腦梗死教學(xué)查房[智囊書苑]

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1、腦梗死的教學(xué)查房康復(fù)醫(yī)學(xué)科 指導(dǎo)老師：郭艷萍 住培醫(yī)師：馮永鵬 仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 教學(xué)查房目的1.知識(shí)目標(biāo)：掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；熟悉腦梗死的治療；熟悉腦梗死后的康復(fù)評(píng)定及康復(fù)治療項(xiàng)目。2.能力目標(biāo)：熟練完成腦梗死患者的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)輔助檢查及臨床診斷的綜合分析能力，初步建立腦梗死的臨床診斷思維，并能指出康復(fù)訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，提出康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃3.素質(zhì)目標(biāo)：體現(xiàn)一定的臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民一、進(jìn)入病房現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)1、住培醫(yī)師匯報(bào)病史2、查房老師對(duì)病史提問(wèn)3、實(shí)習(xí)生進(jìn)行體檢4、指出實(shí)習(xí)生操

2、作的不足5、查房老師做體檢示范 退出病房回辦公室仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民二、辦公室教學(xué)查房討論一）、病例特點(diǎn)總結(jié)：定位診斷定性診斷、鑒別診斷仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 病歷資料患者甄洪書，男，51歲，住院號(hào)：主因“右側(cè)肢體活動(dòng)障礙24天”入院。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者2020年1月20日工作時(shí)無(wú)誘因突然出現(xiàn)頭暈，右側(cè)肢體無(wú)力，右手持物不靈活，右下肢走路稍有拖拽，癥狀持續(xù)存在。1月21日早晨上班發(fā)現(xiàn)右手持物及行走困難明顯加重，言語(yǔ)不清，同事呼叫120送至心腦血管病醫(yī)院，行頭顱核磁檢查提示：左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)側(cè)腦室旁新近梗塞灶，腦干，雙側(cè)基底

3、節(jié)區(qū)及右側(cè)側(cè)腦室旁梗塞灶。以“急性腦梗死”收住神經(jīng)內(nèi)科治療?；颊咴跈z查過(guò)程中攙扶行走逐漸困難，家屬改為推輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)。入院后給予口服阿司匹林腸溶片及氯吡咯雷片，丁苯肽膠囊，阿托伐他汀鈣片治療8天好轉(zhuǎn)出院。出院后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，持物不靈活，走路需扶物品，言語(yǔ)不流暢，反應(yīng)略遲鈍，遺忘明顯，書寫困難，閱讀正常，生活基本自理?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)劇烈頭痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)四肢抽搐。既往史既往史：患者2009年開(kāi)始發(fā)作痛風(fēng)，間斷治療，近期有痛風(fēng)發(fā)作。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等疾病；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。個(gè)人史：個(gè)人史：有吸煙史30年、每日一包，無(wú)飲酒史。家族史家族史：無(wú)類似病史及家族遺傳傾向疾

4、病。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 入院查體：血壓：132/90 mmHg，神志清楚，自主體位，聽(tīng)力正常，言語(yǔ)欠流暢，反應(yīng)略差，問(wèn)答尚切題，查體合作，偏癱步態(tài)，定向力，注意力，計(jì)算力正常，視空間能力正常，記憶力有減退，部分遺忘，閱讀正常，右手書寫困難，指鼻試驗(yàn)，對(duì)指試驗(yàn)，跟膝脛試驗(yàn)略差，雙瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，口角向左歪斜，伸舌有向右偏斜，右足輕度內(nèi)翻下垂，右踝外翻，背屈，跖屈活動(dòng)度減少，右下肢皮溫略低于對(duì)側(cè)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致，有力，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，右手肌力4-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌張力1級(jí)，其余肢體肌張力正常，

