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1、單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,抗生素的臨床應及進展,20世紀抗生素的演變主導,30年代 磺胺,40年代 青霉素,50年代 紅霉素,60年代 半合成青霉素,代頭孢,70年代 廣譜青霉素,代頭孢,80年代,代頭孢 喹諾酮,90年代 碳青酶烯類,-,內酰胺/,-,內酰胺酶抑制劑,（1）氨基苷類,鏈霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素,慶大霉素 西索米星,阿米卡星 奈替米星,阿貝卡星 異帕米星,（2）鹽肽類 多粘菌素B,2、靜止期殺菌藥,3、快速抑菌藥
2、,（1）大環(huán)內酯類,14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素,15元環(huán)：阿奇霉素,16元環(huán)：麥迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,（2）四環(huán)素類,鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素 金霉素 土霉素 去甲金霉素,半含成：多西環(huán)素（強力霉素）甲烯土霉素,米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）,（3）氯霉素類,氯霉素甲砜霉素,（4）林可霉素類,林可霉素克林霉素（氯林可霉素）,（5）利福霉素類,利福霉素 利福平,利福噴丁 利福布丁,（6）磷霉素類,磷霉素,4、慢效抑菌藥,（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）,（2）復方制劑 復方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復方新諾明）,復方磺胺嘧啶（SD+T
3、MP）。,聯(lián)合用藥,（1）協(xié)同作用：1+1、1+2。,（2）累加作用 2+3、3+4。,（3）無關作用。,（4）拮抗作用。,二、經(jīng)驗性治療與針對性治療,（一）經(jīng)驗性治療,痰涂片、革蘭氏染色，確定G,+,、G,哪種是優(yōu)勢菌。,1、G,+,球菌感染：,青少年、院外感染、無慢性基礎疾病和反復住院史，未曾應用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細胞總數(shù)和分類明顯升高者，G+球菌感染由可能性大。,2、G,-,桿菌感染：,老年人院內感染，一般情況差，有慢性基礎疾病和反復住院治療史，或曾反復使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細胞總數(shù)輕度增高或正常者。G,-,桿
4、菌感染的可能性大。,G,+,球菌感染：,青霉素類、大環(huán)內酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧,G,-,桿菌感染：,廣譜青霉素、代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類,3、擴大抗菌譜,（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+3,4、威脅生命的嚴重感染,選用抗生素必須包括耐藥金葡（MRSA）、產(chǎn)ESBL、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌。,5、一般經(jīng)驗性治療,（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,門診病人CAP,無心肺疾病有心肺疾病,或限制因素或限制因素,新大環(huán)內酯類 內酰胺類+大環(huán)內酯類,或多西環(huán)素或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類,住院病人CAP,輕中度CAP嚴重CAP,無
5、心肺疾病 有心肺疾病 無假單胞菌 有假單胞菌感染,或限制因素 或限制因素 感染危險 危險,VD阿奇霉素 VD 內酰胺類 VD內酰胺類VD抗假單胞菌的,過敏用多西 +VD/口服大環(huán)內酯 +VD阿奇霉素 內酰胺類+氟喹,環(huán)素+內酰胺 類或多西環(huán)素或VD氟喹諾諾酮類或VD抗假,類或單用呼吸喹諾 單用呼吸系統(tǒng)酮類 單胞菌的內酰胺,系統(tǒng)喹諾酮類 氟喹諾酮類 類+氨基苷類+,阿奇霉,素,（2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,輕中度感染：,、代頭孢+氨基苷類，或單用-內酰胺類+酶抑制劑,如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑,如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。,嚴重感染：,G,-,桿菌：抗假單胞菌青霉素或內
6、酰胺類/內酰胺酶抑制劑，單用或+氨基苷類或氟喹諾酮。單用亞胺培南，,G,+,球菌、MRSA：萬古霉素、替考拉寧,念珠菌：酮康唑、氟康唑。,曲霉菌：二性霉素B，,疑HIV感染：復方新諾明、,疑巨細胞病毒、更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白、,疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。,（二）針對性治療,1、各菌感染,（1）金黃色葡萄球菌,不產(chǎn)酶株：首選青霉素G,MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林,MRSA：首選萬古霉素、替考拉寧。,（2）腸桿菌科,首選：內酰胺類+氨基糖苷類。,替代：氟喹諾酮類、氨曲南、-內酰胺類/內酰,胺酶抑制藥。,ESBL：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、-內酰胺酶抑制劑。,AmpC：四代
