教學查房PPT[智囊書苑]

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1、3床，劉愛紅女 43歲1沐雨書屋主訴:外傷后神志不清伴左側肢體活動不遂兩月余2沐雨書屋現病史：患者二月前不幸遭遇車禍，頭部著地，即出現意識不清，路人發(fā)現后，急送至泗洪中心醫(yī)院就診，查頭顱CT示：右額顳頂硬膜外血腫，彌漫性腦腫脹，多發(fā)性腦挫傷。予以收住入院，在全麻下行“顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術”。術后予脫水，止血，內環(huán)境等治療，但患者意識未見好轉，后轉至南京集慶門醫(yī)院行高壓氧治療，經治療后，患者病情好轉，意識清醒，唯遺留有左側肢體活動障礙，今為求系統(tǒng)康復治療，遂入住我科病區(qū)，刻下：患者左側肢體活動不遂，言語清晰，無咳嗽咳痰，無肢體麻木，無頭痛頭暈，無心慌胸悶，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無腹痛腹

2、瀉，食谷馨香，夜寐安然，二便痛調和。3沐雨書屋既往史:既往身體狀況一般，否認“糖尿病，高血壓病”“冠心病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。4沐雨書屋入院?？茩z查：左側上肢肌力3+級，肌張力稍高，左側上下肢肌力1級，肌張力正常，右側肢體肌力及肌張力正常，左側肱二頭肌肌腱反射減退，雙側巴氏征及霍夫曼征陰性，左側生理反射存在，病理反射未引出。5沐雨書屋輔助檢查:頭顱CT示：右額顳頂硬膜外血腫，彌漫性腦腫脹，多發(fā)性腦挫傷。（2015-12-20縣人民醫(yī)院 4451）.6沐雨書屋2015-12-207沐雨書屋2015-12-258沐雨書屋目前恢復情況：ADL（20分

3、）：進食5分、轉移10分、穿著5分。左側上肢Brunstrom分級3級、手5級，肱二頭肌肌力3+級，肱三頭肌3+級，肱二頭肌肌張力1+級；左側下肢Brunstrom分級2級，股四頭肌肌力1級，肌張力正常；右側肢體肌力及肌張力正常。左上肢深淺感覺減退、左下肢深淺感覺消失；患者翻身、坐起、床與輪椅轉移需小部分幫助；患者坐位平衡2級，站立平衡未達到1級，坐起訓練時需小部分幫助。9沐雨書屋目前需解決問題：大小便不能控制，ADL得分低；患者左肩關節(jié)活動受限，疼痛；左上肢肌力減退；患者轉移困難，翻身、坐起、床與輪椅轉移需小部分幫助；患者站位平衡不能；患者左下肢淺感覺、深感覺消失，無主動運動。10沐雨書屋目

4、前康復訓練內容左側上肢伸手夠物訓練，增加患者左側肩關節(jié)活動度及左上肢活動穩(wěn)定性；擠壓患側下肢關節(jié)，增強本體感覺輸入；翻身、坐起、轉移訓練；雙橋、仰臥起坐訓練；坐站訓練。11沐雨書屋12床床 倪慶娥倪慶娥女女 76歲歲12沐雨書屋一、主訴：“右側肢體活動不遂伴不能言語一月”13沐雨書屋二、現病史：患者一月前無明顯誘因下感右側肢體乏力，右上肢不能持物，行走不穩(wěn)，不能言語，無惡心嘔吐，在當地診所行輸液治療（具體不詳），癥狀一直持續(xù)存在，未見好轉，后至我院門診就診，由門診查頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)及左側枕頂部多發(fā)性梗塞，予以收住我院九病區(qū)住院治療，經脫水、腦保護、活血化瘀、營養(yǎng)腦神經等對癥支持治療后，

5、癥狀好轉出院，遺留有右側肢體活動不遂，今為求系統(tǒng)康復治療，再次至我院門診求治，由門診以“中醫(yī)診斷：中風病，西醫(yī)診斷：腦梗死”收入我科。發(fā)病以來時有飲水嗆咳，無口角流涎，無發(fā)熱，無咳喘，無肢體抽搐，無腹瀉，食谷不香，夜寐安寧，大便秘結，小便控制不佳。14沐雨書屋三、既往史：既往身體狀況不佳，有“高血壓病”病史數年，血壓最高達180/100mmHg，平素不規(guī)則服用降壓藥（具體不詳），血壓控制不詳，一月余前患者因“腦梗死”在泗洪縣分金亭醫(yī)院住院治療，癥狀好轉后出院，否認“糖尿病、冠心病”病史，否認“肝炎、結核”病史，否認藥物食物過敏史，否認重大外傷史、手術史及輸血史，預防接種史不詳。15沐雨書屋四、

