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1、骨筋膜室綜合征,一 定義,指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)的肌肉及神經(jīng)缺血而發(fā)生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經(jīng) 是四肢損傷的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病急，進展快，不及時診治，可產(chǎn)生嚴重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。,二 解剖,是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室 室壁是堅韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨間膜 室內(nèi)為豐富的肌肉組織、神經(jīng)、血管。,如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。 上肢好發(fā)于前臂，掌、背側(cè)間隙。 下肢好發(fā)于小腿，四個間隔，（5個：+獨立的脛后肌間隙） 發(fā)生率最高小腿前室，其次深后室和外側(cè)室，再次前臂掌室 高危人群：青壯年骨折后。由于青壯年肌肉粗壯發(fā)達，能承受肌
2、肉腫脹的有效間隙相比老年人小,三 病因：筋膜室內(nèi)壓力增高,（解剖因素：室壁是堅韌無彈性） 1 筋膜室內(nèi)容物體積驟增 （1）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫 （2）嚴重軟組織擠壓傷 、挫傷 （3）肢體血管損傷（斷裂痙攣栓塞） （4）肢體血管損傷修復(fù)后， 反應(yīng)性腫脹及再 灌注損傷。（通透性） 2 筋膜室容積驟減 （1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定 （2） 昏迷或全麻患者肢體長時間壓在身下 （3） 筋膜缺損縫合過緊（肌筋膜疝：慢性代償） （4） 抗休克褲 （ 40mmHg易發(fā)15-40安全又止血） 3 慢性筋膜室綜合征 ：新兵及運動員可見（前室功能喪失，運 動后發(fā)作，休息后緩解）,四 病理變化,(一）局
3、部變化： 1 室內(nèi)容物體積 +室壁堅韌無彈性 惡性循環(huán)圈：內(nèi)容物體積-室內(nèi)壓-血液回流受阻 -毛細血管靜水壓 -滲出 -內(nèi)容物體積 筋膜室內(nèi)壓力（缺血-腫脹-缺血） 室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。 2 室內(nèi)壓力增高大于30/比動脈舒張壓低10-30（臨界壓） ，肌性小動脈主動閉合缺血進行性加重。,注意： 此時足以造成小動靜脈毛細血管關(guān)閉，組織缺血，但距動脈收縮壓有較大壓力差，對其影響小，動脈搏動仍存在，并可存在肢體遠端毛細血管的充盈。 因此應(yīng)避免把動脈搏動是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴重程度的指征。否則，可能因動脈損傷并血栓形成，最終因肌肉壞死行截肢術(shù),缺血耐受性：肌肉神經(jīng)皮膚,肌肉：2-
4、4/4h-壞死 1月-壞死肌肉纖維化-攣縮 3-4月-攣縮畸形出現(xiàn)。 上肢：屈腕屈指骨間肌攣縮畸形 （Volkmann） 下肢：馬蹄內(nèi)翻畸形。 神經(jīng)：30min-神經(jīng)功能障礙 6h -不完全壞死，部分功能障礙 12h/12-24h后-永久性功能障礙。,（二）全身病理變化：,1）低血壓和休克 軟組織的壞死-析出大量血漿和體液-滲出毛細血管-低血壓和休克。 2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒 大量肌組織壞死-釋放出大量肌紅蛋白和鉀 離子-毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥 擠壓綜合征 3）急性腎衰 繼續(xù)發(fā)展-急性腎衰難以避免。,五 臨床表現(xiàn)及診斷,（一）早期臨床診斷依據(jù)： 1 持續(xù)性劇烈疼痛 即持續(xù)加
