30min-神經(jīng)功能障礙 6h -不完全壞死，部分功能障礙 12h/12-24h后-永久性功能障礙。,（二）全身病理變化：,1）低血壓和休克 軟組織的壞死-析出大量血漿和體液-滲出毛細血管-低血壓和休克。 2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒 大量肌組織壞死-釋放出大量肌紅蛋白和鉀 離子-毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥 擠壓綜合征 3）急性腎衰 繼續(xù)發(fā)展-急性腎衰難以避免。,五 臨床表現(xiàn)及診斷,（一）早期臨床診斷依據(jù)： 1 持續(xù)性劇烈疼痛 即持續(xù)加重不緩解。是最普遍 最可靠的癥狀。 特點：1）疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋， 常呈深在性燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍。 2）不隨骨折整復固定后減輕，反而加重 3）止痛藥不能緩解 緩解-肌肉完全壞死 2 肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現(xiàn)的體征 尤應密切注意。此時肢端脈搏尚可能觸及，感覺檢查 尚可存在。 3 肌肉被動牽拉痛 最重要的體征 被動牽拉實驗（+） (肌肉缺血的早期表現(xiàn))。,4 血運障礙：遠端動脈搏動減弱，皮膚顏色 發(fā)紫。 5 肌肉活動受限。（主動） 6 神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺障礙 主要是感覺障礙，尤其是兩點分辨力的變化。 Rollins報告皮膚感覺紊亂(觸覺、兩點分辨覺) 是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。 1和2、3、4中任一項聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷/符合2 、 3 、 5三項可診斷/壓力測定可確診。 值得注意的是，骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，早期癥狀及體征易被誤認為是外傷后的正常現(xiàn)象,2 晚期臨床表現(xiàn)是： 典型的5征： 無痛 Painlessness 蒼白或大理石花紋 Pallor 感覺異常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 無脈 Pulselessness 常表示病情已進入后期階段。 缺血對神經(jīng)及肌肉組織造成的損害已不可逆轉,并出現(xiàn)往往已失去最佳治療機會 導致肢體殘廢甚至截肢的嚴重后果。,（三）檢查,診斷骨筋膜室綜合征金標準：測定室內組織的壓力 Whiteside法：簡單有效骨筋膜室內壓：正常 30/比動脈舒張壓低10-30-可確診,組織液壓測量儀 /近紅外光譜/ 肌內氧分壓和 腓深神經(jīng)反應電位。 脛前間隙無損傷測壓法：無需任何裝置 于趾長伸肌腱與脛前肌腱之間觸及動脈搏動，此位置上放置聽診器，患者平臥，患肢盡量抬高，緩緩放下，聞及動脈搏動音后繼續(xù)緩緩放下至聲音消失。測聲音消失的平面距肱動脈平面的高度（H），再測肘窩血壓。 脛前間隙內壓力肱動脈舒張壓0.8*H,許多研究都指出間隔內壓力很少高到閉塞其內主要動脈血流，壓力常低于舒張壓。因此應避免把動脈搏動是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴重程度的指征。否則，可能因動脈損傷并血栓形成，最終因肌肉壞死行截肢術。 如果不能觸及動脈搏動常常是動脈損傷而不是間隔內在壓力增高的結果，最好做動脈造影明確診斷。