1、質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管PPT

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1、,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,應(yīng)對白發(fā)浪潮,弘揚敬老新風(fēng),Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管（一）,上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心,譚申生,一,.,病歷書寫基本,規(guī)

2、,規(guī)范二,.,值班與交接班,制,制度三,.,臨床用血管理,制,制度四,.,會診制度五,.,醫(yī)療技術(shù)準入,管,管理六,.,醫(yī)患溝通制度,（,（行政談話制,度,度）七,.,轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度八,.,醫(yī)療不良事件,報,報告制度九,.,院科兩級診療,質(zhì),質(zhì)量監(jiān)督管理,制,制度,報告提綱,匯報內(nèi)容,上海地區(qū)病歷,質(zhì),質(zhì)量考核評價,標,標準實施細則,解讀,新“規(guī)范”出,臺,臺背景,病歷書寫基本,規(guī),規(guī)范,解讀,一,.,新“規(guī)范”出,臺,臺背景,“,侵權(quán)責(zé)任法,”,2010,年,7,月,1,日出臺,第七章 醫(yī)療,損,損害責(zé)任,第五十五條：,醫(yī),醫(yī)務(wù)人員在診,療,療活動中應(yīng)當(dāng),向,向患者說明病,情,情和醫(yī)療措施,。

3、,。需要實施手,術(shù),術(shù)、特殊檢查,、,、特殊治療的,，,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng),當(dāng),當(dāng)及時向患者,說,說明醫(yī)療風(fēng)險,、,、替代醫(yī)療方,案,案等情況，并,取,取得其書面同,意,意；不宜向患,者,者說明的，應(yīng),當(dāng),當(dāng)向患者的近,親,親屬說明，并,取,取得其書面同,意,意。醫(yī)務(wù)人員,未,未盡到前款義,務(wù),務(wù)，造成患者,損,損害的，醫(yī)療,機,機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān),賠,賠償責(zé)任。,第五十六條：,因,因搶救生命垂,危,危的患者等緊,急,急情況，不能,取,取得患者或者,其,其近親屬意見,的,的，經(jīng)醫(yī)療機,構(gòu),構(gòu)負責(zé)人或者,授,授權(quán)的負責(zé)人,批,批準，可以立,即,即實施相應(yīng)的,醫(yī),醫(yī)療措施。,第五十七條,：,：醫(yī)務(wù)人員在,診,

4、診療活動中未,盡,盡到與當(dāng)時的,醫(yī),醫(yī)療水平相應(yīng),的,的診療義務(wù)，,造,造成患者損害,的,的，醫(yī)療機構(gòu),應(yīng),應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償,責(zé),責(zé)任。,第六十一條：,醫(yī),醫(yī)療機構(gòu)及其,醫(yī),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng),按,按照規(guī)定填寫,并,并妥善保管住,院,院志、醫(yī)囑單,、,、檢驗報告、,手,手術(shù)及麻醉記,錄,錄、病理資料,、,、護理記錄、,醫(yī),醫(yī)療費用等病,歷,歷資料。患者,要,要求查閱、復(fù),制,制前款規(guī)定的,病,病歷資料的，,醫(yī),醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng),提,提供。,第,六,六,十,十,三,三,條,條,：,：,醫(yī),醫(yī),療,療,機,機,構(gòu),構(gòu),及,及,其,其,醫(yī),醫(yī),務(wù),務(wù),人,人,員,員,不,不,得,得,違,違,反,反,診,診,療,療

5、,規(guī),規(guī),范,范,實,實,施,施,不,不,必,必,要,要,的,的,檢,檢,查,查,。,。,二,.,病歷書寫,基,基本規(guī)范,解 讀,2002,年,病歷書寫,基,基本規(guī)范,(,試行,),四章三十,六,六條,2010,年,病歷書寫,基,基本規(guī)范,五章三十,八,八條,（修改內(nèi),容,容總計,43,項）,（一）完,善,善法制,對比差異,2002,第七條,實,實習(xí)醫(yī)務(wù),人,人員、試,用,用期醫(yī)務(wù),人,人員書寫,的,的病歷，,應(yīng),應(yīng)當(dāng)經(jīng)過,在,在本醫(yī)療,機,機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人,員,員審閱、,修,修改并簽,名,名。,2010,第八條,實,實習(xí)醫(yī),務(wù),務(wù)人員、,試,試用期醫(yī),務(wù),務(wù)人員書,寫,寫的病歷,，,，應(yīng)

6、當(dāng)經(jīng),過,過本醫(yī)療,機,機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人,員,員審閱、,修,修改并簽,名,名。,對比差異,2002,第十條,對,對按照有關(guān),規(guī),規(guī)定需取得患,者,者書面同,意,意方可進,行,行的醫(yī)療,活,活動（如特殊,檢,檢查、特,殊,殊治療、,手,手術(shù)、實,驗,驗性臨床,醫(yī),醫(yī)療等）,，,，應(yīng)當(dāng)由患,者,者本人簽,署,署同意書,。,。患者不,具,具備完全,民,民事行為,能,能力時，,應(yīng),應(yīng)當(dāng)由其,法,法定代理,人,人簽字；,患,患者因病,無,無法簽字,時,時，應(yīng)當(dāng),由,由其近親屬,簽,簽字，,沒,沒有近,親,親屬的,，,，由其,關(guān),關(guān)系人,簽,簽字；為搶救,患,患者，,在,在法定,代,代理人或近親,屬,屬、

7、關(guān),系,系人無法及,時,時簽字,的,的情況,下,下，可,由,由醫(yī)療,機,機構(gòu)負,責(zé),責(zé)人或,者,者被授,權(quán),權(quán)的負,責(zé),責(zé)人簽,字,字。,2010,第十條,對,對,需,需取得,患,患者書,面,面同意,方,方可進,行,行的醫(yī),療,療活動,，,，應(yīng)當(dāng),由,由患者,本,本人簽,署,署知情同意書,。,?；颊?不,不具備,完,完全民,事,事行為,能,能力時,，,，應(yīng)當(dāng),由,由其法,定,定代理,人,人簽字,；,；患者,因,因病無,法,法簽字,時,時，應(yīng),當(dāng),當(dāng)由其授權(quán)的,人,人員簽字；,為,為搶救,患,患者，,在,在法定,代,代理人,或,或被授權(quán),人,人無法及時簽,字,字的情,況,況下，,可,可由醫(yī),療,

8、療機構(gòu),負,負責(zé)人,或,或者授,權(quán),權(quán)的負,責(zé),責(zé)人簽,字,字,。,對比差,異,異,2002,第十條,因,因?qū)?施,施保護,性,性醫(yī)療,措,措施不,宜,宜向患,者,者說明,情,情況的,，,，應(yīng)當(dāng),將,將有關(guān),情,情況通,知,知患者,近,近親屬,，,，由患,者,者近親,屬,屬簽署同意書,，,，并及時,記,記錄,。,2010,第十條,因,因?qū)?施,施保護,性,性醫(yī)療,措,措施不,宜,宜向患,者,者說明,情,情況的,，,，應(yīng)當(dāng),將,將有關(guān),情,情況告,知,知患者,近,近親屬,，,，由患,者,者近親,屬,屬簽署知情同意書,，,，并及,時,時記錄,。,（二）,.,規(guī)范行,為,為,對比差,異,異,2002

9、,第三條,病,病,歷,歷書寫,應(yīng),應(yīng)當(dāng)客,觀,觀、真,實,實、準,確,確、及,時,時、完,整,整。,2010,第三條,病,病,歷,歷書寫,應(yīng),應(yīng)當(dāng)客,觀,觀、真,實,實、準,確,確、及,時,時、完,整,整、規(guī)范。,對比差異,2002,第,四,四,條,條,住,院,院,病,病,歷,歷書,寫,寫,應(yīng),應(yīng),當(dāng),當(dāng),使,使,用,用,藍,藍,黑,黑,墨,墨,水,水,、,、,碳,碳,素,素,墨,墨,水,水,，,，門,（,（,急,急,）,）,診,診,病,病,歷,歷,和,和,需,需,復(fù),復(fù),寫,寫,的,的資,料,料,可,可,以,以,使,使,用,用,藍,藍,黑,黑,或,或,黑,黑,色,色,油,油,水,水,的,的,

