血液透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其防治—改[智囊書(shū)苑]

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1、血液透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其防治 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 血液凈化室血液凈化室 楊軍楊軍1智囊書(shū)苑概述血透技術(shù)的革新使血透技術(shù)的革新使ESRDESRD患者生存期明顯延長(zhǎng)患者生存期明顯延長(zhǎng)不能完全替代的腎臟功能不能完全替代的腎臟功能不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，可引發(fā)一系列并發(fā)癥隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，可引發(fā)一系列并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間2智囊書(shū)苑心腦血管并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良透析相關(guān)淀粉樣變性透析相關(guān)淀粉樣變性

2、感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥消化系統(tǒng)異常消化系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)改變呼吸系統(tǒng)改變血液系統(tǒng)異常血液系統(tǒng)異常神經(jīng)精神問(wèn)題神經(jīng)精神問(wèn)題透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥3智囊書(shū)苑常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等心律失常等心血管并發(fā)癥是最常見(jiàn)的死亡原因心血管并發(fā)癥是最常見(jiàn)的死亡原因心血管疾病4智囊書(shū)苑1.1.血流動(dòng)力學(xué)因素血流動(dòng)力學(xué)因素2.2.非血流動(dòng)力學(xué)因素非血流動(dòng)力學(xué)因素3.3.非尿毒癥因素非尿毒癥因素病因5智囊書(shū)苑高血壓高血壓鈉、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括縮血管因子過(guò)鈉、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括縮血管因子過(guò)多、舒血管因子缺失或血

3、管舒張反應(yīng)異常，內(nèi)毒素蓄積抑制多、舒血管因子缺失或血管舒張反應(yīng)異常，內(nèi)毒素蓄積抑制NONO，損害內(nèi)皮依賴(lài)的血管擴(kuò)張作用。，損害內(nèi)皮依賴(lài)的血管擴(kuò)張作用。多為多為“難治性高血壓難治性高血壓”。理想的血壓在透析前應(yīng)。理想的血壓在透析前應(yīng)140/90mmHg140/90mmHg，透析后應(yīng)，透析后應(yīng)130/80mmHg130/80mmHg。6智囊書(shū)苑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。癥和促凝血的疾病等。慢性炎癥狀態(tài)慢性炎癥狀態(tài)鈣磷代謝失衡鈣磷代謝失衡7智囊書(shū)苑左心室肥

4、厚左心室肥厚高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重、貧血、缺血性心臟病、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重、貧血、缺血性心臟病、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。與與MHDMHD患者過(guò)早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常相關(guān)?；颊哌^(guò)早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常相關(guān)。左心室肥厚和左心室擴(kuò)張都是透析患者死亡的重要預(yù)測(cè)因子。左心室肥厚和左心室擴(kuò)張都是透析患者死亡的重要預(yù)測(cè)因子。8智囊書(shū)苑心律失常心律失常左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過(guò)程中一些離子濃度波動(dòng)、左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過(guò)程中一些離子濃度波動(dòng)、低氧血癥等均可引起心律失常。低氧血癥等均可引起心律失常。心

5、肌鈣化，高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強(qiáng)的心肌鈣化，高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。預(yù)測(cè)因子。自限性室性心動(dòng)過(guò)速、房顫和頻發(fā)室早。自限性室性心動(dòng)過(guò)速、房顫和頻發(fā)室早。9智囊書(shū)苑防治防治-控制血壓控制血壓糾正水負(fù)荷過(guò)多，經(jīng)常評(píng)估調(diào)整干體重。糾正水負(fù)荷過(guò)多，經(jīng)常評(píng)估調(diào)整干體重。透析間期體重增加應(yīng)不超過(guò)透析間期體重增加應(yīng)不超過(guò)2.5%-3.0%2.5%-3.0%，每日鈉鹽攝入應(yīng)低于，每日鈉鹽攝入應(yīng)低于-，加降壓藥。，加降壓藥。血液透析過(guò)程中應(yīng)避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應(yīng)服用短效血液透析過(guò)程中應(yīng)避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應(yīng)服用短效擴(kuò)血管降壓藥。擴(kuò)血管降壓藥。10智囊

