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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論,1,查房目的,學(xué)習(xí)肺部感染并呼吸衰竭的相關(guān)知識,了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關(guān) 護(hù)理,討論疾病護(hù)理措施是否全面，得當(dāng),2,定義,肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。,各種原因引起的肺通氣和,(,或,),換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴,(,或不伴,),二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。,3,二、分類：,按動脈血氣,分析結(jié)果,型呼衰：,PaO,2,60mmHg
2、,PaCO,2,降低或正常,型呼衰：PaO,2,60mmHg,PaCO,2,50mmHg,按起病急緩,急性呼衰：突發(fā)致病因素所致,慢性呼衰：慢性疾病所致，以,COPD,最常見,按發(fā)病機(jī)制,泵衰竭：主要表現(xiàn)為,型呼衰,肺衰竭：主要表現(xiàn)為,型呼衰,4,病因,氣道阻塞性病變,（慢性阻塞性肺氣腫,嚴(yán)重哮喘）,肺血管病變,（肺栓塞）,神經(jīng)肌肉病變,(,重癥肌無力,),肺組織疾病,（肺結(jié)核、,肺水腫）,胸廓與胸膜病變,（氣胸、胸廓畸形）,三、病因,5,四、發(fā)病機(jī)制,1.,肺通氣功能障礙,2.,通氣,/,血流比例失調(diào),3.,肺動,-,靜脈樣分流增加,4.,彌散障礙,5.,氧耗量增加,6,五、臨床表現(xiàn),1.,
3、呼吸困難,2.,發(fā)紺,3.,精神、神經(jīng)癥狀,4.,血液循環(huán)系統(tǒng),5.,消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,6.,酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,7,缺,O,2,、,CO,2,潴留對機(jī)體的影響,對中樞神經(jīng)的影響,缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識障礙腦水腫,CO,2,潴留：失眠,、,煩躁,CO,2,麻醉,對心臟、循環(huán)的影響,使,HR,Bp ,心腦血管舒張，肺小動脈收縮,對呼吸的影響,缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量,CO,2,潴留刺激中樞化學(xué)感受器,急性,CO,2,潴留出現(xiàn),Kusmaul,呼吸,;,CO,2,12%,（,Pa CO,2,80mmHg,）時呼吸中樞抑制,8,缺,O,2,、,CO,2,潴留對機(jī)體的影響,對肝腎和造血系統(tǒng)的影
4、響,缺氧致組織損害,PaO,2,、,PaCO,2,50mmHg時腎血管痙攣,低PaO,2,使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度,對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,常引起代酸和高血鉀癥,慢性呼衰常伴低氯血癥,血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型！,9,基本資料,床號：,1,床,姓名：許俊蘭,性別：女,年齡：,59,歲,診斷：肺部感染合并呼吸衰竭,10,簡要病史,患者因,“,胸悶氣促半月，暈厥一次,”,于,2018-02-27,入,EICU,，于,2018.3.5,轉(zhuǎn)入我科。,患者既往有“高血壓、高血壓性心臟病、心律失?！辈∈范嗄辏朐喊朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促、無胸痛、心慌，就診于桐城市中
5、醫(yī)院門診，予丹紅靜滴治療，兩天前在靜滴丹紅時突發(fā)暈厥一次，被送至桐城市人民醫(yī)院，胸部,CT,提示雙側(cè)胸腔積液，肺部感染，血氣分析：,PH,：,7.18 PCO2,：,126.6nnol/L PO2:62mmol/L,。入院后出現(xiàn)嗜睡，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，控制血壓等治療，患者意識好轉(zhuǎn)。,3.18,患者心率快，最高,180,次,/,分，呼吸急促，血氧飽和度下降，醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，后心率在,130-150,次,/,分，血氧飽和度維持在,95%,。,11,入院查體,T,：,36,，,P,：,100,次,/,分,R,：,20,次,/,分，,BP:137/80mmHg,。,體格檢查：
6、患者神志清，精神差，雙眼球結(jié)膜水腫，皮膚鞏膜無黃染，雙下肺呼吸音低，房顫律，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。,12,輔助檢查,13,輔助檢查,14,輔助檢查,15,輔助檢查,16,輔助檢查,17,入院診斷,肺部感染,II,型呼吸衰竭,雙側(cè)胸腔積液,高血壓,3,級,18,患者入院后予吸氧，患者入科時予高流量濕化給養(yǎng)，,3.7,改為普通鼻導(dǎo)管吸氧。,積極抗感染，入科時予美羅培南抗感染，,3.9,改為哌拉西林他唑巴坦，,3.11,改阿奇霉素,+,左氧氟沙星。,靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，糾正電解質(zhì)紊亂,平喘、化痰，氨溴索靜滴化痰治療。,護(hù)胃制酸，泮托拉唑護(hù)胃治療。,利尿等對癥支持治療。,