10、圓,圓,珠,珠,筆,筆,。,。,2010,第,四,四,條,條,病,歷,歷書,寫,寫,應(yīng),應(yīng),當(dāng),當(dāng),使,使,用,用,藍,藍,黑,黑,墨,墨,水,水,、,、,碳,碳,素,素,墨,墨,水,水,，,，需,復(fù),復(fù),寫,寫,的,的病,歷,歷,資,資,料,料,可,可,以,以,使,使,用,用,藍,藍,或,或,黑,黑,對,比,比,差,差,異,異,2002,第,五,五,條,條,病,病,歷,歷,書,書,寫,寫,應(yīng),應(yīng),當(dāng),當(dāng)使,用,用,中,中,文,文,和,和,醫(yī),醫(yī),學(xué),學(xué),術(shù),術(shù),語,語,，,，通,用,用,的,的,外,外,文,文,縮,縮,寫,寫,和,和,無,無,正,正,式,式,中,中,文,文,譯,譯,名,名,的

11、,的,癥,癥,狀,狀,、,、,體,體,征,征,、,、,疾,疾,病,病,名,名,稱,稱,等,2010,第,五,五,條,條,病,病,歷,歷,書,書,寫,寫,應(yīng),應(yīng),當(dāng),當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫,和,和無正式中文譯,名,名的癥狀、體征,、,、疾病名稱等可,以,以使用外文。,對比差異,2002,第六條病歷,書,書寫應(yīng)當(dāng)文字工,整,整，字跡清晰，,表,表述準確，語句,通,通順，標點正確,。,。,2010,第六條 病歷,書,書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué),術(shù),術(shù)語，文字工整，字跡,清,清晰，表述準確,，,，語句通順，標,點,點正確。,對比差異,2002,第六條病書,寫,寫過程中出現(xiàn)錯,字,字時，應(yīng)當(dāng)用雙,線,線劃在

12、錯字上，,不,不得采用刮、粘,、,、涂等方法掩蓋,或,或去除原來的字,跡,跡。,2010,第七條：,新增：,注明修改時間，,修,修,改人簽名。,對比差異,2002,第八條上級,醫(yī),醫(yī)務(wù)人員有審核,修,修改下級醫(yī)務(wù)人,員,員書寫的病歷的,責(zé),責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注,明,明修改日期，修,改,改人員簽名，并,保,保持原記錄清楚,、,、可辨。,2010,第七條：上級醫(yī),務(wù),務(wù)人員有審查修,改,改下級醫(yī)務(wù)人員,書,書寫的病歷的責(zé),任,任。,2010,新增,第九條病歷書,寫,寫一律使用阿拉,伯,伯?dāng)?shù)字書寫日期,和,和時間，采用,24,小時制記錄。,對比差異,2002,第十二條門（,急,急）診病歷首頁,內(nèi),內(nèi)

13、容應(yīng)當(dāng)包括患,者,者姓名、性別、,年,年齡、民族、婚,姻,姻狀況、職業(yè)、,工,工作單位、住址,、,、藥物過敏史等,項,項目。,2010,第十二條,新增：,出生年月日,對比差異,2002,第十五條搶,救,救危重患者時，,應(yīng),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記,錄,錄。對收入急診,觀,觀察室的患者，,應(yīng),應(yīng)當(dāng)書寫留觀期,間,間的觀察記錄。,2010,第十五條急診留觀記錄是,急,急診患者因病情,需,需要留院觀察期,間,間的記錄，重點,記,記錄觀察期間病,情,情變化和診療措,施,施，記錄簡明扼,要,要，并注明患者,去,去向。搶救危重患者時,，,，應(yīng)當(dāng)書寫搶救,記,記錄。門（急）診搶救,記,記錄書寫內(nèi)容及,要,要求按照住院

14、病,歷,歷搶救記錄書寫,內(nèi),內(nèi)容及要求執(zhí)行,。,。,對比差異,2002,第十七條住院志是指：患者入院,后,后，由經(jīng)治醫(yī)師,通,通過問診、查體,、,、輔助檢查獲得,有,有關(guān)資料，并對,這,這些資料歸納分,析,析書寫而成的記,錄,錄。,2010,第十七條入院記錄是指患者入院后,，,，由經(jīng)治醫(yī)師通,過,過問診、查體、,輔,輔助檢查獲得有,關(guān),關(guān)資料，并對這,些,些資料歸納分析,書,書寫而成的記錄,。,。,對比差異,2002,第十八條（九）,初,初步診斷是指經(jīng),治,治醫(yī)師根據(jù)患者,入,入院時情況，綜,合,合分析所作出的,診,診斷。如初步診,斷,斷為多項時，應(yīng),當(dāng),當(dāng)主次分明。,2010,第十八條（九）

15、,新增：,對待查病例應(yīng)列,出,出,可能性較大的診,斷,斷,對比差異,2002,二十三條：（二,）,）,日常病程記錄由,醫(yī),醫(yī)師書寫，也可,以,以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人,員,員或試用期醫(yī)務(wù),人,人員書寫。對病情穩(wěn)定的慢,性,性患者，至少,5,天記錄一次病程,記錄。,2010,二十二條（二）,日常病程記錄由,經(jīng),經(jīng)治醫(yī)師書寫，,也,也可以由實習(xí)醫(yī),務(wù),務(wù)人員或試用期,醫(yī),醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師,簽,簽名。對病情穩(wěn)定的患,者,者，至少,3,天記錄一次病程記,錄,錄。,對比差異,2002,二十三條（四）,疑,疑難病例討論記,錄,錄：是指由科主,任,任或具有副主任,醫(yī),醫(yī)師以上專業(yè)技,術(shù),術(shù)任職資格的醫(yī),師

16、,師主持、召集有,關(guān),關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對,確,確診困難或療效,不,不確切病例討論,的,的記錄。內(nèi)容包,括,括：討論日期、,主,主持人及參加人,員,員姓名、專業(yè)技,術(shù),術(shù)職務(wù)、討論意見等。,2010,二十二條（四）,新增：,具體討論意見及,主,主,持人小結(jié)意見等,對比差異,2002,二十三條（六）,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包,括,括入院日期、轉(zhuǎn),出,出或轉(zhuǎn)入日期，,患,患者姓名、性別,、,、年齡、主訴、,入,入院情況、入院,診,診斷、診療經(jīng)過,、,、目前情況、目,前,前診斷、轉(zhuǎn)科目,的,的及注意事項或,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入診療計劃、,醫(yī),醫(yī)師簽名等。,2010,：,二十二條（六）,新增：,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,2010,新增

17、,二十二條（九）,有,有創(chuàng)診療操作記,錄,錄是指在臨床診,療,療活動過程中進,行,行的各種診斷、,治,治療性操作,(,如胸腔穿刺、腹,腔,腔穿刺等,),的記錄。應(yīng)當(dāng)在,操,操作完成后即刻,書,書寫。內(nèi)容包括,操,操作名稱、操作,時,時間、操作步驟,、,、結(jié)果及患者一,般,般情況，記錄過,程,程是否順利、有,無,無不良反應(yīng)，術(shù),后,后注意事項及是,否,否向患者說明，,操,操作醫(yī)師簽名。,對比差異,2002,二十三條（九）,會,會診記錄（含會,診,診意見內(nèi)容包括,：,：申請會診記錄,和,和會診意見記錄,。,。申請會診記錄,應(yīng),應(yīng)當(dāng)簡要載明患,者,者病情及診療情,況,況、申請會診的,理,理由和目的，

