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1、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,.,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,膽囊癌規(guī)范化診治,1,.,膽囊癌的危險(xiǎn)因素,已明確的危險(xiǎn)因素,膽囊結(jié)石,膽囊腺瘤性息肉,膽管囊腫,膽管、胰管異常匯合畸形,膽囊長(zhǎng)期慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊,可能的危險(xiǎn)因素,膽囊腺肌癥,吸煙,代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等,2,.,膽囊癌的診斷,I,類推薦：,B,超、,CT,、,MRCP,IIA,類推薦：,ERCP,、,PTCD,IIB,類推薦：,PET-CT,3,.,膽囊癌的病理類型,4,.,TMN,腫瘤分期,-T,Tx,原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估,T0,無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù),Tis,原位癌
2、,T1,腫瘤侵及膽囊固有層或肌層,T1a,腫瘤侵及固有層,T1b,腫瘤侵及肌層,T2,腫瘤侵及周圍結(jié)締組織，尚未侵透漿膜或進(jìn)入肝臟,T3,腫瘤侵透漿膜,(,臟層腹膜,),和,(,或,),直接侵及肝臟和,(,或,),一個(gè)其他鄰近器官或組織，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管,T4,腫瘤侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈，或侵犯兩個(gè)或更多肝外器官或組織,5,.,TMN,腫瘤分期,-N,基于存在或無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)包括：膽囊管周圍淋巴結(jié)、膽總管周圍淋巴結(jié)、門靜脈周圍淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和胰腺后上淋巴結(jié)。,NX,，區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估,N0,，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性,N1,，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性,6,
3、.,TMN,腫瘤分期,-M,遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移,(M,分期,),M0,，無(wú)遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移,M1,，存在遠(yuǎn)隔其他器官轉(zhuǎn)移,7,.,TMN,腫瘤分期,-stage,8,.,手術(shù)治療,根治性手術(shù)切除范圍：基于膽囊解剖、臨床相關(guān)研究及臨床實(shí)踐結(jié)果，建議,T1b,以上期,膽囊癌根治性切除應(yīng)包括膽囊、鄰近膽囊床肝組織,(,肝切緣距膽囊,2-3 cm,以上和區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)于生長(zhǎng)在膽囊床肝側(cè)的膽囊體部腫瘤，必要時(shí)需行肝,IVb,段及,V,段切除。,如腫瘤侵犯至膽囊周圍肝外膽管、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等一個(gè)鄰近器官或組織，可擴(kuò)大切除范圍并力求使各器官組織切緣均為陰性。,腫瘤侵犯至膽囊周圍胃、十二指腸、胰腺等二個(gè)鄰近器官或組織，雖然
4、擴(kuò)大切除范圍可能達(dá)到腫瘤,R0,切除，但鑒于膽囊癌高度惡性、輔助治療效果不良、愈后極差的臨床特點(diǎn)，擴(kuò)大切除范圍意味著患者需承受更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而未能顯著改善預(yù)后，故不建議常規(guī)實(shí)施。,9,.,手術(shù)治療,血管侵犯不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，可聯(lián)合受侵的門靜脈肝動(dòng)脈血管切除、重建。雙側(cè)門靜脈支均被腫瘤侵犯，或門靜脈主干廣泛的包繞或梗阻，是,R0,切除的禁忌證。,聯(lián)合受腫瘤侵犯的肝固有動(dòng)脈主干或雙側(cè)肝動(dòng)脈切除，并不是腫瘤切除的絕對(duì)禁忌證；但未重建肝動(dòng)脈血流，術(shù)后發(fā)生膽汁瘤、感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。,組織學(xué)證實(shí)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,(,腹腔、肺、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移等,),和超出區(qū)域淋巴結(jié),(,腹腔動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈旁、胰頭
5、后下淋巴結(jié),),的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是,R0,切除的絕對(duì)禁忌證。,10,.,淋巴結(jié)清掃,根據(jù)日本,JSBS,分期，將膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為三站：,N1,、,N2,和,N3,，,區(qū)域淋巴結(jié)范圍限于,N1,站及,N2,站,。建議,R0,切除須同時(shí)進(jìn)行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié),(N1,和,N2,站,),骨骼化清掃術(shù)，其能提供準(zhǔn)確的分期信息。而不準(zhǔn)確的分期會(huì)影響切除后治療的選擇，后者可能會(huì)影響預(yù)后。,N1,：肝十二指腸韌帶淋巴結(jié),(12,組,),，根據(jù)周圍的關(guān)系分為膽囊管旁,(12c,組,),，膽總管旁,(12b,組,),、門靜脈后,(12p,組,),，肝固有動(dòng)脈旁,(12a,組,),。,N2,：胰腺后上,(13a
