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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,呼吸機波形識別,1,呼吸機波形識別,監(jiān)測、指導(dǎo),監(jiān)測：,參數(shù),壓力、流速和容積的,變化曲線以及各,種呼吸環(huán),指導(dǎo)調(diào)節(jié)：,參數(shù)、模式是否合適人機對抗,氣道阻塞,漏氣,評估效果,支氣管擴張劑的療效 呼吸機與患者作功,2,有效的機械通氣目的,:,a.,能維持動脈血氣,/,血,pH,的基本要求,b.,無氣壓傷、容積傷或肺泡傷,c.,患者呼吸不同步情況減低到最少,減少鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑的應(yīng)用,.,d.,患者呼吸肌得到適當?shù)男菹⒑涂祻?fù),.,3,1.,流量,-,時間曲線,(F-T curve),A.,指數(shù)遞減波,B.,方
2、波,C.,線性遞增波,D.,線性遞減波,E.,正弦波,各種吸、呼氣流量波形,4,F.50%,遞減波,G.50%,遞增波,H.,調(diào)整正弦波,5,指令通氣過程中有自主呼吸,1.1,判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸,6,1.2,評估吸氣時間,A,是吸氣末流速巳降至,0,說明吸氣時間合適且稍長,在,VCV,中設(shè)置了”摒氣時間”,.(,注意在,PCV,無吸氣后摒氣時間,).,B,的吸氣末流速突然降至,0,說明吸氣時間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度,(Esens),巳達標,切換為呼氣,.,只有相應(yīng)增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加,.,7,1.3,從吸氣流速檢查有泄漏,8,1.4,根據(jù)
3、吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度,當吸氣流速降至原峰流速,1025%,或?qū)嶋H吸氣流速降至,10,升,/,分時,呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣,.,此時的吸氣流速即為呼氣靈敏度,(,即,Esens).,9,1.5 Esens,的作用,10,1.6,初步判斷支氣管情況和主動或被動呼氣,11,1.7,判斷有無內(nèi)源性呼氣末正壓的存在,吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼氣流速突然回到,0,這是由于小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉,以致吸入的潮氣量未完全呼出,使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓而引起,PEEPi.,注意圖中的,A,B,和,C,其突然降至,0,時呼氣流速高低不一,B,最高,依次為,A,C.,實測
4、,PEEPi,壓力大小也與波形相符合,.,12,1.8,評估支氣管擴張劑的療效,A:,呼出氣的,峰流速,B:,從峰流速逐漸降至,0,的時間,.,圖右側(cè)治療后呼氣峰流速,A,增加,B,有效呼出時間縮短,說明用藥后支氣管情況改善,.,另可監(jiān)測,PEEP i,有無改善作為佐證,.,13,2.,壓力,-,時間曲線,14,A,至,B,點反映了吸氣起始時所需克服通氣機和呼吸系統(tǒng)的所有阻力,A,至,B,的壓力差,(P),等于氣道粘性阻力和流速之乘積,(P=RF),與,B,至,C,點壓力曲線的平行的斜率線,(,即,A-D),其,P=Vt,Ers(,肺彈性阻力,),Ers=1/C,即靜態(tài)順應(yīng)性的倒數(shù),Ers=V
5、T/Cstat).,C,點后壓力快速下降至,D,點,其下降速度與從,A,上升至,B,點速度相等,.C,至,D,點的壓力差主要是由氣管插管的內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小,C-D,壓差越大,.,15,Paw (cm H,2,O),Normal,Normal P,Plat,(Normal Compliance),Increased PIP,Increased,P,TA,(increased Airway Resistance,),Normal,PIP,P,Plat,High R,aw,PIP,P,Plat,反映氣道阻力,Increased Airway Resistance,16,2.1,平均氣道壓,平均氣
6、道壓,(MAP),在正壓通氣時與肺泡充盈效果和心臟灌注效果相關(guān),(,即氣體交換,),曲線下的面積,圖中,A-B,為吸氣時間,B-C,為呼氣時間,PIP=,吸氣峰壓,呼吸基線,=0,或,PEEP.,一般平均氣道壓,=10-15cmH2O,不大于,30cmH2O.,17,2.2,調(diào)節(jié)峰流速,(,即調(diào)整吸,/,呼比,),18,2.3,調(diào)節(jié)壓力上升時間,(,壓力上升斜率或梯度,),壓力上升時間是在吸氣時間內(nèi)使預(yù)設(shè)的氣道壓力達到目標壓力所需的,時間,事實上是呼吸機通過調(diào)節(jié)吸氣流速的大小,使達到預(yù)設(shè)壓力的時間縮短或延長,.,19,3.,壓力,-,容積環(huán),(P-V loop),P(,氣道,)=,氣體流量氣道
