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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,急性腎損傷（,AKI,）,-,諶霞,(2016.4),湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院,主要內(nèi)容,AKI,定義,AKI,的診斷思路,AKI,的預(yù)防和治療
2、,急性腎損傷（,AKI,）定義,AKI,的定義,RIFLE,標(biāo)準(zhǔn),（風(fēng)險(xiǎn)、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟病）,急性腎損傷協(xié)作組（,AKIN,）,AKI,危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究,RIFLE,和,AKIN,是兩個(gè)類似的,AKI,診斷標(biāo)準(zhǔn)，,均以,SCr,和尿量為指標(biāo)，,并且經(jīng)過了臨床評(píng)估并推薦使用。,統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床實(shí)踐、科研和公共衛(wèi)生學(xué)的需要。,AKI,的定義,對(duì)于,AKIN,和,RIFLE,標(biāo)準(zhǔn)，只需兩個(gè)指標(biāo)之一（血肌酐升高或尿量減少）即可診斷,AKI,。,分級(jí)以二者（,GFR,或尿量）較重之一為準(zhǔn)。對(duì)于,AKIN,標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐的升高必需發(fā)生在,48,小時(shí)以內(nèi)。而,RIFLE,標(biāo)準(zhǔn)對(duì),AKI,診斷
3、的要求為快速（,1-7,天內(nèi)）且持續(xù)（超過,24,小時(shí)）。,當(dāng)基礎(chǔ)血肌酐已經(jīng)升高時(shí)，血肌酐快速升高至少,44.2,mol/l,（,0.5mg/dl,）至,354,mol/l,（,4mg/dl,）符合,RIFLE,衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),（,Methta,等修訂,23,，,ADQI,協(xié)作組發(fā)布,）。,AKI,的嚴(yán)重程度依照以下標(biāo)準(zhǔn)來分級(jí),(KDIGO-2012),AKI,的分級(jí),AKI,（紅色）定義為腎功能下降，包括,eGFR,降低以及腎臟衰竭。,AKI,診斷和嚴(yán)重程度,分期的標(biāo)準(zhǔn)均建立在,SCr,和尿量的變化，如圓圈上方的三角形標(biāo)識(shí)所示。腎臟衰竭定,義為,eGFR,15ml/min/1.73m2,體表
4、面積，或者需要腎臟替代治療（盡管有時(shí)腎臟,替代治療可能在,AKI,進(jìn)展的較早期即需要進(jìn)行）。,AKI,的概念模型,紅色圓圈代表,AKI,的分期。,黃色圓圈代表可能發(fā)生,AKI,的前期狀態(tài)，粉色圓圈代表中、,間狀態(tài)（尚未定義）。圓圈之間的粗箭頭代表可以引發(fā)或加重,AKI,疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，,可被發(fā)現(xiàn)并被干預(yù)。紫色圓圈代表,AKI,的結(jié)局。,“,并發(fā)癥,”,是指,AKI,的全部并發(fā)癥、,包括預(yù)防和治療措施相關(guān)并發(fā)癥以及其它器官系統(tǒng)的并發(fā)癥。,AKI,的分類,AKI,可分為三大類：,腎前性：,系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo),致,AKI,，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。,腎后性：,系指尿
5、路。梗阻引起的,AKI,。,腎性：,系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的,AKI,。,腎小管性,AKI,如急性腎小管壞死,(ATN,）,腎間質(zhì)性,AKI,如急性間質(zhì)性腎炎,腎小球性,AKI,如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎,腎血管性,AKI,包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉 芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。,此四種,AKI,較，常見此外還有,急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭,壞死引起的,AKI,，但較少見。,病因,AKI,的診斷思路,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，,AKI,是一個(gè)腎內(nèi)科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。,AKI,及其病因可參考下列思路進(jìn)行診斷,:,是不是