,六 治療（早診斷早治療）,(一）保守治療（綜合治療）（術前術后治療）： 強調綜合治療應早期規(guī)范，要特別重視 甘露醇的應用 1）適應癥： 病程在 6小時內/骨筋膜室綜合癥早期/Whiteside法測壓<30。-可以保守治療 2）方法：脫水和激素的應用 內服外用中藥 抗感染 防止血栓形成（低分子右旋糖酐） 血管擴張劑 保護腎功能衰竭 應用堿性 藥物 堿化尿液 自由基清除劑VE，VC 輔以間歇高壓氧 關鍵是強力脫水和激素的應用,3）強力脫水和激素的應用： a 甘露醇、速尿、氟美松組成最佳最脫水劑 甘露醇可迅速消除腫脹，速尿靜脈維持緩滴，可避免脫水后的傷腫反跳。利尿中要注意酸堿電解質平衡和血容量的補充，觀察處理相關并發(fā)癥。 b 脫水治療：20甘露醇250ml+速尿40mg+ 氟美松5-20mg 每 6小時快速靜脈點滴 速尿40-60mg+氟美松 10-20mg 加入 500ml液體靜脈緩滴 強化 48小時 -72 小時。,4) 半量甘露醇治療,用法: 靜滴甘露醇125l，1520min滴完，間隔24重復一次，可連續(xù)重復23次，24內可重復68次 可聯(lián)合應用維生素、丹參、激素等藥物。腫脹、疼痛緩解后用藥次數(shù)可相應減少，間隔時間相應延長，可持續(xù)應用36。 對于患肢麻木、蒼白，腫脹、疼痛劇烈，皮膚緊張、發(fā)亮,局部觸壓較硬、壓痛明顯，主動活動障礙，被動牽拉痛等表現(xiàn)進行性加重者，前三次用藥間隔時間可縮短到2。,作用機理,傳統(tǒng)認為甘露醇無明顯不良反應，但近十年來它誘導的病例報道越來越多。許多學者研究表明甘露醇致與單次大劑量、特別是首次大劑量有明顯關系，血中甘露醇濃度<10/較安全，0.25/用量與0.51.0/用量所起的效力一致。 故與全量甘露醇相比，半量甘露醇 1 使血中甘露醇濃度<10/-安全 2 有與全量甘露醇相同的傳統(tǒng)作用和抗細胞凋亡作用 3 更重要的是顯著降低了的發(fā)生。,5) 七葉皂甙鈉聯(lián)合小劑量甘露醇,七葉皂甙鈉25mg加入生理鹽水500ml靜脈滴注，1次/d，+聯(lián)合應用20%甘露醇50ml，2次/d。,1 七葉皂甙鈉是由中藥娑羅子干燥成熟果實中提取 a) 抗炎、抗?jié)B出、消腫脹方面作用顯著，能恢復毛細血管的 正常通透性，增加靜脈張力、改善血液循環(huán)。 b) Susumo用放射免疫法測定，證實七葉皂甙鈉能提高血漿內促腎上腺皮質激素(ACTH)與氫化可的松的濃度高達1020倍，能提高腎上腺皮質系統(tǒng)的功能。 c) 七葉皂甙鈉無腎臟毒性作用。靜脈滴注后大部分以原形從膽汁排入腸道，小部分從腎臟排泄，故一般不會出現(xiàn)腎功能損害。 2 甘露醇 1) 90%以上從腎臟排泄，可導致腎小管細胞腫脹及空泡樣變，并對腎血管有收縮作用，使腎小球濾過率降低等導致腎臟損害。2）大劑量可加重心、腎功能衰竭，致水、電解質紊亂等不良反應。3）有擴容作用和反跳現(xiàn)象 3 七葉皂甙鈉+甘露醇聯(lián)合應用，既可發(fā)揮兩者抗炎消腫、降低組織間壓及對肢體缺血再灌注損傷的保護作用，又最大限度減少了甘露醇的副作用。,6) 保護腎臟功能 堿化尿液,應用堿性藥物 1作用：堿化尿液，溶解血紅蛋白結晶；糾正 酸中毒 2 劑量必須嚴格掌握，以防微環(huán)境的堿化，影 響氧合血紅蛋白的離解，加重組織的缺氧。 3 在臨床上，一般采取小劑量分次給藥的方 法，每次靜點5%碳酸氫鈉100125ml， 2次/d，連用2d，如當日癥狀已控制，停用。,（二）手術治療,1 手術時間/指征： a 以發(fā)病后68為宜, b 若保守治療4 小時后效果不佳，觀察23，如癥狀體征 無緩解，進行性加重，或進入中期的病例，要及時手術。 c 骨筋膜室綜合征一旦確診，應立即進行筋膜切開減壓術 d 最直觀的作法是測定各筋膜室壓力，達30mmHg/室內壓 增高比動脈舒張壓低10-30時，就要切開減壓。 