5、重不緩解。是最普遍 最可靠的癥狀。 特點：1）疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋， 常呈深在性燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍。 2）不隨骨折整復(fù)固定后減輕，反而加重 3）止痛藥不能緩解 緩解-肌肉完全壞死 2 肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現(xiàn)的體征 尤應(yīng)密切注意。此時肢端脈搏尚可能觸及，感覺檢查 尚可存在。 3 肌肉被動牽拉痛 最重要的體征 被動牽拉實驗（+） (肌肉缺血的早期表現(xiàn))。,4 血運障礙：遠端動脈搏動減弱，皮膚顏色 發(fā)紫。 5 肌肉活動受限。（主動） 6 神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺障礙 主要是感覺障礙，尤其是兩點分辨力的變化。 Rollins報告皮膚感覺紊亂(觸覺、兩點分辨覺) 是
6、神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。 1和2、3、4中任一項聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷/符合2 、 3 、 5三項可診斷/壓力測定可確診。 值得注意的是，骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，早期癥狀及體征易被誤認為是外傷后的正?，F(xiàn)象,2 晚期臨床表現(xiàn)是： 典型的5征： 無痛 Painlessness 蒼白或大理石花紋 Pallor 感覺異常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 無脈 Pulselessness 常表示病情已進入后期階段。 缺血對神經(jīng)及肌肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn),并出現(xiàn)往往已失去最佳治療機會 導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴重后果。,（三）檢查,診斷骨筋膜室綜合征金標(biāo)準(zhǔn)：測定室內(nèi)組織的壓力 Whites
7、ide法：簡單有效骨筋膜室內(nèi)壓：正常 30/比動脈舒張壓低10-30-可確診,組織液壓測量儀 /近紅外光譜/ 肌內(nèi)氧分壓和 腓深神經(jīng)反應(yīng)電位。 脛前間隙無損傷測壓法：無需任何裝置 于趾長伸肌腱與脛前肌腱之間觸及動脈搏動，此位置上放置聽診器，患者平臥，患肢盡量抬高，緩緩放下，聞及動脈搏動音后繼續(xù)緩緩放下至聲音消失。測聲音消失的平面距肱動脈平面的高度（H），再測肘窩血壓。 脛前間隙內(nèi)壓力肱動脈舒張壓0.8*H,許多研究都指出間隔內(nèi)壓力很少高到閉塞其內(nèi)主要動脈血流，壓力常低于舒張壓。因此應(yīng)避免把動脈搏動是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴重程度的指征。否則，可能因動脈損傷并血栓形成，最終因肌肉壞死行截肢
8、術(shù)。 如果不能觸及動脈搏動常常是動脈損傷而不是間隔內(nèi)在壓力增高的結(jié)果，最好做動脈造影明確診斷。,六 治療（早診斷早治療）,(一）保守治療（綜合治療）（術(shù)前術(shù)后治療）： 強調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范，要特別重視 甘露醇的應(yīng)用 1）適應(yīng)癥： 病程在 6小時內(nèi)/骨筋膜室綜合癥早期/Whiteside法測壓30。-可以保守治療 2）方法：脫水和激素的應(yīng)用 內(nèi)服外用中藥 抗感染 防止血栓形成（低分子右旋糖酐） 血管擴張劑 保護腎功能衰竭 應(yīng)用堿性 藥物 堿化尿液 自由基清除劑VE，VC 輔以間歇高壓氧 關(guān)鍵是強力脫水和激素的應(yīng)用,3）強力脫水和激素的應(yīng)用： a 甘露醇、速尿、氟美松組成最佳最脫水劑 甘露醇可迅