7、19,護(hù)理問題及診斷,清理呼吸道無效,與肺部感染所致痰液增多。,氣體交換受損,與肺部感染、肺泡通氣量不足、胸腔積液有關(guān)。,營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量 與疾病消耗,活動無耐力 與長期臥床 營養(yǎng)不良有關(guān),有皮膚完整性受損的危險,與長期臥床,焦慮,與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān),便秘 與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。,潛在并發(fā)癥,：感染性休克,20,一、清理呼吸道無效,護(hù)理目標(biāo),：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。,護(hù)理措施,：,1.,提供合適的病房環(huán)境：室溫,18-22,，濕度,50-60,，定時開窗通風(fēng)。,2.,定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。,3.,密
8、切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。,4.,保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。,21,5.,遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應(yīng)。滴注喘定時應(yīng)注意滴速，觀察有無出現(xiàn)不良反應(yīng)。,6.,做好口腔護(hù)理，每日,2,次。,7.,更換體位時,避免氣管導(dǎo)管過度牽拉，扭曲。,效果評價,：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時咳出。,22,二、氣體交換受損,護(hù)理目標(biāo),：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。,護(hù)理措施,：,1.,保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng),2,次，每次,15-30,分鐘。定時開空氣消毒機(jī)。,2.,高流量吸氧,3.,嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血
9、氧飽和度。,4.,予半臥位，定時翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰。,5,監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。,效果評價,：患者疾病未加重，各項生命體征穩(wěn)定。,23,三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,護(hù)理目標(biāo),：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦,護(hù)理措施,：,1.,監(jiān)測患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。,2.,飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。,3.,遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。,4.,注意水電解質(zhì)的補(bǔ)充,準(zhǔn)確記錄,24,小時出入量。,效果評價,：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。,24,四、活動無耐力 與長期臥床 營養(yǎng)不良有關(guān),護(hù)理目標(biāo),：,保
10、證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。,護(hù)理措施：,1,、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。,2,、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。,3,、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。,5,、對于長期臥床病人：向病人講解活動對身體恢復(fù)的重要意義；鼓勵病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，讓病人坐起；病情允許時，鼓勵病人下床活動。,護(hù)理評價：,患者神志清楚，絕對臥床休息,25,五、有皮膚完整性受損的危險,護(hù)理目標(biāo),：防止壓瘡形成,護(hù)理措施,：,1.,保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、紙尿褲及床單。,2.,加強(qiáng)翻身拍背,q2h,，
11、適當(dāng)按摩骨隆突處，為患者取良肢位。,3.,給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。,4.,每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。,5.,靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù),效果評價,：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。,26,六、焦慮 與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān),護(hù)理目標(biāo),：患者及家屬相關(guān)疾病知識了解加深，憂慮減輕。,護(hù)理措施,：,1.,保持病室的安靜舒適，避免干擾。,2.,向患者做好疾病相關(guān)知識宣教、配合治療及護(hù)理的必要性。,3.,多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。,4.,多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。,效果評價,：患者及家
