碘對(duì)比劑使用指南[行業(yè)特制]

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1、 碘對(duì)比劑使用指南碘對(duì)比劑使用指南(第二版第二版)1凌云書(shū)屋目錄n一、碘對(duì)比劑基本結(jié)構(gòu)及分類(lèi)n二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作n三、使用碘對(duì)比劑原則n四、對(duì)比劑腎病。n五、碘對(duì)比劑血管外滲n六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)。n七、使用碘對(duì)比劑禁忌證n附件1推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書(shū)”內(nèi)容一、碘對(duì)比劑基本結(jié)構(gòu)及分類(lèi) o1.1碘對(duì)比劑的基本結(jié)構(gòu) o1.1.1三碘苯環(huán)衍生物 n碘原子量大，吸收X線性能較強(qiáng)；n碘與苯環(huán)鍵合、結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定；n苯環(huán)結(jié)構(gòu)具備多個(gè)有效側(cè)鏈結(jié)合點(diǎn)，提供了不斷改進(jìn)整個(gè)分子結(jié)構(gòu)，提高親水性能和降低毒副作用的可能性。1.2 碘對(duì)比劑分類(lèi)n離子型和非離子型；n單體和雙體；n高滲、次高滲和等滲

2、。n備注：本次修訂用“次高滲次高滲”對(duì)比劑概念替代“低低滲滲”對(duì)比劑概念 n次高滲對(duì)比劑（原低滲對(duì)比劑）是相對(duì)高滲對(duì)比劑而言，而等滲對(duì)比劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言；事實(shí)上，次高滲對(duì)比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓的數(shù)倍（表1）。二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作 o2.1過(guò)敏試驗(yàn) n無(wú)需碘無(wú)需碘過(guò)敏敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。n2.2 使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)向患者或其監(jiān)護(hù)人告知對(duì)比劑使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。o建議：簽署“碘碘對(duì)比比劑使用患者知情同意使用患者知情同意書(shū)”（附件1）。2.3 碘對(duì)比劑使用前，醫(yī)生或護(hù)士需要：2.3.1詢問(wèn)患者或監(jiān)護(hù)人 n既往既往有無(wú)使用碘對(duì)比劑出

3、現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的史；n有無(wú)哮喘哮喘；n有無(wú)糖尿病糖尿?。籲有無(wú)腎臟疾病疾??；n有無(wú)腎臟手手術(shù)；n有無(wú)使用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的藥物物；n有無(wú)高血高血壓；n有無(wú)痛痛風(fēng)病史病史；n有無(wú)其他其他藥物不良反物不良反應(yīng)或或過(guò)敏史敏史；n有無(wú)脫水、充血性心衰脫水、充血性心衰現(xiàn)象象。2.3.2需要高度關(guān)注的相關(guān)疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺功能亢進(jìn)尚未治愈者尚未治愈者禁忌禁忌使用碘對(duì)比劑；糖尿病腎?。菏褂玫鈱?duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)科醫(yī)師和和腎臟病病專(zhuān)科醫(yī)科醫(yī)師。24對(duì)比劑處理o碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求；o使用前建議加溫至37。25 水化 建議在使用碘對(duì)比劑前4

4、小時(shí)至使用后24 小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者給予水化。25.1水化的可能機(jī)制 o 增加腎血流量；o 降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性；o 降低對(duì)比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性；o 等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積；o 用碳酸氫鈉可使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害。25 水化 o25.2水化的方法 o動(dòng)脈內(nèi)用藥者 o推薦 對(duì)比劑注射前6-12小時(shí)靜脈內(nèi)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液，不少于100ml/小時(shí)；注射對(duì)比劑后亦應(yīng)連續(xù)靜脈補(bǔ)液，不少于100ml/小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)；提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防對(duì)比劑腎病效果。25 水化 靜脈內(nèi)用靜脈內(nèi)用藥者者 口服補(bǔ)液方式

5、：注射對(duì)比劑前4-6小時(shí)開(kāi)始，持續(xù)到使用對(duì)比劑后24小時(shí)口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時(shí)；條件允許者，建議采用2.5.2條款中動(dòng)脈內(nèi)用藥者水化方法。33血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)給患者補(bǔ)充足夠的液體，按2.5.2條款給患者水化水化；天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體適當(dāng)增加液體攝入量入量。關(guān)于補(bǔ)液量液量，在特殊情況下（如心功能不全等），建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。有使用腎毒性相關(guān)毒性相關(guān)藥物物者，需停用腎毒性藥物至少24 小時(shí)再使用碘對(duì)比劑；嚴(yán)重重腎功能不全者功能不全者，盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法；盡量避免

