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1、診治進展 良性前列腺增生,前列腺解剖,前列腺解剖,正常大?。?3.5cm2.5cm2.5cm。 分葉： 前后中左右。 分區(qū)： 前列腺前纖維肌肉基質(zhì)帶 外周帶（70%）（前列腺癌好發(fā)） 中央帶（25%） 移行帶（5%-10%）（前列腺增生好發(fā)）,前列腺的生理功能,第一、具有外分泌功能 第二、具有內(nèi)分泌功能 第三、具有控制排尿功能 第四、具有運輸功能,簡稱前列腺增生 老年男性常見病 發(fā)病率隨年齡遞增,良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia，BPH,定 義,組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生 解剖學(xué)上的前列腺增大(BPE) 下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀 尿
2、動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO),？,為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？,病 因,目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長和有功能的睪丸兩個重要條件，兩者缺一不可。,BPH發(fā)生的具體機制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細胞的增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。,發(fā)病機制,睪酮,雙氫睪酮,5還原酶,（1）雙氫睪酮學(xué)說,（2）雌激素學(xué)說 （3）間質(zhì)-上皮細胞相互作用 （4）前列腺生長因子（bFGF、TGF-、IGF-1、KGF） （5）NO、NOS,病理生理變化,嚴(yán)重狹窄的 尿道前列腺部,變狹窄的 尿道前列腺部,尿道前列腺部,(1)排尿期癥狀： 機械性梗阻：增生腺體 突入尿道或膀胱頸 膀胱出口阻力 動力性
3、梗阻：前列腺和 膀胱頸受體激活 前列腺尿道張力,BPH的病理生理改變可分為三個階段：,一靜一動，雙重壓迫,靜：增生的腺體直接壓迫尿道 動：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張,膀胱壓力增加 逼尿肌代償性肥厚增生 形成小梁 之間凹陷成小室嚴(yán)重時形成憩室。 膀胱壓力增加 逼尿肌不穩(wěn)定 不穩(wěn)定性膀胱 低順應(yīng)性膀胱 高順應(yīng)性膀胱。,(2)儲尿期癥狀：,(3)上尿路積水、腎功能受損： 1、膀胱高壓所致尿潴留 2、輸尿管返流,臨床表現(xiàn),尿頻,尿急,夜尿次數(shù)多,尿失禁,梗阻癥狀：進行性排尿困難。 刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多。 并發(fā)癥：血尿、結(jié)石、尿路感染、 腎積水、疝、痔瘡或脫肛 等。,尿道阻力增加,膀胱逼尿肌
4、收縮加強,尿流變細,排尿延遲 淋漓不盡,膀胱肥厚,殘余尿 增加,泌尿系 感染,膀胱結(jié)石,有效容量下降,尿頻、夜尿,輸尿管下端狹窄,腎積水,急性尿潴留,診 斷,（1）國際前列腺癥狀評分(I-PSS) （2）生活質(zhì)量評分(QOL),1、病史詢問,2、體格檢查,（1）外生殖器檢查 （2）直腸指診(DRE) （3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3、輔助檢查,（1）超聲檢查 （2）血清PSA （3）尿常規(guī) （4）尿流率檢查 （5）尿動力學(xué)檢查,4、 其他檢查,（1）靜脈尿路造影 （2）腎功能 （3）尿道造影 （4）尿道膀胱鏡檢查,正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像,前列腺增生患者膀胱鏡圖像,鑒別診斷,1、膀胱頸攣縮 2
5、、前列腺癌（主要） 3、尿道狹窄 4、神經(jīng)源性膀胱,四、治療,（一）觀察等待 （二）藥物治療 （三）外科治療,31,（一）觀察等待,I-PSS7或者I-PSS 8但是生活質(zhì)量沒有明顯受到影響,1.患者教育 2.生活方式的指導(dǎo) 3.合并用藥的指導(dǎo) 4.隨訪,（二）藥物治療,受體阻滯劑 5 還原酶抑制劑 植物類藥 中藥,有助于縮小前列腺體積,5- 還原酶 抑制劑, 阻滯劑,松弛前列腺肌肉,有助于縮小前列腺體積的藥物(5- 還原酶抑制劑, 5RI) 緩解梗阻和癥狀 縮小前列腺體積，從而降低急性尿潴留和手術(shù)的危險性 松弛膀胱頸和前列腺肌肉的藥物 (-阻滯劑) 緩解梗阻，改善癥狀 不縮小前列腺體積,20
6、19/8/31,34,可編輯,（1）-受體阻滯劑,非選擇性受體阻滯劑(酚芐明) 選擇性1受體阻滯劑(特拉唑嗪) 高選擇性1受體阻滯劑(坦洛新) 前列腺體積和血清PSA水平與-受體阻滯劑的療效互不影響。,副作用： 頭暈、頭痛 無力、困倦 體位性低血壓 逆行射精等,（2） 5-還原酶抑制劑,非那雄胺： 5mg，qd 愛普列特： 5mg，bid 非那雄胺能降低血清PSA的水平， 服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可 使PSA水平減低50%。,副作用： 勃起功能障礙 射精異常 性欲低下 男性乳房女性化、乳腺痛等,5RI或與 a-阻滯劑聯(lián)用,中度或嚴(yán)重困擾,a-阻滯劑,觀察等待,5RI,無困擾或僅有輕度困擾
7、,BPH 患者,IPSS 7,IPSS 7,前列腺未增大， PSA水平低,前列腺增大, PSA 水平高 *,前列腺增大, PSA 水平高,前列腺未增大， PSA水平低,（3）植物制劑、中藥,植物制劑在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面 獲得了一定的臨床療效，如舍尼通，但 至今尚無長期對照研究證實其療效。 目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很 多，如澤桂癃爽、癃閉舒等。,（三）外科治療,1. 反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩 次尿潴留) 2. 反復(fù)血尿，5還原酶抑制劑治療無效。 3. 反復(fù)泌尿系感染。 4. 膀胱結(jié)石。 5. 繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。,適應(yīng)征,BPH患者合并膀胱
