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1、1 ICU病人的安全管理病人的安全管理中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 李樂之教授李樂之教授2我們身邊的安全事件我們身邊的安全事件 ICU管理杠桿管理杠桿 ICUICU安全管理目標(biāo)安全管理目標(biāo)內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱3 據(jù)Institute of Medicine US 1999報告，1999年美國約有44,000_98,000例住院病人死于醫(yī)療差錯。4 德國每年醫(yī)療事故每年醫(yī)療事故10萬起，其中萬起，其中2.5萬萬起事故導(dǎo)致患者死亡。起事故導(dǎo)致患者死亡。56日本近年醫(yī)療錯失統(tǒng)計日本近年醫(yī)療錯失統(tǒng)計 調(diào)查對象：調(diào)查對象：300300床以上，床以上，218218家醫(yī)院，家醫(yī)院，1100011000位
2、位護(hù)士護(hù)士7臺灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行臺灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行8 世界衛(wèi)生組織呼吁世界衛(wèi)生組織呼吁u減少醫(yī)療事故，確保病人安全減少醫(yī)療事故，確保病人安全u世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問題在世界各世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問題在世界各國不同程度地存在，但在發(fā)展中國家尤為嚴(yán)國不同程度地存在，但在發(fā)展中國家尤為嚴(yán)重。重。9 2007年年5月月2日世界衛(wèi)生組織合作中日世界衛(wèi)生組織合作中心公布其心公布其“9項可以挽救患者安全解決項可以挽救患者安全解決方案方案”109項可以挽救患者安全解決方案項可以挽救患者安全解決方案u看起來、聽起來相像的藥名看起來、聽起來相像的藥名u病人身份病人身份u在病人移交過程中的
3、交流在病人移交過程中的交流u在正確的身體部位實行正確的程序在正確的身體部位實行正確的程序u對集中電方案的控制對集中電方案的控制u確保在醫(yī)療交接過程中的用藥準(zhǔn)確確保在醫(yī)療交接過程中的用藥準(zhǔn)確u避免導(dǎo)管和管子的錯誤連接避免導(dǎo)管和管子的錯誤連接u單獨用注射機械單獨用注射機械u改善手部衛(wèi)生來預(yù)防醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的感染改善手部衛(wèi)生來預(yù)防醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的感染11 盡可能減少允許發(fā)生的盡可能減少允許發(fā)生的 不能發(fā)生不允許發(fā)生的不能發(fā)生不允許發(fā)生的最重要的是，不要傷害病人最重要的是，不要傷害病人無損于患者為先無損于患者為先12ICU安全管理杠桿安全管理杠桿l護(hù)理安全的概念護(hù)理安全的概念l在護(hù)理工作服務(wù)的全過程中，因
4、護(hù)理在護(hù)理工作服務(wù)的全過程中，因護(hù)理失誤或過失而使病人的機體組織、生失誤或過失而使病人的機體組織、生理功能、心理健康受到損害，甚至發(fā)理功能、心理健康受到損害，甚至發(fā)生殘疾或死亡生殘疾或死亡13ICU安全管理杠桿安全管理杠桿123教教育育技技術(shù)術(shù) 管管 理理14 1.教教 育育1.1 1.1 加強法制教育加強法制教育 病人不是一般的消費者病人不是一般的消費者, ,他到醫(yī)院就醫(yī)他到醫(yī)院就醫(yī)交費就標(biāo)志著他已和醫(yī)院形成了醫(yī)療服務(wù)交費就標(biāo)志著他已和醫(yī)院形成了醫(yī)療服務(wù)合同。護(hù)士的行為不僅是個人行為，而是合同。護(hù)士的行為不僅是個人行為，而是代表醫(yī)院履行合同。代表醫(yī)院履行合同。151.2 1.2 加強職業(yè)道德
5、教育加強職業(yè)道德教育u培養(yǎng)培養(yǎng)“慎獨慎獨”精神精神u倡導(dǎo)團隊協(xié)作精神倡導(dǎo)團隊協(xié)作精神162、 技術(shù)技術(shù)17 3、管理、管理以制度建設(shè)為核心以制度建設(shè)為核心, ,以執(zhí)行制度為保障以執(zhí)行制度為保障 護(hù)理規(guī)章制度是：護(hù)理規(guī)章制度是：u護(hù)理安全的基本保證；護(hù)理安全的基本保證；u是各項護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)；是各項護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)；u是護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容是護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容。18ICUICU護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量控制u原則與制度 每一位護(hù)理人員均應(yīng)服從u護(hù)理工作常規(guī) ICU護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士操作的依據(jù)19ICU護(hù)理核心制度uICU工作管理制度工作管理制度uICU消毒隔離制度消毒隔離制度uICU交接
6、班制度交接班制度u分級護(hù)理管理制度分級護(hù)理管理制度uICU查對制度查對制度uICU搶救制度搶救制度u護(hù)理病歷書寫制度護(hù)理病歷書寫制度u患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度 uICU毒麻藥品管理制度毒麻藥品管理制度uICU儀器設(shè)備使用管理制度儀器設(shè)備使用管理制度uICU探視病人制度探視病人制度uICU參觀制度參觀制度u科室安全管理制度及措施科室安全管理制度及措施20 搶搶 救救 儀儀 器器u定點、定位、定人管理定點、定位、定人管理u每日檢查、記錄并交接每日檢查、記錄并交接u使用后物歸原處使用后物歸原處u充電備用，常備不懈充電備用，常備不懈u定期檢查，及時維修并記錄定期檢查，及時維修并記錄u儲備儲備強