7、頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）碳青霉烯類,（3）銅綠假單胞菌,首選：抗假單胞-內酰胺類+氨基苷類,耐藥銅綠假單胞菌：舒普深、環(huán)丙沙星、泰能,頭孢他啶。,（4）流感嗜血桿菌,首選：2、3代頭孢菌素、新大環(huán)內酯類,復方新諾明、氟喹諾酮類。,替代：四環(huán)素、-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑。,（5）醋酸鈣不動桿菌,首選：頭孢哌酮/舒巴坦,其次：依米配能、復方新諾明、四環(huán)素。,（6）軍團菌：,首選：紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。,替代：新大環(huán)內酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平,（7）厭氧菌,首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑,替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、拉氧頭孢,亞胺培南、大環(huán)內酯類（
8、厭氧球菌）,四環(huán)素（放線菌）萬古霉素（難辨梭狀桿菌）。,念珠菌 隱球菌 曲菌 毛霉菌 組織胞漿菌 球孢子菌 放線菌 奴卡菌,首選 氟康唑 氟康唑 伊曲康唑 二性霉素B 二性霉素B 氟康唑 青霉素 SMZ/TMP,氨芐西林 磺胺嘧啶,次選 二性霉素B 二性霉素B 二性霉素B 無 無 二性霉素B 四環(huán)素 二甲胺四環(huán)素,氟胞嘧啶 氟胞嘧啶 紅霉素 阿米卡星,克林霉素 亞胺培南,利福平,（11）嗜麥芽假單胞菌,復方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮,（12）支原體：,大環(huán)內酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類,（13）衣原體,大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、利福平,（14）結核桿菌,初治方案：,強化期2個月/鞏固期4個月,2
9、S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H,3,R,3,；,2S,3,（E,3,）H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,；2S（E）HRZ/4HRE；,2RIFATER/4RIFINAH。,藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。,復治方案：,強化期3個月/鞏固期5個月,2SHRZE/1HRZE/5HRE,2SHRZE/1HRIE/5H,3,R,3,E,3,；,2S,3,H,3,R,3,Z,3,E,3,/1H,3,R,3,Z,3,E,3,/5H,3,R,3,E,3,異煙肼（INH，H）鏈霉素（SM，S）,對氨基水楊酸鈉（PAS，P）乙胺丁醇（EMB，E）,利福平（RF
10、P，R）吡嗪酰胺（PZA，Z）,氨硫脲（TB,1,）丙硫乙煙胺（1321TH，PTH，TH），,卡那霉素（KM）卷曲霉素（CPM）,環(huán)絲氨酸（CS）衛(wèi)非特（RIFATER）,衛(wèi)非寧（RIFINAH）阿米卡量（AMK）,氧氟沙星（OFLX）左氧氟沙星（LVFX）,縮寫：,2、?？聘腥?（1）幽門螺桿菌：,常用：阿莫西林+滅滴靈+鉍劑,最新：新大環(huán)內酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈+鉍劑。,（2）膽道感染,藥選：I代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑,替補：III代頭孢+甲替硝唑,（3）恙蟲病,首選：多西環(huán)素（強力霉素）,次選：四環(huán)素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）,（4）傷寒,首選：喹諾酮類,
11、次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復方新諾明,阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南。,（5）痢疾,首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素0.3，3/日。,替補:氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。,（6）流腦（腦膜炎雙球菌）,首選：青霉素8001200萬,u,/d、嚴重的2000萬,u,/d,如青霉素過敏,次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。,（7）鈞端螺旋體,青霉素,（8）孕婦,首選：青霉素類,次選：頭孢類,（9）巨細胞病毒,首選：更昔洛韋+靜脈免疫球蛋白（IVIG）,或巨細胞病毒高免疫球蛋白。,替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。,（10）卡氏孢子蟲,首選：復方新諾明,替代：噴他瞇、氨苯砜,三、細菌耐藥與對