E 如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進行性加重，高度腫脹筋膜室高張力，足趾被動牽拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神經(jīng)功能障礙體征，就具備手術指征。（典型癥狀） 總之：手術時機選擇應以臨床癥狀進行性加重為前提，以筋膜室測壓為根據(jù)，勿以肢體遠端動脈搏動是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發(fā)展迅速、后果嚴，對其治療，寧可失之于過早切開，而不可失之于觀察。,2 手術原則：,1）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循 環(huán)、進行性壞死的疾患，原則是：無 論采取何種措施打開惡性循環(huán)圈。 2） 行筋膜室切開減壓術；合并脛腓骨 骨折、血管損傷者，同時行骨折內、 外固定或血管修補、吻合。,3 切開減壓方式,1）大切口（皮膚筋膜全部切開） 2) 皮膚多處小切口皮下潛行筋膜切開 3) 皮膚平行交錯小切口皮下潛行筋膜切 開等方式。,1) 大切口,優(yōu)點：減壓徹底，效果可靠。 缺點： 1 皮膚切口大，兩個切口間狹長的雙蒂 皮瓣有缺血壞死的危險 2 減壓切口感染機率增大 3 傷口直接縫合一般較為困難，常需游離植皮覆 蓋缺損 4 經(jīng)游離植皮后如不能完全存活，則需長期藥。 5 遺留大片瘢痕，影響美觀。年輕女性常難接受。,2）皮膚多個小切口,優(yōu)點： 1 減少感染率 2 皮膚缺損小 ，多能在無張力情況下直接 縫合傷口，美觀，愈合后僅形成線狀瘢 痕，不遺留大片瘢痕，局部皮膚質量恢復 較好，患者可免受取皮之痛苦及因此造成 的弊端。 缺點：減壓可能不徹底,4 小腿骨筋膜室綜合征減壓方式,1）雙切口筋膜切開減壓。 （最常用） 內側切口在脛骨后緣的后方2cm處，減壓深、淺后室； 外側切口在腓骨干前方2cm處，減壓脛前室、外側室,2）腓骨周圍切開減壓 單一外側切口-進入四個間室,3） 腓骨切除筋膜切開減壓 外側切口-切除中段2/3保留遠近段8-10cm,4）小切口 腫脹明顯處內外各作一5-10cm切口，向遠近端潛行減壓（不提倡）,5 注意事項,1） 不用止血帶 2） 手術時皮膚和筋膜的切口要夠大，一般不少于16，應達腫脹肌組全長（近肢體全長）。 3） 深筋膜及肌筋膜均要切開，使各筋膜均能充分減壓。 小腿：a 四個間隔，在急性筋膜間隔綜合癥時四個間隔都應 探查減壓。近：脛骨結節(jié) 遠：踝伸肌支持帶 b 前室最易受累，而且該室內含有脛前動靜脈及腓深神 經(jīng)，因此應先切開此室。 C 在后深、淺二室中，以深室最易受累，單獨淺室受累 者極少，故深淺室要同時切開。 前臂：S行切口，一般應切開腕橫韌帶，掌、背側間隙均切開/ 僅切開掌側間隙？。,5） 深筋膜切開后，仔細觀察肌肉色澤、彈性，減壓后顏色由暗紅暗紫漸轉為鮮紅，如觀察一段時間顏色不恢復，應盡早探查血管 6） 術中要徹底清除壞死組織及血腫，如不徹底，24或48后可再次清創(chuàng)。 以減少機體對有害物質的吸收，避免增加感染機會，避免術后并發(fā)腎功能衰竭甚至死亡（肌肉壞死后產(chǎn)生的肌紅蛋白不僅阻塞腎小管，還誘導低密度脂蛋白氧化，收縮腎血管。） 7） 采用內外固定可以減少進一步的軟組織損傷，有利于骨折的愈合及病情恢復。 8） 應嚴密觀察尿量尤其是肢體受壓時間過長或缺血時間較長，肢體肌肉非常發(fā)達的患者，須及時預防治療急性腎衰 9) 對大面積肌肉壞死及術后有繼發(fā)性壞死者，為爭取時間，及時搶救病人生命，征得病人及家屬同意，果斷及時地進行壞死以上段的截肢術。這樣的緊急處理后，臨床上?？梢垣@得全身毒血癥的矯正，腎功能的恢復。