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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),呼吸機(jī)撤離,1,機(jī)械通氣的撤機(jī),機(jī)械通氣患者逐漸降低機(jī)械通氣支持水平,自主呼吸逐漸增強(qiáng),/,自主呼吸做功逐漸增加,最終脫離呼吸機(jī)的過程,2,機(jī)械通氣的終極目標(biāo)撤機(jī),撤機(jī)時(shí)間占總機(jī)械通氣時(shí)間的,40,50,約,20,25%,的患者在撤機(jī)過程中會(huì)遇到種種困難,約,6,的患者呼吸機(jī)依賴,(,患者,3,次,SBT,失敗，或首次,SBT,失敗后超過,7,天方能撤機(jī),),Eur Respir J.2007,29:1033-1056,Che
2、st.1994,106:1188-1193,3,撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要,盡早撤機(jī)并解除人工氣道,可減少,過早中斷通氣或拔管,可導(dǎo)致,VILI,風(fēng)險(xiǎn),通氣性肌肉疲勞,院內(nèi)感染肺炎,氣體交換失敗,ET,所致氣道損傷,氣道保護(hù)喪失,不必要的鎮(zhèn)靜,重復(fù)插管,其它器官發(fā)生,MV,副作用,通氣依賴,高,VAP,4,撤機(jī)難易程度分類,簡(jiǎn)單或容易撤機(jī),（,60%-70%,）,是指首次,SBT,即能成功撤機(jī)的患者,困難撤機(jī)（,20%-25%,）,直到三次,SBT,或第一次,SBT,后七天內(nèi)才成功撤機(jī)的患者,呼吸機(jī)依賴（,5%-15%,）,需要,3,次以上,SBT,或第一次,SBT,后超過七天以上才撤機(jī)的患者,B
3、oles JM,Eur Respir J 2007;29:1033-1056,5,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)單撤機(jī),-,規(guī)范化撤機(jī)步驟,困難撤機(jī)的原因分析及臨床解決方案,呼吸機(jī)依賴患者的撤機(jī)策略,6,如何規(guī)范化的撤機(jī),機(jī)械通氣患者的每日篩查,自主呼吸試驗(yàn),(SBT),氣道自潔能力和氣道通暢能力的評(píng)估,7,每日篩查,判定患者是否具備撤機(jī)條件,導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)無新發(fā)疾病,氧合充分,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,患者有自主呼吸觸發(fā),氧合指數(shù),150,200mmHg;PEEP5-8cmH,2,O,；,FiO,2,0.4-0.5,；,pH7.25,MV15L/min,沒有活動(dòng)性的心肌缺血,沒有臨床上的低血壓,(,患者無需
4、使用血管活性藥物維持血壓，僅使用小劑量的血管活性藥如多巴胺或多巴酚丁胺,35,次,/,分,SpO,2,85-90%,HR140,次,/,分；或,HR,變化,20%,收縮壓,180,或,90 105,氣道通暢,咳嗽反射足以清除氣道分泌物,拔管,繼續(xù)通氣,否,是,是,否,否,是,10,氣道通暢評(píng)估,Assist-control(10 ml/kg PBW),氣囊放氣，記錄六個(gè)連續(xù)呼吸周期，三個(gè)最小的呼氣潮氣量平均值和吸氣潮氣量的差值,套囊漏氣試驗(yàn)陽性：,110,ml(140ml),或,10%,(15%/18%),Spontaneous with T-tube,氣囊放氣，堵塞管口，觀察自主呼吸時(shí)插管周
5、圍是否有氣流,套囊漏氣試驗(yàn)陽性：管周沒有氣流,Intensive Care Med,Jul 2009;35(7):1171-9,11,缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),嗆咳、咳嗽情況,抽吸氣道分泌物的頻率及氣道分泌物量,氣道自潔能力評(píng)估,12,拔管前是否必需血?dú)夥治觯?SBT(n,100),主治醫(yī)師根據(jù),SBT,的情況對(duì)能否拔管作出判斷,同時(shí)在,SBT,結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?將血?dú)夥治鼋Y(jié)果告知該醫(yī)師，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)能否拔管重新判斷,93,例,血?dú)夥治銮昂蟮呐袛嘁恢?Pawson SR.Respir Care,2004,49:1316-1319,能耐受,SBT,，拔管前不一定需要監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?13,標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)
6、步驟,每天判斷患者是否具備撤機(jī)前提,自主呼吸能力測(cè)試,SBT:,推薦級(jí)別：,A,級(jí),拔除氣管插管,從患者接受機(jī)械通氣開始,failure,次日重新判斷患者是否具備撤機(jī)前提,尋找并糾正導(dǎo)致,SBT,失敗的原因，每,24h,進(jìn)行一次,SBT,氣道開放和氣道自潔能力評(píng)估,success,success,failure,success,failure,人工氣道,Intensive Care Med.2004,30:536-555,14,撤機(jī)方案的優(yōu)勢(shì),Marin K.Crit Care Med,1997,25(4):567-574,Gregory P.Chest,2000,118:459-467,Ni
