脛后動(dòng)脈穿支皮瓣(共5頁(yè))

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科（湖南 衡陽(yáng) ） 夏曉丹 唐舉玉 謝松林 劉鳴江 劉建書(shū)【摘 要】 目的 介紹脛后動(dòng)脈穿支皮瓣在小腿及足、踝部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用。方法 2007年6月2008年11月，應(yīng)用帶蒂的脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)軟組織缺損13例。其中小腿下段3例，足跟5例，足背2例，內(nèi)踝3例。結(jié)果 所有皮瓣均完全存活，隨訪312個(gè)月，各皮瓣質(zhì)地柔軟，皮瓣不臃腫，外形美觀,供區(qū)植皮均成活，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣能以最小的供瓣區(qū)代價(jià)達(dá)到高效的修復(fù)效果，是一種修復(fù)小腿及足、踝部軟組織缺損的理想術(shù)式。【關(guān)鍵詞】脛后動(dòng)脈、 穿支皮瓣、 軟組織缺損、 修復(fù) 中圖分類號(hào)：R622.1 R616.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BAPPLICATION OF POSTERIOR TIBIAL ARTERY PERFORATOR FLAP(Nanhua Affiliated Hospitalof Nanhua University, Hengyang , Hunan, China)Xia Xiaodan Tang Juyu Xie Songlin Liu Mingjiang Liu Jianshu【Abstract】 Objective To recommend the application of posterior tibial artery perforator flaps for repairing soft-tissue defects of lower leg,ankle and foot. Method From June 2007 to November 2006,13 pedicled perforator flaps were used to repair the soft-tissue defects of lower leg, ankle and foot. Among them, 5 cases of soft-tissue defects of heel, 2 cases of soft-tissue defects of instep, 3 cases of soft-tissue defects of medial ankle, 3 cases of soft-tissue defects of ventral leg. Results All the flaps were alive. The follow-up for 3-12 months revealed that these flaps were soft and complanate, with good shape. There are no complications in the donor sit. Conclusion The posterior tibial atery perforator flap is a perfect method to repair soft-tissue defect of lower leg, ankle and foot because of the minimal donor site “cost” and the maximal efficacy.【Key words】Posterior tibial artery 、 Perforator flap 、 Soft-tissue defect Repair 穿支皮瓣是指管徑細(xì)小(0.50.8 mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇，是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展1.4，自1989年Koshim等提出穿支皮瓣的概念以來(lái)，因其符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小1.4”的原則在臨床上得到廣泛應(yīng)用。2007年6月2008年11月，我科應(yīng)用了脛后動(dòng)脈穿支皮瓣移位修復(fù)小腿及足、踝部軟組織缺損13例，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料 1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例。年齡1645歲，平均31.2歲。其中應(yīng)用修復(fù)小腿下段軟組織缺損3例，足跟軟組織缺損5例，足背軟組織缺損2例，內(nèi)踝軟組織缺損3例。致傷原因：車輪碾壓傷4例，石塊等重物砸傷4例，機(jī)器絞壓傷2例，脛骨下段骨折術(shù)后鋼板外露3例。皮瓣切取面積5 cm×3 cm 至15 cm×6 cm。均采用帶蒂轉(zhuǎn)移的方法。1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均用彩色超聲多普勒沿脛后動(dòng)脈逐一標(biāo)記出各個(gè)穿支穿出點(diǎn)位置，根據(jù)創(chuàng)面位置選擇合適的一根穿支為營(yíng)養(yǎng)血管，該穿出點(diǎn)即為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，并用標(biāo)記筆標(biāo)識(shí)。術(shù)中先切開(kāi)一側(cè)皮膚，在淺筋膜層小心分離，將皮膚牽開(kāi)，找出術(shù)前定位的穿支血管，觀察其行走方向，確定其進(jìn)入皮膚。然后切開(kāi)另一側(cè)皮膚，將皮瓣由遠(yuǎn)至近緊貼深筋膜層向穿支血管游離，如果患者皮下脂肪不厚時(shí)可以看到明確的一根血管在皮膚淺筋膜內(nèi)行走。當(dāng)游離至距離穿支血管1 cm處切開(kāi)深筋膜，保證穿支血管穿深筋膜周圍能有一定深筋膜與淺筋膜相連續(xù)，然后牽開(kāi)穿出點(diǎn)周圍深筋膜，于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長(zhǎng)屈肌間隙內(nèi)追蹤并游離出所需長(zhǎng)度的穿支血管蒂，將皮瓣游離僅帶穿支血管與肢體相連，以該穿支為軸，將皮瓣旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)植皮打包。2 結(jié)果 所有皮瓣均成活，12例一期愈合，1例皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死，經(jīng)換藥后二期愈合。術(shù)后3月至12月10例患者獲得隨訪，各皮瓣質(zhì)地柔軟，皮瓣不臃腫，外形美觀，供區(qū)植皮均成活，無(wú)并發(fā)癥，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。