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1、中國成人失眠診斷與治療指南(2017版),2006 年 中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí) 2012年 中國成人失眠診斷與治療指南 2017年 中國成人失眠診斷與治療指南 本指南主要的變化包括： （1）更新了失眠分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）新增臨床評(píng)估相關(guān)推薦意見； （3）針對(duì)不同類型的患者提出具體的干預(yù)推薦意見； （4）根據(jù)新的證據(jù)更新和修訂部分治療推薦意見。,失眠的定義,失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。 主要癥狀表現(xiàn)：入睡困難（入睡潛伏期超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總
2、睡眠時(shí)間減少（通常少于6.5h），同時(shí)伴有日間功能障礙。 失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等。,失眠的分類,短期失眠（病程3個(gè)月） 慢性失眠（病程3個(gè)月）,慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須同時(shí)符合1-6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）,1. 存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀（患者自述，或者照料者觀察到） （1）入睡困難； （2）睡眠維持困難； （3）比期望的起床時(shí)間更早醒來； （4）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺。,慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須同時(shí)符合1-6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）,2. 存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀（患者自述或者照料者觀察到）： （1）疲勞或全身不適感； （2）注意力不集中或記憶障
3、礙； （3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害； （4）情緒易煩躁或易激動(dòng)； （5）日間思睡； （6）行為問題（比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性）； （7）精力和體力下降； （8）易發(fā)生錯(cuò)誤與事故； （9）過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。,慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須同時(shí)符合1-6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）,3. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋。 4. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。 5. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。 6. 睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。,短期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合慢性失眠第1-3、6條標(biāo)準(zhǔn)，但病程不足3
4、個(gè)月和（或）相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率未達(dá)到每周3次。,失眠的鑒別診斷,失眠需要與精神障礙、軀體疾病、藥物或物質(zhì)濫用，以及其他類型的睡眠障礙相鑒別。需要鑒別的其他睡眠障礙類型包括呼吸相關(guān)性睡眠障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、環(huán)境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者等。,失眠的治療,一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略 二、失眠的藥物治療 三、失眠的心理治療 四、特殊人群失眠的治療,一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略,1. 總體目標(biāo)： （1）改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時(shí)間； （2）恢復(fù)日間社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量； （3）防止短期失眠轉(zhuǎn)化成慢性失眠； （4）減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或與精神疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)； （5）盡可
5、能避免包括藥物在內(nèi)的各種干預(yù)方式帶來的負(fù)面效應(yīng)。,一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略,2. 干預(yù)方式： 心理治療（主要包括睡眠衛(wèi)生教育和針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療）（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。 藥物治療 物理治療 中醫(yī)治療,應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠衛(wèi)生教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開展其他治療手段。CBT-I能夠有效糾正失眠患者錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知與不恰當(dāng)?shù)男袨橐蛩?，有利于消除心理生理性高覺醒，增強(qiáng)入睡驅(qū)動(dòng)力，重建正確的睡眠覺醒認(rèn)知模式，持續(xù)改善失眠患者的臨床癥狀，且沒有不良反應(yīng)。藥物治療失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，但是長期應(yīng)用仍需
6、承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險(xiǎn)。物理治療如光照療法、經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、經(jīng)顱微電流刺激療法等，以及飲食療法、芳香療法、按摩、順勢(shì)療法等，均缺乏令人信服的大樣本對(duì)照研究，只能作為可選擇的補(bǔ)充治療方式。中醫(yī)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評(píng)估。,一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略,3. 不同類型失眠的干預(yù)策略： 短期失眠患者應(yīng)該積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素，同時(shí)積極處置失眠癥狀。相當(dāng)一部分的短期失眠患者首選自我調(diào)適，但是由于睡眠認(rèn)知錯(cuò)誤或者應(yīng)對(duì)的行為方式不當(dāng)，可能導(dǎo)致短期失眠轉(zhuǎn)化成慢性失眠。短期失眠患者在無法完成CBT-I時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用藥物治療。藥物治療能發(fā)揮
