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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),肝小靜脈閉塞癥,（,Hepatic venular occlusive disease HVOD,）,1,病因,1,2,定義,主 要 內(nèi) 容,輔助檢查,3,4,臨床表現(xiàn),治療,5,6,診斷,預(yù)防,7,8,預(yù)后,2,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,近年研究表明，本病發(fā)生最早、最根本的病理改變是肝竇阻塞，故又稱肝竇阻塞綜合征,(hepatic sinusoidal obstruction syndrome HSOS),HVOD,是指肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈損傷導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞而產(chǎn)生的肝
2、內(nèi)竇后型門脈高壓癥。,以肝大、腹水、體重增加和黃疸為特點(diǎn),定義,3,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,主要見于,食用了含,吡咯烷生物堿,(PAs),的野生植物或草藥，,我國(guó),主要見于,土三七，,又稱菊三七，為菊科植物的根，有散瘀、止血、消腫功效,還與其他如酒精、口服避孕藥、放射性損傷有關(guān),病因,-,毒物和藥物,4,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,土三七？三七？,5,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,病因,-,造血干細(xì)胞移植,(HST),根據(jù),2015,年歐洲骨髓移植協(xié)作組,報(bào)道,，,HVOD,在,HSCT,后平均發(fā)生率為,14%,癥狀與預(yù)處理方案、化療藥物及其服用劑量有關(guān)，個(gè)體特異性、既往肝病史也是其影響因素,Mo
3、hty,M,Malard,F,Abecassis,M, et al. Sinusoidal obstruction syndrome|sol|,veno,-occlusive disease: current situation and perspectives|,mdash,|a position statement from the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)J. Bone Marrow Transplantation, 2015, 50(6):781-9.,6,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,臨床表現(xiàn)
4、,典型的臨床表現(xiàn)：液體潴留導(dǎo)致的體重快速增加,疼痛性肝臟腫大,不明原因的高膽紅素血癥。,可分為三期,急性期：肝脾腫大、,黃疸,，肝功能損害,亞急性期：肝腫大、,腹水,，肝功能損害,慢性期：肝硬化臨床表現(xiàn)，以,門脈高壓,為主,7,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,8,實(shí)驗(yàn)室檢查,HVOD,的早期標(biāo)志：血清透明質(zhì)酸、,CA125,和,Vwf,-,裂解酶,ADAMTS13,其他內(nèi)皮損傷標(biāo)志如血栓調(diào)節(jié)蛋白和,P,選擇素的增高,纖維蛋白溶酶原激活劑的抑制物-1（,PAI-1,）、N端III型前膠原及其前肽,P-III-P,等的血清水平升高。,輔助檢查,9,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,影像學(xué),-,超聲,缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)
5、，主要靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)：,血液逆流,（脈沖多普勒超聲觀察到門靜脈血流減少或逆向）,可發(fā)現(xiàn)肝大、腹水、肝靜脈變細(xì)和（或）膽道擴(kuò)張,二維超聲圖中肝靜脈壓力梯度（HVPG）和肝動(dòng)脈阻力指數(shù)顯著升高也是,HVOD,相關(guān)性肝損傷的一個(gè)敏感指標(biāo)。,10,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,圖,1,肝靜脈變細(xì),圖,2,門靜脈內(nèi)反向血流,圖,3,肝動(dòng)脈,RI,增高,11,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,影像學(xué),-CT,CT,可見肝臟斑片狀增強(qiáng)，即增強(qiáng)動(dòng)脈期和門靜脈期,“,地圖樣,”,密度改變。,12,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,圖,1,腹部,CT,平掃,圖,2,腹部增強(qiáng),CT,13,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,MRI,表現(xiàn)為,肝實(shí)質(zhì)
6、呈雪花片樣不均勻強(qiáng)化,影像學(xué),-MRI,圖,4,肝實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻，,T2WI,表現(xiàn)為片狀高信號(hào)，呈“云絮”狀,圖,5,增強(qiáng)后動(dòng)脈期肝內(nèi)信號(hào)偏低,圖,6,門脈期見門脈分支末端區(qū)肝實(shí)質(zhì)片狀強(qiáng)化，呈不均勻分布,14,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,病理組織學(xué),部分中央靜脈阻塞,HVOD,的診斷主要依賴于,肝組織活檢,。,肝穿刺活檢病理：,肝小靜脈阻塞,肝小靜脈管腔偏心性狹窄或硬化,第,3,帶細(xì)胞壞死,肝竇纖維化,15,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,主要基于癥狀和體征，病史（尤其是服用土三七及,SCT,史），還應(yīng)排除混淆該病的其他疾病，如病毒感染、移植物抗宿主病、繼發(fā)性膽汁淤積性敗血癥、心衰和肝臟腫瘤浸潤(rùn)。,診