6、,AKI,？,是哪種,AKI,？,導(dǎo)致,AKI,病因是什么？,一 是不是,AKI,？,如果一個(gè)病人在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下，觀察到腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，并達(dá)到,AKI,標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難。,但是，不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時(shí)已腎衰竭，那么，此時(shí)腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認(rèn)真鑒別。如下方法對(duì)此鑒別能有所幫助：,1.,臨床資料下面資料可供鑒別參考：,有否夜尿多病史？,夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量,1/2,，提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為,CRF,。,是否早期出現(xiàn)少尿？,少尿系指每日尿量少于,400,毫升。部分,AKI,病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而,CRF,病例唯到終末
7、期（肌酐清除率,10ml/min,）才呈現(xiàn)少尿，因此，,如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為,AKI/ARF,。,是否出現(xiàn)貧血？,CRF,幾乎均有貧血，,腎小球性及腎血管性,AKI,也多出現(xiàn)貧血，,而,腎小管性及腎間質(zhì)性,AKI,則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性,AKI,。,這些資料對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。,2.,影像學(xué)檢查,臨床常用,B,型超聲檢查，,AKI,時(shí)腎臟常明顯充血、水腫，,故雙腎體積常增大；,而,CRF,時(shí)腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故,雙腎體積常縮小。,為此，雙腎體積增大者多為,AKI,（,腎淀粉樣變
8、病或糖尿病腎病所致,CRF,早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別,）。,雙腎體積縮小者均為,CRF,。,必須注意有時(shí),AKI,及,CRF,早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時(shí)影像學(xué)檢查對(duì)急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。,3,實(shí)驗(yàn)室檢查,指甲（頭發(fā)）肌酐,化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢查對(duì)鑒別,急、慢性腎衰竭無幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。,上,面介紹了急、慢性腎衰竭的鑒別方法，,其中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。,但是在進(jìn)行具體鑒別診斷時(shí)，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查。,指甲（頭發(fā)）肌
9、酐,SCr,AKI,CRF,正常,增高,增高,增高,其他：血鈣、血磷、,iPTH,等。,二 是哪種,AKI,？,AKI,確診后，即應(yīng)鑒別它是哪,AKI,，是,腎前性、腎后性或腎性,？,這三種,AKI,的治療及預(yù)后十分不同，故鑒別非常重要。,是否腎前性,AKI,？,腎前性,AKI,有如下臨床特點(diǎn)：,具有導(dǎo)致腎臟缺血的,明確病因,（如脫水、失血、休克、嚴(yán),重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）；,病人尿量減少（不一定達(dá)到少尿），,尿鈉排泄減少（,20mmol/L,），尿比重增高（,1.020,），尿滲透壓增高（,500mOsm/L,）；,SCr,及血清尿素氮（,BUN,）增高，且二者增高不
10、成比例，,BUN,增高更明顯（當(dāng)二者均以,mg/dl,做單位時(shí)，,SCr:BUN,為,1:,10,）；,病人尿常規(guī)化驗(yàn)正常。,長時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性,AKI,發(fā)展成急性腎小管壞死（,ATN,），即從功能性,AKI,發(fā)展成器質(zhì)性,AKI,，二者治療方案及,預(yù)后十分不同，因此，,腎前性,AKI,常需與,ATN,鑒別。,1.,尿診斷指數(shù)化驗(yàn)對(duì)此鑒別有很大幫助。,2.,除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫助鑒別。,補(bǔ)液試驗(yàn)：,1,小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴,5%,葡萄糖,1000ml,，觀察兩小時(shí)，若尿量增加至每小時(shí),40ml,則提示為腎前性,ARF,，若無明顯增加則提示為,ATN,。,速尿試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿
11、量無明顯增加者，還可再做速尿試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別。 即靜脈注射速尿,200mg,，觀察兩小時(shí)，同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。,甘露醇試驗(yàn)，目前不推薦使用。,注意,是否腎后性,AKI,？,腎后性,AKI,常有如下臨床特點(diǎn)：,有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。,尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié),石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱,）。,臨床上常突然出現(xiàn)無尿,（,每日尿量少于,50,100ml,即稱為無尿），部分病人早期可先無尿,與多尿交替，然后完全無尿，,SCr,及,BUN,迅速上升。,影象學(xué)檢查,常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下,
12、尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。,注意,但是又必須強(qiáng)調(diào)，若,尿路梗阻發(fā)生非常迅速,（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，,患者立即無尿，此時(shí)則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對(duì)這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。,腎后性,AKI,主要應(yīng)與呈現(xiàn)無尿的腎性,AKI,鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影象學(xué)表現(xiàn)存在。,是哪種腎性,AKI,？,在腎前性及腎后性,AKI,均被除外后，腎性,AKI,即成立，此后即需進(jìn)一步鑒別是哪種腎性,AKI,？,常見的腎性,AKI,據(jù)病變部位可分為四種，即,腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性,AKI,。,在臨床表現(xiàn)上
13、，腎小管性及腎間質(zhì)性,AKI,有很多相似處，而腎小球性及腎血管性,AKI,也十分相似。,該兩組,AKI,的鑒別要點(diǎn)如下：,ATN,及,AIN,腎小球或腎血管性,多難找到明確病因。,基礎(chǔ)腎臟病病因,常有明確病因,。,腎衰竭發(fā)生速度,常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）,發(fā)生腎衰竭,腎衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，,常需數(shù)周時(shí)間。,腎小管功能損害：,AIN,常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對(duì)提示,診斷很有意義，而其它各種腎性,AKI,幾無腎性尿糖出現(xiàn)。,尿蛋白排泄量,僅輕至中度蛋白尿，,絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。,除了非甾類消炎藥導(dǎo)致的,AIN,外（該類藥在,導(dǎo)致,AIN,的同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，,故可出現(xiàn)大量蛋
14、白尿，尿蛋白量超過,3.5g/d,），,尿蛋白量常較多，,急性腎炎綜合征,表現(xiàn),無,幾乎均有典型急性腎,炎綜合征表現(xiàn)。,上述各點(diǎn)可供臨床鑒別時(shí)考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查。,三 導(dǎo)致,AKI,的病因是什么？,在明確,AKI,的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后。,對(duì)于腎前性及腎后性,AKI,，若能明確病因并盡早去除，,AKI,常可自行恢復(fù)；,由,ATN,和藥物過敏或感染相關(guān)性,AIN,引起的,AKI,，去除病因?qū)χ委?AKI,也很重要。,腎小球性,AKI,明確病因（導(dǎo)致,AKI,的基礎(chǔ)疾?。?duì)制定治療方案極重要，如急
15、進(jìn)性腎炎常需進(jìn)行強(qiáng)化治療，而重癥急性腎炎除透析外對(duì)癥治療即可，二者十分不同。,AKI,最新標(biāo)志物,檢測,AKI,其敏感性及特異性可達(dá),90%,以上，其水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，并在一定程度上可以反映,AKI,嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后,急進(jìn)性腎炎綜合征,臨床無法明確,AIK,病因,少尿,4,周腎功能,未見恢復(fù),腎移植術(shù)后,發(fā)生的,AKI,AKI,與,CRF,難以鑒別,AKI,腎活檢,指,征,疑有腎微小血管、腎小球或腎間質(zhì)病變,AKI,腎活檢指針,腎小球,-,小血管病變：腎活檢絕對(duì)指針。,ANCA(+),，疑是,RPGN,即使腎臟縮小亦積極行腎活檢。,典型,ATN,無需活檢，少尿期,3,周懷疑腎皮質(zhì)壞
16、死需腎活檢。,鑒別非典型性,ATN,和,AIN,，因兩者治療與預(yù)后截然不同；,AIN,應(yīng)用激素，而,ATN,主要針對(duì)原發(fā)疾病和對(duì)癥支持治療為主。因擴(kuò)大腎活檢指征,。,AKI,腎活檢指征共識(shí),AKI,的預(yù)防和治療,（,KDIGO,）,1.,如無明確出血性休克，建議在,AKI,高?；颊呋虬l(fā)生,AKI,的患者中,首,選等張晶體液而非膠體液,（白蛋白或淀粉）擴(kuò)容。,（,2B,）,2.,對(duì)血管擴(kuò)張性休克合并,AKI,或,AKI,的高?；颊咧校ㄗh聯(lián)合使用,血管活性藥物及液體復(fù)蘇治療。（,1C,）,3.,在圍手術(shù)期（,2C,）或存在感染性休克（,2C,）的,AKI,高?；颊咧?，,建議使用標(biāo)準(zhǔn)化操作流程來管