7、粘性阻力,;,P(,肺泡,)=,潮氣量肺泡彈性阻力；,斜率反映呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性；,a=PEEP,，,b=,氣道峰壓，,c=,平臺壓,20,3.1,自主呼吸,(SPONT),的,P-V,環(huán),21,3.2,輔助通氣,(AMV),的,P-V,環(huán),22,3.3,插管內(nèi)徑對,P-V,環(huán)的影響,23,3.4,吸氣流速大小對,P-V,環(huán)的影響,24,3.5 PSV,時,Paw-V,環(huán)與,Ptrach-V,環(huán)的差別,順時鐘,25,3.6,阻力改變時的,P-V,環(huán),流速恒定的,若阻力改變,而,P-V,環(huán)的上升肢,(,吸氣肢,),徒直度不變,呈水平移位,向右移位即阻力增加,向左移位即阻力降低,.,靠近,X,軸,-,
8、阻力增加,26,3.7,順應(yīng)性改變的,P-V,環(huán),吸氣上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應(yīng)性的變化，虛線部分向縱軸偏斜說明順應(yīng)性增加,因為容積未變但壓力有所減少，,靠近,X,軸,順應(yīng)性下降,27,3.8,測定第一拐點,(LIP),、二拐點,(UIP,）,28,VCV,時靜態(tài)測定第一、二拐點,以便設(shè)置最佳,PEEP,和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷的通氣參數(shù),方法,:a),使用鎮(zhèn)靜劑,+,肌松劑；,b),頻率,6-8,次,/,分,吸,/,比,=1:2,；,c),潮氣量為,0.8-1.0,升,/,次,.,發(fā)現(xiàn),a,點：,PEEPi,，在,a,處壓力再加上,2-4 cmH,2,O,為最佳,PEEP(,40%,檢
9、測不到,a,尤其是肺實變,ARDS),觀察,b,點,(,即笫二拐點,UIP),在此點壓力增加但潮氣量增加少,即為肺過度擴張點,VCV,時,UIP,呈,鴨嘴樣,.,故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于,b,點,(UIP),時的理想氣道壓力和潮氣量等參數(shù),.,29,3.9 P-V,環(huán)反映肺過復(fù)膨張部分,30,3.10,呼吸機流速設(shè)置不夠的,P-V,環(huán),31,自主呼吸在縱軸左側(cè)負壓啟動，提示吸氣觸發(fā)流速大于呼吸機的流速，未提供適當?shù)牧髁浚?P-V,環(huán)呈,8,字形，,說明吸氣有力，在本例中吸氣負壓達,10cmH,2,O,時才輔以正壓吸氣,且呼氣肢突然下降至零，也說明病人吸氣用力，在此時需立即調(diào)整呼吸機的吸氣流速，以
10、免人機對抗,.,32,思考：插管過深,P-V,什么樣？,33,34,3.11,肌肉松弘不足的,P-V,環(huán),開始時有負壓折返,吸氣過程壓力有回降否再上升,提示呼吸機供氣流量不足或病人吸氣有力,結(jié)合臨床即可判斷,.,35,3.12 Sigh,呼吸所引起,Paw,增加的,P-V,環(huán),Sigh,呼吸通常是,Vt2,容積增加一倍,吸氣肢隨著潮氣量增加,壓力也增加,但不成倍數(shù),(,非線性,),氣道壓力上升呈指數(shù)樣增加,導(dǎo)致高氣道壓力,.,另外因疾病所致的阻力增加亦可產(chǎn)生類似的環(huán),.,環(huán)的吸氣肢和呼氣肢之間壓力差顯著增加（,肚大,）,說明氣道阻力增加,.,36,增加,PEEP,，在,P-V,環(huán)上的效應(yīng),？,
11、37,38,左側(cè),:,虛線圖為,PEEP=0,實線圖,PEEP=4,，右側(cè)圖為同一病例,PEEP,增至,8,注意與左圖比較,P-V,環(huán)的,第一拐點右移而消失,說明陷閉的小支氣管巳開放,而笫二拐點,也消失,說明肺無過度充氣,.,潮氣量基本無改變,.,在,P-V,環(huán)上監(jiān)測,PEEP,效應(yīng)建議使用,CMV,模式,并以順應(yīng)性作為指標,在同樣參數(shù)下取順應(yīng)性為最大時的,PEEP,為最佳,PEEP,39,3.13,嚴重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的,P-V,環(huán),40,4.,流速,-,容積曲線,(F-V curve),41,關(guān)鍵是呼氣峰流速的大小及回復(fù)至,0,的呼氣肢是否發(fā)生,凹陷狀,凹陷狀越厲害說明小氣道有阻塞,.,42,4.1,考核支氣管擴張劑的療效,43,4.2 F-V,曲線反映有,PEEPi,44,4.3 F-V,曲線呼氣末未封閉,呼氣末有漏氣,45,管路積水時：全呼吸周期鋸齒波,自主呼吸判斷,46,切磋,熟能生巧，多用，多觀察,入門,-,掌握,3,類典型病人的模式和參數(shù)設(shè)置,全麻術(shù)后（呼吸替代，模擬正常靜息時呼吸）,COPD,（缺氧伴,CO2,潴留）,ARDS,（極為缺氧）,波形識別,-,呼吸功能監(jiān)測,模擬氣道阻力高、肺順應(yīng)性下降等觀察波形,47,Thanks,！,48,
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