7、良好的催眠效能，快速消除失眠癥狀，避免病程遷延。 慢性失眠患者在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)首選CBT-I。藥物治療慢性失眠缺乏符合標(biāo)準(zhǔn)的長程臨床對(duì)照研究。已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，除無法依從者之外，應(yīng)當(dāng)同時(shí)給予心理治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。,二、失眠的藥物治療,臨床實(shí)踐中所應(yīng)用的具有催眠作用的藥物種類繁多。藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，同時(shí)要兼顧藥物獲取的容易程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及患者主觀意愿上的依從性。選擇干預(yù)藥物時(shí)需要考慮癥狀的針對(duì)性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、與當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及其他的現(xiàn)患疾病。需要注意，部分藥物說
8、明書中的主要適應(yīng)證并不適用于失眠的治療，比如某些抗抑郁劑和鎮(zhèn)靜類抗精神病藥物，但是這些藥物具備治療失眠的臨床證據(jù)，可以參照推薦意見進(jìn)行個(gè)體化的治療。,二、失眠的藥物治療,目前臨床治療失眠的藥物，主要包括苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物。 處方藥加巴噴丁、喹硫平、奧氮平治療失眠的臨床證據(jù)薄弱，不推薦作為失眠治療的常規(guī)用藥。 抗組胺藥物（如苯海拉明）、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為治療普通成人失眠的常規(guī)用藥。 酒
9、精（乙醇）不能用于治療失眠。,1.苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（BZRAs）,1. BZRAs： 苯二氮卓類藥物（benzodiazepine drugs， BZDs） 非苯二氮卓類藥物（nonbenzodiazepine drugs，non-BZDs）。 BZDs于20世紀(jì)60年代開始使用，可非選擇性激動(dòng)-氨基丁酸受體A上不同的1亞基，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的藥理作用。 20世紀(jì)80年代以來，以唑吡坦（zolpidem）和右佐匹克?。╡szopiclone）為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療，它們對(duì)-氨基丁酸受體A上的1亞基選擇性激動(dòng)，主要發(fā)揮催眠作用，不良反應(yīng)較BZ
10、Ds輕，已經(jīng)逐步成為治療失眠的臨床常用藥物。,1.苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（BZRAs）,（1）non-BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆屬于快速起效的催眠藥物，能夠誘導(dǎo)睡眠始發(fā)，治療入睡困難和睡眠維持障礙。扎來普隆的半衰期較短，僅適用于治療入睡困難。 雖然non-BZDs具有與BZDs類似的催眠療效，但是由于non-BZDs半衰期相對(duì)較短，次日殘余效應(yīng)被最大限度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。近年來不同劑型的non-BZDs，如唑吡坦控釋劑、含化劑和噴霧劑，為臨床需要提供更多的選擇。需要注意，non-BZDs有可能會(huì)在突
11、然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。,1.苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（BZRAs）,（2）BZDs：美國FDA批準(zhǔn)了5種BZDs（艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮和三唑侖）用于治療失眠，其中三唑侖屬于唯一的短半衰期催眠藥物，但是由于其成癮性和逆行性遺忘發(fā)生率高，已被我國列為一類精神藥品管理。 國內(nèi)常用于治療失眠的BZDs還包括阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮。 BZDs藥物可以改善失眠患者的入睡困難，增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能減退等。 持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠。 對(duì)于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。 肝腎功能損害
12、、重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）以及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。,2. 褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑,褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期，可以改善時(shí)差變化所致睡眠覺醒障礙、睡眠覺醒時(shí)相延遲障礙等晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙，但使用普通褪黑素治療失眠尚無一致性結(jié)論，故不推薦將普通褪黑素作為催眠藥物使用。 褪黑素受體激動(dòng)劑雷美替胺（rameheon）屬于褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，能夠縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙。 雷美替胺對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者
13、安全有效，由于沒有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長期治療失眠。 阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺2C受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。 褪黑素受體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者和已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。,3. 食欲素受體拮抗劑,食欲素又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。 針對(duì)食欲素雙受體發(fā)揮抑制作用的拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant），已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙）。其發(fā)揮催眠作用的靶點(diǎn)不同于其他催眠藥，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示其具有較好的臨床療效和耐
14、受性。,4. 抗抑郁藥物,部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。 （1）三環(huán)類抗抑郁藥物： 小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有特定的抗組胺機(jī)制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一。 阿米替林能夠縮短入睡潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率，但其同時(shí)減少慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠，不良反應(yīng)多（如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等），因此，老年患者和心功能不全患者慎用，不作為治療失眠的首選藥物。 （2）曲唑酮：小劑量曲唑酮（25-150mg/d）具有鎮(zhèn)靜催眠效果，可改善入