12、策,細菌和抗生素演變的歷史。,鏈球菌 葡萄球菌 GNB,（PG）（OX）（3代頭孢）,MRSA VRE ESBL,AmpC TB 念珠菌,（一）G,+,：第3代頭孢的過度使用，使G+個,（1）MRSA：,（甲氧西林耐藥葡萄球菌）,首選：萬古毒素，替考拉寧,可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類,（2）VRE,（萬古霉素耐藥腸球菌）首選替考拉寧,（3）PRSP,（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）,PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，加大劑量或選3代頭孢。,PRSP（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬古霉素,（二）G,-,：,1、ESBL,S,（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）,多見于G,-,桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷
13、伯菌最常見。,加入-內酰胺酶類藥物耐藥，如青霉素類，I、代頭孢菌素，氨曲南耐藥，敏感的有頭霉素，碳青霉烯類，內酰胺/內酰胺酶抑制劑，阿米卡星。,在體外試驗中，該酶使代頭孢菌素，氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍。,加入-內酰酶抑制劑克拉維酸后，可使抑菌環(huán)擴大。,由質粒介導的，通常由-內酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突變而來。,可造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗。,2、AmpC（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）,AmpC酶是染色體介導的，多存在于G,-,桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗L勞地枸緣酸桿菌、粘質沙雷菌中。,對頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素
14、、氨曲南、-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑耐藥，對碳青霉烯類敏感。,AmpC酶與ESBL的區(qū)別：AmpC酶與ESBL都對碳青霉烯類敏感。但ESBL,S,對頭霉素和-內酰胺/-內胺酶抑制劑也敏感，對4代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對頭霉素和-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑不敏感，對4代頭孢敏感。,G,+,：糖肽類萬古霉素，替考拉寧,G,-,：碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南），,內酰胺類/內酰胺酶抑制劑：,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦。,4代頭孢：頭孢吡肟，,氨基苷類：阿米卡星，奈替米星。,六大好藥：,四、抗感染治療的幾個特殊問題,(一)大環(huán)內酯類抗生素的拓展應用,1、非感染性疾病,（1）冠心?。?
15、）骨髓瘤（3）哮喘（4）細菌性血管瘤（5）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）（6）肺大皰（7）老年便秘（8）促進術后胃腸功能恢復（9）痤瘡（10）牛皮癬（11）惡性胸水（12）牙周?。?3）前列腺炎（14）淋?。?5）瘧疾,2、感染性疾病,（1）細菌性血管瘤 （2）細菌性痢疾,（3）幽門螺桿菌 （4）傷寒,（5）L型細菌 （6）立克次體,（7）弓形蟲病 （8）分支桿菌,（9）軍團菌 （10）鸚鵡熱衣原體,（二）真菌感染,1、真菌的分類,2、流行病學,3、發(fā)病機理,4、診斷,5、藥物治療,（三）抗生素誘導G,-,細菌內毒素的釋放,內毒素位于G,-,桿菌外膜，是G,-,桿菌的主要致病物質，通
16、過誘導人體細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-，IL-6 引發(fā)機體產(chǎn)生強烈的全身性炎癥反應和播散性內皮損害，可誘發(fā)感染性敗血癥性休克和多器官功能衰竭。,抗生素中氨基苷類引起釋放內毒素最少，-內酰胺類，喹諾酮類釋放內毒素較多。,-內酰胺類中泰能引起釋放最少，氨曲南，頭孢他啶等3代頭孢都較多，青霉素最多。細菌中以腦膜炎雙球菌釋放內毒素最多，大腸埃希菌，沙門菌，銅綠假單胞菌都不少。,（四）細菌的生物膜,G-菌有外膜，由脂多糖構成，而生物膜由甘油磷脂組成。,銅綠假單胞菌易形成生物膜，其中藻酸鹽是形成生物膜的重要基礎。,生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。,體外用14元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、15元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內酯類藥物，聯(lián)合應用環(huán)丙沙星，氧氟沙星等喹諾酮類藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。長期（3個月），小劑量（如克拉霉素0.25 2/日，或阿奇霉素0.25 2/日）。,（五）抗生素后效應（PAE）,當微生物與抗生素短時間接觸后，其對細菌的抑制作用仍能維持一段時間，稱為抗生素后效應（PAE）。,氨基苷類（2類）、大環(huán)內酯類（3類）、四環(huán)素類（3類）、氯霉素類（3類）、甲氧芐氨嘧啶（4類），均
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