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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,*,急性超容量血液稀釋,*,急性超容量血液稀釋現(xiàn)狀和展望,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科,于布為,1,急性超容量血液稀釋,短時(shí)間內(nèi)（通常在1小時(shí)內(nèi)）,以高于正常的補(bǔ)液量（20ml/kg)和速度輸入晶體和膠體液,使循環(huán)血容量處于超過正常生理水平，同時(shí)伴有血液稀釋，粘稠度下降的狀態(tài),急性超容量血液稀釋的定義,2,急性超容量血液稀釋,Hct25%,HG70g/L,CVP100 g/L，Hct35,預(yù)計(jì)術(shù)中失血量大于血容量的10,9,急性超容量血液稀釋,AHHD的相對禁忌證(1),Hb100g,/,L，Hct30,白蛋白6
2、010,12,L,-1,，其他凝血因子不低于正常值的30，即可滿足凝血功能的需要,Entholzner等證實(shí)，AHHD與ANH相比，不但在減少用血方面同樣有效，而且兩種方法對Hb、Hct和凝血功能的影響也無差異,28,急性超容量血液稀釋,AHHD對凝血機(jī)制的影響(2),適度的AHHD對凝血功能無影響,過度血液稀釋時(shí)，可以出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長，纖溶過度，即臨床所謂的稀釋性凝血病，導(dǎo)致凝血功能障礙,29,急性超容量血液稀釋,AHHD對重要臟器的影響,通過對胃腸粘膜內(nèi)pH的連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ANH后，胃粘膜phi顯著下降，提示內(nèi)臟血供減少,AHHD后，胃粘膜phi無顯著改變，提示AHHD不影響內(nèi)臟器
3、官的血供,30,急性超容量血液稀釋,AHHD對心臟功能的影響(1),AHHD可有效維持心肌細(xì)胞的氧供耗平衡。尤其是在老年患者和冠心病患者，AHHD可保證冠脈的氧供，降低心肌的氧耗,經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）的連續(xù)監(jiān)測證實(shí)，對于無心臟疾患的老年患者，AHHD不會導(dǎo)致心功能衰竭,31,急性超容量血液稀釋,AHHD對心臟功能的影響(2),過度血液稀釋時(shí)，冠狀動脈的擴(kuò)張不足以代償攜氧能力的下降，便可發(fā)生心內(nèi)膜下缺血改變,32,急性超容量血液稀釋,AHHD對大腦功能的影響(1),近年來，以AHHD對急性缺血性中風(fēng)的治療最為引人關(guān)注,AHHD可以使腦微循環(huán)灌流更為均勻分布，減少組織的無氧代謝，改善腦缺血和
4、血管狹窄處的血流,大量動物試驗(yàn)證實(shí)，血液稀釋可以降低血液粘滯度，增加心輸出量，增加腦血流，減少梗死面積，改善神經(jīng)學(xué)癥狀,33,急性超容量血液稀釋,AHHD對大腦功能的影響(2),要求：在缺血后3小時(shí)內(nèi)用低分子HES將Hct控制在低界32%以上，因此限制了AHHD,的臨床應(yīng)用,Aichner等的臨床研究顯示，盡管中度HHD在治療中風(fēng)病人時(shí)是安全的，但可能由于治療時(shí)間窗的問題，并不能得到令人滿意的療效,34,急性超容量血液稀釋,AHHD對大腦功能的影響(3),應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲波掃描術(shù)發(fā)現(xiàn)，AHHD在增加CO的同時(shí)，也增加了腦血管阻力，可能是由于觸發(fā)了腦血管的自身調(diào)節(jié)功能,Ohtaki等指出，當(dāng)C
5、O增加時(shí)，缺血組織自身調(diào)節(jié)CBF的功能嚴(yán)重失調(diào)，因此，CO的增加較血液粘滯度的下降更能有效地改善缺血區(qū)域的局部CBF,35,急性超容量血液稀釋,AHHD對肺功能的影響,AHHD時(shí)盡管PAWP較高，但是肺通氣功能無顯著改變,血液稀釋雖可使部分液體進(jìn)入組織間隙，但肺淋巴管可以將過多的間質(zhì)液體移出，從而防止肺水腫的發(fā)生,36,急性超容量血液稀釋,AHHD對腎臟功能的影響,AHHD可維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定,抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌,降低腎臟的重吸收作用，增加腎臟灌流，增加尿液,有利于排出代謝產(chǎn)物，改善酸堿平衡,有利于防止腎功能衰竭的發(fā)生和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,37,急性超容量血液稀釋,AHHD對藥物
6、作用的影響,AHHD使藥物分布容積增加,消除半衰期T1/2延長,血漿清除率下降,手術(shù)中應(yīng)用藥物時(shí)，理論上應(yīng)首劑加量，維持量相對減少，以達(dá)到預(yù)期的血藥濃度,這一方面的問題尚有待于進(jìn)一步的研究,38,急性超容量血液稀釋,有關(guān)AHHD的爭議(1),有人認(rèn)為：從節(jié)約用血的角度講，AHHD僅在失血量小于10血容量時(shí)有效，而ANH在失血量達(dá)到血容量的20時(shí)仍然有效，因此，AHHD并不能完全代替ANH,但當(dāng)失血量不足血容量的40時(shí)，AHHD和ANH術(shù)后的Hct相同，也即兩者具有相同的血液保護(hù)作用，并且AHHD更為安全，應(yīng)為首選,39,急性超容量血液稀釋,有關(guān)AHHD的爭議(2),作為一種新的血液保護(hù)方法，A
7、HHD的實(shí)施方法、應(yīng)用價(jià)值等方面仍有許多爭議,AHHD尚有待于進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究，以全面評估這一新興的血液保護(hù)方法,40,急性超容量血液稀釋,理想麻醉狀態(tài),催眠或記憶缺失,意識消失,調(diào)控對手術(shù)刺激的即刻反應(yīng)（尤指心率和血壓）和延遲反應(yīng)（主要是抑制交感神經(jīng)的過度興奮）,鎮(zhèn)痛,肌松,41,急性超容量血液稀釋,ECBV不足的簡易估測,動脈波和脈氧波隨正壓呼吸的波動,存在：有效循環(huán)血容量不足,不存在：有效循環(huán)血容量已補(bǔ)足,前提：無交感神經(jīng)過度興奮引起的血管收縮,42,急性超容量血液稀釋,以往晶膠比例 2：1,大量輸注平衡液產(chǎn)生的問題,難以維持有效循環(huán)血容量,大量水份滲到組織間隙,產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫,43,急性超容量血液稀釋,推薦晶膠比例 1：1,優(yōu)點(diǎn),有效維持血容量,有效減少輸血,避免輸血并發(fā)癥,缺點(diǎn),費(fèi)用增加,44,急性超容量血液稀釋,AHHD的問題,已證明,絕大多數(shù)手術(shù)不再需要輸異體血,有助于術(shù)后恢復(fù),問題,缺乏充足的科學(xué)依據(jù),掌握不當(dāng)可能產(chǎn)生肺水腫,45,急性超容量血液稀釋,AHHD,的實(shí)踐,麻醉早期大量擴(kuò)容，直至動脈波或脈氧波無隨正壓通氣產(chǎn)生的波動,必須達(dá)到理想麻醉狀態(tài),術(shù)中晶膠比 1：1,術(shù)畢適當(dāng)利尿,46,急性超容量血液稀釋,
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