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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理,1,急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細(xì)菌所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜的急性炎癥,一、概念,2,解剖生理概要,圖例,3,腹膜解剖模式圖,4,腹膜的解剖生理,1.,解剖,腹膜是一層很薄的漿膜,.,分臟層和壁層,.,臟腹膜：,自主神經(jīng)支配,(,內(nèi)臟神經(jīng)、植物神經(jīng),),，對(duì)疼痛不敏感、定位差、對(duì)牽拉膨脹敏感,.,壁腹膜：,體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確,5,腹腔,大腹腔,-,壁層和臟層腹膜之間腔隙,小腹腔,胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙,.,經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通,.,6,網(wǎng)膜,大網(wǎng)膜,連接
2、胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱胃結(jié)腸韌帶,.,小網(wǎng)膜,連接肝胃十二指腸的腹膜,.,7,8,2.,生理功能,(1).,分泌功能,每日約分泌,150 ml,液體潤(rùn)滑內(nèi)臟,.,當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多,.,(2).,吸收功能,有強(qiáng)大的吸收作用可吸收積液,血液,空氣,.,上腹 大于下腹,.,（可引起全身中毒癥狀并可出現(xiàn)休克）,(3).,防御功能,滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物,.,下腹大于上腹,.,(4).,修復(fù)功能,當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織,.,但廣泛粘連易引起腸梗阻,.,9,分類,10,病因：,細(xì)菌性、非細(xì)菌性（物理性、化學(xué)性）,臨床經(jīng)過：,急性、亞急性
3、、慢性,范圍：,局限性、,彌漫性,發(fā)病機(jī)制：,原發(fā)性、繼發(fā)性,11,1,、病變范圍分類,12,按病變范圍,1,、,局限性,局限于腹部一個(gè)象限,(,即,1/4).,2,、彌漫性,病變超過一個(gè)象限,.,13,2,、病因分類,14,原發(fā)性腹膜炎,少見,腹腔內(nèi)無原發(fā)病,.,病原菌通過血行或淋巴管到達(dá)腹腔引起,.,多見于,10,歲以下的兒童和嬰兒,.,常因抵抗低下,在上感,丹毒,腎病等疾病的過程中發(fā)生,.,發(fā)病率占,2%.,致病菌以溶血性鏈球菌,(,約占,70%),肺炎雙球菌,(,約占,30%),為主,.,15,原發(fā)性腹膜炎,自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶（,2,）,主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌
4、,致病途徑,血行播散,嬰幼兒 逆行感染,女性,直接擴(kuò)散,泌尿系 透壁感染,抵抗力下降,16,繼發(fā)性腹膜炎,最常見,是由于腹腔內(nèi)臟器的器質(zhì)性病變引起,.,如炎癥或外傷引起腹臟內(nèi)臟器破裂穿孔,.,占整個(gè)腹膜炎的,98%.,致病菌以,G,-,大腸桿菌厭氧菌為主引起的混合感染,.,17,繼發(fā)性腹膜炎,最常見的急性化膿性腹膜炎,(98%),腹內(nèi)臟器穿孔,or,破裂,腹內(nèi)臟器出血,or,炎癥擴(kuò)散,其它：手術(shù)后、醫(yī)源性,18,繼發(fā)性腹膜炎的常見病因,19,癥狀,腹痛,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),最主要的臨床表現(xiàn),劇烈，持續(xù)性,與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān),以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重,高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、脈細(xì)速、血壓下
5、降、神志不清、休克表現(xiàn),惡心、嘔吐（早期為反射性,后期為麻痹性腸梗阻所致,.,）,體溫、脈搏的變化（體溫升高，脈率加快）,感染、中毒表現(xiàn),20,體征,急性病容、喜仰臥位、雙下肢屈曲,視診：腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失,觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征,叩診：鼓音、可有肝濁音界縮小或消失或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,聽診：腸麻痹致腸鳴音減弱或消失,21,腹膜炎標(biāo)志性體征,腹膜刺激征,壓痛、反跳痛、肌緊張,22,病理生理,1,、分泌作用,:,消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液體,(,同時(shí)伴反射性嘔吐,),導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克,.,腹腔
6、內(nèi)細(xì)菌繁殖,.,2,、腹膜吸收,吸收腹腔液時(shí),細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克,.,如不及時(shí)處理可導(dǎo)致病人死亡,.,23,3,、腸麻痹,-,引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克,.,4,、結(jié)局：輕者，網(wǎng)膜包裹、炎癥局限形成膿腫或局限性腹膜炎；其他可有粘連性腸梗阻,24,急性腹膜炎,腹膜水腫、滲液纖維蛋白,嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液,細(xì)胞外液容量減少,毒素吸收,肺交換量,抗利尿激素,尿量,心排出量,組織缺氧,周圍血管收縮,休克,死亡,代謝性酸中毒,25,腹腔內(nèi)炎癥逐漸局限可出現(xiàn)腹腔膿腫（體位、手術(shù)后引流不暢）,腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與