5、雙側(cè)肢體深淺，復(fù)合感覺(jué)正常，左側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，膝、跟腱反射正常，右側(cè)肱二頭肌腱反射亢進(jìn)、肱三頭肌腱反射正常，右側(cè)膝反射亢進(jìn)、跟腱反射正常，右側(cè)Babinskis sign陽(yáng)性，右側(cè)Oppenheims sign陽(yáng)性，左側(cè)Babinskis sign未引出，左側(cè)Oppenheims sign未引出。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民輔助檢查：輔助檢查：（2020-1-21寧夏心腦血管病醫(yī)院）頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)側(cè)腦室旁新近梗塞灶，腦干，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)側(cè)腦室旁梗塞灶。（2020-1-21寧夏心腦血管病醫(yī)院）行主動(dòng)脈CTA提示：左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段小動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈末端左側(cè)

6、大腦后動(dòng)脈起始部小動(dòng)脈瘤樣突起。（2020-1-21寧夏心腦血管病醫(yī)院）頸動(dòng)脈B超提示：左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處均質(zhì)斑塊。（2020-1-21寧夏心腦血管病醫(yī)院）胸部CT：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 問(wèn)題1：從患者的主訴，病史，輔助檢查我們?cè)\斷患者什么 病？定性診斷？定位診斷？問(wèn)題2：康復(fù)診斷?仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民初步診斷：1.腦梗死恢復(fù)期(左側(cè)側(cè)腦室旁，左側(cè)基底節(jié)區(qū))偏癱 書寫困難 2.左頸總動(dòng)脈斑塊形成 3.左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段小動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈末端小動(dòng)脈瘤樣突起4.雙肺小結(jié)節(jié) 5.高尿酸血癥 6.高同型半胱氨酸血癥 定位 :左側(cè)側(cè)腦室旁，左側(cè)基底節(jié)區(qū)

7、 左側(cè)丘腦腹后外側(cè)核 大腦后動(dòng)脈P2段 （丘腦膝狀體動(dòng)脈 脈絡(luò)膜后動(dòng)脈）1.脊髓丘腦束、內(nèi)側(cè)丘系 2.皮質(zhì)脊髓束 3.皮質(zhì)腦干束 4.與錐體外系的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)有關(guān) 定性 ：腦梗死仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民病因：大動(dòng)脈粥樣硬化型易患因素：高尿酸血癥 高同型半胱氨酸血癥 吸煙仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民康復(fù)診斷：功能與結(jié)構(gòu)：活動(dòng)與參與：個(gè)人因素與環(huán)境因素：仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題3：腦梗死的概念?腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。（中國(guó)腦血管病防治指南）絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)

8、胞是人體最嬌嫩 的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題4：腦梗死的分型：大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（一）、根據(jù)病程：急性期 恢復(fù)期 后遺癥

9、期（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：1、大梗死：d 5cm或累及2個(gè)以上腦葉 2、中梗塞：d：3-5cm 3、小梗死：d：1.5-3cm 4、腔隙性梗死（1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大?。ㄈ?、Bamford分型：1.全前循環(huán)梗死（TACI）：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或AC

10、A及分支閉塞引起的大小不等的梗死。PACI 有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語(yǔ)），或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民3.后循環(huán)梗死（POCI）：腦干、小腦梗死。POCI 表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。4.腔隙性梗死（LACI）：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的腔隙灶。LACI 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見(jiàn)有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺(jué)卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，

11、立信立民問(wèn)題4 腦部的血液循環(huán)？頸內(nèi)A(前循環(huán))發(fā)生率80%腦A系統(tǒng) 椎-基底A(后循環(huán))發(fā)生率20%仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 眼A 脈路膜前A 后交通A 皮層支頸內(nèi)A 大腦前A(前循環(huán))深穿支 尾狀核、豆?fàn)詈饲安?、?nèi)囊前肢 皮層支 大腦中A 深穿支 尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢 （豆紋A）頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦 脊髓前脊髓前A A 椎椎A(chǔ) A 脊髓后脊髓后A A 小腦下后小腦下后A A椎椎-基底基底A A（后循環(huán)）（后循環(huán)）小腦下前小腦下前A A 迷路迷路A A 基底基底A A 腦橋腦橋A A 小腦上小腦上A A 皮層支皮層支 大腦后大腦后A A 深穿支深穿支椎椎