18、申,請,請會診醫(yī)師簽名,等,等。會診意見記,錄,錄應(yīng)當(dāng)有會診意,見,見，會診醫(yī)師所,在,在的科別或者醫(yī),療,療機構(gòu)名稱、會,診,診時間及會診醫(yī),師,師簽名等。,2010,二十二條（十）,新增：,（,1,）,.,會診記錄應(yīng)另頁,書,書寫。,（,2,）,.,常規(guī)會診意見記,錄,錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī),師,師在會診申請發(fā),出,出后,48,小時內(nèi)完成，急,會,會診時會診醫(yī)師,應(yīng),應(yīng)當(dāng)在會診申請,發(fā),發(fā)出后,10,分鐘內(nèi)到場，并,在,在會診結(jié)束后即,刻,刻完成會診記錄,。,。,（,3,）,.,申請會診醫(yī)師應(yīng),在,在病程記錄中記,錄,錄會診意見執(zhí)行,情,情況。,對比差異,2002,二十三條（十）,術(shù),術(shù)前小結(jié)內(nèi)容

19、包,括,括：簡要病情、,術(shù),術(shù)前診斷、手術(shù),指,指征、擬施手術(shù),名,名稱和方式、擬,施,施麻醉方式、注,意,意事項等。,2010,二十二條（十一,）,）,新增：,手術(shù)者術(shù)前查看,患,患,者相關(guān)情況等,對比差異,2002,二十三條（十一,）,）術(shù)前討論記錄,內(nèi),內(nèi)容包括：術(shù)前,準,準備情況、手術(shù),指,指征、手術(shù)方案,、,、可能出現(xiàn)的意,外,外及防范措施、,參,參加討論者的姓,名,名、專業(yè)技術(shù)職,務(wù),務(wù)、討論日期、,記,記錄者簽名等。,2010,二十二條（十二,）,）,新增：,具體討論意見及,主持人小結(jié)意見,2010,新增,二十二條（十三,）,）麻醉術(shù)前訪視,記,記錄是指在麻醉,實,實施前，由麻醉

20、,醫(yī),醫(yī)師對患者擬施,麻,麻醉進行風(fēng)險評,估,估的記錄。麻醉,術(shù),術(shù)前訪視可另立,單,單頁，也可在病,程,程中記錄。內(nèi)容,包,包括姓名、性別,、,、年齡、科別、,病,病案號，患者一,般,般情況、簡要病,史,史、與麻醉相關(guān),的,的輔助檢查結(jié)果,、,、擬行手術(shù)方式,、,、擬行麻醉方式,、,、麻醉適應(yīng)證及,麻,麻醉中需注意的,問,問題、術(shù)前麻醉,醫(yī),醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師,簽,簽字并填寫日期,。,。,對比差異,2002,二十三條（十二,）,）麻醉記錄應(yīng)當(dāng),另,另頁書寫，內(nèi)容,包,包括患者一般情,況,況、麻醉前用藥,、,、術(shù)前診斷、術(shù),中,中診斷、麻醉方,式,式、麻醉期間用,藥,藥及處理、手術(shù),起,起止時間、

21、麻醉,醫(yī),醫(yī)師簽名等,2010,二十二條（十四,）,）,新增：,（,1,）術(shù)前特殊情況,（,2,）手術(shù)方式及日,期,期,（,3,）麻,醉,醉誘,導(dǎo),導(dǎo)及,各,各項,操,操作,開,開始,及,及結(jié),束,束時,間,間,（,4,）麻,醉,醉期,間,間用,藥,藥名,稱,稱、,方,方式,及,及劑,量,量,（,2010,新增,二十,二,二條,（,（十,九,九）,麻,麻醉,術(shù),術(shù)后,訪,訪視,記,記錄,是,是指,麻,麻醉,實,實施,后,后，,由,由麻,醉,醉醫(yī),師,師對,術(shù),術(shù)后,患,患者,麻,麻醉,恢,恢復(fù),情,情況,進,進行,訪,訪視,的,的記,錄,錄。,麻,麻醉,術(shù),術(shù)后,訪,訪視,可,可另,立,立單,

22、頁,頁，,也,也可,在,在病,程,程中,記,記錄,。,。內(nèi),容,容包,括,括姓,名,名、,性,性別,、,、年,齡,齡、,科,科別,、,、病,案,案號,，,，患,者,者一,般,般情,況,況、,麻,麻醉,恢,恢復(fù),情,情況,、,、清,醒,醒時,間,間、,術(shù),術(shù)后,醫(yī),醫(yī)囑,、,、是,否,否拔,除,除氣,管,管插,管,管等,，,，如,有,有特,殊,殊情,況,況應(yīng),詳,詳細,記,記錄,，,，麻,醉,醉醫(yī),師,師簽,字,字并,填,填寫,日,日期,。,。,對比,差,差異,2002,二十,九,九條,死,死,亡,亡病,例,例討,論,論記,錄,錄是,指,指在,患,患者,死,死亡,一,一周,內(nèi),內(nèi)，,由,由科,主

23、,主任,或,或具,有,有副,主,主任,醫(yī),醫(yī)師,以,以上,專,專業(yè),技,技術(shù),職,職務(wù),任,任職,資,資格,的,的醫(yī),師,師主,持,持，,對,對死,亡,亡病,例,例進,行,行討,論,論、,分,分析,的,的記,錄,錄。,內(nèi),內(nèi)容,包,包括,討,討論,日,日期,、,、主,持,持人,及,及參,加,加人,員,員姓,名,名、,專,專業(yè),技,技術(shù),職,職務(wù),、,、討論,意,意見,等,等。,2010,二十,二,二條,（,（二,十,十二,）,）,新增,：,：,具體,討,討論,意,意見,及,及主,持,持人,小,小結(jié),意,意見,、,、記,錄,錄者,的,的簽,名,名等,。,。,2010,新增,第三,十,十一,條,條

24、,打,打印,病,病歷,是,是指,應(yīng),應(yīng)用,字,字處,理,理軟,件,件編,輯,輯生,成,成并,打,打印,的,的病,歷,歷（,如,如,Word,文檔,、,、,WPS,文檔,等,等）,。,。打,印,印病,歷,歷應(yīng),當(dāng),當(dāng)按,照,照本,規(guī),規(guī)定,的,的內(nèi),容,容錄,入,入并,及,及時,打,打印,，,，由,相,相應(yīng),醫(yī),醫(yī)務(wù),人,人員,手,手寫,簽,簽名,。,。,2010,新增,第三,十,十二,條,條,醫(yī),醫(yī)療,機,機構(gòu),打,打印,病,病歷,應(yīng),應(yīng)當(dāng),統(tǒng),統(tǒng)一,紙,紙張,、,、字,體,體、,字,字號,及,及排,版,版格,式,式。,打,打印,字,字跡,應(yīng),應(yīng)清,楚,楚易,認,認，,符,符合,病,病歷,保,

25、保存,期,期限,和,和復(fù),印,印的,要,要求,。,。,第三,十,十三,條,條,打,打印,病,病歷,編,編輯,過,過程,中,中應(yīng),當(dāng),當(dāng)按,照,照權(quán),限,限要,求,求進,行,行修,改,改，,已,已完,成,成錄,入,入打,印,印并,簽,簽名,的,的病,歷,歷不,得,得修,改,改。,（三,）,）,.,維護,患,患方,權(quán),權(quán)益,對比,差,差異,2002,第十,六,六條,住,住院,病,病歷,內(nèi),內(nèi)容,包,包括,：,：住,院,院病,歷,歷首,頁,頁、住院,志,志、體溫,單,單、,醫(yī),醫(yī)囑,單,單、,化,化驗,單,單（,檢,檢驗,報,報告,）,）、,醫(yī),醫(yī)學(xué),影,影像,資,資料,、,、特,殊,殊檢,查,查（