,6 術后處理,術后常規(guī)抬高患肢，制動，消腫，傷口換藥，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴張劑等，防止血栓形成及血管痙攣，保護腎功能衰竭，應用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療?；贾[脹消退、創(chuàng)面無壞死感染行二待水腫消待水腫消退、創(chuàng)面無感染時，切口予期縫合或植皮。,7 創(chuàng)面處理,1）待水腫消待水腫消退、創(chuàng)面無感染時 切口予期縫合或植皮 2) 皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術） 硅膠環(huán)牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。 3) 封閉式負壓吸引技術(VAC技術),聚乙烯醇縮甲醛泡沫，長方形，大小為 15*10*0.5cm。置消毒袋中密封保存。一端帶多側孔的 16 號硅膠引流管長 30cm。一張具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面積為 20*15cm。 一端連接中心負壓或電動吸引器的帶壓力表的負壓吸引瓶。,操作方法： 1 對骨筋膜室切開減壓，對骨折復位固定 2 將一根 16號硅膠管的多孔端經(jīng)導針引入聚乙烯醇縮甲醛泡沫 內，按切開創(chuàng)面大小修剪海綿，并填充其內，引流管經(jīng)皮下引 出。 3 聚乙烯醇縮甲醛泡沫與周圍正常皮膚縫合固定，再用聚胺甲酸 乙酯薄膜覆蓋于流管進行密封，引流管經(jīng)皮下引出的一端與中 心負壓瓶相連。 4 術后打開負壓瓶維持 40kpa的負壓吸引，把創(chuàng)面內的滲出物 經(jīng)引流管引出。一般經(jīng) BC 的持續(xù)負壓吸引后，去掉創(chuàng)面的 AD 泡沫，依肢體切口張力大小選擇直接縫合切口或行游離 植皮閉合切口。,無法比擬的優(yōu)點,1) 聚胺甲酸乙酯薄膜是細菌的屏障，可阻止 外部細菌的入侵； 2) 持續(xù)負壓吸引，去除細菌生存的培養(yǎng)基； 3) 40kpa 的負壓強烈刺激組織增生，形成 一個血循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面； 4) 減少創(chuàng)面毒素的吸收，增強機體抵抗力； 5) 降低組織間壓，減輕肢體水腫，有利血液 循環(huán)； 6) 檢查患者無創(chuàng)面污染，患者無更換敷料,七 晚期并發(fā)癥及治療,癥晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。 及時做減壓術是預防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷十分重要,八特殊類型-足部骨筋膜室綜合癥,是足部骨折脫位尤其是跟骨骨折后嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率大約是17%，但是由于各種原因，足部的骨筋膜室綜合征容易被忽視、漏診或者處理不妥當，結果給病人帶來意想不到的傷殘。已有報道由于足部的骨筋膜室綜合癥可能導致截肢。,足部骨筋膜室綜合癥解剖,內側間室 內有 拇展肌和拇短屈肌 跟骨間室 內有 跖方肌 足底淺間室 內有 屈趾短肌 內收肌間室 內有 拇收肌 外側間室 內有 小趾展肌 4個跖骨間室 內有 骨間肌* 7,足部骨筋膜室綜合癥治療,一旦確診，切開筋膜減壓。 手術方法：通過內側+背側切口減壓足部 所有九個間室 3個切口： 1個內側切口 對內側間室、外側間室、 跟骨間室和足底淺間室減壓 2個足背切口 對4個跖骨間室和內收肌間室減 壓,謝謝！,