12、-基底基底A供應(yīng)大腦半球后供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦及部分間腦、腦干、小腦仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 脊髓前脊髓前A A 椎椎A(chǔ) A 脊髓后脊髓后A A 小腦下后小腦下后A A椎椎-基底基底A A（后循環(huán)）（后循環(huán)）小腦下前小腦下前A A 迷路迷路A A 基底基底A A 腦橋腦橋A A 小腦上小腦上A A 皮層支皮層支 大腦后大腦后A A 深穿支深穿支椎椎-基底基底A供應(yīng)大腦半球后供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦及部分間腦、腦干、小腦大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈眼動(dòng)脈眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸總動(dòng)脈后交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)

13、膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 問(wèn)題5：腦梗死的臨床表現(xiàn)？1、一般特點(diǎn)一般特點(diǎn) 2、臨床綜合征臨床綜合征 仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民1、一般特點(diǎn)、一般特點(diǎn)中老年，常在中老年，常在安靜或休息安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或或1-2d達(dá)高峰，達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒(méi)有頭痛。多數(shù)意識(shí)清醒，沒(méi)有頭痛。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民2、臨床綜合征（1）頸內(nèi)）頸內(nèi)A閉塞綜合征：閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑朦，病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑朦，Horner氏征；氏征；對(duì)側(cè)三偏征；對(duì)側(cè)三偏

14、征；主側(cè)半球主側(cè)半球-失語(yǔ)；失語(yǔ)；非主側(cè)半球非主側(cè)半球-體像障礙；體像障礙；頸頸A搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（2）大腦中）大腦中A閉塞綜合征閉塞綜合征主干閉塞主干閉塞:三偏征三偏征,失語(yǔ)、體象障礙失語(yǔ)、體象障礙深穿支閉塞：三偏征，失語(yǔ)深穿支閉塞：三偏征，失語(yǔ)皮層支閉塞：上部分支：對(duì)側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺(jué)皮層支閉塞：上部分支：對(duì)側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺(jué) 障礙，下肢不受累，障礙，下肢不受累，Broca失語(yǔ)失語(yǔ) 下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲,無(wú)偏癱無(wú)偏癱，Wernicke失語(yǔ)失語(yǔ)仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立

15、民（3）大腦前）大腦前A閉塞綜合征：閉塞綜合征：主干閉塞：主干閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強(qiáng)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強(qiáng)握及吸吮反射，優(yōu)勢(shì)半球握及吸吮反射，優(yōu)勢(shì)半球-Broca失語(yǔ)，上肢失用。失語(yǔ)，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)肢體短暫性感對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)肢體短暫性感覺(jué)障礙，強(qiáng)握反射及精神障礙。覺(jué)障礙，強(qiáng)握反射及精神障礙。深穿支閉塞：深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民(4)大腦后大腦后A閉塞綜合征：閉塞綜合征：主

16、干閉塞：主干閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞對(duì)側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞皮質(zhì)盲。皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球優(yōu)勢(shì)半球命名性失語(yǔ)、失讀。命名性失語(yǔ)、失讀。深穿支閉塞：深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙：所有感覺(jué)皆有障礙；深、精細(xì)觸覺(jué)重于淺感覺(jué)；肢體、軀干重于面；嚴(yán)重深感覺(jué)障礙表現(xiàn)為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)；亦可出現(xiàn)感覺(jué)異常對(duì)側(cè)半身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）：疼痛部位不準(zhǔn)確、不固定、較彌散；疼痛性質(zhì)不定；疼痛常受情緒影響；常伴自主神經(jīng)功能障礙：血壓、血糖升高；止痛劑無(wú)效、抗癲藥有一定療效。對(duì)側(cè)面部表情運(yùn)動(dòng)障礙：分離性運(yùn)動(dòng)障礙。對(duì)側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫或共濟(jì)

