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1、急性心肌梗死（AMI） 定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。 誘發(fā)AMI的因素：l 1.交感神經(jīng)興奮：寒冷大風(fēng)等刺激可引起病人交感神經(jīng)興奮，使血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加，促使心肌缺血，誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗死。此外，寒冷刺激可引起血管收縮，心肌供血減少，血管收縮甚至痙攣使管腔閉塞或擠壓斑塊，使內(nèi)膜損傷，血小板聚集，血栓形成，使管腔堵塞而導(dǎo)致急性心肌梗死。l 2.精神緊張或情緒激動(dòng)：引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，致使心率加快，血壓升高，心肌耗氧量增加及冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血減少，導(dǎo)致心絞痛甚至急性心肌梗死
2、。l 3.過(guò)度疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)：均可增加心肌耗氧量，加重心臟負(fù)擔(dān)。由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分?jǐn)U張以增加血供，造成心肌缺血缺氧。缺血缺氧又可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，供血進(jìn)一步減少；冠狀動(dòng)脈收縮、痙攣擠壓斑塊，致使斑塊破裂出血，引起血小板聚集，形成血栓而發(fā)生急性心肌梗死。l 4.飽餐、大量飲酒及大量進(jìn)食高脂肪餐：可使血脂升高，血液粘滯度增加， 血流緩慢，血小板聚集性增加而致血栓形成；或同時(shí)誘發(fā)血管痙攣，閉塞管腔，發(fā)生心肌缺血壞死。 誘發(fā)AMI的因素：l 5.便秘：排便時(shí)用力屏氣致使腹內(nèi)壓及心內(nèi)壓驟增，易誘發(fā)心絞痛、急性心肌梗死及猝死。l 6.大出血、休克、手術(shù)及嚴(yán)重心律失常：
3、引起冠狀動(dòng)脈灌注不足及激活血小板，使血小板聚集，血栓形成而促發(fā)急性心肌梗死。 l精神緊張，工作（社會(huì)）壓力大，肥胖，遺傳，高血壓，高血脂，糖尿病，A型性格，生活不合理，吸煙，酗酒，飲食過(guò)快過(guò)飽，氣溫下降and so on 臨床表現(xiàn)：l先兆l癥狀 l體征 l并發(fā)癥 l先兆發(fā)病前數(shù)天 乏力 胸部不適新發(fā)生或原有心絞痛加重一過(guò)性ST-T波改變 l癥狀疼痛：最早 最突出全身癥狀胃腸道癥狀心律失常休克心力衰竭 l癥狀疼痛l部位： 程 度：劇烈l伴 有：大汗 煩躁 恐懼 瀕死感l(wèi)持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)或數(shù)天l緩解方式：休息/硝酸甘油不緩解 l無(wú)痛性心肌梗死l 表現(xiàn)為：休克l 急性心力衰竭 l 多見(jiàn)于：外科手術(shù)病
4、人l 老年人l 糖尿病病人 l癥狀胃腸道癥狀l原因迷走神經(jīng)興奮 組織灌注不足l表現(xiàn)惡心 嘔吐 上腹脹痛 腸脹氣 呃逆l多見(jiàn)下壁心肌梗死 l癥狀全身癥狀l原因：壞死物質(zhì)吸收l(shuí)出現(xiàn)：24-48小時(shí)l表現(xiàn)發(fā)熱心動(dòng)過(guò)速白細(xì)胞增高 血沉增快 l癥狀心律失常l發(fā)生于：起病1-2天24h內(nèi)最多見(jiàn)l最多見(jiàn)：室性心律失常尤其室早室顫先兆 頻發(fā)多源成對(duì) 短陣室速前壁心梗 室性心律失常下壁心梗傳導(dǎo)阻滯 竇性心動(dòng)過(guò)緩 l癥狀休克l發(fā)生于：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)l主要為： 心源性休克 l表 現(xiàn)持續(xù)低血壓 組織灌注不足征象l原 因心肌廣泛壞死 心排量急劇下降 神經(jīng)反射 周?chē)軘U(kuò)張 容量不足 l癥狀心力衰竭l發(fā)生于起病最初
5、幾天內(nèi)也可在好轉(zhuǎn)階段l主要為急性左心衰竭右心衰竭 右室心梗l泵衰竭急性心梗引起心力衰竭 l體征心臟體征l心濁音界 輕中度增大l心 率 增快/減慢l聽(tīng) 診第一心音減弱第三或第四心音奔馬律血壓 降低 l心電圖特征改變l損傷 缺血 壞死 l并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂栓塞 心臟破裂心室壁瘤心肌梗死后綜合征 治療：l休息與監(jiān)測(cè)l吸氧l疼痛的處理l抗凝、抗血栓藥物的運(yùn)用l營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞l再灌注心肌 護(hù)理觀察要點(diǎn)：l1、觀察病人胸痛情況有無(wú)改善，體溫的變化。l2、觀察有無(wú)胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、上腹部疼痛。l3、觀察心率、心律（心肌梗塞病人絕大部分有心律失常，多發(fā)生在1-2周內(nèi)，尤其24h內(nèi)是發(fā)生猝死的主要