12、屬對疾病的了解加深，能積極配合治療。,27,七、,便秘 與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo),：患者排便正常,護(hù)理措施,：患者,3.7,訴排便困難，遵醫(yī)囑予聚乙二醇散劑通便治療，患者未再訴排便困難，癥狀緩解。囑多食富含纖維素食物。,效果評價：患者每日一次大便，未出現(xiàn)便秘。,28,八、潛在并發(fā)癥：感染性休克,護(hù)理目標(biāo),：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理措施,：,1.,密切監(jiān)測病情變化,生命體征：,T,不升，,P,細(xì)速，,Bp,，脈壓變小,意識狀態(tài)：模糊、昏迷,皮膚黏膜：指端變冷，花斑,出入量：尿量減少，尿比重,2.,監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，配合處理。,3.,加強(qiáng)生活護(hù)理，基
13、礎(chǔ)護(hù)理。,4.,絕對臥床休息。,效果評價,：患者治療期間無出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。,29,八、健康指導(dǎo)：,1,、絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及,護(hù)士,的指導(dǎo)進(jìn)行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。,2,、配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量。（,1-2,升,/,分）,3,、飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐。,4,、盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。,5,、預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。,6,、出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，
14、減少感染的機(jī)會,7,、若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。,30,一：如何緩解患者的胸悶癥狀,胸悶是一種主觀感覺，即呼吸費力或氣不夠用。輕者若無其事，重者則覺得難受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼吸困難。,31,一：如何緩解患者的胸悶癥狀,治療要點,緩解期：,呼吸肌功能訓(xùn)練；對癥處理；加強(qiáng)免疫力；中醫(yī)中藥治療。,急性期：,積極控制感染,通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸衰竭和心力衰竭,處理并發(fā)癥。,32,【,護(hù)理措施,】,（一）一般護(hù)理,1,休息與體位,急性期,應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。胸悶呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。,緩解期,活動應(yīng)量
15、力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。,2,飲食護(hù)理,高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。,33,【,護(hù)理措施,】,3.,精神心理治療,：即調(diào)整心態(tài)、放松精神、消除顧慮，培養(yǎng)樂觀豁達(dá)的性格，保持良好情緒，良好的情緒有利于神經(jīng)系統(tǒng)與各器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，使機(jī)體的生理代謝處于最佳狀態(tài)，從而反饋性地增強(qiáng)大腦細(xì)胞的活力，改善神經(jīng)功能。,4.,體質(zhì)鍛煉,：體育運(yùn)動能調(diào)節(jié)和改善大腦的興奮與抑制過程，調(diào)整大腦功能，另外，運(yùn)動能明顯改變?nèi)说那榫w，堅持長期鍛煉，能增強(qiáng)體質(zhì)、心血管功能改善，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能增強(qiáng)，使植物神經(jīng)功能恢復(fù)。,34,【,護(hù)理措施,】,5.,
16、按摩保健,平時如果感到心慌胸悶，可以試著按按,內(nèi)關(guān)穴,。內(nèi)關(guān)穴是心臟的保健要穴，能夠?qū)幮陌采瘢須庵雇?，?手厥陰心包經(jīng),。中醫(yī)里面的心包位于心臟外面，形象的比喻為心的圍墻。當(dāng)有外界邪氣侵犯心臟時，心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的,高發(fā)人群,，經(jīng)常,按一按,內(nèi)關(guān)穴能起到很好的保健作用。,內(nèi)關(guān)穴的位置很好找：手掌朝上，當(dāng)握拳或手掌上抬時就能看到手掌中間有兩條筋，內(nèi)關(guān)穴就在這兩條筋中間，腕橫紋上兩寸。,按揉內(nèi)關(guān)穴力道要適當(dāng)，不可太強(qiáng)，以酸脹為佳；以左手拇指螺紋面按內(nèi)關(guān)穴右手內(nèi)關(guān)，以右手拇指螺紋面按左手內(nèi)關(guān)，交替進(jìn)行，平時可以邊走邊按，也可以在工作之余進(jìn)行揉按，按揉分鐘就可以了。還要注意指甲不宜過長，否則會掐到穴位。如果時間比較充裕，場所也合適，最好再加按,足三里,，也可以揉前胸、后背，這些都能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)，預(yù)防保健的作用。,35,【,護(hù)理措施,】,36,【,護(hù)理措施,】,（二）病情觀察,遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。,觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量,有無心悸、胸悶、水腫及少尿。,定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。,密切觀察病人有無頭
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