15、睡困難，增強(qiáng)睡眠連續(xù)性，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。 （3）米氮平：小劑量米氮平（3.75-15.00mg/d）能緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者。,4. 抗抑郁藥物,（4）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRI能夠延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，多用于治療共病抑郁癥狀的失眠患者；SSRI可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)，某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀。因此，一般建議SSRI在
16、白天服用。 （5）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：包括文拉法辛和度洛西汀等可通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀，更適用于疼痛伴隨失眠的患者，不足之處與SSRI相似。 （6）抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在，部分SSRI與短效BZRAs（如唑吡坦、右佐匹克?。┞?lián)用，可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。,5. 藥物治療注意事項(xiàng),（1）給藥方式 （2）療程 （3）變更藥物 （4）終止治療 （5）藥物治療無效時(shí)的處理,5. 藥物治療注意事項(xiàng),（1）給藥方式： 鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前服用1次，稱為連續(xù)治療。 若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)
17、晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥則稱之為間歇治療。 間歇治療具體的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次。至于具體哪一晚給藥更合適，基于唑吡坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用. “按需”的具體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期入睡困難時(shí)（比如當(dāng)日的各種事件導(dǎo)致了情緒變化），于上床睡眠前5-10min服用；根據(jù)夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時(shí)，立即服用；夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間5h，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）；根據(jù)次日白天活動(dòng)的需求（有重要工作或事務(wù)），于睡前服用。,對(duì)于慢性失眠患者，若需長期服藥，從安全角度和服藥依從性方面考慮，推薦使用non-BZD
18、s進(jìn)行藥物間歇治療。 具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動(dòng)劑可于睡前服用。 由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。 褪黑素受體激動(dòng)劑和食欲素受體拮抗劑是否可以間歇給藥或按需服用，有待進(jìn)一步研究。 （2）療程： 少數(shù)藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過4周。4周以內(nèi)的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周需重新評(píng)估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療,（3）變更藥物： 換藥指征包括：推薦的治療劑量無效；產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重；與治療其他疾病的藥物有相互作用；使用超過6個(gè)
19、月；高危人群（有成癮史的患者）。 （4）終止治療： 當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病（如抑郁障礙等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。需要注意，長期接受藥物連續(xù)治療的患者應(yīng)當(dāng)避免突然終止藥物治療，后者可能帶來潛在的失眠反彈和嚴(yán)重的精神癥狀。常用的減量方法包括逐步減少夜間用藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。 （5）藥物治療無效時(shí)的處理： 部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過性的睡眠改善。此外，一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時(shí)，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的
20、治療手段。,三、失眠的心理治療,心理治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改善失眠癥狀。 心理治療通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和放松療法。 CBT-I是認(rèn)知治療和行為治療（睡眠限制、刺激控制）的組合。CBT-I能夠緩解入睡困難（縮短睡眠潛伏期），增加總睡眠時(shí)間，提升睡眠效率，改善睡眠質(zhì)量，對(duì)老年失眠亦有治療效果，并可以長期維持療效。,1. 睡眠衛(wèi)生教育：,睡眠衛(wèi)生教育的主要內(nèi)容包括： （1）睡前4-6h內(nèi)避免接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質(zhì)； （2）睡前不要飲酒，特別是不能利用酒精幫助入睡； （3）每日規(guī)律安排適度的體育鍛煉，睡前3-4h內(nèi)應(yīng)避免劇烈
21、運(yùn)動(dòng)； （4）睡前不宜暴飲暴食或進(jìn)食不易消化的食物； （5）睡前1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書刊和影視節(jié)目； （6）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，保持適宜的光線及溫度； （7）保持規(guī)律的作息時(shí)間。保持良好的睡眠衛(wèi)生是消除失眠的前提條件，但是單純依靠睡眠衛(wèi)生教育治療失眠是不夠的。,2. 放松療法：,應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應(yīng)，已經(jīng)成為治療失眠最常用的非藥物療法。其目的是降低臥床時(shí)的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練，主要包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。放松訓(xùn)練的初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，環(huán)境要求
22、整潔、安靜，患者接受放松訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)2-3次。,3. 刺激控制療法：,刺激控制療法是一套行為干預(yù)措施，目的在于改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間的相互作用，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能，消除由于臥床后遲遲不能入睡而產(chǎn)生的床與覺醒、焦慮等不良后果之間的消極聯(lián)系，使患者易于入睡，重建睡眠覺醒生物節(jié)律。 刺激控制療法具體內(nèi)容：（1）只在有睡意時(shí)才上床；（2）如果臥床20min不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺；（3）不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問題等；（4）不管何時(shí)入睡，應(yīng)保持規(guī)律的起床時(shí)間；（5）避免日間小睡。,4.