26、,治,治療,）,）同,意,意書,、,、手,術(shù),術(shù)同,意,意書,、,、麻,醉,醉記,錄,錄單,、,、手,術(shù),術(shù)及,手,手術(shù),護,護理,記,記錄,單,單、,病,病理,資,資料,、,、護,理,理記,錄,錄、,出,出院,記,記錄,（,（或,死,死亡,記,記錄,）,）、,病,病程,記,記錄,（,（含,搶,搶救,記,記錄,）,）、,疑,疑難,病,病例,討,討論,記,記錄,、,、會,診,診意,見,見、,上,上級,醫(yī),醫(yī)師,查,查房,記,記錄,、,、死,亡,亡病,例,例討,論,論記,錄,錄等,。,。,2010,第十,六,六條,住,住院,病,病歷,內(nèi),內(nèi)容,包,包括,住,住院,病,病案,首,首頁,、,、入院,記

27、,記錄,、,、病程,記,記錄,、,、手,術(shù),術(shù)同,意,意書,、,、麻醉,同,同意,書,書、,輸,輸血,治,治療,知,知情,同,同意,書,書、特殊檢,查,查（特,殊,殊治療,）,）同意,書,書、病危（,重,重）通,知,知書、醫(yī)囑單,、,、輔助,檢,檢查報,告,告單、,體,體溫單,、,、醫(yī)學(xué),影,影像檢,查,查資料,、,、病理,資,資料等,。,。,對比差,異,異,2002,第二十,四,四條,手,手術(shù)同,意,意書是,由,由患者,簽,簽署同意手,術(shù),術(shù)的醫(yī)學(xué),文,文書。,內(nèi),內(nèi)容包,括,括術(shù)前,診,診斷、,手,手術(shù)名,稱,稱、術(shù),中,中或術(shù),后,后可能,出,出現(xiàn)的,并,并發(fā)癥,、,、手術(shù),風(fēng),風(fēng)險、患

28、者簽,名,名、醫(yī),師,師簽名,等,等。,2010,第二十,三,三條,手,手術(shù)同,意,意書是,由,由患者,簽,簽署是否同,意,意手術(shù)的醫(yī)學(xué),文,文書。,內(nèi),內(nèi)容包,括,括術(shù)前,診,診斷、,手,手術(shù)名,稱,稱、術(shù),中,中或術(shù),后,后可能,出,出現(xiàn)的,并,并發(fā)癥,、,、手術(shù),風(fēng),風(fēng)險、患者簽,署,署意見,并,并簽名,、,、經(jīng)治,醫(yī),醫(yī)師和,術(shù),術(shù)者簽,名,名等。,2010,新增,第二十,四,四條,麻,麻醉,同,同意書,是,是指麻,醉,醉前,麻醉醫(yī),師,師向患,者,者告知,擬,擬施麻,醉,醉的相,關(guān),關(guān)情況,并由患,者,者簽署,是,是否同,意,意麻醉,意,意見的,醫(yī),醫(yī)學(xué)文,書,書。內(nèi),容,容包括,患

29、,患者姓,名,名、性,別,別、年,齡,齡、病,案,案號、,科,科別、,術(shù),術(shù)前診,斷,斷、擬,行,行手術(shù),方,方式、,擬,擬行麻,醉,醉方式,，,，患者,基,基礎(chǔ)疾,病,病及可,能,能對麻,醉,醉產(chǎn)生,影,影響的,特,特殊情,況,況，麻,醉,醉中擬,行,行的有,創(chuàng),創(chuàng)操作,和,和監(jiān)測,，,，麻醉,風(fēng),風(fēng)險、,可,可能發(fā),生,生的并,發(fā),發(fā)癥及,意,意外情,況,況，患,者,者簽署,意,意見并,簽,簽名、,麻,麻醉醫(yī),師,師簽名,并,并填寫,日,日期。,2010,新增,第二十五條,輸,輸血治療知情同,意,意書是指輸血前,，,，經(jīng)治醫(yī)師向患,者,者告知輸血的相,關(guān),關(guān)情況，并由患,者,者簽署是否同意

30、,輸,輸血的醫(yī)學(xué)文書,。,。輸血治療知情,同,同意書內(nèi)容包括,患,患者姓名、性別,、,、年齡、科別、,病,病案號、診斷、,輸,輸血指征、擬輸,血,血成份、輸血前,有,有關(guān)檢查結(jié)果、,輸,輸血風(fēng)險及可能,產(chǎn),產(chǎn)生的不良后果,、,、患者簽署意見,并,并簽名、醫(yī)師簽,名,名并填寫日期。,對比差異,2002,第二十五條特,殊,殊檢查、特殊治,療,療同意書是指在,實,實施特殊檢查、,特,特殊治療前，經(jīng),治,治醫(yī)師向患者告,知,知特殊檢查、特,殊,殊治療的相關(guān)情,況,況，并由患者簽,署,署同意檢查、治療的醫(yī),學(xué),學(xué)文書。,2010,第二十六條,新增：,是否同意檢查、,治療,2010,新增,第二十七條,病,

31、病危（重）通知,書,書是指因患者病,情,情危、重時，由,經(jīng),經(jīng)治醫(yī)師或值班,醫(yī),醫(yī)師向患者家屬,告,告知病情，并由,患,患方簽名的醫(yī)療,文,文書。內(nèi)容包括,患,患者姓名、性別,、,、年齡、科別，,目,目前診斷及病情,危,危重情況，患方,簽,簽名、醫(yī)師簽名,并,并填寫日期。一,式,式兩份，一份交,患,患方保存，另一,份,份歸病歷中保存,。,。,（四）,.,提高質(zhì)量,2010,新增,第十八條入院,記,記錄的要求及內(nèi),容,容。,（三）現(xiàn)病史：,1.,發(fā)病情況：記錄,發(fā),發(fā)病的時間、地,點,點、起病緩急、,前,前驅(qū)癥狀、可能,的,的原因或誘因。,2.,主要癥狀特點及,其,其發(fā)展變化情況,：,：按發(fā)生的

32、先后,順,順序描述主要癥,狀,狀的部位、性質(zhì),、,、持續(xù)時間、程,度,度、緩解或加劇,因,因素，以及演變,發(fā),發(fā)展情況。,3.,伴隨癥狀：記錄,伴,伴隨癥狀，描述,伴,伴隨癥狀與主要,癥,癥狀之間的相互,關(guān),關(guān)系。,4.,發(fā)病以來診治經(jīng),過,過及結(jié)果：記錄,患,患者發(fā)病后到入,院,院前，在院內(nèi)、,外,外接受檢查與治,療,療的詳細經(jīng)過及,效,效果。對患者提,供,供的藥名、診斷,和,和手術(shù)名稱需加,引,引號（“”）以,示,示區(qū)別。,5.,發(fā)病以來一般情,況,況：簡要記錄患,者,者發(fā)病后的精神,狀,狀態(tài)、睡眠、食,欲,欲、大小便、體,重,重等情況。,對比差異,2002,第十八條（四）,既,既往史內(nèi)容

33、包括,既,既往一般健康狀,況,況、疾病史、傳,染,染病史、預(yù)防接,種,種史、手術(shù)外傷,史,史、輸血史、藥,物,物過敏史等。,2010,第十八條（四）,新增：,食物過敏史,2010,新增,第十八條（五）,個,個人史，婚育史,、,、月經(jīng)史，家族,史,史,1.,個人史：記錄出,生,生地及長期居留,地,地，生活習(xí)慣及,有,有無煙、酒、藥,物,物等嗜好，職業(yè),與,與工作條件及有,無,無工業(yè)毒物、粉,塵,塵、放射性物質(zhì),接,接觸史，有無冶,游,游史。,2.,婚育史、月經(jīng)史,：,：婚姻狀況、結(jié),婚,婚年齡、配偶健,康,康狀況、有無子,女,女等。女性患者,記,記錄初潮年齡、,行,行經(jīng)期天數(shù) 、,間,間隔天數(shù)、