7、調(diào)強調(diào)21 搶搶 救救 物物 品品u定點、定位、定量、定人管理定點、定位、定量、定人管理u每日清點、補充、記錄并交接每日清點、補充、記錄并交接u使用后要及時補充或物歸原處使用后要及時補充或物歸原處u按有效期順序上按有效期順序上下或前下或前后放置后放置u每月檢查所有物品的有效期每月檢查所有物品的有效期22 搶搶 救救 藥藥 品品u定位、定量、定人管理定位、定量、定人管理u每日清點、補充、記錄并交接每日清點、補充、記錄并交接u使用后要及時補充使用后要及時補充u所有藥品要注明效期所有藥品要注明效期u按效期順序左按效期順序左右或上右或上下放置下放置u每月檢查所有藥品效期每月檢查所有藥品效期23 一切搶
8、救藥品、物品均要做到一切搶救藥品、物品均要做到：定品種、定數(shù)量、定點集中放置、定人管理、定定品種、定數(shù)量、定點集中放置、定人管理、定期檢查、維修，保證急救物品完好率達(dá)期檢查、維修，保證急救物品完好率達(dá)100100及及無菌有效性，移動方便。無菌有效性，移動方便。24 嚴(yán)格督促檢查，落實規(guī)章制度嚴(yán)格督促檢查，落實規(guī)章制度 美國美國IBM公司總裁郭士納曾說，公司總裁郭士納曾說， 人們不會做你希望的，只會做你檢查的；人們不會做你希望的，只會做你檢查的； 如果你強調(diào)什么，你就檢查什么，如果你強調(diào)什么，你就檢查什么， 你不檢查什么就等于不重視。你不檢查什么就等于不重視。25 中心靜脈插管技術(shù)挽救了大量患者
9、的生命中心靜脈插管技術(shù)挽救了大量患者的生命, 同時也帶來了插管感染問題同時也帶來了插管感染問題插管感染插管感染潛在感染，導(dǎo)管壁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性潛在感染，導(dǎo)管壁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性插管局部皮膚發(fā)紅，有滲出物插管局部皮膚發(fā)紅，有滲出物插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管病人休克插管病人休克發(fā)生率約為總插管發(fā)生率約為總插管數(shù) 的數(shù) 的 3 . 8 1 2 %發(fā)生率約為插管感發(fā)生率約為插管感染 的染 的 1 0 2 0 %目標(biāo)一目標(biāo)一: : 預(yù)防導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血相關(guān)性血流感染流感染(CRBSI)(CRBSI)26目標(biāo)一目標(biāo)一: : 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)(CRB
10、SI)u1. 1. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。u2.2.接觸、置管、更換中心靜脈導(dǎo)管前、后，均要洗接觸、置管、更換中心靜脈導(dǎo)管前、后，均要洗手或手消毒。手或手消毒。u3.3.插管或更換導(dǎo)管的覆蓋物時，均要洗手或手消毒插管或更換導(dǎo)管的覆蓋物時，均要洗手或手消毒后戴手套。后戴手套。u4. 4. 用安爾碘對插管部位進(jìn)行皮膚消毒，消毒后穿刺用安爾碘對插管部位進(jìn)行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細(xì)菌被殺滅。用前要留足夠長的時間使皮膚上的細(xì)菌被殺滅。用70%70%的酒精或碘劑消毒接口的酒精或碘劑消毒接口(IA)(IA)注：需稍用力擦拭，有一定的停留時間（默數(shù)注：需稍用力擦
11、拭，有一定的停留時間（默數(shù)1010下）。下）。27108家家ICUs的干預(yù)措施的干預(yù)措施每日目標(biāo)表每日目標(biāo)表手衛(wèi)生手衛(wèi)生全身無菌屏障全身無菌屏障CHG消毒劑消毒劑避免股靜脈置管避免股靜脈置管盡快移除盡快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P15秒）秒）u使用抗菌導(dǎo)管使用抗菌導(dǎo)管u含洗必泰的貼膜含洗必泰的貼膜u抗菌劑封管抗菌劑封管u洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）302011年美國年美國CDC指南指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle Insertion bundlesu導(dǎo)管插入核查表導(dǎo)管插入核查表u手衛(wèi)生手衛(wèi)生u穿刺點，避免股靜脈穿刺點，避免股靜脈u最大屏
12、障保護(hù)最大屏障保護(hù)u洗必泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚Maintenance bundleu擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒酒精或酒精，精或酒精，15秒）秒）u使用抗菌導(dǎo)管使用抗菌導(dǎo)管u含洗必泰的貼膜含洗必泰的貼膜u抗菌劑封管抗菌劑封管u洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）31目標(biāo)二：提高患者管道安全目標(biāo)二：提高患者管道安全u1.向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配合。保護(hù)方法，取得其理解和配合。u2.各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全
13、實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。位置。u3.各種管道須有清晰標(biāo)識，在醒目的位置注明管道各種管道須有清晰標(biāo)識，在醒目的位置注明管道的名稱。的名稱。32目標(biāo)二：提高患者管道安全目標(biāo)二：提高患者管道安全u4.煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報告無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，作好鎮(zhèn)靜處理。醫(yī)生，作好鎮(zhèn)靜處理。u5.護(hù)士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊護(hù)士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。每班要有記錄。33 管道