7、cholas S.Crit Care Med,2002,30(6):1224-1230,護(hù)士和呼吸治療師按照撤機(jī)方案脫機(jī)安全可行,與醫(yī)師導(dǎo)向脫機(jī)相比，可縮短,MV,時(shí)間，具有更高的脫機(jī)成功率,降低,VAP,的發(fā)生,減少住院費(fèi)用,15,序貫通氣的應(yīng)用范圍,慢性呼吸衰竭急性加重，特別是,COPD,其他急性呼吸衰竭（如術(shù)后患者）,時(shí)機(jī),拔管后及時(shí)應(yīng)用,情況惡化時(shí)再應(yīng)用為時(shí)已晚,16,AECOPD,序貫脫機(jī),出現(xiàn)“,PIC,窗”時(shí),痰液引流問題已得到較好解決,嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正,仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常,PIC,VAP,Pulmonary Infection,17,如何評(píng)判撤機(jī)成功,無創(chuàng)通氣的
8、應(yīng)用給撤機(jī)成功的評(píng)判帶來爭(zhēng)議,在撤機(jī)問題上,我們是在關(guān)注,“,拔管,”,而不是在關(guān)注,“,撤機(jī),”,撤機(jī)成功,拔除氣管插管且在拔管后,48h,不接受機(jī)械通氣,撤機(jī)失敗,SBT,失敗,成功拔管后再次插管或機(jī)械通氣,拔管后,48h,死亡,Boles JM,Eur Respir J 2007;29:1033-1056,weaning in progress,18,困難撤機(jī)的原因及處理,困難撤機(jī)的原因,存在情況,處理方法,呼吸系統(tǒng),呼吸負(fù)荷增加,肺順應(yīng)性下降,肺炎,肺水腫,肺纖維化,動(dòng)態(tài)過度充氣,胸壁順應(yīng)性下降,肥胖或腹脹壓迫肺,肺順應(yīng)性下降,肺炎,肺水腫,腹脹,控制肺部感染,循環(huán)穩(wěn)定下利尿減輕肺水腫
9、,改善心臟舒張功能及強(qiáng)心,NPPV,時(shí)胃腸減壓及灌腸,氣道阻力增加,可逆的氣道痙攣,拔管后聲門水腫,氣道分泌物增加或痰液儲(chǔ)留,氣道阻力增加,可逆的氣道痙攣,氣道分泌物增加或痰液儲(chǔ)留,霧化解痙化痰,加強(qiáng)局部濕化,翻身拍背促進(jìn)痰液排出,呼吸肌功能障礙,呼吸肌力量及耐力下降,代謝狀況,/,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良,氧供不足氧耗過多,呼吸肌力量及耐力下降,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良,早期機(jī)械通氣呼吸肌充分休息,腸內(nèi),+,外營(yíng)養(yǎng),30Kcal/kg,氣體交換障礙,肺血管,通氣血流比例失調(diào),通氣血流比例失調(diào),NPPV,改善肺水腫，促進(jìn)肺泡復(fù)張,19,困難撤機(jī)的原因,該患是存在情況,該患的處理方法,心臟功能,心肌儲(chǔ)備功能下降,Wea
10、ning,對(duì)心臟的影響,回心血量增加,胸腔負(fù)壓,-,左心后負(fù)荷增加,-,心肌氧耗增加,心功能,IV,級(jí),負(fù)平衡降低心臟前負(fù)荷,NPPV,和控制血壓,-,減少后負(fù)荷,改善心肌舒張功能,強(qiáng)心,心肌負(fù)荷增加,增加心肌負(fù)荷的因素,內(nèi)源性,PEEP-,肺血管阻力增加,-,右心充盈減少,-CO,下降,Weaning,過程中代謝需求的增加,潛在的全身性疾病,神經(jīng)肌肉功能,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)下降,腦的問題,代謝性堿中毒,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜,?,每日喚醒,周圍神經(jīng)肌肉病變,格林巴利綜合征,重癥肌無力等,危重病相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能障礙,無,20,困難撤機(jī)的原因,該患是存在情況,該患的處理方法,心理因素,譫妄,焦慮、抑郁、睡眠障礙
11、,焦慮、抑郁,睡眠障礙,心理護(hù)理,夜間鎮(zhèn)靜,代謝和內(nèi)分泌,代謝紊亂,激素的作用：,muscle weakness,？,營(yíng)養(yǎng),超重,營(yíng)養(yǎng)不良,？,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),VIDD,呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全,膈肌萎縮、結(jié)構(gòu)改變、氧化應(yīng)激,?,盡量縮短控制通氣時(shí)間,貧血,以往指南要求,Hb8-10g/dl,Hb10-12g/dl,不降低,MV,時(shí)間,小規(guī)模研究顯示,COPD,患者輸血可導(dǎo)致分鐘通氣量和,WOB,的明顯下降,無,COPD(Hb11.2g/dl),尋找困難撤機(jī)的原因，將可逆性因素調(diào)整到最佳狀態(tài),21,呼吸機(jī)依賴,ICU,呼吸機(jī)依賴的流行病學(xué),約占入,ICU,病人的,10%,有研究報(bào)道占內(nèi)科,ICU,病人的,20%,當(dāng)可逆性因素被調(diào)整到最佳狀態(tài)，患者能否撤機(jī)往往取決與原發(fā)疾病,COPD,患者比神經(jīng)肌肉疾病和胸壁疾病更易脫機(jī),22,氣管切開,優(yōu)點(diǎn),氣道更易管理,更舒適、易于交流,減少鎮(zhèn)靜,更早的脫機(jī),更早的過度到經(jīng)口進(jìn)食,口咽創(chuàng)傷更少，,VAP,發(fā)生率低,缺點(diǎn),可能放置錯(cuò)位,可能出血,梗阻,置管移位,損傷咽反射,晚期氣管狹窄,23,小 結(jié),撤機(jī)過程,呼吸輔助逐步減低,多種通氣模式均可實(shí)現(xiàn),從機(jī)械通氣開始即應(yīng)每日篩查判斷患者是否具備撤機(jī)條件,盡量采用規(guī)范化的撤機(jī)方案,對(duì)撤機(jī)困難及呼吸機(jī)依賴的患者,要積極,尋找困難撤機(jī)的原因,將可逆性因素調(diào)整到最佳狀態(tài),24,
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