34、末次,月,月經(jīng)時間（或閉,經(jīng),經(jīng)年齡），月經(jīng),量,量、痛經(jīng)及生育,等,等情況。,3.,家族史：父母、,兄,兄弟、姐妹健康,狀,狀況，有無與患,者,者類似疾病，有,無,無家族遺傳傾向,的,的疾病。,對比差異,2002,第十八條（八）,輔,輔助檢查：指入,院,院前所作的與本,次,次疾病相關(guān)的主,要,要檢查及其結(jié)果,。,。應(yīng)當(dāng)寫明日期，如系在其他醫(yī)療,機,機構(gòu)所作檢查，,應(yīng),應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu),名,名稱,。,2010,第十,八,八條,（,（八,）,）輔,助,助檢,查,查指,入,入院,前,前所,作,作的,與,與本,次,次疾,病,病相,關(guān),關(guān)的,主,主要,檢,檢查,及,及其,結(jié),結(jié)果,。,。應(yīng)分,類,類按,

35、檢,檢查,時,時間,順,順序,記,記錄,檢,檢查,結(jié),結(jié)果,，,，如系,在,在其,他,他醫(yī),療,療機,構(gòu),構(gòu)所,作,作檢,查,查，,應(yīng),應(yīng)當(dāng),寫,寫明,該,該機,構(gòu),構(gòu)名,稱,稱及檢,查,查號。,2010,新增,第二,十,十二,條,條,病程,記,記錄,的,的要,求,求及,內(nèi),內(nèi)容,：,：,（一,）,）首,次,次病,程,程記,錄,錄是,指,指患,者,者入,院,院后,由,由經(jīng),治,治醫(yī),師,師或,值,值班,醫(yī),醫(yī)師,書,書寫,的,的第,一,一次,病,病程,記,記錄,，,，應(yīng),當(dāng),當(dāng)在,患,患者,入,入院,8,小時,內(nèi),內(nèi)完,成,成。,首,首次,病,病程,記,記錄,的,的內(nèi),容,容包,括,括病,例,

36、例特,點,點、擬診討論,(,診斷依據(jù),及,及鑒別診,斷,斷,),、診療計,劃,劃等。,1.,病例特點,：,：應(yīng)當(dāng)在,對,對病史、,體,體格檢查,和,和輔助檢,查,查進行全,面,面分析、,歸,歸納和整,理,理后寫出,本,本病例特,征,征,包括陽性,發(fā),發(fā)現(xiàn)和具,有,有鑒別診,斷,斷意義的,陰,陰性癥狀,和,和體征等,。,。,2.,擬診討論,(,診斷依據(jù),及,及鑒別診,斷,斷,):,根據(jù)病例,特,特點，提,出,出初步診,斷,斷和診斷,依,依據(jù)；對,診,診斷不明,的,的寫出鑒,別,別診斷并,進,進行分析,；,；并對下,一,一步診治,措,措施進行,分,分析。,3.,診療計,劃,劃：提,出,出具體,的,

37、的檢查,及,及治療,措,措施安,排,排。,2010,新增,第二十,二,二條（,十,十六）,手,手術(shù)安,全,全核查,記,記錄是,指,指由手,術(shù),術(shù)醫(yī)師,、,、麻醉,醫(yī),醫(yī)師和,巡,巡回護,士,士三方,，,，在麻,醉,醉實施,前,前、手,術(shù),術(shù)開始,前,前和病,人,人離室,前,前，共,同,同對病,人,人身份,、,、手術(shù),部,部位、,手,手術(shù)方,式,式、麻,醉,醉及手,術(shù),術(shù)風(fēng)險,、,、手術(shù),使,使用物,品,品清點,等,等內(nèi)容,進,進行核,對,對的記,錄,錄，輸,血,血的病,人,人還應(yīng),對,對血型,、,、用血,量,量進行,核,核對。,應(yīng),應(yīng)有手,術(shù),術(shù)醫(yī)師,、,、麻醉,醫(yī),醫(yī)師和,巡,巡回護,士,士

38、三方,核,核對、,確,確認并,簽,簽字。,（五）,.,簡化,對比差,異,異,2002,第二十,三,三條（,十,十四）手術(shù)護,理,理記錄是指巡,回,回護士,對,對手術(shù),患,患者術(shù),中,中護理,情,情況及,所,所用器,械,械、敷,料,料的記,錄,錄，應(yīng),當(dāng),當(dāng)在手,術(shù),術(shù)結(jié)束,后,后即時,完,完成。,手,手術(shù)護,理,理記錄,應(yīng),應(yīng)當(dāng)另,頁,頁書寫,，,，內(nèi)容,包,包括患,者,者姓名,、,、住院,病,病歷號,（,（或病,案,案號）,、,、手術(shù),日,日期、,手,手術(shù)名,稱,稱、術(shù)中護,理,理情況,、,、所用各,種,種器械,和,和敷料,數(shù),數(shù)量的,清,清點核,對,對、巡,回,回護士,和,和手術(shù),器,器械

39、護,士,士簽名,等,等。,2010,第二十,二,二條（,十,十七）手術(shù)清,點,點記錄是指巡,回,回護士,對,對手術(shù),患,患者術(shù),中,中所用血液、器械、,敷,敷料等,的,的記錄,，,，應(yīng)當(dāng),在,在手術(shù),結(jié),結(jié)束后,即,即時完,成,成。手,術(shù),術(shù)清點,記,記錄應(yīng),當(dāng),當(dāng)另頁,書,書寫，,內(nèi),內(nèi)容包,括,括患者,姓,姓名、,住,住院病,歷,歷號（,或,或病案,號,號）、,手,手術(shù)日,期,期、手,術(shù),術(shù)名稱,、,、術(shù)中,所,所用各,種,種器械,和,和敷料,數(shù),數(shù)量的,清,清點核,對,對、巡,回,回護士,和,和手術(shù),器,器械護,士,士簽名,等,等。,對比差異,2002,第三十二條護理記錄分為,一,一般患

40、者護理,記,記錄和危重患,者,者護理記錄。,一般患者護理,記,記錄是指護士,根,根據(jù)醫(yī)囑和病,情,情對一般患者,住,住院期間護理,過,過程的客觀記,錄,錄。內(nèi)容包括,患,患者姓名、科,別,別、住院病歷,號,號（或病案號,）,）、床位號、,頁,頁碼、記錄日,期,期和時間、病,情,情觀察情況、,護,護理措施和效,果,果、護士簽名,等,等。,危重患者護理,記,記錄（略）,2010,第二十二條（,二,二十三）,取消,一,般,般,患,患,者,者,護,護,理,理,記,記,錄,錄,（,三,三,）,）病,歷,歷,質(zhì),質(zhì),量,量,監(jiān),監(jiān),管,管,1.,提,高,高,信,信,息,息,化,化,管,管,理,理,水,水,

41、平,平,，,，,實,實,行,行,電,電,子,子,病,病,歷,歷,2.,建,立,立,病,病,歷,歷,質(zhì),質(zhì),量,量,自,自,查,查,、,、,督,督,查,查,機,機,制,制,3.,建立績效考核、,崗,崗位使用機制,1.,提高信息化管理,水,水平，實行電子,病,病歷,門急診、住院病,歷,歷書寫電子化,醫(yī)囑、檢查、檢,驗,驗申請，各類報,告,告電子化,各種模塊設(shè)置電,子,子化,提醒、提示、限,止,止等電子化,固定、移動 醫(yī),師,師、護士電子工,作,作站,2. 建立病歷,質(zhì),質(zhì)量自查、督查,機,機制,臨床科室明確質(zhì),控,控員，確定自查,比,比例,醫(yī)院組織督查專,家,家組，確定督查,比,比例,統(tǒng)計分析自查