17、運(yùn)動(dòng)失調(diào)情感障礙 丘腦綜合征丘腦綜合征仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 (5)小腦梗死：小腦梗死：小腦上、前下、后下小腦上、前下、后下A閉塞；閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題6 腦梗死治療原則？綜合治療及個(gè)體化治療：在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，針對(duì)不同病情、病因采綜合治療及個(gè)體化治療：在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，針對(duì)不同病情、病因采取有針對(duì)性的綜合治療和個(gè)體化治療措施。取有針對(duì)性的綜合治療和個(gè)體化治療措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的積極改善和恢復(fù)

18、缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。病理進(jìn)程。預(yù)防和治療缺血性腦水腫。預(yù)防和治療缺血性腦水腫。急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療，避免病情加重。急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療，避免病情加重。加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療，以降低致殘率。積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療，以降低致殘率。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民腦梗死后康復(fù)管理48有偏癱有偏癱22不能步行不能步行2453的患者日常生活活動(dòng)的患者日常生活活動(dòng)(ADL)完全或完全或部分依賴部分依賴12-18的患者有失語(yǔ)的患者有失語(yǔ)32

19、有臨床抑郁情況有臨床抑郁情況仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民影響腦卒中康復(fù)的因素年齡年齡病變的類型，大小，部位病變的類型，大小，部位康復(fù)治療開(kāi)展的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)的時(shí)間康復(fù)治療開(kāi)展的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)的時(shí)間康復(fù)的愿望或主動(dòng)性康復(fù)的愿望或主動(dòng)性內(nèi)科并發(fā)癥內(nèi)科并發(fā)癥意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，ADL能力障礙等能力障礙等 仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題7 腦卒中康復(fù)評(píng)定？神經(jīng)損傷的位置感覺(jué)功能的評(píng)定運(yùn)功功能的評(píng)定認(rèn)知功能的評(píng)定聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、語(yǔ)言、心肺的評(píng)定并發(fā)癥的情況仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（一）一般運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定2.肌力評(píng)

20、定3.肌張力評(píng)定4.肌耐力評(píng)定5.姿勢(shì)及軀體外觀情況 肌力徒手法肌力檢查（MMT）5級(jí)能抗重力，抗充分阻力運(yùn)動(dòng)（全范圍運(yùn)動(dòng)）4級(jí)能抗重力，抗中等阻力運(yùn)動(dòng)3級(jí)能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力運(yùn)動(dòng)2級(jí)在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)（或抗重力作部分范圍運(yùn)動(dòng)）1級(jí)有輕微肌肉收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)0級(jí)無(wú)可測(cè)知的肌收縮仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民1.3.徒手肌力評(píng)定-14級(jí)0級(jí)：無(wú)可測(cè)知的肌肉收縮1級(jí)：可觸及或可觀察到肌肉有收縮，但無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1+級(jí)：可觸及或可觀察到肌肉有強(qiáng)力收縮，或去除肢體重力影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到 最大活動(dòng)范圍的以下2級(jí)：去除肢體重力影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的以上，

21、但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍2級(jí)：去除肢體重力影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍2+級(jí)：抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的以下3級(jí)：肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍3級(jí)：抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍3+級(jí)：可抗輕度阻力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的以下4級(jí)：能抗中等阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍4級(jí)：能抗中等阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍4+級(jí)：能抗充分阻力，活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的以下5級(jí)：能抗充分阻力，活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍5級(jí)：能抗充分阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民改良Ashworth

22、分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無(wú)肌張力的增加1級(jí)肌張力略微增加；受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1級(jí)肌張力輕度增加；在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后50均呈現(xiàn)最小的阻力。2級(jí)肌張力較明顯的增加；通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)的大部分時(shí)，肌張力較明顯的增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難。4級(jí)僵直，受累部分被動(dòng)活動(dòng)時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。肌張力仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（二）綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.平衡性：早期臥床和坐位平衡、站立2.協(xié)調(diào)性評(píng)定3.步態(tài)評(píng)定：觀察、量表4.運(yùn)