9、速消除腫脹，速尿靜脈維持緩滴，可避免脫水后的傷腫反跳。利尿中要注意酸堿電解質(zhì)平衡和血容量的補充，觀察處理相關(guān)并發(fā)癥。 b 脫水治療：20甘露醇250ml+速尿40mg+ 氟美松5-20mg 每 6小時快速靜脈點滴 速尿40-60mg+氟美松 10-20mg 加入 500ml液體靜脈緩滴 強化 48小時 -72 小時。,4) 半量甘露醇治療,用法: 靜滴甘露醇125l，1520min滴完，間隔24重復(fù)一次，可連續(xù)重復(fù)23次，24內(nèi)可重復(fù)68次 可聯(lián)合應(yīng)用維生素、丹參、激素等藥物。腫脹、疼痛緩解后用藥次數(shù)可相應(yīng)減少，間隔時間相應(yīng)延長，可持續(xù)應(yīng)用36。 對于患肢麻木、蒼白，腫脹、疼痛劇烈，皮膚緊張、
10、發(fā)亮,局部觸壓較硬、壓痛明顯，主動活動障礙，被動牽拉痛等表現(xiàn)進行性加重者，前三次用藥間隔時間可縮短到2。,作用機理,傳統(tǒng)認為甘露醇無明顯不良反應(yīng)，但近十年來它誘導(dǎo)的病例報道越來越多。許多學(xué)者研究表明甘露醇致與單次大劑量、特別是首次大劑量有明顯關(guān)系，血中甘露醇濃度10/較安全，0.25/用量與0.51.0/用量所起的效力一致。 故與全量甘露醇相比，半量甘露醇 1 使血中甘露醇濃度10/-安全 2 有與全量甘露醇相同的傳統(tǒng)作用和抗細胞凋亡作用 3 更重要的是顯著降低了的發(fā)生。,5) 七葉皂甙鈉聯(lián)合小劑量甘露醇,七葉皂甙鈉25mg加入生理鹽水500ml靜脈滴注，1次/d，+聯(lián)合應(yīng)用20%甘露醇50m
11、l，2次/d。,1 七葉皂甙鈉是由中藥娑羅子干燥成熟果實中提取 a) 抗炎、抗?jié)B出、消腫脹方面作用顯著，能恢復(fù)毛細血管的 正常通透性，增加靜脈張力、改善血液循環(huán)。 b) Susumo用放射免疫法測定，證實七葉皂甙鈉能提高血漿內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)與氫化可的松的濃度高達1020倍，能提高腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能。 c) 七葉皂甙鈉無腎臟毒性作用。靜脈滴注后大部分以原形從膽汁排入腸道，小部分從腎臟排泄，故一般不會出現(xiàn)腎功能損害。 2 甘露醇 1) 90%以上從腎臟排泄，可導(dǎo)致腎小管細胞腫脹及空泡樣變，并對腎血管有收縮作用，使腎小球濾過率降低等導(dǎo)致腎臟損害。2）大劑量可加重心、腎功能衰竭，致水、
12、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。3）有擴容作用和反跳現(xiàn)象 3 七葉皂甙鈉+甘露醇聯(lián)合應(yīng)用，既可發(fā)揮兩者抗炎消腫、降低組織間壓及對肢體缺血再灌注損傷的保護作用，又最大限度減少了甘露醇的副作用。,6) 保護腎臟功能 堿化尿液,應(yīng)用堿性藥物 1作用：堿化尿液，溶解血紅蛋白結(jié)晶；糾正 酸中毒 2 劑量必須嚴格掌握，以防微環(huán)境的堿化，影 響氧合血紅蛋白的離解，加重組織的缺氧。 3 在臨床上，一般采取小劑量分次給藥的方 法，每次靜點5%碳酸氫鈉100125ml， 2次/d，連用2d，如當(dāng)日癥狀已控制，停用。,（二）手術(shù)治療,1 手術(shù)時間/指征： a 以發(fā)病后68為宜, b 若保守治療4 小時后效果不佳，觀察23，如