6、書(shū)苑防治防治-控制動(dòng)脈硬化及鈣化控制動(dòng)脈硬化及鈣化積極控制血壓；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；積極控制血壓；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；防治異位鈣化。防治異位鈣化。11智囊書(shū)苑防治防治-糾正貧血糾正貧血貧血引起持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速和每搏輸出量增加，導(dǎo)致心臟的工作貧血引起持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速和每搏輸出量增加，導(dǎo)致心臟的工作負(fù)荷增加。負(fù)荷增加。貧血糾正，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院貧血糾正，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院率。率。12智囊書(shū)苑防治防治-心律失常心律失常鉀離子的調(diào)整。鉀離子的調(diào)整。嚴(yán)重心律失常時(shí)應(yīng)考慮停止血液透

7、析。嚴(yán)重心律失常時(shí)應(yīng)考慮停止血液透析。慢性心律失常時(shí)戒煙，忌含咖啡因的食物等。慢性心律失常時(shí)戒煙，忌含咖啡因的食物等。選擇安全的抗心律失常藥，必要時(shí)使用心臟起搏器。選擇安全的抗心律失常藥，必要時(shí)使用心臟起搏器。區(qū)分心動(dòng)過(guò)速的病因，盡量減少負(fù)性肌力藥物應(yīng)用。區(qū)分心動(dòng)過(guò)速的病因，盡量減少負(fù)性肌力藥物應(yīng)用。13智囊書(shū)苑高鉀血癥高鉀血癥 原因原因飲食控制差，透析不充分，人為補(bǔ)充飲食控制差，透析不充分，人為補(bǔ)充輸血，高代謝，酸中毒輸血，高代謝，酸中毒 危害危害肌無(wú)力肌無(wú)力心動(dòng)過(guò)緩，心跳驟停心動(dòng)過(guò)緩，心跳驟停 處理處理即刻血液透析，增加透析頻率即刻血液透析，增加透析頻率查找透析不充分的原因查找透析不充分的

8、原因糾正酸中毒糾正酸中毒 14智囊書(shū)苑低鉀血癥低鉀血癥 原因原因營(yíng)養(yǎng)不良：攝入少，嘔吐，瀉劑營(yíng)養(yǎng)不良：攝入少，嘔吐，瀉劑誘導(dǎo)透析時(shí)誘導(dǎo)透析時(shí) 危害危害腹脹，乏力腹脹，乏力心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 處理處理血液透析血液透析 高鉀透析液高鉀透析液口服，輸液口服，輸液 15智囊書(shū)苑（二）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（二）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CKDCKD導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝和各種相關(guān)激素平衡紊亂，導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝和各種相關(guān)激素平衡紊亂，PTHPTH和維生素和維生素D D等多種激素分泌異常。等多種激素分泌異常。表現(xiàn)：鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等。表現(xiàn)：鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等。CKD-MBDCKD-MBD危害：心血管鈣化、

9、心血管患病率及死亡率增加。影危害：心血管鈣化、心血管患病率及死亡率增加。影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。16智囊書(shū)苑鈣磷代謝紊亂與腎性骨病鈣磷代謝紊亂與腎性骨病高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲旁亢使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加。高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲旁亢使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加。MHDMHD患者理想的血磷水平為患者理想的血磷水平為1.13-1.78mmol/L,1.13-1.78mmol/L,血鈣血鈣2.1-2.37mmol/L2.1-2.37mmol/L，鈣磷乘積，鈣磷乘積55mg/dl255mg/dl2。PTHPTH、鈣和磷都控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，

