隊(duì)列研究：前瞻性研究(prospective study)發(fā)生率研究（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）

前瞻性研究前瞻性研究(prospective study)、發(fā)生率研究發(fā)生率研究(incidence study)、隨訪研究隨訪研究(follow-up study)、縱向研究縱向研究(longitudinal study)、隊(duì)隊(duì) 列列 研研 究究是是分分析析流流行行病病學(xué)學(xué)研研究究中中的的重重要要方方法法，檢檢驗(yàn)驗(yàn)病病因因假假設(shè)設(shè)的的效效能能優(yōu)優(yōu)于于病病例例對對照照研研究究。在在病病因因流流行行病病學(xué)學(xué)研研究究中中應(yīng)應(yīng)用用廣泛。廣泛。1 1第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述一、概一、概 念念二、基本原理二、基本原理三、研究目的三、研究目的四、研究類型四、研究類型2 2一、概念隊(duì)列研究的定義暴露危險(xiǎn)因素出生隊(duì)列暴露隊(duì)列或隊(duì)列 固定隊(duì)列動態(tài)人群3 3隊(duì)列研究的定義隊(duì)列研究的定義是是將將一一個(gè)個(gè)范范圍圍明明確確的的人人群群按按是是否否暴暴露露于于某某可可疑疑因因素素及及其其暴暴露露程程度度分分為為不不同同的的亞亞組組，追追蹤蹤其其各各自自的的結(jié)結(jié)局局，比比較較不不同同亞亞組組之之間間結(jié)結(jié)局局的的差差異異，從從而而判判定定暴暴露露因因子子與與結(jié)結(jié)局局之之間間有有無無因因果果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。4 4暴露暴露是是指指研研究究對對象象接接觸觸過過某某種種待待研研究究的的物物質(zhì)質(zhì)(如如氟氟化化物物)、具具備備某某種種待待研研究究的的特特征征(如如年年齡齡、性性別別及及遺遺傳傳等等)或或行行為為(如如吸吸煙煙)。暴暴露露可可以是有害的或有益的。以是有害的或有益的。5 5危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因子，泛指能引起某特定結(jié)局(outcome)（如疾?。┌l(fā)生，或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。6 61 1）出生隊(duì)列）出生隊(duì)列(birth cohort):(birth cohort):是指特定時(shí)是指特定時(shí)期內(nèi)出生的一組人群。期內(nèi)出生的一組人群。2 2）隊(duì)列或暴露隊(duì)列：泛指具有某種共同暴隊(duì)列或暴露隊(duì)列：泛指具有某種共同暴露或特征的一組人群。如中國醫(yī)大露或特征的一組人群。如中國醫(yī)大8686期期學(xué)生，有共同的入學(xué)時(shí)間。學(xué)生，有共同的入學(xué)時(shí)間。隊(duì)列(cohort)的兩種情況7 7根據(jù)人群進(jìn)出隊(duì)列的時(shí)間不同，隊(duì)列分兩種：1）固固定定隊(duì)隊(duì)列列(fixed(fixed cohort)cohort)：是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)間之內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，之后對他們進(jìn)行隨訪觀察，直至觀察期終止，成員沒有無故退出，也不再加入新的成員，即在觀察期內(nèi)保持隊(duì)列的相對固定。隊(duì)列的類別隊(duì)列的類別8 82）動態(tài)人群動態(tài)人群(dynamic(dynamic population):population):在某隊(duì)列確定之后，原有的隊(duì)列成員可以不斷退出，新的觀察對象可以隨時(shí)加入。9 9 圖圖4-1 4-1 隨隨訪隊(duì)訪隊(duì)列示意列示意圖圖“I I I I”進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)入入入入隊(duì)隊(duì)隊(duì)隊(duì)列；列；列；列；“x x x x”無故退出無故退出無故退出無故退出隊(duì)隊(duì)隊(duì)隊(duì)列；列；列；列；“0 0 0 0”出出出出現(xiàn)終現(xiàn)終現(xiàn)終現(xiàn)終點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)結(jié)結(jié)結(jié)結(jié)局局局局 1990 2000 年選定隊(duì)列 隨訪終止 開始觀察1010在一個(gè)特定人群中選擇所需的研究對象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否暴露于某個(gè)待研究的危險(xiǎn)因素，或其不同的暴露水平而將研究對象分成不同的組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組和低劑量暴露組等，隨訪觀察一段時(shí)間，檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局的發(fā)生情況(如疾病、死亡、或其他健康狀況)，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評價(jià)和檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)系。