13、癥狀體征 無緩解，進行性加重，或進入中期的病例，要及時手術(shù)。 c 骨筋膜室綜合征一旦確診，應(yīng)立即進行筋膜切開減壓術(shù) d 最直觀的作法是測定各筋膜室壓力，達30mmHg/室內(nèi)壓 增高比動脈舒張壓低10-30時，就要切開減壓。 E 如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進行性加重，高度腫脹筋膜室高張力，足趾被動牽拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神經(jīng)功能障礙體征，就具備手術(shù)指征。（典型癥狀） 總之：手術(shù)時機選擇應(yīng)以臨床癥狀進行性加重為前提，以筋膜室測壓為根據(jù)，勿以肢體遠端動脈搏動是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發(fā)展迅速、后果嚴，對其治療，寧可失之于過早切開，而不可失之于觀察。,2 手術(shù)原則：,1）骨筋膜室綜合征是一種
14、具有惡性循 環(huán)、進行性壞死的疾患，原則是：無 論采取何種措施打開惡性循環(huán)圈。 2） 行筋膜室切開減壓術(shù)；合并脛腓骨 骨折、血管損傷者，同時行骨折內(nèi)、 外固定或血管修補、吻合。,3 切開減壓方式,1）大切口（皮膚筋膜全部切開） 2) 皮膚多處小切口皮下潛行筋膜切開 3) 皮膚平行交錯小切口皮下潛行筋膜切 開等方式。,1) 大切口,優(yōu)點：減壓徹底，效果可靠。 缺點： 1 皮膚切口大，兩個切口間狹長的雙蒂 皮瓣有缺血壞死的危險 2 減壓切口感染機率增大 3 傷口直接縫合一般較為困難，常需游離植皮覆 蓋缺損 4 經(jīng)游離植皮后如不能完全存活，則需長期藥。 5 遺留大片瘢痕，影響美觀。年輕女性常難接受。,
15、2）皮膚多個小切口,優(yōu)點： 1 減少感染率 2 皮膚缺損小 ，多能在無張力情況下直接 縫合傷口，美觀，愈合后僅形成線狀瘢 痕，不遺留大片瘢痕，局部皮膚質(zhì)量恢復(fù) 較好，患者可免受取皮之痛苦及因此造成 的弊端。 缺點：減壓可能不徹底,4 小腿骨筋膜室綜合征減壓方式,1）雙切口筋膜切開減壓。 （最常用） 內(nèi)側(cè)切口在脛骨后緣的后方2cm處，減壓深、淺后室； 外側(cè)切口在腓骨干前方2cm處，減壓脛前室、外側(cè)室,2）腓骨周圍切開減壓 單一外側(cè)切口-進入四個間室,3） 腓骨切除筋膜切開減壓 外側(cè)切口-切除中段2/3保留遠近段8-10cm,4）小切口 腫脹明顯處內(nèi)外各作一5-10cm切口，向遠近端潛行減壓（不提
16、倡）,5 注意事項,1） 不用止血帶 2） 手術(shù)時皮膚和筋膜的切口要夠大，一般不少于16，應(yīng)達腫脹肌組全長（近肢體全長）。 3） 深筋膜及肌筋膜均要切開，使各筋膜均能充分減壓。 小腿：a 四個間隔，在急性筋膜間隔綜合癥時四個間隔都應(yīng) 探查減壓。近：脛骨結(jié)節(jié) 遠：踝伸肌支持帶 b 前室最易受累，而且該室內(nèi)含有脛前動靜脈及腓深神 經(jīng)，因此應(yīng)先切開此室。 C 在后深、淺二室中，以深室最易受累，單獨淺室受累 者極少，故深淺室要同時切開。 前臂：S行切口，一般應(yīng)切開腕橫韌帶，掌、背側(cè)間隙均切開/ 僅切開掌側(cè)間隙？。,5） 深筋膜切開后，仔細觀察肌肉色澤、彈性，減壓后顏色由暗紅暗紫漸轉(zhuǎn)為鮮紅，如觀察一段時
17、間顏色不恢復(fù)，應(yīng)盡早探查血管 6） 術(shù)中要徹底清除壞死組織及血腫，如不徹底，24或48后可再次清創(chuàng)。 以減少機體對有害物質(zhì)的吸收，避免增加感染機會，避免術(shù)后并發(fā)腎功能衰竭甚至死亡（肌肉壞死后產(chǎn)生的肌紅蛋白不僅阻塞腎小管，還誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化，收縮腎血管。） 7） 采用內(nèi)外固定可以減少進一步的軟組織損傷，有利于骨折的愈合及病情恢復(fù)。 8） 應(yīng)嚴密觀察尿量尤其是肢體受壓時間過長或缺血時間較長，肢體肌肉非常發(fā)達的患者，須及時預(yù)防治療急性腎衰 9) 對大面積肌肉壞死及術(shù)后有繼發(fā)性壞死者，為爭取時間，及時搶救病人生命，征得病人及家屬同意，果斷及時地進行壞死以上段的截肢術(shù)。這樣的緊急處理后，臨床上?？梢?/p>