23、動(dòng)模式靜靜態(tài)態(tài)平平衡衡：指身體不動(dòng)時(shí)，維持身體于某種姿勢(shì) 的能力，如坐位、站立、單腳站立、倒立、站在 平衡木上維持不動(dòng)動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)平平衡衡：指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中調(diào)整和控制身體姿勢(shì)穩(wěn) 定性的能力、動(dòng)態(tài)平衡從另外一角度反應(yīng)人體隨 意運(yùn)動(dòng)控制的水平反反應(yīng)應(yīng)性性平平衡衡：當(dāng)身體受到外力干擾而是平衡受到 威脅時(shí)，人體做出保護(hù)性調(diào)整反應(yīng)以維持或建立 新的平衡，如維持性伸展反應(yīng)、邁步反應(yīng)等平衡障礙平衡障礙仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民Bobath三級(jí)平衡評(píng)定三級(jí)平衡評(píng)定坐坐位：位：靜態(tài)維持自身平衡10S以上 自身動(dòng)態(tài)維持平衡10S以上(伴隨上肢運(yùn)動(dòng) 可以維持平衡）輕外力作用下維持平衡(被輕推時(shí)，患者可 以維持平

24、衡）站站位：位：靜態(tài)維持自身平衡10S以上 自身動(dòng)態(tài)維持平衡10S以上 輕外力作用下維持平衡行行走走：靜態(tài)維持自身平衡10S以上自身動(dòng)態(tài)維持平衡10S以上 輕外力作用下維持平衡仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民平衡功能評(píng)定FuglMeyer下肢平衡評(píng)定量表評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)無(wú)支撐坐位1.沒(méi)有大的支撐患者無(wú)法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周圍放置靠墊，或使用腰帶支撐坐位；2.只能在凳子上或床坐一會(huì)，腿懸空；3.至少在無(wú)支撐下坐5分鐘，這樣就會(huì)調(diào)整姿勢(shì)以適應(yīng)重力的影響健側(cè)的降落傘反應(yīng)（患者坐位閉上或蒙上眼睛，在健側(cè)給予有力的一推）1.沒(méi)有外展肩關(guān)節(jié)或伸直

25、肘關(guān)節(jié)來(lái)避免跌倒；2.受損的降落傘反應(yīng)；3.正常的降落傘反應(yīng)患側(cè)的降落傘反應(yīng)（同上，推患側(cè)）同上支撐站立1.根本不能站立；2.需要在他人大力幫助下才能站立；3.在他人少量幫助或象征性幫助下可以站立至少1分鐘無(wú)支撐站立1.在沒(méi)有支撐下不能站立；2.能站立但不到1分鐘或超過(guò)1分鐘但有點(diǎn)搖搖晃晃；3.立位平衡良好，能保持平衡1分鐘以上且無(wú)安全顧慮健側(cè)單肢站立位1.至多維持該位置幾秒鐘，且搖搖晃晃；2.能保持立為平衡4 9秒鐘；3.能保持立為平衡10秒以上患側(cè)單肢站立位同上協(xié)調(diào)性評(píng)定試驗(yàn)名稱具體方法I指鼻試驗(yàn)讓患者肩外展90，伸直肘，然后用示指尖指鼻尖。可以改變開(kāi)始的體位來(lái)評(píng)定 不同運(yùn)動(dòng)切面的動(dòng)作。左