7、游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。,腹腔膿腫,26,后退,腹腔膿腫,27,膈下膿腫,全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿,腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱,盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適,肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆,28,盆腔膿腫,位置最低，膿液易積聚,面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯,繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染,直腸或膀胱刺激征,29,腹腔膿腫,膈下膿腫,盆腔膿腫,小膿腫未可采用非 手術(shù)治療，較大膿腫多采用手術(shù)治療（開腹及,B,超定位下穿刺沖洗引流）。,30,31,第四節(jié) 輔助檢查,血常規(guī)：,白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高,腹部立位平片：,腸腔積氣 腸麻痹征象 膈
8、下游離氣體,B,超：,腹腔積液 膈下膿腫,CT,：,腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變,直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成,32,33,后退,34,腹腔診斷性穿刺 婦科后穹隆穿刺,穿刺液的性質(zhì)判斷病因,草綠色透明,-,結(jié)核性腹膜炎,黃色 渾濁含膽汁 食物殘?jiān)?-,上消化道穿孔,血性 淀粉酶高,-,急性壞死性胰腺炎,膿性略臭,-,急性闌尾炎,膿性惡臭,-,絞窄性腸梗阻,不凝血,-,腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血,35,1.,原發(fā)性腹膜炎,:,膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味,2.,胃、十二指腸潰瘍穿孔,:,色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）,3.,腸絞窄壞死,:,血性液，常有腥臭味,4.,
9、闌尾炎穿孔,:,膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味,5.,出血壞死性胰腺炎,:,血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）,6.,肝脾破裂,:,鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固,36,處理原則,消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿液滲液局限，控制及消散炎癥,37,治療,(,一,).,手術(shù)治療,1.,適應(yīng)證,經(jīng)非手術(shù)治療,6-8,小時(shí)，不超過,12,小時(shí)腹膜炎癥狀及體征無緩解并加重者,腹腔內(nèi)原發(fā)疾病嚴(yán)重,腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克,腹膜炎原因不明，無局限趨勢(shì),38,2.,方法,(1).,術(shù)前準(zhǔn)備,:,禁食,胃腸減壓,補(bǔ)液,糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克,抗感染,止痛,備皮,合血等,.,(2
10、).,處理原發(fā)灶,:,如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修補(bǔ)術(shù),.,(3).,清理腹腔,:,清除干凈腹腔內(nèi)的膿液及異物,.,(4).,腹腔引流,:,術(shù)畢腹腔內(nèi)放血漿引流管,.,39,(,二,).,非手術(shù)治療,1.,適應(yīng)證,:,(1).,原發(fā)性或盆腔炎引起的或診斷尚未明確的腹膜炎,.,(2).,病情較輕或病程已超過,24,小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者,.,(3).,伴有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者,(4).,伴有休克、營(yíng)養(yǎng)不良或水電解質(zhì)紊亂等需術(shù)前給予糾正者，非手術(shù)治療可作為手術(shù)前準(zhǔn)備,40,2.,方法,(1).,體位,:,半臥位,(2).,禁食 胃腸減壓,(3).,補(bǔ)液 糾正水電酸堿平衡失調(diào),防
11、治休克,.,(4).,抗感染,:,選擇針對(duì)性強(qiáng)的二聯(lián)以上抗生素,.,(5).,補(bǔ)充熱、氮量、提供營(yíng)養(yǎng)支持；,(6).,鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧對(duì)癥處理,:,對(duì),診斷明確治療方案已定的可用止痛藥,.,41,護(hù)理評(píng)估,一、術(shù)前評(píng)估,健康史,身體狀況（腹部癥狀及體征、全身情況、輔助檢查）,心理,-,社會(huì)狀況,二、術(shù)后評(píng)估、,麻醉方式、手術(shù)類型、腹腔內(nèi)炎癥情況、原發(fā)病變類型、重點(diǎn)了解腹腔引流管放置情況,42,疼痛 與腹膜受炎癥刺激有關(guān),體溫過高 與感染毒素吸收有關(guān),體液不足 與嘔吐、禁食，腹腔內(nèi)及腸道內(nèi)液體積聚有關(guān),焦慮 與疼痛及感染中毒有關(guān),潛在并發(fā)癥 休克、麻痹性腸梗阻、腹腔膿腫等,護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo),43,護(hù)理措施,44,第六節(jié) 護(hù)理要點(diǎn)（術(shù)前護(hù)理、非手術(shù)治療護(hù)理）,減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適,體位（半臥位）：炎癥局限，利于引流；減輕中毒癥狀；利于呼吸及循環(huán)；減輕腹部疼痛及腹脹癥狀,禁食、胃腸減壓（改善腸壁血循、促進(jìn)恢復(fù)腸蠕動(dòng)、減輕腹部不適癥狀）,止痛,控制感染（抗生素、降溫、營(yíng)養(yǎng)支持）,維持體液平衡,密切觀察病情變化（生命體征、尿量、引流液）,心理護(hù)理,45,1.,觀察生命體征,2.,體位,3.,繼續(xù)禁食、胃腸減壓,4.,補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng),5.,引流的護(hù)理,6,、腹腔膿腫、切口感染、切口護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,46,謝謝,!,47,
急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理