7、斷,16,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,常用的,HVOD,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),Baltimore,巴爾的摩標(biāo)準(zhǔn),Seattle,西雅圖標(biāo)準(zhǔn),高膽紅素血癥，血清膽紅素,2 mg/dl,肝腫大或肝源性右上腹疼痛,腹水或由于水潴留導(dǎo)致體重增加超過原體重,2%,有觸痛的肝腫大,體重增加超過基線,5%,腹水,SCT,后,20 d,內(nèi)有以下,2,條或,2,條以上表現(xiàn)者,SCT,后,21,天內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥,(,血清膽紅素,2 mg/dl) ,同時(shí)至少有以下,2,條表現(xiàn),17,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,診斷,文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)靜脈插管測(cè)定肝靜脈嵌塞壓和肝靜脈壓力梯度（,HVPG,）可確定有無,HVOD,引起的門脈高壓,HV
8、PG10mmHg,提示,HVOD,，其特異性可達(dá),90%,，且,HVPG,高低對(duì)疾病預(yù)后有一定價(jià)值，且該檢查可進(jìn)行肝組織活檢，但國(guó)內(nèi)開展較少,Chai G, Hong L. Value of hepatic angiography and of hepatic venous pressure gradient measurement in diagnosis of hepatic,veno,-occlusive diseaseJ. Medical Journal of the Chinese Peoples Armed Police Forces, 2007, 18(11):828-830.,
9、18,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,鑒別診斷,最易與,HOVD,混淆的是,布,-,加氏綜合征,(B-CS),：,B-CS,是由先天性大血管畸形或外源性壓迫等所致肝靜脈和其開口以上段下腔精美阻塞性病變引起的，常伴有下腔靜脈高壓的一種肝后門脈高壓癥。下腔靜脈造影和肝靜脈造影可明確,BCS,。肝活檢對(duì),B-CS,和,HOVD,最有鑒別意義，,B-CS,時(shí)肝靜脈內(nèi)可有血栓形成，且多在主肝靜脈出口部受累，,HOVD,則無肝靜脈血栓形成，病變主要累及中央靜脈和小葉下靜脈。,急性,HOVD,還應(yīng)與急性肝炎和急性重型肝炎相鑒別。,19,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,治療,本病當(dāng)前,尚無特效療法,，以,支持,治療和,對(duì)
10、癥,處理為主,:,早期可疑病例，及時(shí)停止接觸、攝取和應(yīng)用肝毒性物質(zhì),支持療法：通過限制鈉的攝入、利尿藥和腹腔穿刺來治療腹水。在嚴(yán)重患者常需糾正凝血紊亂、臟器衰竭和預(yù)防感染，并通過清除腸道感染來避免細(xì)菌的異位。,20,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,治療,特異性治療,：,HVOD,的早期應(yīng)給予抗纖維蛋白溶解劑以促進(jìn)纖維蛋白的溶解，伴或不伴抗凝治療，但發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)避免使用。,去纖維蛋白多核苷酸,（,10-60mg/(,kg.d,),，,4,次,/,日）是一種具有抗纖維蛋白溶解和抗栓活性的多聚多氧核苷酸，可減少白細(xì)胞滾動(dòng)和與內(nèi)皮的黏附，降低凝血因子的產(chǎn)生和循環(huán)中,PAI-1,的水平。,21,自發(fā)性腹膜
11、炎的診斷和治療,治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)（,TIPS,）,有助于解除充血肝竇的壓力，減輕門脈高壓和預(yù)防,HVOD,患者發(fā)生腎衰竭，嚴(yán)重,HVOD,已發(fā)生,MOF,的患者一般不建議使用,TIPS,治療。,肝移植：,最有效！,可作為藥物治療無反應(yīng)、肝衰竭的最后一根稻草。,22,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,治療,文獻(xiàn)曾報(bào)道,:,糖皮質(zhì)激素,(,個(gè)案）：抗纖維化，存在爭(zhēng)議,低分子肝素抗凝,組織纖溶酶原激活劑（,rtPA,）,溶栓,;,前列環(huán)素,E1,改善微循環(huán)；,熊去氧膽酸,減輕膽汁淤積；,谷氨酰胺,; N,一乙酰半胱氨酸,;,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（,TIPS,）,-,降低門脈壓力，減少腹水，不改善預(yù)
12、后,;,原位肝移植,-,最有效,23,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,預(yù)后,HVOD,患者體重增加的比例、膽紅素、腹水、末梢水腫均和較差的存活有關(guān)，,HVPG,20mmHg,是獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)標(biāo)志,急性,HVOD,約半數(shù)于,2,6,周恢復(fù)，,20%,死于肝衰竭；,慢性,HVOD,主要死于肝硬化門脈高壓的并發(fā)癥，如肝性腦病、繼發(fā)性感染等,重癥,HVOD,對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)差，常并發(fā)多臟器功能衰竭，死亡率可達(dá),98%,24,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,預(yù)防,因缺乏有效治療手段，故,HVOD,預(yù)防尤為重要,誤服土三七是我國(guó),HVOD,的主要原因，故應(yīng)加強(qiáng)宣教，提高民眾和醫(yī)務(wù)人員警惕性。,識(shí)別高危患者：本身存在肝臟疾病病史、造血干細(xì)胞移植、化療、放療等。,藥物預(yù)防：應(yīng)用,肝素,或,低分子肝素、前列腺素,E1,、,熊去氧膽酸,、,谷氨酰胺,等以預(yù)防,HVOD,的發(fā)生,25,自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療,26,
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