6、,組,),和沿肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié),(8,組,),。,N3,：腹主動(dòng)脈,(16,組,),，腹腔干,(9,組,),，腸系膜,(14,組,),或胰前,(17,組,),和胰腺后,下,(13b,組,),淋巴結(jié)。,11,.,淋巴結(jié)清掃,Tis,期或,T1a,期，無(wú)需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃,.,T1b,期和,T2,期，術(shù)中根據(jù),13a,組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。,13a,組淋巴結(jié)為陰性，行,N1+N2,清掃；,13a,組淋巴結(jié)陽(yáng)性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（,N1+N2+N3,清掃）。,T3,和,T4,期，常規(guī)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（,N1+N2+N3,清掃），若,16,組淋巴結(jié)陽(yáng)性，則失去手術(shù)意，不建議
7、手術(shù)治療，建議姑息性治療。,12,.,肝外膽管的處理,術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽(yáng)性需聯(lián)合肝外膽管切除。,范圍：從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸,ROUX-EN-Y,吻合。,Tis,期或,T1a,期膽囊癌：?jiǎn)渭兡懩仪谐纯蛇_(dá),R0,切除。,T1B T3,期膽囊癌：根據(jù)膽囊管切緣是否陽(yáng)性決定是否行肝外膽管切除。,T4,期膽囊癌：對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到,R0,切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。,13,.,膽囊管癌,膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大切除范圍。,T1b,期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除 肝外膽管切除 淋巴結(jié)清掃術(shù)。,T2,期膽
8、囊管癌需行右半肝或右三葉切除 肝外膽管切除 淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級(jí) 級(jí)，證據(jù)等級(jí),級(jí)）,14,.,肝移植,膽囊癌惡性程度高、易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間短、生存率低，無(wú)肝移植指征,(A,類推薦,),。,15,.,意外膽囊癌,膽囊底部或體部癌：病理檢查腫瘤為,Tis,或,T1a,期，如術(shù)中未發(fā)生發(fā)生膽囊破裂膽汁外溢，可定期復(fù)查隨訪；病理檢查腫瘤已侵犯至膽囊肌層,(T1b,期,),或以上，應(yīng)再次行腫瘤根治性切除術(shù),(,鄰近膽囊床肝組織切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù),),，根治性切除原則同前述（,IIA,類推薦）。,膽囊管癌：由于腫瘤切緣往往為陽(yáng)性，即便病理檢查腫瘤為,T1a,，仍有再次手術(shù)指征。術(shù)中
9、應(yīng)聯(lián)合行肝外膽管切除、膽腸再吻合術(shù)。如果肝外膽管受腫瘤侵犯范圍有限，也可行受侵段肝外膽管切除、膽管對(duì)端吻合術(shù)。以上兩種方案均須行術(shù)中快速病理檢查以保證膽管切緣陰性（,IIA,類推薦）。,16,.,姑息性手術(shù),失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會(huì)增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦行減瘤手術(shù)。,此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃,-,空腸吻合術(shù)等，以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間
10、和改善其生命質(zhì)量。,17,.,18,.,19,.,化療（,I,類推薦）,對(duì)于,T1N0,期患者，,R0,切除后無(wú)需化療或放療。,T2,期、,R1,切除或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，行化、放療能改善總體生存率，但對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)化輔助治療方案還沒有達(dá)成廣泛共識(shí)，建議采用以下兩種方案：,吉西他濱,+,鉑類藥物方案,(3,期藥物臨床試驗(yàn)支持，,1,級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),),S1,為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案,(2,期藥物臨床試驗(yàn)支持,),。,無(wú)法手術(shù)切除患者，行姑息性化療后能延長(zhǎng)有限的生存時(shí)間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀，建議酌情選擇。,20,.,放療（,IIB,類推薦）,對(duì)于,T1N0,期患者，,R0,切除后無(wú)需化療。,由于缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，單獨(dú)實(shí)施放療的方案在膽囊癌特別是晚期膽囊癌患者中的應(yīng)用價(jià)值未得到廣泛共識(shí)。應(yīng)同時(shí)聯(lián)合化療，對(duì)發(fā)生腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腹壁轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等進(jìn)展期或晚期膽囊癌進(jìn)行姑息性輔助治療。,21,.,介入治療（,IIB,類推薦）,晚期膽囊癌侵犯肝門部或肝外膽管導(dǎo)致的梗阻性黃疸，膽道內(nèi)支架能夠解除患者黃疸癥狀，推薦肝外膽管或肝門部單側(cè)、雙側(cè)膽道置入覆膜金屬支架。,22,.,23,.,
膽囊癌的診治指南課件