42、、,督,督查結(jié)果,如：,優(yōu)秀率、合格率,、,、符合率,反饋、排序、通,報,報、獎勵、批評,、,、處罰,3.建立績效考,核,核、崗位使用機,制,制,將病歷質(zhì)量納入,對,對科室和個人績,效,效考核范圍（量,化,化、分值）,將病歷質(zhì)量納入,個,個人獎金分配范,圍,圍,將病歷質(zhì)量納入,個,個人晉升、人才,培,培養(yǎng)、進修、學(xué),習(xí),習(xí)考評范圍,將病歷質(zhì)量納入,個,個人崗位使用范,圍,圍,二.值班與交接,班,班制度,在非日常工作時,間,間（日班醫(yī)師下,班,班后及節(jié)假日）,各,各科主任必須安,排,排值班醫(yī)師,前一班醫(yī)師與值,班,班醫(yī)師交接班在,前,前一班醫(yī)師下班,前,前完成，前一班,醫(yī),醫(yī)師應(yīng)在交接班,前,前

43、對特殊病人（,包,包括：重危、當(dāng),日,日手術(shù)、新病人,）,）做好查房工作,，,，并要有書面交,班,班，重點病人要,進,進行床邊交接班,。,。,值班醫(yī)師應(yīng)檢查,確,確定隨身院內(nèi)手,機,機在正常工作狀,態(tài),態(tài)。,值班醫(yī)師接受各,級,級醫(yī)師交辦的值,班,班期間需進行的,醫(yī),醫(yī)療工作。,值班,醫(yī),醫(yī)生,在,在值,班,班期,間,間，,肩,肩負,本,本科,所,所有,病,病人,診,診治,和,和搶,救,救工,作,作，,其,其他,組,組病,人,人病,情,情變,化,化或,重,重危,病,病人,搶,搶救,，,，原,則,則上,由,由值,班,班醫(yī),生,生負,責(zé),責(zé)處,理,理。,對,對個,別,別病,情,情不,熟,熟悉,，,

44、，或,者,者處,理,理有,困,困難,的,的病,人,人可,以,以請,該,該組,經(jīng),經(jīng)治,醫(yī),醫(yī)生,來,來院,，,，值,班,班醫(yī),師,師協(xié),同,同該,組,組醫(yī),生,生一,起,起處,理,理病,人,人，,必,必要,時,時可,請,請本,科,科上,級,級醫(yī),師,師到,場,場參,與,與處,理,理病,人,人。,值,值班,醫(yī),醫(yī)師,應(yīng),應(yīng)將,重,重危,病,病員,的,的病,情,情和,處,處理,事,事項,寫,寫入,病,病程,錄,錄，,并,并記,入,入交,班,班簿,。,。,對急,診,診入,院,院病,人,人，,值,值班,醫(yī),醫(yī)師,應(yīng),應(yīng)及,時,時檢,查,查，,給,給予,必,必要,的,的診,治,治處,理,理，,并,并書,

45、寫,寫病,歷,歷、,病,病程,記,記錄,。,。,值班醫(yī)師遇,有,有疑難問題,時,時，應(yīng)及時,請,請示上級醫(yī),師,師。,值班醫(yī)師應(yīng),堅,堅守崗位，,若,若有緊急會,診,診離開必須,向,向當(dāng)班護士,說,說明去向，,以,以便聯(lián)系,值班醫(yī)師可,以,以在本科室,的,的醫(yī)師休息,室,室休息（一,般,般在中午,12,時至下午,1,時,30,分；夜間,22,時至次晨,6,時），當(dāng)病,情,情有需要時,應(yīng),應(yīng)隨時診治,。,。,次日晨間交,班,班，值班醫(yī),師,師應(yīng)將病員,情,情況重點向,科,科室報告，,做,做好交班工,作,作。尤其是,重,重危病人，,要,要交清病情,及,及尚待處理,的,的事情。,值班醫(yī)師于,次,次日

46、查房及,完,完成必要的,醫(yī),醫(yī)療工作后,下,下午可以下,班,班休息。,三.臨床,用,用血管理,制,制度,（一）臨床醫(yī),師,師用血權(quán)限認,定,定,（二）臨床用,血,血申請分級管,理,理制度,（三）科室臨,床,床用血評價公,示,示制度,（四）醫(yī)師臨,床,床用血評價公,示,示制度,（五）臨床醫(yī),師,師合理用血業(yè),績,績考核規(guī)定,（一）臨床醫(yī),師,師用血權(quán)限認,定,定,根據(jù)衛(wèi)生部,85,號部長令,醫(yī)療機構(gòu)臨床,用,用血管理辦法,、衛(wèi)生部,2000,年,184,號文,臨床輸血技術(shù),規(guī),規(guī)范,以及,三級綜合醫(yī)院,評,評審標準實施,細,細則,要求，制訂本,院,院臨床醫(yī)師用,血,血權(quán)限。,在臨床輸血委,員,員

47、會指導(dǎo)下，,由,由醫(yī)務(wù)處等相,關(guān),關(guān)部門共同進,行,行臨床醫(yī)師用,血,血權(quán)限認定工,作,作。,用血權(quán)限見表,依據(jù),全血及成分血,質(zhì),質(zhì)量要求,GB18469-2012,。,包括：懸浮紅,細,細胞、新鮮冰,凍,凍血漿或,/,和冰凍血漿、,全,全血。不包括,：,：血小板、冷,沉,沉淀物,用血量,主治醫(yī)師,副主任醫(yī)師,主任醫(yī)師,科主任,800ml,800-1600ml,1600ml,科主任批準,（二）臨床用,血,血申請分級管,理,理制度,同一患者一天,申,申請備血量（,見,見注）,800ml,的，由具有中,級,級以上專業(yè)技,術(shù),術(shù)職務(wù)任職資,格,格的醫(yī)師提出,申,申請，上級醫(yī),師,師核準簽發(fā)后,，,

48、，方可備血。,同一患者一天,申,申請備血量在,800-1600ml,的，由具有中,級,級以上專業(yè)技,術(shù),術(shù)職務(wù)任職資,格,格的醫(yī)師提出,申,申請，經(jīng)上級,醫(yī),醫(yī)師審核，科,室,室主任核準簽,發(fā),發(fā)后，方可備,血,血。,同一患者一天,申,申請備血量,1600ml,的，由具有中,級,級以上專業(yè)技,術(shù),術(shù)職務(wù)任職資,格,格的醫(yī)師提出,申,申請，,填寫,大量用血申報,單,單,，科室主任核,準,準簽發(fā)后，報,醫(yī),醫(yī)務(wù)部門批準,，,，方可備血,。,以上第,1-3,規(guī)定不適用于,急,急救用血。,緊急搶救用血,1600ml,，未及時報醫(yī),務(wù),務(wù)部門批準，,應(yīng),應(yīng)在搶救結(jié)束,后,后補填,大量用血申報,單,單,并

49、及時報醫(yī)務(wù),部,部門批準。,中級以上,上級醫(yī)師,科主任,醫(yī)務(wù)處（科）,800ml,申請,核準簽發(fā),800-1600ml,申請,審核,核準簽發(fā),1600ml,申請,核準簽發(fā),批準,（三）科室臨,床,床用血評價公,示,示制度,每季度對用血,科,科室進行臨床,用,用血情況進行,評,評價。,評價情況在醫(yī),院,院周會上進行,通,通報，適時在,院,院內(nèi)網(wǎng)或食堂,告,告示欄公布。,臨床用血情況,納,納入科室工作,考,考核指標體系,。,。,科室臨床用血,評,評價指標（根,據(jù),據(jù)上級主管部,門,門的要求，選,擇,擇下列全部或,部,部分評價指標,）,）,（,1,）輸血總量比,較,較 用血科,室,室同期臨床輸,血,

50、血量比較。,（,2,）均次輸血量,比,比較 每臺,（,（例）手術(shù)或,每,每例就診患者,平,平均輸血量比,較,較。,（,3,）患者輸血百,分,分率 科室,同,同期輸血患者,人,人數(shù)占總患者,人,人數(shù)的百分數(shù),（,4,）輸血前必查,指,指標檢測率,科,科室患者輸,血,血前未檢測病,毒,毒等必查指標,人,人次占總輸血,人,人次的百分數(shù),。,。,（,5,）不同輸血指,標,標用血率,患,患者符合相對,應(yīng),應(yīng)輸血適應(yīng)癥,所,所輸注血液制,劑,劑人數(shù)占總輸,血,血人數(shù)的百分,數(shù),數(shù)。,（,6,）輸血前檢測,指,指標的平均值,對,對患者實,施,施某種血液制,劑,劑輸注前檢測,實,實驗室檢測指,標,標的平均值。