二、基本原理1111 圖圖4-2 4-2 隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖 12121.屬于觀察法：暴露不是人為給予的，是在研究之前已客觀存在的，這是與實(shí)驗(yàn)研究的重要區(qū)別點(diǎn)。2.設(shè)立對照組：對照組可與暴露組來自同一人群，也可以來自來自不同的人群。隊(duì)列研究的基本特點(diǎn)：13133.由“因”及“果”：一開始（疾病發(fā)生之前）就確立了研究對象的暴露狀況，而后探求暴露因素與疾病的關(guān)系，即先確知其因，再縱向前瞻觀察而究其果，這一點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)研究方法一致。4.能確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系。14141 1、檢驗(yàn)病因假設(shè)、檢驗(yàn)病因假設(shè)2 2、評價(jià)預(yù)防效果、評價(jià)預(yù)防效果:“人群的自人群的自然實(shí)驗(yàn)然實(shí)驗(yàn)”：大量的蔬菜攝入可：大量的蔬菜攝入可預(yù)防腸癌的發(fā)生。預(yù)防腸癌的發(fā)生。3 3、研究疾病自然史、研究疾病自然史三、研究目的1515四、研究類型四、研究類型1.前瞻性(prospective)即時(shí)性(concurrent)2.歷史性(historical)非即時(shí)性(non-concurrent)3.雙向性(ambispective)混合型(combined)隊(duì)列研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究1616圖圖4-3 隊(duì)列研究類型示意圖隊(duì)列研究類型示意圖暴露組暴露組非暴露組非暴露組暴露組暴露組非暴露組非暴露組回顧性地收集回顧性地收集已有的歷史資料已有的歷史資料回顧性地收集回顧性地收集已有的歷史資料已有的歷史資料暴露組暴露組非暴露組非暴露組前瞻性前瞻性收集資料收集資料歷史性歷史性隊(duì)列研究隊(duì)列研究繼續(xù)繼續(xù)收集資料收集資料雙向性雙向性隊(duì)列研究隊(duì)列研究前瞻性前瞻性隊(duì)列研究隊(duì)列研究過去過去某時(shí)點(diǎn)某時(shí)點(diǎn)現(xiàn)在現(xiàn)在將來將來某時(shí)點(diǎn)某時(shí)點(diǎn)1717（一）前瞻性隊(duì)列研究又稱即時(shí)性(concurrent)隊(duì)列研究l l研究對象的分組是根據(jù)研究開始時(shí)(現(xiàn)時(shí))研究對象的暴露狀況而定的。此時(shí)，研究的結(jié)局還沒有出現(xiàn)，還需要前瞻觀察一段時(shí)間才能得到，這種設(shè)計(jì)模式稱。l l優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：資料的偏倚較小，結(jié)果可信。l l缺缺點(diǎn)點(diǎn)：所需樣本量很大，觀察時(shí)間長、花費(fèi)大，可行性比較差。1818進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究需考慮進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究需考慮1.應(yīng)有明確的檢驗(yàn)假設(shè)，檢驗(yàn)的因素必須找準(zhǔn)；2.所研究疾病的發(fā)病率或死亡率應(yīng)較高，不低于千分之五；3.應(yīng)明確規(guī)定暴露因素，并且應(yīng)有把握獲得觀察人群的暴露資料；19194.應(yīng)明確規(guī)定結(jié)局變量，如發(fā)病或死亡，并且要有確定結(jié)局的簡便而可靠的手段；5.應(yīng)有把握獲得足夠的觀察人群，并將其清楚地分成暴露組與非暴露組；6.大部分觀察人群應(yīng)能被長期隨訪下去，并取得完整可靠的資料。應(yīng)有足夠的人、財(cái)、物力支持該工作。2020非即時(shí)性(non-concurrent)隊(duì)列研究研究對象的分組是根據(jù)研究開始時(shí)研究者已研究對象的分組是根據(jù)研究開始時(shí)研究者已經(jīng)掌握的有關(guān)研究對象在過去某個(gè)時(shí)點(diǎn)暴露經(jīng)掌握的有關(guān)研究對象在過去某個(gè)時(shí)點(diǎn)暴露狀況的歷史材料做出的；研究開始時(shí)研究的狀況的歷史材料做出的；研究開始時(shí)研究的結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)，其資料可從歷史資料中獲得，結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)，其資料可從歷史資料中獲得，不需要前瞻性觀察，這種設(shè)計(jì)模式稱為。不需要前瞻性觀察，這種設(shè)計(jì)模式稱為。（二）歷史性(historical)隊(duì)列研究特點(diǎn)：特點(diǎn)：省時(shí)、省力、出結(jié)果快。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：因資料積累時(shí)未受到研究者的控制，所以，內(nèi)容未必符合要求。