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1、脛后動脈穿支皮瓣的臨床應用南華大學附屬南華醫(yī)院手外科（湖南 衡陽 ） 夏曉丹 唐舉玉 謝松林 劉鳴江 劉建書【摘 要】 目的 介紹脛后動脈穿支皮瓣在小腿及足、踝部軟組織缺損修復中的應用。方法 2007年6月2008年11月，應用帶蒂的脛后動脈穿支皮瓣修復軟組織缺損13例。其中小腿下段3例，足跟5例，足背2例，內踝3例。結果 所有皮瓣均完全存活，隨訪312個月，各皮瓣質地柔軟，皮瓣不臃腫，外形美觀,供區(qū)植皮均成活，無并發(fā)癥。結論 脛后動脈穿支皮瓣能以最小的供瓣區(qū)代價達到高效的修復效果，是一種修復小腿及足、踝部軟組織缺損的理想術式?！娟P鍵詞】脛后動脈、 穿支皮瓣、 軟組織缺損、 修復 中圖分類號：
2、R622.1 R616.2 文獻標志碼：BAPPLICATION OF POSTERIOR TIBIAL ARTERY PERFORATOR FLAP(Nanhua Affiliated Hospitalof Nanhua University, Hengyang , Hunan, China)Xia Xiaodan Tang Juyu Xie Songlin Liu Mingjiang Liu Jianshu【Abstract】 Objective To recommend the application of posterior tibial artery perforator flaps
3、 for repairing soft-tissue defects of lower leg,ankle and foot. Method From June 2007 to November 2006,13 pedicled perforator flaps were used to repair the soft-tissue defects of lower leg, ankle and foot. Among them, 5 cases of soft-tissue defects of heel, 2 cases of soft-tissue defects of instep,
4、3 cases of soft-tissue defects of medial ankle, 3 cases of soft-tissue defects of ventral leg. Results All the flaps were alive. The follow-up for 3-12 months revealed that these flaps were soft and complanate, with good shape. There are no complications in the donor sit. Conclusion The posterior ti
5、bial atery perforator flap is a perfect method to repair soft-tissue defect of lower leg, ankle and foot because of the minimal donor site “cost” and the maximal efficacy.【Key words】Posterior tibial artery 、 Perforator flap 、 Soft-tissue defect Repair 穿支皮瓣是指管徑細小(0.50.8 mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇，是顯微
6、外科皮瓣移植的新發(fā)展1.4，自1989年Koshim等提出穿支皮瓣的概念以來，因其符合組織移植“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小1.4”的原則在臨床上得到廣泛應用。2007年6月2008年11月，我科應用了脛后動脈穿支皮瓣移位修復小腿及足、踝部軟組織缺損13例，獲得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料 1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例。年齡1645歲，平均31.2歲。其中應用修復小腿下段軟組織缺損3例，足跟軟組織缺損5例，足背軟組織缺損2例，內踝軟組織缺損3例。致傷原因：車輪碾壓傷4例，石塊等重物砸傷4例，機器絞壓傷2例，脛骨下段骨折術后鋼板外露3例。皮瓣切取面積5 cm3 cm 至
7、15 cm6 cm。均采用帶蒂轉移的方法。1.2 手術方法 術前均用彩色超聲多普勒沿脛后動脈逐一標記出各個穿支穿出點位置，根據(jù)創(chuàng)面位置選擇合適的一根穿支為營養(yǎng)血管，該穿出點即為皮瓣旋轉點，并用標記筆標識。術中先切開一側皮膚，在淺筋膜層小心分離，將皮膚牽開，找出術前定位的穿支血管，觀察其行走方向，確定其進入皮膚。然后切開另一側皮膚，將皮瓣由遠至近緊貼深筋膜層向穿支血管游離，如果患者皮下脂肪不厚時可以看到明確的一根血管在皮膚淺筋膜內行走。當游離至距離穿支血管1 cm處切開深筋膜，保證穿支血管穿深筋膜周圍能有一定深筋膜與淺筋膜相連續(xù)，然后牽開穿出點周圍深筋膜，于腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內追蹤并游離