17、理血流動(dòng)力學(xué)及氧合參數(shù)，以避免,AKI,的發(fā)生或加重。,4.,在重癥患者中，推薦使用胰島素治療將,血糖控制在,。（,2C,）,5.,在各期,AKI,患者中，建議,總能量攝入達(dá)到,20-30kcal/kg/d,。,（,2C,）,AKI,的預(yù)防和治療,6.,建議不限制蛋白攝入，,即使其目的是預(yù)防或延遲啟動(dòng),RRT,。（,2D,）,7.,對(duì)無需透析治療的非分解代謝的,AKI,患者中，建議蛋白質(zhì)攝,入為,（,2D,）；在進(jìn)行,RRT,的,AKI,患者中，建議,蛋白質(zhì)攝入量為 （,2D,），在高分解代謝和進(jìn)行持,續(xù)腎臟替代治療（,CRRT,）的患者中，蛋白質(zhì)攝入量可達(dá),1.7g/kg,（,2D,）。,8
18、.,建議對(duì),AKI,患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（,2C,）,9.,推薦,避免利尿劑來預(yù)防,AKI,。（,1B,）,10.,建議避免利尿劑治療,AKI,，除非是為了控制容量過負(fù)荷,（,2C,）,11.,推薦避免低劑量多巴胺來預(yù)防或治療,AKI,。（,1A,）,患者存在存在高分解代謝：,尿素每日上升,10.1mmol/L,、,Scr,每日上升,176.8umol/L,、血,K,每日上升,1mmol/L,、血、,HCO,3,-,每日下降,2mmol/L,?,AKI,的預(yù)防和治療,12.,建議避免非洛多泮來預(yù)防或治療,AKI,。（,2C,）,13.,建議避免心房尿鈉肽（,ANP,）來預(yù)防（,2C,）或
19、治療（,2B,）,AKI,。,14.,建議避免重組人（,rh,）,IGF-1,來預(yù)防或治療,AKI,。（,1B,）,15.,出現(xiàn)圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的,AKI,高危的新生兒，建議使用單劑氨茶堿,治療。,(2B),16.,建議避免氨基糖苷類藥物治療感染，,除非沒有其他恰當(dāng)?shù)?、腎毒,性更輕的藥物可供選擇。,17.,在病情穩(wěn)定且腎功能正常的患者中，建議氨基糖苷類每日單次給,藥，而非每日多次。（,2B,）,AKI,的預(yù)防和治療,18.,如果每日多次給藥的方案使用超過,24,小時(shí)，建議監(jiān)測氨基糖,苷類藥物的濃度。（,1A,）,19.,每日單次給藥的方案使用超過,48,小時(shí)，建議監(jiān)測氨基糖苷類,藥物的濃度。（,
20、2C,）,20.,建議在可行且恰當(dāng)?shù)那闆r下，外用或局部應(yīng)用（即霧化吸入、,浸藥的抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥物。（,2B,）,21.,建議使用脂質(zhì)體兩性霉素，而非傳統(tǒng)配方。（,2A,）,22.,在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時(shí)，若療效相當(dāng)，建議,使用唑類抗真菌藥物和,/,或棘白菌素，而非傳統(tǒng)的兩性霉素,B,。（,1A,）,AKI,的預(yù)防和治療,23.,不建議單純?yōu)榱藴p少圍手術(shù)期,AKI,或,RRT,需求的目的而,選擇不停跳的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。（,2C,）,24.,病情危重且合并低血壓的患者中，不建議使用,NAC,來預(yù)防,AKI,。（,2D,）,25.,不推薦使用口服或靜脈,NAC,來
21、預(yù)防術(shù)后,AKI,。（,1A,）,26.,造影劑誘導(dǎo)的,AKI,共識(shí),1,）,.,對(duì)需要血管內(nèi)（靜脈或動(dòng)脈）使用含碘造影劑的患者評(píng)價(jià),CI-AKI,的風(fēng)險(xiǎn)，特別是要篩查既往存在的腎功能不全。（未分級(jí)）,2,）,.,對(duì),CI-AKI,高危的患者，應(yīng)考慮其他的顯像方法。（未分級(jí)）,AKI,的預(yù)防和治療,3,）,.,對(duì)存在,CI-AKI,風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用最小劑量的造影劑。（未分級(jí)）,。,4,）,.,對(duì),CI-AKI,高危的患者，,推薦使用等滲或低滲含碘造影劑,，而非高滲造影,劑。（,1B,）,5,）,.,對(duì),CI-AKI,高危的患者，推薦不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液。（,1C,）,6,）,.,對(duì),CI-AKI,高危的患者，建議使用口服,NAC,，聯(lián)合靜脈輸注等張晶體液。,（,2D,）,7,）,.,不建議使用氨茶堿來預(yù)防,CI-AKI,。（,2C,）,8,）,.,不建議使用非洛多泮來預(yù)防,CI-AKI,。（,1B,）,9,）,.,對(duì),CI-AKI,高危的患者中，,建議不預(yù)防性應(yīng)用間斷血液透析（,IHD,）或血,液濾過（,HF,）來清除造影劑,。（,2C,）,10,）,.,對(duì),CI-AKI,高危的患者，推薦使用等張氯化鈉溶液或碳酸氫鈉溶液擴(kuò)容。,（,1A,）,謝謝,
急性腎損傷2016