2121進(jìn)行歷史性隊(duì)列研究時(shí)需考慮1.應(yīng)有明確的檢驗(yàn)假設(shè)，檢驗(yàn)的因素必須找準(zhǔn)；2.所研究疾病的發(fā)病率或死亡率應(yīng)較高，不低于千分之五；3.應(yīng)明確規(guī)定暴露因素，并且應(yīng)有把握獲得觀察人群的暴露資料；22224.應(yīng)明確規(guī)定結(jié)局變量，如發(fā)病或死亡，并且要有確定結(jié)局的簡便而可靠的手段；5.應(yīng)有把握獲得足夠的觀察人群，并將其清楚地分成暴露組與非暴露組；6.是否有足夠數(shù)量的完整可靠的在過去某段時(shí)間內(nèi)有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料。如，醫(yī)院的病歷、個(gè)人的醫(yī)療檔案、工廠和車間的各種記錄等。2323混合型隊(duì)列研究 在歷史性隊(duì)列研究之后，繼續(xù)前瞻性觀察一段時(shí)間，它是將前瞻性隊(duì)列研究與歷史性隊(duì)列研究結(jié)合起來的一種設(shè)計(jì)模式。兼有上述兩類的優(yōu)點(diǎn)，且相對地在一定程度上彌補(bǔ)了相互的不足。（三）雙向性隊(duì)列研究2424（課堂討論）（課堂討論）一、確定研究因素一、確定研究因素二、確定研究結(jié)局二、確定研究結(jié)局三、確定研究現(xiàn)場和研究人群三、確定研究現(xiàn)場和研究人群四、資料收集四、資料收集五、資料整理與分析五、資料整理與分析六、結(jié)論六、結(jié)論第二節(jié) 隊(duì)列研究的實(shí)例2525第三節(jié) 隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、確定研究因素二、確定研究結(jié)局三、確定研究現(xiàn)場與研究人群四、確定隊(duì)列大小五、資料收集與隨訪六、質(zhì)量控制2626。一、確定研究因素隊(duì)列研究費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢、一次只能研究一個(gè)因素，因此，隊(duì)列研究中研究因素的確定是至關(guān)重要的。暴露因素是在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定的。應(yīng)當(dāng)對暴露因素進(jìn)行定量，包括暴露水平和暴露時(shí)間，以估計(jì)累積暴露劑量。要考慮暴露方式：間歇暴露或連續(xù)暴露、直接暴露或間接暴露、一次暴露或長期暴露等。2727還應(yīng)確定需同時(shí)收集的其他資料，如各種可疑的混雜因素及研究對象的人口學(xué)特征2828結(jié)局變量結(jié)局變量(outcome variable)、結(jié)果變結(jié)果變量量,簡稱結(jié)局結(jié)局：指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件。是隊(duì)列研究觀察的自然終點(diǎn),與觀察期的終止不是一個(gè)概念。二、確定研究結(jié)局2929結(jié)局舉例：結(jié)局舉例：發(fā)病、死亡、健康狀況和生命質(zhì)量的變化、分子或血清的變化、血清抗體滴度、尿糖、血脂等。除確定主要研究結(jié)局外，可考慮同時(shí)收集多種可能與暴露有關(guān)的結(jié)局。3030對現(xiàn)場的要求：對現(xiàn)場的要求：有足夠數(shù)量的符合條件的研究對象；當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾理解和支持，最好是當(dāng)?shù)氐奈幕逃捷^高，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，交通較便利。也要看現(xiàn)場的代表性。三、確定研究現(xiàn)場與研究人群（一）研究現(xiàn)場（一）研究現(xiàn)場31311、暴露人群的選擇2、對照人群的選擇（二）研究人群3232（1）職業(yè)人群：暴露史記錄較為全面真實(shí)可靠，常用于歷史性隊(duì)列研究。（2）特殊暴露人群：是研究某些罕見的特殊暴露的唯一選擇，如A-Bom的受害者。1、暴露人群的選擇33333）一般人群：局部區(qū)域內(nèi)的全體人群。優(yōu)點(diǎn)是有詳細(xì)可靠的醫(yī)療與保健記錄，有利于追蹤觀察。（4）有組織的人群團(tuán)體：一般人群的特殊形式。好處：利用組織系統(tǒng)有效地收集隨訪資料；職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可增加其可比性。3434對照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各種影響因素或人群特征（年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相同，即具有可比性。2、對照人群的選擇基本要求基本要求：35351.內(nèi)內(nèi)對對照照：選擇一組研究人群A,將A中有E的作暴露組,A中無E的則為非暴露組(內(nèi)對照)。當(dāng)E為定定量量變變量量時(shí),所劃分的最最低低檔檔次次暴暴露露的的人人群為對照組群為對照組。好處：省事、從總體上了解研究對象的發(fā)病率情況。2.特設(shè)對照(外對照)：職業(yè)人群或特殊暴露人群需在其外去尋找對照組。36363.總?cè)丝趯φ眨翰辉O(shè)對照，是利用整個(gè)地區(qū)的現(xiàn)成的發(fā)病或死亡統(tǒng)計(jì)資料，即以全人口全人口率率為對照。