10、并得以維持，大型血液透析人群中有、鈣和磷都控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，并得以維持，大型血液透析人群中有20%20%的死亡是可的死亡是可以避免的。以避免的。CKD-MBDCKD-MBD表現(xiàn)表現(xiàn)(1)(1)骨轉(zhuǎn)移、礦化、骨量、線性生長(zhǎng)或強(qiáng)度異常；（骨轉(zhuǎn)移、礦化、骨量、線性生長(zhǎng)或強(qiáng)度異常；（2 2）鈣、磷、）鈣、磷、PTHPTH或維生或維生素素D D代謝異常和（或）血管或其他軟組織鈣化。代謝異常和（或）血管或其他軟組織鈣化。17智囊書(shū)苑繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢 SHPT SHPT是由于體內(nèi)存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是血鈣、是由于體內(nèi)存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是血鈣、血鎂過(guò)低，血磷過(guò)高，維生素血鎂過(guò)低，血磷

11、過(guò)高，維生素D D不足，腺體受到刺激后增生、不足，腺體受到刺激后增生、肥大，分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，以提高血鈣、血鎂和降低血肥大，分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)。多見(jiàn)于女性、透析時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)。多見(jiàn)于女性、透析時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期高磷血癥的患者。期高磷血癥的患者。18智囊書(shū)苑腎性骨病的分類(lèi)腎性骨病的分類(lèi)高轉(zhuǎn)化型骨病高轉(zhuǎn)化型骨病(最常見(jiàn)最常見(jiàn))，低轉(zhuǎn)化型骨病，混合型骨病。，低轉(zhuǎn)化型骨病，混合型骨病。骨活檢可以指導(dǎo)臨床骨活檢可以指導(dǎo)臨床,個(gè)體化治療，減少并發(fā)癥。個(gè)體化治療，減少并發(fā)癥。HFHDHFHD能顯能顯11著降低著降低PTHPTH，可

12、改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的預(yù)后。，可改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的預(yù)后。19智囊書(shū)苑治療原則治療原則維持鈣磷在正常水平，阻止甲狀旁腺肥大；維持鈣磷在正常水平，阻止甲狀旁腺肥大；甲旁亢已經(jīng)出現(xiàn)，活性維生素甲旁亢已經(jīng)出現(xiàn)，活性維生素D D 抑制抑制PTHPTH分泌。同時(shí)防止高鈣高分泌。同時(shí)防止高鈣高 磷的發(fā)生。磷的發(fā)生。20智囊書(shū)苑繼發(fā)性甲旁亢的治療繼發(fā)性甲旁亢的治療降低血磷（飲食限磷，藥物降磷）降低血磷（飲食限磷，藥物降磷）糾正低血鈣糾正低血鈣藥物治療：活性維生素藥物治療：活性維生素D D的應(yīng)用的應(yīng)用介入治療：甲狀旁腺組織注射酒精或介入治療：甲狀旁腺組織注射酒精或1,251,25（OHOH）2D32D3甲狀

13、旁腺切除術(shù)（次全切及全切加自體移植）甲狀旁腺切除術(shù)（次全切及全切加自體移植）始終貫穿充分透析始終貫穿充分透析21智囊書(shū)苑三、透析相關(guān)淀粉樣變?nèi)⑼肝鱿嚓P(guān)淀粉樣變 2-MG 2-MG沉積于骨關(guān)節(jié)周?chē)M織、消化道、心臟，引起關(guān)節(jié)沉積于骨關(guān)節(jié)周?chē)M織、消化道、心臟，引起關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織病變以及器官的損害。和關(guān)節(jié)周?chē)M織病變以及器官的損害。22智囊書(shū)苑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。癢等，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。急性關(guān)節(jié)紅腫痛、功能障礙，四肢小

14、關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)紅腫痛、功能障礙，四肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)1-31-3處響指。處響指。部分伴有關(guān)節(jié)、骨骼痛或骨折。部分伴有關(guān)節(jié)、骨骼痛或骨折。23智囊書(shū)苑透析相關(guān)淀粉樣變（透析相關(guān)淀粉樣變（DRA）大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5-105-10年之后，有報(bào)道血液透析超過(guò)年之后，有報(bào)道血液透析超過(guò)1515年者年者100%100%發(fā)生這種并發(fā)癥。發(fā)生這種并發(fā)癥。主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。肌肉損傷。24智囊書(shū)苑DRA的預(yù)防的預(yù)防生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細(xì)胞，增加生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)