14、安全要謹(jǐn)記！管道安全要謹(jǐn)記！u 護(hù)理規(guī)范護(hù)理規(guī)范u 固定方式固定方式u 清晰標(biāo)識清晰標(biāo)識u 保護(hù)約束保護(hù)約束u 定時巡視定時巡視34目標(biāo)三：提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性目標(biāo)三：提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性u1.評估危重癥患者轉(zhuǎn)運的風(fēng)險性，采取安全有效評估危重癥患者轉(zhuǎn)運的風(fēng)險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全轉(zhuǎn)運到目的地。的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全轉(zhuǎn)運到目的地。u2.轉(zhuǎn)運前告知患者轉(zhuǎn)運前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。u3.確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準(zhǔn)備。確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準(zhǔn)
15、備。35目標(biāo)三：提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性目標(biāo)三：提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性u4.運送人員有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運途運送人員有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運途中進(jìn)行病情觀察和及時救治。中進(jìn)行病情觀察和及時救治。u5確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、氧袋、急救藥箱功能完好。護(hù)儀、呼吸囊、氧袋、急救藥箱功能完好。36 目標(biāo)四：保證危重病人約束安全目標(biāo)四：保證危重病人約束安全u1 1向家屬解釋約束的原因、必要性向家屬解釋約束的原因、必要性及可能的不良后果，簽訂及可能的不良后果，簽訂約束患者約束患者知情同意書知情同意書。u2 2評估患
16、者全身及需要約束部位皮評估患者全身及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。工具及約束方法。37 目標(biāo)四：保證危重病人約束安全目標(biāo)四：保證危重病人約束安全u3 3使用約束帶時使用約束帶時, , 患者肢體處于功能位，約束帶患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜。下墊襯墊，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜。u4 4被約束期間至少被約束期間至少2h2h解除約束帶解除約束帶151530 min30 min。每。每隔隔151530min30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況
17、。觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。38目標(biāo)五：提高人工氣道患者吸痰的安全性目標(biāo)五：提高人工氣道患者吸痰的安全性u1根據(jù)患者咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、根據(jù)患者咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰。動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰。u2吸痰后要進(jìn)行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。吸痰后要進(jìn)行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔若有痰液，隔35min，待血氧飽和度回升后再吸。，待血氧飽和度回升后再吸。u3氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進(jìn)行濕化。加熱濕化器進(jìn)行濕化。39目標(biāo)五
18、：提高人工氣道患者吸痰的安全性目標(biāo)五：提高人工氣道患者吸痰的安全性u4吸痰過程中要注意吸痰的壓力安全范圍、吸痰吸痰過程中要注意吸痰的壓力安全范圍、吸痰的時間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。的時間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。u5.吸痰過程中要密切觀察生命體征，特別是氧飽和吸痰過程中要密切觀察生命體征，特別是氧飽和度、心率、心律的變化。度、心率、心律的變化。40目標(biāo)六：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生目標(biāo)六：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生u1具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床單間每床1套，開放式病床至少每套，開放式病床至少每2床床1套。套。u2貫徹并落實護(hù)士手部衛(wèi)生