優(yōu)點(diǎn)：對比資料容易得到。缺點(diǎn)：資料比較粗糙,可比性差,比較項(xiàng)目的精細(xì)程度低,對照中可能包含有暴露人群。4.多重(種)對照：用上述兩種或兩種以上的形式選擇的人群同時(shí)作對照,以減少只用一種對照所帶來的偏倚,增強(qiáng)結(jié)果的可靠性。3737關(guān)于對照關(guān)于對照應(yīng)盡量選用與暴露組在時(shí)間、地區(qū)及人群構(gòu)成上相近的總?cè)巳鹤鲗φ?，以減少偏倚?？?cè)丝趯φ盏难芯繉?shí)際中不以粗率直接比較，應(yīng)采用標(biāo)化的方法標(biāo)化的方法,如計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比；3838 特殊暴露人群或職業(yè)人群做暴露組時(shí)，計(jì)算標(biāo)化比標(biāo)化比更為便捷，且意義明顯。比值比值大于大于1 1，說明暴露導(dǎo)致或促進(jìn)了結(jié)局的發(fā)生；，說明暴露導(dǎo)致或促進(jìn)了結(jié)局的發(fā)生；比值小于比值小于1 1，說明暴露預(yù)防或減少了結(jié)局的，說明暴露預(yù)防或減少了結(jié)局的發(fā)生；比值等于發(fā)生；比值等于1 1，則暴露與疾病沒有關(guān)系。，則暴露與疾病沒有關(guān)系。3939（一）確定隊(duì)列大小時(shí)需考慮的幾個(gè) 問題（二）影響隊(duì)列大小的幾個(gè)因素（三）隊(duì)列大小的計(jì)算四、確定隊(duì)列大小四、確定隊(duì)列大小40401.1.抽樣方法：抽樣方法：同現(xiàn)況研究2.2.暴露組與非暴露組的比例：暴露組與非暴露組的比例：一般，非暴露組的樣本量不宜少于暴露組的樣本量。常用：等量等量。3.3.失訪率：失訪率：常假設(shè)為10%，故按計(jì)算出來的樣本量再加10%作實(shí)際樣本。（一）需考慮的幾個(gè)問題（一）需考慮的幾個(gè)問題41411.1.一一般般人人群群(對對照照人人群群)中中目目標(biāo)標(biāo)疾疾病病的的發(fā)發(fā)病病率率p0p0：np0q0;其 中q0=1-p0。p00.5，p0q0Max，nMin2.2.暴露組與對照組發(fā)病率之差暴露組與對照組發(fā)病率之差(d=p1-p0)(d=p1-p0)：d，n。（二）影響隊(duì)列大小的幾個(gè)因素（二）影響隊(duì)列大小的幾個(gè)因素42423.3.要求的顯著性水平要求的顯著性水平值：值：要求的，n。常取=0.05或0.01。4.4.檢檢驗(yàn)驗(yàn)效效能能(power(power of of test)test)或或把把握握度度 1-1-：若要(1-),則n。常取=0.10,有時(shí)用0.20。4343暴露組與對照組樣本量相等的情況：式中 暴露組與對照組的預(yù)期發(fā)病率 p 兩個(gè)發(fā)病率的平均值，q=l-p，和 為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下雙(單)側(cè)尾部面積考慮失訪可能，需增加10%樣本量。不是單純隨機(jī)抽樣時(shí)，還需適當(dāng)增加樣本。查表法：可查參考書。（三）隊(duì)列大小的計(jì)算（三）隊(duì)列大小的計(jì)算4444（一）基線資料的收集（一）基線資料的收集（二）隨訪（二）隨訪五、資料收集與隨訪五、資料收集與隨訪4545基線資料基線資料(baseline information)：又稱基線信基線信息息，指每個(gè)研究對象在研究開始時(shí)的基本情況，包括暴露的資料及個(gè)體的其他信息。（一）基線資料的收集（一）基線資料的收集基線資料的概念基線資料的概念4646 基線資料基線資料具體包括：對待研究的暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家族疾病史等。4747（1）查閱醫(yī)院、工廠、單位及個(gè)人健康保險(xiǎn)的記錄或檔案；（2）訪問研究對象或其它能夠提供信息的人；（3）對研究對象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查；（4）環(huán)境調(diào)查與檢測。基線資料收集方法基線資料收集方法48481.1.隨隨訪訪對對象象：暴露組和對照組觀察/研究對象；2.2.隨隨訪訪方方法法：面對面訪問、電話訪問、自填問卷、定期體檢、環(huán)境與疾病的監(jiān)測、醫(yī)院醫(yī)療與工作單位的出勤記錄的收集等。對暴露組和對照組采用相同的方法同等隨訪，追蹤至觀察終止期。對失訪者補(bǔ)訪。失訪原因分析。比較失訪者與繼續(xù)觀察者基線資料，估計(jì)有無偏差。（二）（二）隨隨 訪訪49493.3.隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容：制成調(diào)查表；同基線資料，重點(diǎn)是結(jié)局變量。4.4.觀察終點(diǎn)觀察終點(diǎn)(end-point)(end-point)：指研究對象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果(疾病、死亡、某些指標(biāo)的變化)，不再對其繼續(xù)隨訪。預(yù)期結(jié)果是冠心病，而患了高血壓，不是觀察終點(diǎn)，應(yīng)繼續(xù)觀察；如猝死于腦卒中，也不是觀察終點(diǎn)，應(yīng)記為失訪。慢性病的隨訪間隔期一般為1-2年。50501.