8、出所需長度的穿支血管蒂，將皮瓣游離僅帶穿支血管與肢體相連，以該穿支為軸，將皮瓣旋轉，覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)植皮打包。2 結果 所有皮瓣均成活，12例一期愈合，1例皮瓣遠端小部分壞死，經換藥后二期愈合。術后3月至12月10例患者獲得隨訪，各皮瓣質地柔軟，皮瓣不臃腫，外形美觀，供區(qū)植皮均成活，無并發(fā)癥，患者對手術效果滿意。3 討論小腿內側中下部皮膚血供主要來自脛后動脈穿支。脛后動脈上半部位于比目魚肌深面，下半部位于腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內，位置不深，容易顯露。脛后動脈發(fā)出57支肌間隙穿支，其中24支占多數(shù)（70%）7。其發(fā)出部位以小腿中1/3段占55%,下1/3占45%7。穿支穿深筋膜后通常分為粗長的
9、降支、短細的升支和水平支，相鄰的穿支之間相互交通，穿支直徑0.52.0mm，蒂長0.52.0cm7，是脛后動脈穿支皮瓣皮瓣的血供基礎。脛后動脈穿支皮瓣是在小腿內側筋膜皮瓣的基礎上發(fā)展而來的。小腿內側筋膜皮瓣在手術中切取游離皮瓣的平面是在深筋膜下，皮瓣常常切取了進入皮瓣內的大隱靜脈和隱神經。而脛后動脈穿支皮瓣的主要切取平面在深筋膜以淺，可以將大隱靜脈和隱神經分離出來并予以保護。穿支皮瓣在穿出點周圍所帶的少許深筋膜主要是為了避免解剖穿出點時損傷穿支，而且這部分深筋膜是完全游離的，而不象筋膜皮瓣那樣與肢體是連續(xù)的，有時也可以完全不帶深筋膜。著者對13例患者的脛后動脈穿支皮瓣的應用有如下體會。脛后動脈
10、穿支皮瓣的主要優(yōu)點：（1）皮瓣不切取深筋膜，對供區(qū)損傷?。?）皮瓣相對較薄，修復外形較滿意（3）皮瓣蒂部僅帶穿支血管，使皮瓣旋轉更加方便靈活（4）皮瓣蒂部組織含量少，無因皮膚及深筋膜折疊而形成凸起及皮膚褶皺，相對不容易卡壓，術后不容易發(fā)生血管危象，更加安全可靠。脛后動脈穿支皮瓣的主要缺點：（1）穿支變異較多，要求術前要做好穿支定位及更加充分的準備（2）術中必須找到穿支才能最終決定皮瓣的設計，隨時可能改變設計方案，對術者的臨床應變能力要求更高（3）對術者的顯微外科技術要求更高，手術操作要求更加精細，一旦穿支損傷就有可能導致手術失敗（4）追蹤解剖血管蒂費力，手術時間相對較長。尚待解決的問題是，皮瓣
11、面積的切取的最大面積還停留在術者個人的經驗上，即不同直徑穿支能供養(yǎng)多大的面積的皮瓣，目前尚無定量研究。有一例皮瓣就因為切取面積太大而導致遠端部分壞死。臨床上進行足及小腿軟組織缺損修復時，創(chuàng)面大部分較表淺，只需要薄層的皮膚淺筋膜組織進行覆蓋外露的肌腱、骨或鋼板，僅少部分創(chuàng)面需要較大容量的組織進行深部填塞。深筋膜是人體深淺部組織的分界面，對深層組織有重要的保護作用。傳統(tǒng)的小腿內側皮瓣將供區(qū)的深筋膜切取，還常常切取了大隱靜脈及隱神經，但是這種切取對受區(qū)的修復并無意義，是一種“浪費”，而且還增加了皮瓣的厚度，影響受區(qū)的美觀。穿支皮瓣能最大程度保的留了供區(qū)的深筋膜，一般不損傷大隱靜脈及隱神經，避免了不必
12、要的“浪費”，有效減少供區(qū)并發(fā)癥，能以最小的皮瓣供區(qū)代價達到高效的修復效果。當對小腿及足、踝部淺表軟組織缺損修復時，脛后動脈穿支皮瓣是一種理想術式。 圖1 圖2 圖3 圖4 圖5 圖6 圖1 術前穿支定位小腿下段3支穿支 圖2 找到定位的穿支血管 圖3 僅帶一根穿支血管蒂旋轉皮瓣圖4 穿支皮瓣內保留了完整的深筋膜，不損傷大隱靜脈及隱神經圖5 穿支皮瓣不臃腫，蒂部平坦，沒有皮膚褶皺 圖6 傳統(tǒng)的筋膜皮瓣將供區(qū)深筋膜全部切取，供區(qū)損傷大 【 參考文獻】（1） 姚剛,周芳,Peter C Neligan.穿支皮瓣在組織器官缺損修復和再造中的應用,中國修復重建外科雜志,2007, 21(6):621-
13、624（2） 傅榮,小坂正明,游曉波.穿支動脈皮瓣修復骶尾部褥瘡15例, 中國修復重建外科雜志,2008,22(1):118-119（3） 劉育鳳,歸來,張智勇等.主干蒂與穿支蒂穿支皮瓣血流動力學的比較研究, 中國修復重建外科雜志,2007,21(4):331-335（4） 張世民,徐達傳,顧玉東.穿支皮瓣.中國臨床解剖學雜志,2004,22(1):3233（5） 劉曉燕,陶凱等. 游離穿支皮瓣的臨床應用.中國整形美容外科雜志.2007,18, (3):185-187（6） 朱格非,王玉榮,孫家明. 穿支皮瓣的研究進展.解剖與臨床雜志, 2005,10, (3):248-249（7） 張發(fā)惠,鄭和平,主編.足外科臨床解剖學.第1版.合肥：安徽科學技術出版社，2003. 313-314
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