26、右交替。指向他人手指的試驗(yàn)患者與評(píng)定者面面相對(duì)，評(píng)定者將食指舉在患者面前，讓患者用他的食指尖觸評(píng) 定者的指尖。評(píng)定者可變換其食指的位置，以評(píng)定距離、方向改變時(shí)患者的 上述能力。左右交替。指對(duì)指試驗(yàn)讓患者兩肩外展90度，兩肘伸展。然后雙手向中線靠近，將兩食指在中線相觸。交替指鼻和指指試驗(yàn)讓患者手指觸鼻尖和評(píng)定者的食指尖，后者可改變方向和距離。左右交替。V對(duì)指讓患者將拇指尖依次和其他各指的指尖相接觸，速度可逐步增加。左右交替。團(tuán)抓試驗(yàn)交替地用力握拳和充分伸張各指，速度可逐步增加。左右交替。旋前、旋后臂緊靠軀干，肘屈90，掌心交替地向上和向下，速度可逐步增加。左右交替。輕叩手屈肘，前臂旋前，在膝上輕

27、叩手。左右交替。輕叩足患者坐著，足及地，用足趾輕叩地板，膝不能抬起，踵不能離地。左右交替。X交替跟膝脛試驗(yàn)患者仰臥，用對(duì)側(cè)下肢的足跟交替地觸本側(cè)的膝、脛骨和拇趾。左右交替?？罩袆潏A或“8”字患者用上肢或下肢在空氣中繪一圓或橫“8”字。下肢可采仰臥位。左右交替。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民步態(tài)分析步態(tài)分析是利用力學(xué)原理和人體解剖學(xué)、生理學(xué)知識(shí)對(duì)人類行 走狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比分析的一種研究方法步步行行周周期期：指行走時(shí)一一側(cè)側(cè)足足跟跟著著地地到到該該側(cè)側(cè)足足跟跟再再次次著著 地地的的時(shí)時(shí)間間，每一個(gè)步行周期分為支撐相和擺動(dòng)支撐相和擺動(dòng)相相兩個(gè) 階段分期：分期：支撐前期（初次著地）、支撐初期（承重

28、反應(yīng) 期）、支撐中期（站立中期）、支撐末期（站立末 期）、擺動(dòng)（邁步）前期、擺動(dòng)初期、擺動(dòng)中期、擺 動(dòng)末期仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民 Holden步行功能分類級(jí)別表現(xiàn)0級(jí)：無(wú)功能病人不能走需要輪椅或2人協(xié)助才能走級(jí):需大量持續(xù)性的幫助需使用雙拐或1人連續(xù)不斷地?cái)v扶才能行走或保持平衡級(jí)：需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁給予持續(xù)或間斷地接觸身體的幫助或需使用膝-踝-足矯形器(KAFO)、踝-足矯形器（AFO）、單拐、手杖等以保持平衡或保持安全級(jí)：需監(jiān)護(hù)或語(yǔ)言指導(dǎo)能行走，但不正?；虿粔虬踩?人監(jiān)護(hù)或用語(yǔ)言指導(dǎo)，但不接觸身體級(jí)：平地

29、上獨(dú)立在平地上能獨(dú)立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下樓梯時(shí)仍有困難，需要他人幫助或監(jiān)護(hù)級(jí)：完全獨(dú)立在任何地方能獨(dú)立行走仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民Bruunstrom偏癱后恢復(fù)六階段階段臂手下肢期：弛緩、無(wú)反射期：共同運(yùn)動(dòng)或其成分的出現(xiàn)；開(kāi)始出現(xiàn)痙攣期：可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)或它們 的一些成分；痙攣達(dá)峰點(diǎn)期：脫離基本的共同運(yùn)動(dòng)；部分 分離運(yùn)動(dòng)，痙攣開(kāi)始減弱期：開(kāi)始有明顯的獨(dú)立活動(dòng)，痙 攣明顯減輕期：共同運(yùn)動(dòng)大致正常；痙攣輕 微弛緩、不能進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)痙攣，肢體共同運(yùn)動(dòng)或它 們的一些成分開(kāi)始作為聯(lián)合反 應(yīng)而出現(xiàn)痙攣加劇；但可隨意地引起共 同運(yùn)動(dòng)的模式或它們的一些成 分肘伸展位