51、,（,7,）單病種用血,量,量比較 不,同,同醫(yī)師間對單,病,病種疾病或相,似,似癥狀與體征,的,的患者輸血量,比較,（四）醫(yī)師臨,床,床用血評價公,示,示制度,每季度對醫(yī)師,進,進行臨床用血,情,情況進行評價,。,。,評價情況在醫(yī),院,院周會上進行,通,通報，適時在,院,院內(nèi)網(wǎng)或食堂,告,告示欄公布。,臨床用血情況,納,納入醫(yī)師工作,考,考核指標體系,。,。,醫(yī)師臨床用血,評,評價指標（根,據(jù),據(jù)上級主管部,門,門的要求，選,擇,擇下列全部或,部,部分評價指標,）,）,（,1,）輸血適應(yīng)癥,符,符合率（紅細,胞,胞制劑、血小,板,板制劑與血漿,類,類制劑等）。,（,2,）輸血同意書,簽,簽署

52、率：完整,性,性、正確性、,簽,簽字率等。,（,3,）輸血申請單,：,：完整性、正,確,確性、簽字率,等,等。,（,4,）輸血病程錄,：,：及時性、完,整,整性與真實性,等,等。,（,5,）備血量與實,際,際輸血量符合,率,率：擇期手術(shù),前,前備血量與手,術(shù),術(shù)中的實際用,血,血量是否一致,。,。,（,6,）輸血量,/,出血量比值,手,手術(shù)中用血,量,量（血液制劑,種,種類與數(shù)量）,與,與手術(shù)中患者,出,出血量間的比,值,值，應(yīng),1,。,（,7,）血液制劑種,類,類與數(shù)量填寫,是,是否統(tǒng)一 。,（,8,）單病種用血,量,量比較 不,同,同醫(yī)師間對單,病,病種疾病或相,似,似癥狀與體征,的,的患

53、者輸血量,比,比較。,（五）臨床醫(yī),師,師合理用血業(yè),績,績考核規(guī)定,根據(jù),2012,年,8,月,1,日正式實施衛(wèi),生,生部部長,85,令,醫(yī)療機構(gòu)臨床,用,用血管理辦法,進行臨床醫(yī)師,合,合理用血業(yè)績,考,考核。,各臨床用血科,室,室運用,臨床用血評價,軟件每月對本,科,科室醫(yī)師合理,用,用血情況進行,評,評價，并在本,科,科室內(nèi)進行通,報,報或公示。,輸血科運用,臨床用血評價,軟件每月對醫(yī),師,師合理用血情,況,況進行評價，,評,評價結(jié)果上報,醫(yī),醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù),處,處適時在院周,會,會上進行通報,或,或公示，并納,入,入臨床醫(yī)師的,績,績效考核體系,。,。,醫(yī)務(wù)處組織病,史,史檢查人員（,

54、不,不定期）對臨,床,床用血,運行病史,進行評價與督,查,查，評價結(jié)果,上,上報醫(yī)務(wù)處。,醫(yī),醫(yī)務(wù)處適時在,院,院周會上進行,通,通報或公示，,并,并納入臨床醫(yī),師,師的績效考核,體,體系。,醫(yī)務(wù)處每月對,臨,臨床用血,終末病史,進行抽查，其,結(jié),結(jié)果上報醫(yī)務(wù),處,處。醫(yī)務(wù)處適,時,時在院周會上,進,進行通報或公,示,示，并納入臨,床,床醫(yī)師的績效,考,考核體系。,四.會診制度,（一）會診的,范,范圍,（二）會診的,決,決定權(quán)和擔(dān)任,者,者,（三）會診手,續(xù),續(xù),（四）門診會,診,診,（五）急診會,診,診,（六）干部保,健,健病人會診,（七）會診管,理,理,（八）會診病,歷,歷記錄要求,四.會

55、診制度,（一）會診的,范,范圍,凡病情涉及他,科,科范圍，本科,不,不能有效解決,的,的診斷與治療,問,問題，應(yīng)進行,院,院內(nèi)會診（與,本,本次疾病診斷,和,和治療無關(guān)的,問,問題，不屬會,診,診范圍）。院,內(nèi),內(nèi)會診后仍不,能,能解決問題，,經(jīng),經(jīng)科主任及醫(yī),務(wù),務(wù)處同意，可,邀,邀請院外專家,會,會診。,（二）會診的,決,決定權(quán)和擔(dān)任,者,者,邀請院內(nèi)會診,由,由帶組組長及,以,以上醫(yī)師根據(jù),病,病情需要決定,；,；院內(nèi)點名會,診,診及邀請院外,專,專家會診由科,主,主任決定；邀,請,請院外會診應(yīng),填,填好會診申請,單,單送交醫(yī)務(wù)處,，,，由醫(yī)務(wù)處負,責(zé),責(zé)聯(lián)系，如遇,特,特殊情況須經(jīng),醫(yī)

56、,醫(yī)務(wù)處或行政,總,總值班同意可,由,由科室直接與,對,對方聯(lián)系。,院內(nèi)會診醫(yī)師,應(yīng),應(yīng)由總住院醫(yī),師,師及以上人員,擔(dān),擔(dān)任，同一病,人,人首次會診未,能,能解決問題，,再,再次會診須由,副,副主任醫(yī)師及,以,以上人員擔(dān)任,（,（干部病房和,特,特需病房按相,關(guān),關(guān)制度執(zhí)行）,。,。外院邀請會,診,診原則上由醫(yī),務(wù),務(wù)處（夜間、,雙,雙休日、節(jié)假,日,日由行政總值,班,班）與科室協(xié),商,商后安排會診,醫(yī),醫(yī)師。,（三）會診手,續(xù),續(xù),一般會診由住,院,院醫(yī)師填寫會,診,診邀請單，經(jīng),帶,帶組組長及以,上,上醫(yī)師審查簽,名,名后，由主班,護,護士輸入電腦,，,，被邀請科室,總,總住院醫(yī)師從,網(wǎng)

57、,網(wǎng)上收到會診,邀,邀請后，應(yīng)及,時,時前往會診，,必,必須在,24,小時內(nèi)完成。,急,急會診由邀請,科,科室同時電話,聯(lián),聯(lián)系，會診醫(yī),師,師應(yīng)在,10,分鐘內(nèi)到達。,邀,邀請院外會診,須,須經(jīng)科主任或,當(dāng),當(dāng)日值班的最,高,高年資醫(yī)師查,看,看病人，同意,后,后在會診邀請,單,單上簽名，并,向,向醫(yī)務(wù)處或行,政,政總值班匯報,，,，與被邀請醫(yī),院,院聯(lián)系后方可,進,進行。,邀請科室的床,位,位醫(yī)師必須做,好,好會診前的準,備,備工作，將已,有,有的檢查資料,準,準備妥善，急,會,會診時邀請科,室,室要在電話中,告,告知會診目的,，,，同時進行與,病,病員診治相關(guān),的,的必要的急診,檢,檢查

58、（如,X,光攝片、化驗,、,、心電圖、血,氣,氣分析等），,做,做好病員必要,的,的搶救工作和,安,安撫工作。,會診時，特別,是,是急會診，須,由,由邀請科室的,主,主治醫(yī)師或床,位,位醫(yī)師陪同，,邀,邀請他科主任,會,會診，應(yīng)當(dāng)由,邀,邀請科室主治,醫(yī),醫(yī)師及以上人,員,員陪同（不包,括,括眼底檢查、,中,中醫(yī)等常規(guī)會,診,診）。,會診記錄單,上,上的會診結(jié),果,果由會診醫(yī),師,師填寫，邀,請,請科室的住,院,院醫(yī)師應(yīng)將,會,會診結(jié)果詳,細,細記入病程,錄,錄。,病員的歸屬,如,如有爭議，,且,且經(jīng)會診仍,不,不能明確，,病,病人的診治,應(yīng),應(yīng)由首診科,室,室負責(zé)，被,邀,邀會診的科,室,室