3 討論小腿內(nèi)側(cè)中下部皮膚血供主要來(lái)自脛后動(dòng)脈穿支。脛后動(dòng)脈上半部位于比目魚(yú)肌深面，下半部位于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長(zhǎng)屈肌間隙內(nèi)，位置不深，容易顯露。脛后動(dòng)脈發(fā)出57支肌間隙穿支，其中24支占多數(shù)（70%）7。其發(fā)出部位以小腿中1/3段占55%,下1/3占45%7。穿支穿深筋膜后通常分為粗長(zhǎng)的降支、短細(xì)的升支和水平支，相鄰的穿支之間相互交通，穿支直徑0.52.0mm，蒂長(zhǎng)0.52.0cm7，是脛后動(dòng)脈穿支皮瓣皮瓣的血供基礎(chǔ)。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是在小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣在手術(shù)中切取游離皮瓣的平面是在深筋膜下，皮瓣常常切取了進(jìn)入皮瓣內(nèi)的大隱靜脈和隱神經(jīng)。而脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的主要切取平面在深筋膜以淺，可以將大隱靜脈和隱神經(jīng)分離出來(lái)并予以保護(hù)。穿支皮瓣在穿出點(diǎn)周圍所帶的少許深筋膜主要是為了避免解剖穿出點(diǎn)時(shí)損傷穿支，而且這部分深筋膜是完全游離的，而不象筋膜皮瓣那樣與肢體是連續(xù)的，有時(shí)也可以完全不帶深筋膜。著者對(duì)13例患者的脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用有如下體會(huì)。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣不切取深筋膜，對(duì)供區(qū)損傷?。?）皮瓣相對(duì)較薄，修復(fù)外形較滿意（3）皮瓣蒂部?jī)H帶穿支血管，使皮瓣旋轉(zhuǎn)更加方便靈活（4）皮瓣蒂部組織含量少，無(wú)因皮膚及深筋膜折疊而形成凸起及皮膚褶皺，相對(duì)不容易卡壓，術(shù)后不容易發(fā)生血管危象，更加安全可靠。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的主要缺點(diǎn)：（1）穿支變異較多，要求術(shù)前要做好穿支定位及更加充分的準(zhǔn)備（2）術(shù)中必須找到穿支才能最終決定皮瓣的設(shè)計(jì)，隨時(shí)可能改變?cè)O(shè)計(jì)方案，對(duì)術(shù)者的臨床應(yīng)變能力要求更高（3）對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高，手術(shù)操作要求更加精細(xì)，一旦穿支損傷就有可能導(dǎo)致手術(shù)失?。?）追蹤解剖血管蒂費(fèi)力，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。尚待解決的問(wèn)題是，皮瓣面積的切取的最大面積還停留在術(shù)者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)上，即不同直徑穿支能供養(yǎng)多大的面積的皮瓣，目前尚無(wú)定量研究。有一例皮瓣就因?yàn)榍腥∶娣e太大而導(dǎo)致遠(yuǎn)端部分壞死。臨床上進(jìn)行足及小腿軟組織缺損修復(fù)時(shí)，創(chuàng)面大部分較表淺，只需要薄層的皮膚淺筋膜組織進(jìn)行覆蓋外露的肌腱、骨或鋼板，僅少部分創(chuàng)面需要較大容量的組織進(jìn)行深部填塞。深筋膜是人體深淺部組織的分界面，對(duì)深層組織有重要的保護(hù)作用。傳統(tǒng)的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣將供區(qū)的深筋膜切取，還常常切取了大隱靜脈及隱神經(jīng)，但是這種切取對(duì)受區(qū)的修復(fù)并無(wú)意義，是一種“浪費(fèi)”，而且還增加了皮瓣的厚度，影響受區(qū)的美觀。穿支皮瓣能最大程度保的留了供區(qū)的深筋膜，一般不損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)，避免了不必要的“浪費(fèi)”，有效減少供區(qū)并發(fā)癥，能以最小的皮瓣供區(qū)代價(jià)達(dá)到高效的修復(fù)效果。當(dāng)對(duì)小腿及足、踝部淺表軟組織缺損修復(fù)時(shí)，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是一種理想術(shù)式。 圖1 圖2 圖3 圖4 圖5 圖6 圖1 術(shù)前穿支定位小腿下段3支穿支 圖2 找到定位的穿支血管 圖3 僅帶一根穿支血管蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣圖4 穿支皮瓣內(nèi)保留了完整的深筋膜，不損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)圖5 穿支皮瓣不臃腫，蒂部平坦，沒(méi)有皮膚褶皺 圖6 傳統(tǒng)的筋膜皮瓣將供區(qū)深筋膜全部切取，供區(qū)損傷大 【 參考文獻(xiàn)】（1） 姚剛,周芳,Peter C Neligan.穿支皮瓣在組織器官缺損修復(fù)和再造中的應(yīng)用,中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007, 21(6):621-624（2） 傅榮,小坂正明,游曉波.穿支動(dòng)脈皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡15例, 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2008,22(1):118-119（3） 劉育鳳,歸來(lái),張智勇等.主干蒂與穿支蒂穿支皮瓣血流動(dòng)力學(xué)的比較研究, 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007,21(4):331-335（4） 張世民,徐達(dá)傳,顧玉東.穿支皮瓣.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2004,22(1):3233（5） 劉曉燕,陶凱等. 游離穿支皮瓣的臨床應(yīng)用.中國(guó)整形美容外科雜志.2007,18, (3):185-187（6） 朱格非,王玉榮,孫家明. 穿支皮瓣的研究進(jìn)展.解剖與臨床雜志, 2005,10, (3):248-249（7） 張發(fā)惠,鄭和平,主編.足外科臨床解剖學(xué).第1版.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2003. 313-314