15、免疫細(xì)胞，增加-MG-MG的的生成。生成。HDFHDF能夠清除更多的能夠清除更多的-MG-MG。使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過(guò)程誘導(dǎo)使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過(guò)程誘導(dǎo)-MG-MG 的生成和增加。的生成和增加。腎移植仍是目前中止腎移植仍是目前中止DRADRA發(fā)展的最有效的方法。發(fā)展的最有效的方法。25智囊書(shū)苑診斷診斷（一）組織活檢是金指標(biāo)。受累組織呈高錳酸鉀（一）組織活檢是金指標(biāo)。受累組織呈高錳酸鉀-剛果紅染色剛果紅染色和抗和抗2-MG2-MG抗體染色陽(yáng)性?；顧z示囊性病變中含抗體染色陽(yáng)性?；顧z示囊性病變中含2-MG2-MG樣物質(zhì)。樣物質(zhì)。無(wú)法早期篩查。無(wú)法早

16、期篩查。（二）（二）X-X-線檢查。線檢查。（三）超聲學(xué)檢查。（三）超聲學(xué)檢查。（四）（四）CTCT和和MRIMRI檢查檢查（五）同位素技術(shù)（五）同位素技術(shù)26智囊書(shū)苑27智囊書(shū)苑28智囊書(shū)苑四、感染并發(fā)癥四、感染并發(fā)癥透析患者死亡原因透析患者死亡原因 1.1.心血管疾病心血管疾病 2.2.感染感染易感因素易感因素 1.1.免疫功能低下免疫功能低下 2.2.營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 3.3.老年，合并糖尿病，老年，合并糖尿病，免疫抑制劑，補(bǔ)鐵過(guò)度，輸血制品免疫抑制劑，補(bǔ)鐵過(guò)度，輸血制品 4.4.血管通路，體外循環(huán)、血管通路，體外循環(huán)、生物相容性差、復(fù)用、透析液污染；生物相容性差、復(fù)用、透析液污染；5.

17、5.腹透導(dǎo)管，腹透液，操腹透導(dǎo)管，腹透液，操作。作。29智囊書(shū)苑感染感染細(xì)菌感染：細(xì)菌感染：1.1.血管通路感染，血管通路感染，2.2.敗血癥敗血癥3.3.泌尿系感染泌尿系感染4.4.呼吸道呼吸道感染感染結(jié)核感染：主要是肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腦結(jié)核感染：主要是肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿系結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核肝結(jié)核，血型播散常見(jiàn)。異煙肼膜炎泌尿系結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核肝結(jié)核，血型播散常見(jiàn)。異煙肼0.3qd0.3qd，透析后。利福平，透析后。利福平0.45qd0.45qd，吡嗪酰胺，吡嗪酰胺40mg/kgtiw40mg/kgtiw，透后。，透后。乙胺丁醇乙胺丁醇25mg/kgt

18、iw25mg/kgtiw，透前，透前4-6h4-6h。病毒感染：乙肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒、衣原體其他病毒感染：乙肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒、衣原體其他30智囊書(shū)苑血液透析與肝炎病毒感染血液透析與肝炎病毒感染MHDMHD患者是肝炎病毒感染的高危人群?；颊呤歉窝撞《靖腥镜母呶Ｈ巳骸＝陙?lái)乙型肝炎病毒發(fā)生率極大地降低，而丙型肝炎病毒感染近年來(lái)乙型肝炎病毒發(fā)生率極大地降低，而丙型肝炎病毒感染的發(fā)生率似有上升趨勢(shì)。的發(fā)生率似有上升趨勢(shì)。MHD MHD 患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關(guān)。患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關(guān)。31智囊書(shū)苑肝炎感染途徑及預(yù)后肝炎感染途徑及預(yù)后輸血是血透