19、管理制度和手部衛(wèi)生貫徹并落實護(hù)士手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范實施規(guī)范u3落實接觸患者前后洗手。落實接觸患者前后洗手。41 醫(yī)院手部衛(wèi)生有效管理的關(guān)鍵點醫(yī)院手部衛(wèi)生有效管理的關(guān)鍵點PTP 原則原則u Procedure 正確的方法正確的方法u Time 正確的時間正確的時間u Product 正確的產(chǎn)品正確的產(chǎn)品用正確的方法在正確的時間使用正確的產(chǎn)品用正確的方法在正確的時間使用正確的產(chǎn)品42 目標(biāo)七：防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)七：防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生u1.危重癥患者轉(zhuǎn)入危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時要進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險評估，每時要進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險評估，每隔隔7天重新評估一次，有病情變化及時
20、評估。天重新評估一次，有病情變化及時評估。u2.對患者采用定時翻身、使用充氣床墊、骨突處使對患者采用定時翻身、使用充氣床墊、骨突處使用啫喱墊減壓等方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生。用啫喱墊減壓等方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生。u3.及時申請壓瘡護(hù)理會診，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)。及時申請壓瘡護(hù)理會診，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)。43l BradenBraden壓瘡預(yù)測量表壓瘡預(yù)測量表摩擦力和剪力摩擦力和剪力有問題有問題潛在問題潛在問題無明顯問題無明顯問題需中度到極大的協(xié)需中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，助，才能移動身體，且無法將身體完全且無法將身體完全抬起，在床單上不抬起，在床單上不滑動，臥床或坐椅滑動，臥床或坐椅子上，時常會下
21、滑，子上，時常會下滑，需極大的協(xié)助以時需極大的協(xié)助以時常調(diào)整姿勢。痙攣常調(diào)整姿勢。痙攣或煩躁不安，使個或煩躁不安，使個案皮表兒幾乎持續(xù)案皮表兒幾乎持續(xù)受到摩擦受到摩擦不能有效移動，或不能有效移動，或只需些許協(xié)助，在只需些許協(xié)助，在移動過程中，皮膚移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動。大現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候，能在床多數(shù)時候，能在床或椅子上維持相當(dāng)或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢，但偶爾好的姿勢，但偶爾會滑下來會滑下來能憑自己力在床上能憑自己力在床上或椅上移動。在移或椅上移動。在移動時，可將自己完動時，可將自己完全抬起，總是能在全抬起，總是能
22、在床上或椅上維持良床上或椅上維持良好的姿勢。好的姿勢。最高最高2323分分 最低最低6 6分分 12161216分危險分危險 1212分高度危險分高度危險44 目標(biāo)八：提高血管活性藥物使用的安全目標(biāo)八：提高血管活性藥物使用的安全u1.使用血管活性藥物時要有高危藥物標(biāo)識。使用血管活性藥物時要有高危藥物標(biāo)識。u2.高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。u3.定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲u4.密切觀察患者心率、血壓的變化。密切觀察患者心率、血壓的變化。u5.保證血管活性藥物輸注的速度和醫(yī)囑相吻合。保證血
23、管活性藥物輸注的速度和醫(yī)囑相吻合。45目標(biāo)九：執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用目標(biāo)九：執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用u1ICU應(yīng)該使用監(jiān)護(hù)表格進(jìn)行護(hù)理記錄。應(yīng)該使用監(jiān)護(hù)表格進(jìn)行護(hù)理記錄。u2護(hù)理記錄要采用實時、焦點、動態(tài)記錄的模護(hù)理記錄要采用實時、焦點、動態(tài)記錄的模式，不能再寫小綜述。式，不能再寫小綜述。u3護(hù)理文件書寫要準(zhǔn)確、客觀，突出?？铺攸c，護(hù)理文件書寫要準(zhǔn)確、客觀，突出?？铺攸c，反映患者的病情變化及觀察要點。反映患者的病情變化及觀察要點。46“一切以病人為中心一切以病人為中心”服務(wù)服務(wù) 治療治療護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo) 讓讓ICU成為值得信賴的危重癥治療中心成為值得信賴的危重癥治療中心 47最明智的選擇最明智的
24、選擇一個年輕人，覺得自己懷才不遇，有位老一個年輕人，覺得自己懷才不遇，有位老人聽了他的遭遇，隨即把一粒沙子扔在沙灘上人聽了他的遭遇，隨即把一粒沙子扔在沙灘上，說：，說：“請把它找回來請把它找回來”，“這怎么可能這怎么可能”年輕人年輕人說道，接著老人又把一顆珍珠扔到沙灘上，說道，接著老人又把一顆珍珠扔到沙灘上，“那現(xiàn)在呢？那現(xiàn)在呢？”他說。他說。如果你只是沙灘中的一粒沙，那你不能苛求別人如果你只是沙灘中的一粒沙，那你不能苛求別人注意你，認(rèn)可你。如果要別人認(rèn)可你，那你就想辦法注意你，認(rèn)可你。如果要別人認(rèn)可你，那你就想辦法先讓自己變成一顆珍珠。先讓自己變成一顆珍珠。If you dont like something, change it. If you cant change it ,change your attitude. Dont complainMaya Angelou:4849
icu病人的安全管理參考PPT