調(diào)查員的選擇：具有高中或大學(xué)文憑的3040歲女性較佳。2.調(diào)查員培訓(xùn)：統(tǒng)一方法和技巧，進(jìn)行考核。3.制定調(diào)查員手冊：列出全部操作程序、注意事項(xiàng)及調(diào)查問卷的完整說明。4.常規(guī)監(jiān)督措施：六、質(zhì)量控制六、質(zhì)量控制5151（1）由另一名調(diào)查員作抽樣重復(fù)調(diào)查；（2）人工或用計(jì)算機(jī)及時(shí)進(jìn)行數(shù)值檢查或邏輯檢錯；（3）定期觀察每個(gè)調(diào)查員的工作；六、質(zhì)量控制六、質(zhì)量控制常規(guī)監(jiān)督措施常規(guī)監(jiān)督措施5252（4）對不同調(diào)查員所收集的變量分布 進(jìn)行比較；（5）對變量的時(shí)間趁勢進(jìn)行分析；（6）在訪談時(shí)使用錄音機(jī)錄音等。5353第四節(jié)第四節(jié) 隊(duì)列研究的資料整理隊(duì)列研究的資料整理 與分析與分析一、基本整理表一、基本整理表二、人時(shí)的計(jì)算二、人時(shí)的計(jì)算三、率的計(jì)算三、率的計(jì)算四、效應(yīng)的估計(jì)四、效應(yīng)的估計(jì)資料整理與分析程序資料整理與分析程序54541）隨訪結(jié)束后，審查資料，有明顯錯誤的資料應(yīng)重新調(diào)查修正或剔除；補(bǔ)齊不完整的資料。2）描述性統(tǒng)計(jì)：研究對象的組成、人口學(xué)特征、隨訪時(shí)間及失訪情況等；分析兩組的可比性及資料的可靠性；3）推斷性分析：分析兩組率的差異，推斷暴露的效應(yīng)及其大小。資料整理與分析程序資料整理與分析程序5555一、基本整理表一、基本整理表病例病例非病例非病例合計(jì)合計(jì)發(fā)病率發(fā)病率暴露組暴露組a ab ba+b=na+b=n1 1a/na/n1 1非暴露組非暴露組c cd dc+d=nc+d=n0 0c/nc/n0 0合計(jì)合計(jì)a+c=ma+c=m1 1b+d=mb+d=m0 0表表4-3 4-3 隊(duì)列研究資料歸納整理表隊(duì)列研究資料歸納整理表a+b+c+d=ta+b+c+d=t5656 計(jì)算率時(shí)，分母中加入時(shí)間因素，計(jì)算各組的觀察人時(shí)數(shù)。常用的人時(shí)單位：人年。常用的人年計(jì)算方法：3種1.精確法2.用近似法計(jì)算暴露人年 3.用壽命表法計(jì)算人年二、人時(shí)的計(jì)算二、人時(shí)的計(jì)算57571.精確法以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年，以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年，計(jì)量精確，工作量大，適于小樣本。計(jì)量精確，工作量大，適于小樣本。5858用平均人數(shù)乘以觀察年數(shù)得到總?cè)四陻?shù)，平均人數(shù)一般取相鄰兩年的年初人口的平均數(shù)或年中人口數(shù)。該法計(jì)算簡單，但精確性較差。2 2、用近似法計(jì)算暴露人年、用近似法計(jì)算暴露人年 5959當(dāng)觀察對象人數(shù)較多，難以用精確法計(jì)算暴露人年，但又要求有一定的精度時(shí)，可利用簡易壽命表的方法。常用計(jì)算方法是：規(guī)定觀察當(dāng)年內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的個(gè)人均作l/2個(gè)人人年年計(jì)算，失訪或出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的個(gè)人也作l/2個(gè)人年計(jì)算。3、用壽命表法計(jì)算人年6060 式中Lx為x時(shí)間內(nèi)的暴露人年數(shù)，Ix為x時(shí)間開始時(shí)的觀察人數(shù)，Nx為x時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的人數(shù)，Dx為x時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的人數(shù)，Wx為x時(shí)間內(nèi)失訪的人數(shù)。6161 表表4-7 4-7 壽命表法計(jì)算人年實(shí)例壽命表法計(jì)算人年實(shí)例62626363(一)常用指標(biāo)1、累積發(fā)病率(cumulative incidence)2發(fā)病密度(incidence density)3標(biāo)化比(二)顯著性檢驗(yàn)1、U檢驗(yàn)：2其他檢驗(yàn)方法三、率的計(jì)算三、率的計(jì)算6464當(dāng)研究人群的數(shù)量較多，人口較穩(wěn)定，資料較整齊時(shí)，可用觀觀察察開開始始時(shí)時(shí)的的人人口口數(shù)數(shù)作作分分母母，以以整整個(gè)個(gè)觀觀察察期期內(nèi)內(nèi)的的發(fā)發(fā)病病(或或死死亡亡)人數(shù)為分子人數(shù)為分子，計(jì)算某病的累積發(fā)病率累積發(fā)病率的量值變化范圍為0l。(一一)常用指標(biāo)常用指標(biāo)1.累積發(fā)病率(cumulative incidence)：6565當(dāng)隊(duì)列研究需長時(shí)間進(jìn)行，退出/失訪的人口增加，無法形成固定隊(duì)列。