6、使用高滲高滲對(duì)比比劑及離子型及離子型對(duì)比比劑；如果確實(shí)需要使用碘對(duì)比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小最小劑量量；避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建建議 2次使用碘次使用碘對(duì)比比劑間隔隔時(shí)間14天天；避免使用甘露醇和利尿甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。36使用碘對(duì)比劑建議：n 盡量選擇應(yīng)用非離子型對(duì)比劑。n 使用等滲或次高滲對(duì)比劑，盡量避免使用高滲對(duì)比劑。37使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系n 使用碘對(duì)比劑后，無(wú)需針對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行透析；n 不建議將使用碘對(duì)比劑與血液透析和（或）腹膜透析時(shí)間關(guān)聯(lián)。38糖尿病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)n盡可能擇期行碘對(duì)比劑相關(guān)檢查，使用碘對(duì)比劑前、

7、后查血清肌酐；n在碘對(duì)比劑使用前48 小時(shí)必須停用雙胍類(lèi)藥物；n碘對(duì)比劑使用后至少48小時(shí)且腎功能恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線水平后才能再次使用雙胍類(lèi)藥物。四、對(duì)比劑腎病 n41對(duì)比劑腎病概念：對(duì)比劑腎?。–ontrast-induced Nephropathy，CIN）是指排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對(duì)比劑后2-3天內(nèi)血清肌酐升高至少44mol/L（0.5mg/dl）或超過(guò)基礎(chǔ)值25。五、碘對(duì)比劑血管外滲 51碘對(duì)比劑血管外滲的原因 511與技術(shù)相關(guān)的原因n使用高壓注射器；n 注射流率過(guò)高。512與患者有關(guān)的原因n不能進(jìn)行有效溝通配合；n被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年

8、、糖尿病患者血管硬化等；n淋巴和（或）靜脈引流受損。52預(yù)防對(duì)比劑血管外滲的措施n靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作；n使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；n對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；n與患者溝通，取得配合。CT增強(qiáng)溫馨提示卡增強(qiáng)溫馨提示卡肢體擺放位置妥當(dāng)肢體擺放位置妥當(dāng)科內(nèi)工作人員培訓(xùn)科內(nèi)工作人員培訓(xùn)53碘對(duì)比劑血管外滲的處理輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無(wú)需處理；囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診；對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。建議對(duì)于中、重度外滲患者的處理措施：o 抬高患肢，促進(jìn)血液回流o早

9、期使用50硫酸鎂保濕冷敷，24 小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷（如：喜療妥軟膏）；或者用0.05的地塞米松局部濕敷；o碘對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，連用3 天；o必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥o發(fā)生不良事件網(wǎng)報(bào)o（介紹我科碘對(duì)比劑外滲質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目）六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)o61全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素n 既往有使用碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等；n哮喘；n與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)。62使用對(duì)比劑檢查室必須常備的搶救用品o621檢查室中必須準(zhǔn)備的器械n 裝有復(fù)蘇藥物（必須定期更換）和

10、器械的搶救車(chē)；n 必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶或氧氣袋；n 血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器等。o622檢查室中必須備有的緊急用藥n 1：1000腎上腺素；n 組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）；n 地塞米松；n 阿托品；n 生理鹽水或林格氏液；n 抗驚厥藥（如地西泮等）。63預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)o631一般性預(yù)防n 建議使用非離子型碘對(duì)比劑；n 不推薦預(yù)防性用藥；n 對(duì)比劑使用前加溫到37；n 患者注射對(duì)比劑后需留觀30 分鐘才能離開(kāi)檢查室。63預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)o632建立搶救應(yīng)急通道n 建議建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反