19、患者輸血是血透患者HCVHCV感染的危險(xiǎn)因素。感染的危險(xiǎn)因素。血液透析是血液透析是HCVHCV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素HCVHCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持續(xù)或間斷的氨基轉(zhuǎn)移酶感染可以造成急性和慢性肝炎。持續(xù)或間斷的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者會(huì)出現(xiàn)肝硬化，少數(shù)出現(xiàn)肝水平升高。部分慢性丙型肝炎患者會(huì)出現(xiàn)肝硬化，少數(shù)出現(xiàn)肝癌。癌。32智囊書(shū)苑肝炎感控措施肝炎感控措施減少輸血，提倡使用減少輸血，提倡使用EPOEPO；加強(qiáng)對(duì)血液制品的篩選；嚴(yán)格對(duì)獻(xiàn)；加強(qiáng)對(duì)血液制品的篩選；嚴(yán)格對(duì)獻(xiàn)血員的各種檢測(cè)；血員的各種檢測(cè)；嚴(yán)格執(zhí)行感控措施，規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對(duì)于嚴(yán)格執(zhí)行感控措施，

20、規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對(duì)于HCVAb(+)HCVAb(+)患患者應(yīng)檢測(cè)者應(yīng)檢測(cè)HCV-RNAHCV-RNA，對(duì)于，對(duì)于HBsAg(+)HBsAg(+)者應(yīng)檢測(cè)者應(yīng)檢測(cè)HBV-DNA HBV-DNA 及肝功。及肝功。建議患者和工作人員進(jìn)行乙肝疫苗接種。建議患者和工作人員進(jìn)行乙肝疫苗接種。一旦感染一旦感染HBV,HCVHBV,HCV，可用，可用干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物。干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物。33智囊書(shū)苑五、消化系統(tǒng)異常五、消化系統(tǒng)異常 包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴留損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌血

21、等。多由尿毒素潴留損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等減弱粘膜保素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)因素等原因引起。護(hù)因素等原因引起。34智囊書(shū)苑消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病透析相關(guān)性腹水：透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等?；?，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾。腎移

22、植是解決頑固性腹水的根限制水鈉攝入，充分透析超濾。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。本方法。35智囊書(shū)苑消化系統(tǒng)疾病的防治消化系統(tǒng)疾病的防治 加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥物、不含鋁鎂加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。的胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。36智囊書(shū)苑六、呼吸系統(tǒng)改變六、呼吸系統(tǒng)改變尿毒癥肺水腫，肺鈣化、肺纖維化、胸膜炎胸腔積液，肺動(dòng)脈尿毒癥肺水腫，肺鈣化、肺纖維化、胸膜炎胸腔積液，肺動(dòng)脈高壓、肺淀粉樣變等高壓、肺淀粉樣變等肺感染肺感染 G-G-菌為主，敗血癥，預(yù)防性抗結(jié)核治療菌為主，敗血癥，預(yù)防性抗結(jié)核治療肺梗塞肺梗塞 空氣栓塞空氣栓

23、塞 肺纖維化肺纖維化37智囊書(shū)苑呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病肺水腫：肺水腫：多由于水負(fù)荷過(guò)重引起，其它原因有充血性心衰，多由于水負(fù)荷過(guò)重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。改善癥狀。防治：防治：嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。蛋白血癥可有效預(yù)防。38智囊書(shū)苑呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 胸腔積液：胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、感染等引滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。起，部分為

24、原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療：應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，治療：應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時(shí)行胸穿抽液治療。改善全身狀態(tài)，必要時(shí)行胸穿抽液治療。39智囊書(shū)苑七、血液系統(tǒng)異常七、血液系統(tǒng)異常n貧血、出血、易感染。貧血、出血、易感染。40智囊書(shū)苑腎性貧血腎性貧血-病因病因 EPO EPO絕對(duì)與相對(duì)不足絕對(duì)與相對(duì)不足 活動(dòng)性失血活動(dòng)性失血 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 RBCRBC生長(zhǎng)抑制因子生長(zhǎng)抑制因子 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢 鋁中毒鋁中毒41智囊書(shū)苑腎性貧血的診斷腎性貧血的診斷n貧血的診斷貧血的診斷 120g/L,130g/Ln腎性貧血的診斷