對動態(tài)人群每個(gè)對象被觀察的時(shí)間不一樣，計(jì)算累積發(fā)病率的資料很不整齊。不能以總?cè)藬?shù)為單位計(jì)算發(fā)病(死亡)率。2發(fā)病密度發(fā)病密度(incidence density)6666用人時(shí)為單位計(jì)算出來的率用人時(shí)為單位計(jì)算出來的率帶有瞬時(shí)頻率性質(zhì)稱為發(fā)病密度。發(fā)病密度。最常用的人時(shí)單位是：人年，以此求出人人年發(fā)病年發(fā)病(死亡死亡)率率。發(fā)病密度又稱發(fā)病力，其數(shù)量變化范圍是從0到無窮大。6767 當(dāng)研究對象數(shù)目較少，結(jié)局事件的發(fā)生率比較低時(shí)，無論觀察的時(shí)間長或短，都不宜直接計(jì)算率。應(yīng)以全人口發(fā)病(死亡)率作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算該觀察人群的理論發(fā)病(死亡)人數(shù)(預(yù)期發(fā)病/死亡人數(shù))，再求觀察人群中實(shí)際發(fā)病(死亡)人數(shù)與此預(yù)期發(fā)病人數(shù)之比，即得標(biāo)化發(fā)病(死亡)比。3 3標(biāo)化比標(biāo)化比6868最常用的指標(biāo)：最常用的指標(biāo)：標(biāo)化死亡比(standardized mortality ratio，SMR)：職業(yè)病流行病學(xué)研究中常用。標(biāo)化比實(shí)際上不是率，而是以全人口的發(fā)病(死亡)率作為對照組而計(jì)算出來的比，是一個(gè)率的替代指標(biāo)。6969SMRSMR的公式與實(shí)例的公式與實(shí)例7070實(shí)實(shí) 例例某廠3040歲組工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口3040歲組肺癌的死亡率2，求其SMR。已知O=2，E=5002=1，SMR=2/1=2SMR=2/1=2。即某某廠廠30403040歲歲年年齡齡組組工工人人死死于于肺肺癌癌的的危危險(xiǎn)達(dá)到相應(yīng)一般人群的險(xiǎn)達(dá)到相應(yīng)一般人群的2 2倍倍。7171標(biāo)化比例死亡比標(biāo)化比例死亡比(standardized proportional mortality ratio)計(jì)算方法：以全人口中某病因死亡占全部死亡之比，乘以某單位實(shí)際全部死亡數(shù)，得出某病因的預(yù)期死亡數(shù)，然后計(jì)算實(shí)際死亡數(shù)與預(yù)期死亡數(shù)之比。SPMR的公式與實(shí)例的公式與實(shí)例7272隊(duì)列研究多為抽樣研究，存在抽樣誤差，需進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)。當(dāng)n較大，p和1-p都不太小np和n(1-p)5，應(yīng)用正態(tài)分布的原理檢驗(yàn)率的差異(U檢驗(yàn)法)是否有顯著性。(二二)顯著性檢驗(yàn)顯著性檢驗(yàn)1、U檢驗(yàn)7373式中 p1 暴露組的率，p0 對照組的率，n1 暴露組觀察人數(shù)，n0 對照組的觀察人數(shù)，pc 合并樣本率，其中X1和X0分別為暴露組和對照組結(jié)局事件的發(fā)生數(shù)。求出u值后，查u界值表得P值，按所取的檢驗(yàn)水準(zhǔn)即可作出判斷。7474如果率比較低，樣本較小時(shí)，可改用直接概率法、二項(xiàng)分布檢驗(yàn)或泊松(Poisson)分布檢驗(yàn)；率差的顯著性檢驗(yàn)可利用四格表資料的卡方檢驗(yàn)；對SMR或SPMR的檢驗(yàn)，實(shí)際是所得結(jié)果值偏離1的檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)方法可用x2檢驗(yàn)或計(jì)分檢驗(yàn)(score test)，詳細(xì)方法可參閱有關(guān)書籍。2 2其他檢驗(yàn)方法其他檢驗(yàn)方法75751.相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR),率比(rate ratio)又稱危險(xiǎn)比(risk ratio)(risk ratio)2.歸因危險(xiǎn)度(attributable(attributable risk,AR),risk,AR),率差(rate(rate difference,RD)difference,RD)又稱特異危險(xiǎn)度,超額危險(xiǎn)度(excess risk)四、效應(yīng)的估計(jì)四、效應(yīng)的估計(jì)76763.歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%),(AR%),病因分值(etiologic fraction,EF)(etiologic fraction,EF)4.人群歸因危險(xiǎn)度(population(population attributable risk,PAR)attributable risk,PAR)5.人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR%)(PAR%)6.