23、 睡眠限制療法：,睡眠限制療法通過縮短臥床清醒的時(shí)間，增加入睡驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率。 睡眠限制療法的具體內(nèi)容： （1）減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，在睡眠效率維持85以上至少1周的情況下，可增加15-20min的臥床時(shí)間； （2）當(dāng)睡眠效率低于80時(shí)則減少15-20min的臥床時(shí)間； （3）當(dāng)睡眠效率在80-85之間則保持臥床時(shí)間不變； （4）可以有不超過半小時(shí)的規(guī)律的午睡，避免日間小睡，并保持規(guī)律的起床時(shí)間。,5. 認(rèn)知治療：,失眠患者常對(duì)失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時(shí)感到緊張，擔(dān)心睡不好。這些負(fù)性情緒使失眠癥狀進(jìn)一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒
24、，形成惡性循環(huán)。 認(rèn)知治療目的就是改變患者對(duì)失眠的認(rèn)知偏差，改變對(duì)于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。 認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容： （1）保持合理的睡眠期望，不要把所有的問題都?xì)w咎于失眠； （2）保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖（強(qiáng)行要求自己入睡）； （3）不要過分關(guān)注睡眠，不因?yàn)橐煌頉]睡好就產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性。,6. CBT-I與藥物聯(lián)合治療：,CBT-I不僅具有短期療效，只要患者堅(jiān)持應(yīng)用，可以長期保持療效。 CBT-I治療的初期階段聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以在短期內(nèi)改善失眠癥狀，提高患者的依從性，當(dāng)聯(lián)合治療的效果穩(wěn)定后，將non-BZDs改為間斷治療或者逐步停藥，繼續(xù)堅(jiān)持CB
25、T-I仍然能夠維持療效，充分體現(xiàn)這種優(yōu)化組合治療的遠(yuǎn)期效果。,推薦意見:,（1）睡眠衛(wèi)生教育需要同其他干預(yù)方式同時(shí)進(jìn)行，不推薦將其作為獨(dú)立的干預(yù)方式實(shí)施（I級(jí)推薦）； （2）放松療法與刺激控制療法可以分別作為獨(dú)立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT-I之中（I級(jí)推薦）； （3）睡眠限制療法可做為獨(dú)立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT-I之中（II級(jí)推薦）； （4）CBT-I聯(lián)合藥物（首選non-BZDs）治療可以發(fā)揮更好的效果（II級(jí)推薦）。,四、特殊人群失眠的治療老年,老年失眠患者應(yīng)首選非藥物治療，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)進(jìn)行CBT-I。 右佐匹克隆可以改善老年失眠患者的失眠癥狀，緩解日間功能障礙，療
26、效持續(xù)3個(gè)月無嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥后無反彈。 唑吡坦可以緩解老年失眠患者的入睡困難。 食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant）可以縮短老年失眠患者的睡眠潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，減少睡眠后覺醒，耐受良好。 褪黑素受體激動(dòng)劑可以緩解老年失眠患者的入睡困難。褪黑素緩釋劑用于55歲以上的失眠患者，可以改善睡眠質(zhì)量。 小劑量多塞平（3-6mg/d）可以降低老年失眠患者的失眠嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，縮短睡眠潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，減少入睡后覺醒。,老年失眠患者使用BZDs藥物時(shí)需謹(jǐn)慎，若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、幻覺、呼吸抑制時(shí)，需立即停藥并妥善處理，同時(shí)需注意BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。
27、 老年患者的用藥應(yīng)從最低有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，治療過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。,推薦意見：,（1）老年失眠患者首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)進(jìn)行CBT-I（I級(jí)推薦）； （2）藥物治療推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑和小劑量多塞平（II級(jí)推薦）； （3）褪黑素緩釋劑可用于改善老年失眠患者的睡眠質(zhì)量（III級(jí)推薦）； （4）鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)該采用最低有效劑量，盡可能短期應(yīng)用，密切觀察藥物不良反應(yīng)（I級(jí)推薦）； （5）老年慢性失眠患者長期用藥時(shí)，在維持療效的前提下推薦使用問歇療法（IV級(jí)推薦）。,伴有呼吸系統(tǒng)疾?。?推薦
28、意見： （1）伴有呼吸系統(tǒng)疾病的失眠患者適用于心理治療（I級(jí)推薦）； （2）伴有COPD和輕中度OSA的失眠患者推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動(dòng)劑（雷美替胺）治療（II級(jí)推薦）； （3）COPD和OSA患者應(yīng)慎用BZDs，對(duì)高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期患者和限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時(shí)需在有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣支持下應(yīng)用（IV級(jí)推薦）。,總結(jié)：,失眠治療的總體原則包括： （1）失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾?。↖級(jí)推薦）； （2）應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正失眠患者存在的睡眠衛(wèi)生不良，給予正確的睡眠衛(wèi)生教育，并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)方式（I級(jí)推薦）； （3）CBT-I是治療成人（包括老年人）失眠的首選方案之一，即使已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，也應(yīng)當(dāng)輔以CBT-I（I級(jí)推薦）； （4）短期失眠患者無法完成CBT-I時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇藥物治療（II級(jí)推薦）； （5）慢性失眠患者無法完成CBT-I，或者CBT-I無效時(shí)可以選擇藥物治療，長期給藥應(yīng)參照藥物治療推薦意見個(gè)體化實(shí)施（III級(jí)推薦）； （6）物理治療可以做為補(bǔ)充和替代干預(yù)方案（IV級(jí)推薦）。,
成人失眠治療指南.ppt