11、應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。CT控制室的急救按鈕控制室的急救按鈕64不良反應(yīng)的處理措施641急性不良反應(yīng)定義：對(duì)比劑注射后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。o惡心/嘔吐 o一過(guò)性的：支持療法；o重度的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的：應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)闹雇滤幬?。蕁麻疹n散發(fā)的、一過(guò)性的：包括觀察在內(nèi)的支持性治療；n散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的：應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)慕M胺H1受體阻滯劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射?？赡軙?huì)發(fā)生嗜睡和/或低血壓；n嚴(yán)重的：考慮使用腎上腺素（1:1000），成人0.1-0.3ml(0.1-0.3mg)肌肉注射；612歲兒童注射成人劑量的一半（50），6歲以下兒童注射成人劑量的四分之一（25）。必

12、要時(shí)重復(fù)給藥。支氣管痙攣n 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；n 2受體激動(dòng)劑定量吸入劑（深吸2-3次）；n 腎上腺素；血壓正常時(shí)：n肌肉注射：1:1000,0.1-0.3ml(0.1-0.3mg)對(duì)有冠狀動(dòng)脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量 n兒童患者：0.01mg/kg，最多不超過(guò) 0.3mg。血壓降低時(shí)：n肌肉注射：1:1000,0.5ml(0.5mg)n兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射。喉頭水腫n氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；n肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg),必要時(shí)重復(fù)給藥；n兒童

13、患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射。低血壓 單純性低血性低血壓 o抬高患者的雙腿；o氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；o靜脈補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或林格氏乳酸鹽；o如果無(wú)效：肌肉注射1:1000腎上腺素，0.5ml(0.5mg),必要時(shí)重復(fù)給藥；o兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射。迷走神經(jīng)反應(yīng)（低血壓和心動(dòng)過(guò)緩）n抬高患者的雙腿；n氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；n靜脈注射阿托品0.6-1.0mg，必要時(shí)于3-5分鐘后重復(fù)給藥，成人總劑量可達(dá)3mg（0.04mg

14、/kg）；n兒童患者靜脈注射0.02mg/kg（每次最大劑量0.6mg），必要時(shí)重復(fù)給藥，總量可達(dá)2mg；n靜脈內(nèi)補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或林格氏乳酸鹽。全身過(guò)敏樣反應(yīng)n求助復(fù)蘇小組；n必要時(shí)，氣道吸引；n出現(xiàn)低血壓時(shí)抬高患者的雙腿；n氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；n肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥。兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射；n靜脈補(bǔ)液（如：普通生理鹽水，林格氏乳酸鹽）；nH1受體阻滯劑，如：苯海拉明25-50mg靜脈給藥。642 遲發(fā)性不良反應(yīng) 定義：對(duì)比劑注射后1小

15、時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。o對(duì)比劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀（例如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱），但許多癥狀與對(duì)比劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，臨床須注意鑒別；o與其它藥疹類(lèi)似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，它們通常為輕度至中度，并且為自限性。遲發(fā)性不良反應(yīng)處理措施 n對(duì)癥治療，與其它藥物引起的皮膚反應(yīng)的治療相似。643 晚遲發(fā)性不良反應(yīng) 通常在對(duì)比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，或可引起甲狀腺功能亢進(jìn)，偶見(jiàn)于未經(jīng)治療的Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者（年老和/或缺碘者）。附件1 推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書(shū)”內(nèi)容 n 既往無(wú)使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。n 無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史

16、。n 使用碘對(duì)比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。n輕度不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏、一過(guò)性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。n中度不良反應(yīng)：嚴(yán)重嘔吐、明顯的蕁麻疹、面部水腫、咳嗽、呼吸困難、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)等。n重度不良反應(yīng)：喉頭水腫、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。n遲發(fā)性不良反應(yīng)：注射碘對(duì)比劑1小時(shí)至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。n注射部位可能出現(xiàn)碘對(duì)比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。n使用高壓注射器時(shí)，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險(xiǎn)。n如果出現(xiàn)上述任何不良反應(yīng)的癥狀，請(qǐng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系，聯(lián)系電話：我已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚和理解，經(jīng)慎重考慮，同意做此項(xiàng)檢查。簽署人 患者或其監(jiān)護(hù)人；如果是監(jiān)護(hù)人：監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系。談話醫(yī)護(hù)人員。簽署時(shí)間。o備注：不符合上述內(nèi)容包括條件，又需要使用碘對(duì)比劑者，建議簽署“患者使用碘對(duì)比劑知情同意書(shū)”時(shí)，在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上增加針對(duì)該患者具體情況的相關(guān)條款。40凌云書(shū)屋