25、腎性貧血的診斷 GFR30ml/min，DN 患者患者GFR110g/L,Hb110g/L,不大于不大于130g/L,130g/L,個(gè)體化個(gè)體化EPOEPO治療，不良反應(yīng)：高血壓等治療，不良反應(yīng)：高血壓等鐵劑評(píng)估與補(bǔ)充鐵劑評(píng)估與補(bǔ)充EPOEPO抵抗抵抗EPOEPO相關(guān)性純紅再障（相關(guān)性純紅再障（PRCAPRCA）確診即停藥，必要時(shí)輸血，免疫抑制劑，血漿置換，不推確診即停藥，必要時(shí)輸血，免疫抑制劑，血漿置換，不推薦換用另一種薦換用另一種EPOEPO。43智囊書(shū)苑出血凝血異常出血凝血異常血小板功能低下血小板功能低下充分透析尿毒癥毒素，可預(yù)防出血傾向充分透析尿毒癥毒素，可預(yù)防出血傾向貧血貧血易于血栓

26、形成，纖溶活性降低易于血栓形成，纖溶活性降低44智囊書(shū)苑八、神經(jīng)精神異常八、神經(jīng)精神異常-大腦紊亂大腦紊亂尿毒癥腦病尿毒癥腦病失衡綜合癥失衡綜合癥透析性癡呆與鋁中毒有關(guān)。透析性癡呆與鋁中毒有關(guān)。WernickesWernickes腦病腦病 vitB1 vitB1缺乏致急性出血性腦灰質(zhì)炎。缺乏致急性出血性腦灰質(zhì)炎。藥物誘發(fā)的腦病藥物誘發(fā)的腦病45智囊書(shū)苑神經(jīng)精神異常神經(jīng)精神異常-腦血管紊亂腦血管紊亂高血壓腦病高血壓腦病BinswangerBinswanger腦病腦病腦血管疾病腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染46智囊書(shū)苑神經(jīng)精神異常神經(jīng)精神異常-神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變尿毒癥多發(fā)性周?chē)?/p>

27、經(jīng)病尿毒癥多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病 對(duì)稱(chēng)性以肢體遠(yuǎn)端為主的感覺(jué)對(duì)稱(chēng)性以肢體遠(yuǎn)端為主的感覺(jué)-運(yùn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。動(dòng)神經(jīng)病。單神經(jīng)病變單神經(jīng)病變尿毒癥性自主神經(jīng)病尿毒癥性自主神經(jīng)病 體位性低血壓體位性低血壓尿毒癥肌病尿毒癥肌病 緩慢進(jìn)展的以肢體近端為主的非特異性的對(duì)稱(chēng)性緩慢進(jìn)展的以肢體近端為主的非特異性的對(duì)稱(chēng)性的肌肉無(wú)力和萎縮。的肌肉無(wú)力和萎縮。47智囊書(shū)苑神經(jīng)精神異常神經(jīng)精神異常-精神心理學(xué)變化精神心理學(xué)變化透析患者的心理障礙透析患者的心理障礙反應(yīng)性精神病反應(yīng)性精神病48智囊書(shū)苑防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥，我們需要做什么？49智囊書(shū)苑一、做好患者的心理護(hù)理，保持良好一、做好患者的心理護(hù)理，保持良好的心理狀態(tài)的心理狀態(tài)了解

28、疾病的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)和全過(guò)程，預(yù)防、保健知識(shí)。正視了解疾病的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)和全過(guò)程，預(yù)防、保健知識(shí)。正視自己有病，但并不可怕。自己有病，但并不可怕。調(diào)動(dòng)患者精神的、情緒的、行為的積調(diào)動(dòng)患者精神的、情緒的、行為的積 極因素，對(duì)待疾病戰(zhàn)勝疾病。極因素，對(duì)待疾病戰(zhàn)勝疾病。50智囊書(shū)苑二、做好飲食飲水管理、維持機(jī)體內(nèi)二、做好飲食飲水管理、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)平衡環(huán)境相對(duì)平衡進(jìn)食蛋白質(zhì)的指導(dǎo)進(jìn)食蛋白質(zhì)的指導(dǎo)飲食限水、鹽的指導(dǎo)飲食限水、鹽的指導(dǎo)飲食限鉀、磷的指導(dǎo)飲食限鉀、磷的指導(dǎo)51智囊書(shū)苑三、勞逸適度、保持良好的生三、勞逸適度、保持良好的生活質(zhì)量活質(zhì)量活動(dòng)、勞動(dòng)的量及注意事項(xiàng)活動(dòng)、勞動(dòng)的量及注意事項(xiàng)不提倡