劑量反應(yīng)關(guān)系劑量反應(yīng)關(guān)系的分析(Dose-response Analysis)7777可以直接計(jì)算出研究對象的結(jié)局的發(fā)生率，因而也就能夠直接計(jì)算出暴露組與對照組之間的率比和率差，即相對危險(xiǎn)度RR(relative risk)與歸 因 危 險(xiǎn) 度 AR(attributable risk)，從而可直接準(zhǔn)確地評價(jià)暴露的效應(yīng)。隊(duì)列研究的最大優(yōu)點(diǎn)隊(duì)列研究的最大優(yōu)點(diǎn)7878反映暴露與發(fā)病(死亡)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的最有用的指標(biāo)式中 Ie：暴露組的發(fā)病(死亡)率；I0：非暴露組的率。1相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度(relative risk)7979 RR：表明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。RR值越大，表明暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大。8080表表4-8 4-8 相對危險(xiǎn)度與關(guān)聯(lián)相對危險(xiǎn)度與關(guān)聯(lián) 的強(qiáng)度的強(qiáng)度 8181計(jì)算計(jì)算RR95RR95可信區(qū)間的方法很多，常用可信區(qū)間的方法很多，常用的有的有WoolfWoolf法和法和MiettinenMiettinen法，此處主張法，此處主張用用WoolfWoolf法計(jì)算。法計(jì)算。WoolfWoolf法是建立在法是建立在RRRR方差基礎(chǔ)上的簡單方差基礎(chǔ)上的簡單易行的方法。易行的方法。相對危險(xiǎn)度的相對危險(xiǎn)度的9595可信區(qū)間可信區(qū)間8282 其反自然對數(shù)即為RRRR的的9595可信區(qū)間可信區(qū)間。8383是暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率相差的絕對值，它它表表示示危危險(xiǎn)險(xiǎn)特特異異地地歸歸因因于于暴露因素的程度。暴露因素的程度。由于所以2 2歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度8484 二者都為表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的重要指標(biāo)，彼此密切相關(guān)(都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的致病作用有多大致病作用有多大),但其公共衛(wèi)生意義卻不同。RR:RR:說明暴露者與非暴露者比較，增加相應(yīng)疾病危險(xiǎn)的倍數(shù)；具有病因?qū)W的意義病因?qū)W的意義RRRR與與ARAR公共衛(wèi)生意義公共衛(wèi)生意義8585 AR:AR:一般是對人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生。更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義上的意義。8686實(shí)例 表表4-9 4-9 吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RRRR與與AR AR RR、AR兩者的區(qū)別從RR看，吸煙對肺癌的作用較大，病因聯(lián)系較強(qiáng)；從AR看，吸煙對心血管疾病的作用較大,預(yù)防所取得的社會效果將更大。8787指指暴暴露露人人群群中中的的發(fā)發(fā)病病或或死死亡亡歸歸因因于于暴暴露露的的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。以表以表4-9為例計(jì)算肺癌的為例計(jì)算肺癌的 說說明明吸吸煙煙者者中中發(fā)發(fā)生生的的肺肺癌癌有有90.690.6歸因于吸煙。歸因于吸煙。3 3歸因危險(xiǎn)度百分比歸因危險(xiǎn)度百分比8888 人群歸因危險(xiǎn)度(population attributable risk,PAR)：是指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分。計(jì)算公式如下：4 4人群歸因危險(xiǎn)度人群歸因危險(xiǎn)度It：全人群的率，I0：非暴露組的率8989PAR%：是指PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病(或死亡)的百分比。5 5人群歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度百分比It：全人群的率，I0：非暴露組的率9090 式中Pe表示人群中有某種暴露者的比例，從該式可看出PAR與相對危險(xiǎn)度及人群中暴露者的比例的關(guān)系9191RR和AR都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)(暴露的致病作用有多大)；PARPAR和和PARPAR則說明暴露對一個(gè)具體人群的危害程度，以及消除這個(gè)因素后可能使發(fā)病率或死亡率減少的程度，它既與RR和AR有關(guān)，又與人群中暴露者的比例有關(guān)。除非研究對象兩組的暴露比例與人群中的恰好一致，否則，計(jì)算出來的AR、AR與PAR和PAR是不一致的。