6、入院?？茩z查：右上肢肌力1級，肌張力正常。右下肢肌力1級，內收肌張力1級。關節(jié)活動度正常。上肢Brunnstrom分期：2期，手Brunnstrom分期：1期。下肢Brunnstrom分期：2期，右側肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進，右側Babinski征陽性，右側霍夫曼征陽性，右側淺感覺、深感覺異常，髕陣攣、踝陣攣未引出。16沐雨書屋五、輔助檢查：頭顱MR：左側頂葉急性腦梗死伴出血，左側額葉及半卵圓中心多發(fā)急性腦梗死，右側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。（2016-01-14 泗洪縣分金亭醫(yī)院）頭顱CT：右側基底節(jié)區(qū)及左側枕頂部多發(fā)性梗塞（2016-01-31，本院門診，71604）：17沐雨書屋頭顱CT：

7、右側基底節(jié)區(qū)、左側額葉及左側顳枕頂部見片狀稍低密度影，境界欠清，腦室系統(tǒng)未見明顯異常，腦溝、腦池增寬，中線結構居中。提示：多發(fā)性腦梗塞；腦萎縮。（2016-03-07 本院 72548）18沐雨書屋2016-01-10：19沐雨書屋2016-01-14：20沐雨書屋2016-01-14：21沐雨書屋:2016-01-31：22沐雨書屋2016-03-07：23沐雨書屋六、目前恢復情況：ADL35分；大小便控制各10分，進食5分，轉移10分患者能自主在床上翻身床上由臥位-坐起稍需輔助上下肢Brunnstrom分期2期，手1期坐位平衡3級站立：一級靜態(tài)平衡達不到坐位-站起尚可24沐雨書屋七、目前需

8、解決問題：（1）言語功能障礙、聽理解障礙（2）軀干的核心穩(wěn)定性（3）骨盆的控制（4）重心的轉移25沐雨書屋37床 許凱男 52歲 26沐雨書屋主訴頸項及右上肢疼痛十月余27沐雨書屋現病史患者十月余前，因與人爭吵，被他人打傷頸部、右肩及右側胸腹，當即出現頭暈，頸項、右上肢及右側胸腹部疼痛，右上肢乏力，后由120送至縣分金亭醫(yī)院就診，查頸椎CT：頸椎病，肋骨骨折。DR：右肩關節(jié)及肘關節(jié)未見明顯異常。收住入院，予行肋骨固定帶外固定，右上肢懸吊制動。后發(fā)現右上臂中上段前方肱二頭肌走形區(qū)局部空虛，壓痛明顯，主動屈肘時疼痛明顯，查右肩關節(jié)MRI及右上臂彩超考慮：右肩袖損傷；結合查體考慮：右肱二頭肌斷裂。并

9、于半月后行“右肱二頭肌斷裂修補術”治療，術后恢復一般，右上肢疼痛、無法抬起，兩月后至縣人民醫(yī)院就診，再次行“頸前路減壓固定內融合術”“探查+肌腱緊縮縫合術”手術治療，術后恢復一般，間斷在我院門診行康復治療，恢復情況良好，現為求進一步系統(tǒng)康復治療，再次至我院門診就診，由門診以收入我科。病程中，患者頸項疼痛不適，右上肢疼痛乏力，有木脹感，無感覺過敏，夜寐安寧，食谷尚可，二便調和。28沐雨書屋入院?？茩z查右上肢淺感覺、深感覺正常，右上肢肌力3級，手握力3級，肌張力正常。右側肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進，右側霍夫曼征陰性。肩關節(jié)外展：30，內收：10，前屈：30，后伸：5。29沐雨書屋30沐雨書屋3

10、1沐雨書屋32沐雨書屋33沐雨書屋診斷右肱二頭肌陳舊性斷裂右側肩袖損傷外傷性頸椎不穩(wěn)伴頸椎間盤突出34沐雨書屋目前評定右上肢淺感覺、深感覺正常。手指抓握力3級、右上肢肱二頭肌肌力3級、三角肌肌力中、后束正常、三頭肌前束肌力4級、岡上肌正常。肩關節(jié)外展：70，前屈：90，后伸：30，外旋40，內旋60。肱二頭肌僵硬，頸椎活動度欠佳。右側肱二頭肌肌腱反射，右側霍夫曼征陰性。35沐雨書屋治療方案普通針刺、電針、紅外線營養(yǎng)神經、止痛、活血通絡藥物肌力訓練、關節(jié)活動度訓練36沐雨書屋需要解決問題肩關節(jié)疼痛解決肩關節(jié)做內收動作時酸疼的問題，例如：掃地時肩關節(jié)動作。肩關節(jié)前屈問題。肱二頭肌肌腹僵硬問題。肩胛