30、肩前曲90，手可放 于腰后部、屈肘90旋前、旋后肘伸展位肩外展90 和前屈 180，肘伸展位旋前、旋后痙攣僅在進(jìn)行快速運(yùn)動(dòng)時(shí)才表 現(xiàn)出來(lái)；雙臂水平外展，雙 臂上舉過(guò)頭無(wú)功能能開(kāi)始粗的抓握，有最小限 度的屈指動(dòng)作可作粗的抓握和勾狀抓握，但不能釋放粗抓握存在，側(cè)捏在形成，可作少量的伸指運(yùn)動(dòng)和一些 拇指的運(yùn)動(dòng)掌伸抓、球和園柱狀抓握及 釋放都能作可作所有類型的伸抓和個(gè)別 地活動(dòng)手指；有充分范圍的 伸指弛緩出現(xiàn)痙攣，有最小限度的隨 意運(yùn)動(dòng)。痙攣達(dá)峰點(diǎn)；屈、伸共同運(yùn) 動(dòng)出現(xiàn)，坐位和站立時(shí)，髖、膝、踝屈曲坐位時(shí)足可在地板上滑向后 使膝屈曲90，足可背屈同 時(shí)屈膝達(dá)90站立時(shí)伸髖伴屈膝，踝背屈 時(shí)伴有膝髖的伸

31、直坐或站位時(shí)髖外展，坐位時(shí) 髖可交替地內(nèi)和外旋合并有 踝的內(nèi)和外翻運(yùn)動(dòng)模式運(yùn)動(dòng)模式仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民1、早期康復(fù)：即病人自發(fā)病后生命體征已穩(wěn)定，神志清楚，疾病不再發(fā)展48h就開(kāi)始的綜合性康復(fù)醫(yī)療方案。2、早期康復(fù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)：急性期腦卒中第一次發(fā)病的病人，除TIA外?？祻?fù)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)為：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無(wú)進(jìn)展48h后，意識(shí)在GCS8 分。對(duì)多次發(fā)病、或病情嚴(yán)重的病人應(yīng)根據(jù)具體情況安排個(gè)體化的康復(fù)醫(yī)療方案。3、對(duì)患肢近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行按摩，幫助患肢關(guān)節(jié)做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)病情鼓勵(lì)患者多用患肢，并鼓勵(lì)患者用健手幫助患手鍛煉。逐漸進(jìn)行翻身訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，行走訓(xùn)練，手的

32、功能訓(xùn)練，借助于運(yùn)動(dòng)器械訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)。問(wèn)題8 腦卒中康復(fù)時(shí)間及康復(fù)內(nèi)容？仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民急性期康復(fù)的基本要求是每日1次。按流程進(jìn)行：合并癥處理合并癥處理合并癥處理合并癥處理關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)ADLADL訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練行走訓(xùn)練行走訓(xùn)練行走訓(xùn)練行走訓(xùn)練坐位訓(xùn)練坐位訓(xùn)練坐位訓(xùn)練坐位訓(xùn)練言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練站立訓(xùn)練站立訓(xùn)練站立訓(xùn)練站立訓(xùn)練良肢位擺放良肢位擺放良肢位擺放良肢位擺放定時(shí)翻身定時(shí)翻身定時(shí)翻身定時(shí)翻身情緒的糾正情緒的糾正情緒的糾正情緒的糾正物理因子治療物理因子治療物理因子治療物理

33、因子治療早期康復(fù)仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民恢復(fù)期全面康復(fù) 腦卒中康復(fù)的宗旨和目的腦卒中康復(fù)的宗旨和目的使腦卒中所造成的生理上、精神上、社會(huì)功能上的殘疾盡可能恢復(fù)使腦卒中所造成的生理上、精神上、社會(huì)功能上的殘疾盡可能恢復(fù)和重建到較好的水平。和重建到較好的水平。改善運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知和其他受損的功能，促進(jìn)患者在精神、心理改善運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知和其他受損的功能，促進(jìn)患者在精神、心理和社會(huì)上的再適應(yīng)，恢復(fù)自主活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)和人際間的交往，盡和社會(huì)上的再適應(yīng)，恢復(fù)自主活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)和人際間的交往，盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力?？赡芑謴?fù)患者的日常生活活動(dòng)能