59、須在會診,中,中詳細闡明,與,與本科疾病,有,有關(guān)的診治,意,意見，可指,定,定醫(yī)師經(jīng)常,與,與首診科醫(yī),師,師聯(lián)系并隨,訪,訪病員，首,診,診科室在病,員,員病情出現(xiàn),變,變化時，應(yīng),及,及時主動與,有,有關(guān)科室聯(lián),系,系，首診科,室,室和有關(guān)科,室,室應(yīng)密切配,合,合，共同協(xié),商,商處理，避,免,免延誤病員,的,的診斷與治,療,療。,院內(nèi)會診路,徑,徑,（,四,四,）,）,門,門,診,診,會,會,診,診,適,應(yīng),應(yīng),于,于,門,門,診,診,范,范,圍,圍,與,與,主,主,診,診,內(nèi),內(nèi),容,容,相,相,關(guān),關(guān),的,的,疑,疑,難,難,復(fù),復(fù),雜,雜,病,病,例,例,、,、,聯(lián),聯(lián),合,合,

60、門,門,診,診,診,診,治,治,病,病,例,例,、,、,突,突,發(fā),發(fā),意,意,外,外,病,病,例,例,等,等,。,。,邀,請,請,會,會,診,診,科,科,室,室,的,的,經(jīng),經(jīng),治,治,醫(yī),醫(yī),師,師,應(yīng),應(yīng),在,在,提,提,出,出,會,會,診,診,前,前,完,完,成,成,本,本,科,科,的,的,病,病,史,史,、,、,體,體,檢,檢,、,、,初,初,步,步,診,診,斷,斷,及,及,必,必,要,要,的,的,輔,輔,助,助,檢,檢,查,查,，,，,明,明,確,確,會,會,診,診,目,目,的,的,及,及,要,要,求,求,。,。,會,診,診,醫(yī),醫(yī),師,師,應(yīng),應(yīng),按,按,照,照,要,要,求,求,

61、完,完,成,成,會,會,診,診,工,工,作,作,，,，,包,包,括,括,相,相,關(guān),關(guān),的,的,病,病,史,史,記,記,錄,錄,，,，,會,會,診,診,病,病,史,史,按,按,照,照,初,初,診,診,病,病,例,例,要,要,求,求,書,書,寫,寫,。,。,一,般,般,情,情,況,況,下,下,會,會,診,診,由,由,病,病,人,人,直,直,接,接,到,到,相,相,關(guān),關(guān),診,診,室,室,，,，,緊,緊,急,急,情,情,況,況,由,由,主,主,治,治,醫(yī),醫(yī),師,師,或,或,通,通,過,過,護,護,士,士,邀,邀,請,請,會,會,診,診,醫(yī),醫(yī),師,師,到,到,診,診,室,室,。,。,會,診,診,

62、過,過,程,程,中,中,如,如,需,需,與,與,邀,邀,請,請,科,科,室,室,溝,溝,通,通,應(yīng),應(yīng),采,采,用,用,電,電,話,話,聯(lián),聯(lián),系,系,的,的,方,方,式,式,，,，,避,避,免,免,病,病,人,人,往,往,返,返,。,。,門,診,診,會,會,診,診,不,不,需,需,要,要,重,重,新,新,掛,掛,號,號,。,。,（,五,五,）,）,急,急,診,診,會,會,診,診,適,用,用,于,于,急,急,診,診,、,、,急,急,診,診,留,留,觀,觀,范,范,圍,圍,與,與,主,主,診,診,內(nèi),內(nèi),容,容,相,相,關(guān),關(guān),的,的,復(fù),復(fù),雜,雜,病,病,例,例,、,、,復(fù),復(fù),合,合,傷,

63、傷,、,、,多,多,系,系,統(tǒng),統(tǒng),疾,疾,病,病,的,的,病,病,例,例,。,。,會診要,求,求采用,座,座機和,院,院內(nèi)手,機,機同時,通,通知的,方,方法。,一般病,情,情的急,診,診患者,由,由家屬,陪,陪送相,關(guān),關(guān)診室,，,，無家,屬,屬或行,動,動不便,的,的患者,由,由工勤,人,人員護,送,送到診,室,室；緊,急,急危重,病,病人會,診,診被邀,醫(yī),醫(yī)師應(yīng),在,在,10,分鐘內(nèi),到,到達。,邀請非,坐,坐診科,室,室或?qū)?科,科醫(yī)師,會,會診，,邀,邀請醫(yī),師,師可以,通,通過預(yù),檢,檢護士,、,、搶救,室,室護士,、,、觀察,室,室護士,聯(lián),聯(lián)系相,關(guān),關(guān)科室,值,值班醫(yī),師

64、,師。,急會診,應(yīng),應(yīng)由總,住,住院醫(yī),師,師及以,上,上人員,擔(dān),擔(dān)任，,如,如需指,定,定副主,任,任醫(yī)師,及,及以上,人,人員會,診,診，急,診,診內(nèi)科,范,范疇?wèi)?yīng),由,由急診,科,科值班,主,主任確,認,認，并,在,在邀請,會,會診單,上,上簽字,；,；其他,科,科室應(yīng),由,由當(dāng)班,最,最高年,資,資醫(yī)師,確,確認，,并,并在邀,請,請會診,單,單上簽,字,字。邀,請,請醫(yī)師,必,必須本,人,人或指,定,定專人,負,負責(zé)陪,同,同和介,紹,紹病情,（,（夜間,、,、雙休,日,日、節(jié),假,假日，,邀,邀請副,主,主任醫(yī),師,師及以,上,上人員,從,從家里,到,到醫(yī)院,會,會診，,須,須經(jīng)

65、總,值,值班同,意,意）。,邀請會,診,診前經(jīng),治,治醫(yī)師,應(yīng),應(yīng)完成,本,本科病,史,史、體,檢,檢、初,步,步診斷,及,及必要,的,的輔助,檢,檢查，,明,明確會,診,診目的,及,及要求,（,（緊急,情,情況除,外,外）。,留觀病,人,人會診,參,參照住,院,院會診,管,管理規(guī),定,定。,急診會,診,診不需,要,要重新,掛,掛號。,急診會,診,診結(jié)束,的,的界定,：,：初步,診,診療方,案,案擬訂,，,，病員,的,的科室,歸,歸屬明,確,確。,（六）,干,干部保,健,健病人,會,會診,一般會,診,診由副,主,主任及,以,以上醫(yī),師,師擔(dān)任,，,，急會,診,診由當(dāng),班,班最高,年,年資醫(yī),師,師擔(dān)任,（七）,會,會診管,理,理,院內(nèi)外,會,會診的,主,主管部,門,門為院,醫(yī),醫(yī)務(wù)處,。,。,醫(yī)務(wù)處,應(yīng),應(yīng)對有,關(guān),關(guān)人員,進,進行會,診,診制度,的,的培訓(xùn),。,。,醫(yī)務(wù)處,對,對會診,制,制度的,執(zhí),執(zhí)行情,況,況進行,督,督導(dǎo)。,醫(yī)務(wù)處,對,對會診,情,情況進,行,行統(tǒng)計,分,分析，,并,并在有,關(guān),關(guān)會議,上,上進行,講,講評。,對,對違反,制,制度人,員,員按院,獎,獎懲條,例,例有權(quán),進,進行處,罰,罰。,（八）,會,會診病,歷,歷記錄,要,要求,會診記,錄,錄應(yīng)另,頁,頁書寫,。,。,常規(guī)會,診,診意見,記,記錄應(yīng)