11、下肌痙攣問題。37沐雨書屋8床 鐘秀兵 男 48歲38沐雨書屋主訴四肢活動不遂三月余39沐雨書屋現病史患者于三月前因騎電瓶車時打瞌睡摔倒致頸部受傷，傷及脊髓，當即出現四肢乏力，活動障礙，意識不清，路人發(fā)現后立即送至南京同仁醫(yī)院就診，查頭顱CT示：蛛網膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折，鼻背部軟組織挫裂傷，兩側鼻竇、鼻道積血，左肺挫傷，左上縱隔少許積氣。頸椎MR示：頸3/4、頸5/6椎間盤突出，頸髓退行性變。入院后患者意識漸清，予以收入ICU行保守治療四日后，患者家屬要求轉入南京鼓樓醫(yī)院，入院后查頸椎MR示：1.C3/4水平椎間盤膨出，

12、頸椎管狹窄，相應水平脊髓內異常信號，請結合臨床；2.頸椎退變，頸椎間盤變性；3.C7及T1錐體內異常信號，血管瘤可能；4.頸部項背側皮下軟組織水腫。一周后在全麻下行“頸椎前路椎間盤切除減壓內固定術”，術后恢復情況可，遺留有四肢活動不遂，給予頸椎外固定，在宿遷市中西醫(yī)結合醫(yī)院行針灸康復治療一周出院，后在家休養(yǎng)至今，今日為獲系統(tǒng)康復治療，至我院門診求治，予以收入我科，刻下：患者四肢活動不遂，雙上肢活動受限明顯，稍活動即疼痛麻木，可獨立步行，步態(tài)不穩(wěn)，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無異常發(fā)熱，無腹痛腹脹，納谷馨香，夜寐安寧，小便可自行排出，控制較差，大便正常。40沐雨書屋入院?？茩z查右上肢肌力3+級，左上

13、肢肌力3+級，雙側手指屈伸不利、骨間背側肌稍有萎縮，雙上肢肌張力稍高，雙下肢肌力較正常稍差，約4級，肌張力正常，雙側肱二頭、三頭肌腱反射亢進，霍夫曼征（-），雙下肢膝、踝反射亢進，髕、踝陣攣未引出。雙側巴氏征（），四肢深淺感覺正常。41沐雨書屋輔助檢查頭顱CT示：蛛網膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折，鼻背部軟組織挫裂傷，兩側鼻竇、鼻道積血，左肺挫傷，左上縱隔少許積氣（2015-11-19，南京同仁醫(yī)院，03578）。頸椎MR示：頸3/4、頸5/6椎間盤突出，頸髓退行性變（2015-11-19，南京同仁醫(yī)院，55189）。頸椎MR示：

14、1.C3/4水平椎間盤膨出，頸椎管狹窄，相應水平脊髓內異常信號，請結合臨床；2.頸椎退變，頸椎間盤變性；3.C7及T1錐體內異常信號，血管瘤可能；4.頸部項背側皮下軟組織水腫（2015-11-23，南京鼓樓醫(yī)院，13526）42沐雨書屋治療方案普通針刺，電針，溫針，針刺運動，癱瘓肢體康復綜合治療中成藥丹參注射液活血通絡，西藥治療上以營養(yǎng)神經藥物為主。43沐雨書屋目前情況右上肢肌力3+級，左上肢肌力3+級，雙側手指屈伸不利、骨間背側肌稍有萎縮，雙上肢肌張力稍高，雙下肢肌力較正常稍差，約4級，肌張力正常，雙側肱二頭、三頭肌腱反射亢進，霍夫曼征（-），雙下肢膝、踝反射亢進，髕、踝陣攣未引出。雙側巴氏征（），四肢深淺感覺正常。44沐雨書屋待解決問題1）頸腰部關節(jié)僵硬2）頸背部肌力不足3）軀干的核心穩(wěn)定性4）肌張力高5）兩側手指關節(jié)僵硬6）淺感覺異常7）肢體疼痛45沐雨書屋