8、大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。 目前沒有一個具體殘余尿上限值可以作為手術(shù)指征,一. 開放手術(shù) 二. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā) 展起來的技術(shù) 三. 激光治療 四. 其他治療,外科治療方式,（一）開放手術(shù) 經(jīng)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺切除術(shù) 經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù) 經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù) 經(jīng)會陰部前列腺切除術(shù),術(shù)式之間相互比較,（1）經(jīng)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺切除術(shù) 手術(shù)方法簡單，時間短，可同時處理膀胱病變。非直視操作，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大。,（2）經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù) 直視下進行前列腺窩內(nèi)止血，出血少，恢復(fù)快，可同
9、時處理膀胱結(jié)石。,（3）經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù) 保留完整的膀胱和尿道，保持生理排尿，無尿失禁、尿道狹窄，恢復(fù)快，還能保持性功能協(xié)調(diào)和順行射精。,（4）經(jīng)會陰部前列腺切除術(shù) 手術(shù)操作困難，性功能障礙發(fā)生率高，很少采用。,（二）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù) 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP） “金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（TVP） 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP） 經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)（TUPKVP） 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）,術(shù)式之間相互比較,（1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP） 治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)” 主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者 主要并
10、發(fā)癥：電切綜合征（TURS）。,手術(shù)將增生的腺體切除,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),（2）經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（TVP） 與TURP相比，安全性和有效性方面一致 術(shù)中術(shù)后出血少 手術(shù)時間長，無法取得標(biāo)本。,（3）經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP） 厚環(huán)TURP 術(shù)中出血少，較少發(fā)生TURS 切割創(chuàng)面形成2-3mm厚的凝固層。,（4）經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切 術(shù)（TUPKVP） 低溫切割 生理鹽水沖洗 無須使用負極板 相對“被膜保護”作用 切割創(chuàng)面凝固層厚度為0.5-1.0mm,經(jīng)尿道等離子體 雙極汽化前列腺電切術(shù),（5）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP） 主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且
11、 無中葉增生或不宜開放手術(shù)和TURP高?；颊?。 但遠期療效欠佳。,（三）激光治療 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP） 經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（PVP） 經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等,經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）,鈥激光特點： 組織凝固和汽化及良好止血效果 對組織進行精確汽化切割 鈥激光治療BPH方法： 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)（HOLRP） 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)（HOLEP）,經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù),HOLEP 治療BPH優(yōu)點： 1.術(shù)中出血少，視野清晰 2.創(chuàng)面平整，術(shù)后恢復(fù)快 3.適用于各種大小的前列腺 4.粉碎后的組織仍滿足病理檢查的需要 5.無TURS的發(fā)生 6.可達到與開放手術(shù)相同的解剖學(xué)目標(biāo) 7.手術(shù)適應(yīng)癥廣,經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（PVP）,PVP被稱為前列腺外科治療的“突破性技術(shù)” 特點：術(shù)中基本無出血 術(shù)后不需持續(xù)膀胱沖洗 并發(fā)癥低 可用于手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)人群 不足：無標(biāo)本送病理檢查 光纖價格昂貴且消耗大,經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù),（四）其他治療 經(jīng)尿道針刺射頻消融術(shù)（TUNA） 高能聚焦超聲治療（HIFU） 經(jīng)尿道微波熱療 經(jīng)尿道前列腺乙醇注射消融術(shù) 經(jīng)尿道前列腺注射肉毒素-A 經(jīng)尿道點解療法 前列腺支架 經(jīng)尿道前列腺擴裂術(shù),再見,解除排尿困擾 重返自由生活,2019/8/31,67,可編輯,
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