9292 作暴露劑量效應(yīng)關(guān)系的目的在于當(dāng)暴露的劑量越大其效應(yīng)越大時(shí)，則該種暴露作為病因的可能性就增大。方法：1）列出不同暴露水平下的發(fā)病率；2）以最低暴露水平組為對照，計(jì)算 各暴露水平的相對危險(xiǎn)度和率差 3）必要時(shí)，作率的趨勢性檢驗(yàn)。5 5劑量反應(yīng)關(guān)系的分析劑量反應(yīng)關(guān)系的分析9393一、常見偏倚的種類一、常見偏倚的種類二、常見偏倚的預(yù)防二、常見偏倚的預(yù)防三、常見偏倚的估計(jì)與處理三、常見偏倚的估計(jì)與處理第五節(jié)第五節(jié) 隊(duì)列研究的偏倚及其防止隊(duì)列研究的偏倚及其防止94941選擇偏倚(selection bias)2失訪偏倚(lost to follow-up)：一項(xiàng)研究的失訪率最好不超過10，否則應(yīng)慎重考慮結(jié)果的解釋和推論。一、常見偏倚的種類95953信息偏倚(information bias)，錯分偏倚(misclassification bias)：非特異性 錯分和特異性錯分。4.混雜偏倚(confounding bias)：它是疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因子，又與所研究的因素有聯(lián)系，它在暴露組與對照組的分布是不均衡的。在流行病學(xué)研究中，性別、年齡是最常見的混雜因素。9696二、常見偏倚的預(yù)防二、常見偏倚的預(yù)防1.預(yù)防選擇偏倚首先要用正確抽樣方法，即嚴(yán)格遵守隨機(jī)化的原則；嚴(yán)格按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)選擇對象；不輕易放棄隨訪；新加入或退出者的基本情況與正常選擇參加的人群進(jìn)行應(yīng)一致。2.防止失訪偏倚主要靠盡可能提高研究對象的依從性，失訪率達(dá)應(yīng)低于20%。在研究開始時(shí)就要考慮此問題，并做好宣傳解釋工作。盡量了解失訪者最后的結(jié)局，對其和已隨訪者的特征做比較分析。97973.選擇精確穩(wěn)定的測量方法、調(diào)準(zhǔn)儀器、嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程、同等地對待每個(gè)研究對象、提高臨床診斷技術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行是防止信息偏倚的重要措施。此外，調(diào)查員培訓(xùn)、調(diào)查技巧、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任心等措施也有效。4.設(shè)計(jì)時(shí)對研究對象作某種限制，以獲得同質(zhì)的研究樣本；對照選擇時(shí)以匹配的辦法保證兩組在一些重要變量上的可比性；抽樣時(shí)嚴(yán)格遵守隨機(jī)化的原則等措施，來防止混雜偏倚的產(chǎn)生。9898三、常見偏倚的估計(jì)與處理三、常見偏倚的估計(jì)與處理1.選擇偏倚與失訪偏倚通過審查研究對象的選擇方法、調(diào)查研究對象的依從率、比較失訪及退出研究者與繼續(xù)研究者的基本特征等，可估計(jì)選擇偏倚與失訪偏倚產(chǎn)生的可能性。精確估計(jì)是困難的，目前亦缺乏有效的處理辦法。99992.信息偏倚信息偏倚一旦產(chǎn)生，既難發(fā)現(xiàn)，也難估計(jì)與處理。通過對一個(gè)隨機(jī)樣本進(jìn)行重復(fù)的調(diào)查與檢測，將兩次檢測的結(jié)果進(jìn)行比較可以估計(jì)此類偏倚的可能性與大小。3.根據(jù)混雜的判斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷混雜存在的可能性，比較分層調(diào)整前后的兩個(gè)效應(yīng)測量值的大小以估計(jì)混雜作用的大小。有關(guān)混雜偏倚的處理一般可采用分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析的方法。100100(1)一般不存在回憶偏倚。(2)直接計(jì)算出RR等反映疾病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)。(3)檢驗(yàn)病因假說的能力強(qiáng)，可證實(shí)病因聯(lián)系。(4)有助于了解人群疾病的自然史。(5)樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。第六節(jié)第六節(jié) 隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)1 1優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)101101(1)不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究。(2)容易產(chǎn)生各種各樣的失訪偏倚。(3)研究耗費(fèi)的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間較多，其組織與后勤工作亦相當(dāng)艱巨。2缺點(diǎn)102102(4)由于消耗太大，故對研究設(shè)計(jì)的要求更嚴(yán)密，資料的收集和分析也增加了一定的難度，特別是暴露人年的計(jì)算較繁重。(5)在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。103103