29、保持臥床休息不提倡保持臥床休息52智囊書(shū)苑四、做好保護(hù)性護(hù)理，預(yù)防跌倒、感四、做好保護(hù)性護(hù)理，預(yù)防跌倒、感染事件染事件腎性骨病跌倒增加，促進(jìn)了致殘致死，防跌倒腎性骨病跌倒增加，促進(jìn)了致殘致死，防跌倒免疫力低下易發(fā)生感染；感染易導(dǎo)致各臟器并發(fā)癥的發(fā)生，增免疫力低下易發(fā)生感染；感染易導(dǎo)致各臟器并發(fā)癥的發(fā)生，增加死亡率。加死亡率。早治療、休息、充分透析、營(yíng)養(yǎng)支持、良好的護(hù)理。早治療、休息、充分透析、營(yíng)養(yǎng)支持、良好的護(hù)理。53智囊書(shū)苑五、合理用藥五、合理用藥不該用的藥不用。不該用的藥不用。該用的藥及時(shí)應(yīng)用。該用的藥及時(shí)應(yīng)用。54智囊書(shū)苑六、及時(shí)檢測(cè)，個(gè)體化方案六、及時(shí)檢測(cè)，個(gè)體化方案體重血壓心率心律體

30、重血壓心率心律精神狀態(tài)、食欲改變精神狀態(tài)、食欲改變血生化的檢測(cè)血生化的檢測(cè)55智囊書(shū)苑七、良好的個(gè)人衛(wèi)生狀況七、良好的個(gè)人衛(wèi)生狀況衛(wèi)生狀況衛(wèi)生狀況 胃腸道、呼吸道、血管通路等胃腸道、呼吸道、血管通路等精神狀態(tài)精神狀態(tài)泡腳習(xí)慣泡腳習(xí)慣56智囊書(shū)苑八、透析方式的進(jìn)展八、透析方式的進(jìn)展新增尿毒癥毒素的認(rèn)識(shí)新增尿毒癥毒素的認(rèn)識(shí)清除方法的改進(jìn)清除方法的改進(jìn)提高現(xiàn)有凈化方式的效率提高現(xiàn)有凈化方式的效率提高凈化的生理性提高凈化的生理性保存殘腎功能，吸附療法，藥物應(yīng)用保存殘腎功能，吸附療法，藥物應(yīng)用57智囊書(shū)苑總結(jié)總結(jié) 隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展完善，對(duì)隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展完善，對(duì)MHDMHD患者患者的

31、治療不僅僅是維持生命，更重要的是提高其生命質(zhì)量，促進(jìn)的治療不僅僅是維持生命，更重要的是提高其生命質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會(huì)。患者回歸社會(huì)。MHD MHD患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治需要醫(yī)務(wù)人員和患者患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治需要醫(yī)務(wù)人員和患者的共同努力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極提高自身的理論和實(shí)踐能力，提的共同努力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極提高自身的理論和實(shí)踐能力，提高血液凈化事業(yè)的技術(shù)水平，患者應(yīng)積極配合，爭(zhēng)取做到早發(fā)高血液凈化事業(yè)的技術(shù)水平，患者應(yīng)積極配合，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，以有效防治血液透析慢性并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)，早治療，以有效防治血液透析慢性并發(fā)癥的發(fā)生。58智囊書(shū)苑謝謝觀賞Make Presentation much more fun59智囊書(shū)苑