34、力。康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理物理治療物理治療傳統(tǒng)康復(fù)傳統(tǒng)康復(fù)作業(yè)治療作業(yè)治療言語(yǔ)治療言語(yǔ)治療社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)康復(fù)宣教康復(fù)宣教心理治療心理治療義肢矯形義肢矯形恢復(fù)期全面康復(fù)仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民功能性作業(yè)治療功能性作業(yè)治療ADLADL訓(xùn)練訓(xùn)練自助具的應(yīng)用自助具的應(yīng)用感知認(rèn)知訓(xùn)練感知認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用應(yīng)用Bobath技術(shù)以抑制患者肢體的異常模式，技術(shù)以抑制患者肢體的異常模式，合理地合理地設(shè)計(jì)作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容設(shè)計(jì)作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行翻身、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、穿脫衣物、入對(duì)患者進(jìn)行翻身、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、穿脫衣物、入廁及沐浴等訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力廁及沐浴等訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力積極地積極地ADL訓(xùn)練后

35、功能仍達(dá)不到要求，可使用自訓(xùn)練后功能仍達(dá)不到要求，可使用自助具幫助患者完成日常生活活動(dòng)，以提高自理能力助具幫助患者完成日常生活活動(dòng)，以提高自理能力結(jié)合日?；顒?dòng)和其他訓(xùn)練內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行感知結(jié)合日?；顒?dòng)和其他訓(xùn)練內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行感知認(rèn)知認(rèn)知的訓(xùn)練，如知覺(jué)訓(xùn)練、注意訓(xùn)練、記憶及思維訓(xùn)練等的訓(xùn)練，如知覺(jué)訓(xùn)練、注意訓(xùn)練、記憶及思維訓(xùn)練等作業(yè)治療仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民靶向:有危險(xiǎn)因素但沒(méi)有卒中的人群。篩選腦血管病的高危個(gè)體，對(duì)未發(fā)病者提供相關(guān)危險(xiǎn)因素的防治措施。靶向:卒中病人。有過(guò)一次急性卒中事件包括TIA，腦梗死等,防止再次發(fā)生卒中所采取的防治措施。一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防靶向:整個(gè)人群。健康促進(jìn)

36、健康促進(jìn) 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防問(wèn)題9 腦卒中的預(yù)防？仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容控制血壓處理糖尿病血脂處理戒煙飲酒調(diào)整體重減少/活動(dòng)頸動(dòng)脈干預(yù)抗血小板/抗凝他汀其他仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題10 腦卒中康復(fù)的結(jié)局運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能的改善：（）開(kāi)展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，合并癥多。一般說(shuō)，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處（2）70-90%的患者在6個(gè)月內(nèi)能行走，30%能恢復(fù)一些工作，24%的患者上下肢活動(dòng)功能基本恢復(fù)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（3）約有75%的患者上肢功能障礙，約36%病人病后6個(gè)月時(shí)上肢無(wú)功能，其中12%最初上肢無(wú)功能的病人可恢復(fù)良好。（4）癱瘓恢復(fù)的順序是先下肢后上肢。上肢肩早于手。腦卒中康復(fù)的結(jié)局仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民言語(yǔ)的改善：絕大多數(shù)患者，可以在數(shù)周內(nèi)，恢復(fù)一定的口語(yǔ)表達(dá)功能吞咽障礙的改善：初發(fā)者，大多可恢復(fù)；反復(fù)發(fā)病者，有10%以上最終鼻飼腦卒中康復(fù)的結(jié)局仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民