6、原因，以室性心律失常多見(jiàn)）l4、起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)易發(fā)生心源性休克，應(yīng)觀察有無(wú)神志、皮膚溫度、脈搏、脈壓、尿量變化。l5、心梗病人在最初幾天易并發(fā)急性左心衰，應(yīng)觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、泡沫痰。 一般護(hù)理：l 1. 休息與活動(dòng)：急性心肌梗死早期應(yīng)絕對(duì)臥床休息13天。休息可解除患者的焦慮，減慢心率、降低血壓，減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心臟負(fù)擔(dān)。故發(fā)病后13天應(yīng)在床上使用便器，之后可再床旁使用便盆。病情輕且無(wú)心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于36天內(nèi)，先在床上活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，自己翻身，每日做幾次深呼吸，然后取半臥位、坐位，有利于防止墜積性肺炎、靜脈
7、血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不良后果。對(duì)于病情嚴(yán)重有并發(fā)癥的患者，臥床休息時(shí)間需相應(yīng)延長(zhǎng)，直至并發(fā)癥得到控制，病情穩(wěn)定710天后，再按上述活動(dòng)，原則上逐步增加活動(dòng)量。l 2吸氧、止痛：持續(xù)給氧，流量以6L/分為宜，疼痛減輕或消失后可將氧流量減少到34L/分，維持12天。急性心肌梗死時(shí)動(dòng)脈血氧張力常下降，吸氧后可改善心肌缺氧，縮小梗死區(qū)。疼痛劇烈時(shí)應(yīng)依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防因疼痛而導(dǎo)致休克及心律失常。l 3飲食：急性期的飲食以二高三低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白）及少量為原則。在最初數(shù)日內(nèi)，以流質(zhì)飲食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸 改為半流質(zhì)飲食，選擇清淡、易消化的食物。每
8、日少量多餐，禁煙酒。有高脂血癥或糖尿病患者更需應(yīng)低脂、低糖飲食。待能起床活動(dòng)，飲食可接近常人。l 4保持大便通暢：臥床休息、食量減少使胃腸蠕動(dòng)減慢及排便習(xí)慣的改變，易形成便秘，如排便時(shí)用力不當(dāng)，可使心肌耗氧增加，促進(jìn)心肌缺氧，有導(dǎo)致心律失常及心臟驟停的危險(xiǎn)，可在睡前給予口服輕瀉劑，亦可開(kāi)塞露注入肛門(mén)，以引起排便。急性心肌梗死患者常感排尿困難，特別是老年男性伴有前列腺肥大，或用鎮(zhèn)靜劑和阿托品時(shí)，盡量勿用力必要時(shí)可留置導(dǎo)尿。 健康指導(dǎo)：l一、休息與活動(dòng)：l 急性心肌梗死第一周絕對(duì)臥床休息，床上解大小便，第二周床上活動(dòng)，第三周床邊病室內(nèi)活動(dòng)?；謴?fù)期根據(jù)心功能逐漸增加活動(dòng)量，三個(gè)月內(nèi)不宜劇烈活動(dòng)。應(yīng)勞
9、逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)。l二、飲食與排泄：l 1. 限制熱量攝入，少食多餐，選擇清淡、易消化的食物。以流質(zhì)為主，并避免刺激的膳食。病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)改為半流食低脂飲食。待能起床活動(dòng)，飲食可接近常人。l 2. 保持大便通暢，排便時(shí)可使心肌耗氧增加，可口服輕瀉劑或使用開(kāi)塞露。l三、日常保健l 1積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。l 2. 飲食宜高維生素、低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇，適量蛋白質(zhì)易消化的清淡飲食，少量多餐。避免過(guò)飽及刺激性食物。禁煙限酒，多吃水果蔬菜。l 3避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。 l 4注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒， 克服不利
10、于疾病恢復(fù)的生活習(xí)慣和嗜好。l 5按醫(yī)囑用藥，隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。冠脈支架術(shù)后持續(xù)服用波立維一年，拜阿斯匹林可長(zhǎng)期服用，觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門(mén)診隨訪。l 6. 出院后發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等應(yīng)立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平臥休息減少心臟負(fù)擔(dān)，并撥打120急救，有條件立即予以氧氣吸入。 主要護(hù)理診斷和問(wèn)題：l1.疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。l2.活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。l3.生活自理能力下降或缺陷 與限制性臥床有關(guān)。l4.情緒改變 焦慮、恐懼 與心絞痛發(fā)作時(shí)的瀕死感有關(guān)。l5.有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少，臥床及不習(xí)慣床上解便有關(guān)。l6.潛在并發(fā)癥 猝死、心力衰竭、心律失常等。
急性心肌梗死AMI