18、獲得全身毒血癥的矯正，腎功能的恢復(fù)。,6 術(shù)后處理,術(shù)后常規(guī)抬高患肢，制動，消腫，傷口換藥，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴張劑等，防止血栓形成及血管痙攣，保護腎功能衰竭，應(yīng)用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療?；贾[脹消退、創(chuàng)面無壞死感染行二待水腫消待水腫消退、創(chuàng)面無感染時，切口予期縫合或植皮。,7 創(chuàng)面處理,1）待水腫消待水腫消退、創(chuàng)面無感染時 切口予期縫合或植皮 2) 皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術(shù)） 硅膠環(huán)牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。 3) 封閉式負壓吸引技術(shù)(VAC技術(shù)),聚乙烯醇縮甲醛泡沫，長方形，大小為 15*10*0.5cm。置消毒袋中密封保存。一端帶多側(cè)孔的 16 號硅膠引
19、流管長 30cm。一張具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面積為 20*15cm。 一端連接中心負壓或電動吸引器的帶壓力表的負壓吸引瓶。,操作方法： 1 對骨筋膜室切開減壓，對骨折復(fù)位固定 2 將一根 16號硅膠管的多孔端經(jīng)導(dǎo)針引入聚乙烯醇縮甲醛泡沫 內(nèi)，按切開創(chuàng)面大小修剪海綿，并填充其內(nèi)，引流管經(jīng)皮下引 出。 3 聚乙烯醇縮甲醛泡沫與周圍正常皮膚縫合固定，再用聚胺甲酸 乙酯薄膜覆蓋于流管進行密封，引流管經(jīng)皮下引出的一端與中 心負壓瓶相連。 4 術(shù)后打開負壓瓶維持 40kpa的負壓吸引，把創(chuàng)面內(nèi)的滲出物 經(jīng)引流管引出。一般經(jīng) BC 的持續(xù)負壓吸引后，去掉創(chuàng)面的 AD 泡沫，依肢體切口張力大小選擇直接
20、縫合切口或行游離 植皮閉合切口。,無法比擬的優(yōu)點,1) 聚胺甲酸乙酯薄膜是細菌的屏障，可阻止 外部細菌的入侵； 2) 持續(xù)負壓吸引，去除細菌生存的培養(yǎng)基； 3) 40kpa 的負壓強烈刺激組織增生，形成 一個血循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面； 4) 減少創(chuàng)面毒素的吸收，增強機體抵抗力； 5) 降低組織間壓，減輕肢體水腫，有利血液 循環(huán)； 6) 檢查患者無創(chuàng)面污染，患者無更換敷料,七 晚期并發(fā)癥及治療,癥晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。 及時做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷十分重要,八特殊類型-足部骨筋膜室綜合癥,是足部骨折脫位尤其是跟骨骨折后嚴
21、重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率大約是17%，但是由于各種原因，足部的骨筋膜室綜合征容易被忽視、漏診或者處理不妥當(dāng)，結(jié)果給病人帶來意想不到的傷殘。已有報道由于足部的骨筋膜室綜合癥可能導(dǎo)致截肢。,足部骨筋膜室綜合癥解剖,內(nèi)側(cè)間室 內(nèi)有 拇展肌和拇短屈肌 跟骨間室 內(nèi)有 跖方肌 足底淺間室 內(nèi)有 屈趾短肌 內(nèi)收肌間室 內(nèi)有 拇收肌 外側(cè)間室 內(nèi)有 小趾展肌 4個跖骨間室 內(nèi)有 骨間肌* 7,足部骨筋膜室綜合癥治療,一旦確診，切開筋膜減壓。 手術(shù)方法：通過內(nèi)側(cè)+背側(cè)切口減壓足部 所有九個間室 3個切口： 1個內(nèi)側(cè)切口 對內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、 跟骨間室和足底淺間室減壓 2個足背切口 對4個跖骨間室和內(nèi)收肌間室減 壓,謝謝！,
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