標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療規(guī)程應(yīng)用指南簡介

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1、標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療規(guī)程應(yīng)用指南標(biāo)準(zhǔn)八階段治療模式,一，作者簡介二，理論基礎(chǔ)三，程序步驟,一，作者簡介,作者簡介,Andrew M. Leeds 博士1972年從圣塔.科魯茲的加州大學(xué)獲得心理學(xué)榮譽(yù)學(xué)士學(xué)位，1974年在歌達(dá)學(xué)院獲得碩士學(xué)位，1983年從國際學(xué)院獲得臨床心理學(xué)博士學(xué)位。是擁有美國加州營業(yè)執(zhí)照的心理治療師，已經(jīng)有34年私人心理治療診所從業(yè)經(jīng)驗(yàn) 。1991年Leeds 博士首次接受EMDR培訓(xùn)，同年成為EMDR督導(dǎo)師。1993年成為EMDR培訓(xùn)師。他主持了140個(gè)培訓(xùn)計(jì)劃，在美國、加拿大、法國、英國和日本培訓(xùn)了15000名EMDR治療師。他在國際EMDR標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)委員會（EMDRIA）

2、任職兩年，被選為EMDRIA理事并任職3年。 Leeds 博士以卓越的觀點(diǎn)闡述能力、出版論著以及由他命名為“資源開發(fā)與安裝”（RDI）的EMDR治療程序?yàn)镋MDR進(jìn)步做出了貢獻(xiàn)。1999年，由于他在EMDR發(fā)展領(lǐng)域所作出的創(chuàng)新性成果而獲得國際EMDR標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)委員會（EMDRIA）大獎 。,二，理論基礎(chǔ),EMDR的概念性基礎(chǔ),催眠術(shù)動力心理學(xué)行為心理學(xué)認(rèn)知行為心理學(xué) 情感信息加工的認(rèn)知行為學(xué)模型適應(yīng)性信息加工模型,催眠術(shù),心理治療的125年歷史始于催眠術(shù)的應(yīng)用 ，從根植于早期的心理治療實(shí)踐開始，催眠術(shù)一直與認(rèn)識和治療創(chuàng)傷與解離之間關(guān)系的努力密不可分 。EMDR的早期歷史和后來的進(jìn)化，也都依次參

3、與了認(rèn)識并治療創(chuàng)傷與解離之間的關(guān)系的努力 。,動力心理學(xué),心理治療師Freud( 1955) 首先研究了“自由聯(lián)想”技術(shù) 。在治療過程中，F(xiàn)reud 要求他的患者們在沒有指令性引導(dǎo)的情況下討論他們的關(guān)切，他本人只采取中立立場。向該技術(shù)的轉(zhuǎn)移伴隨著從發(fā)展患者對創(chuàng)傷事件自述性認(rèn)識的做法轉(zhuǎn)向?qū)颊甙Y狀的內(nèi)心意義 ( 防御意圖）的探索。 Shapiro 吸收了自由聯(lián)想原則，從而在延長暴露模式基礎(chǔ)上前進(jìn)了一大步。,行為心理學(xué)療法,系統(tǒng)脫敏和沖擊療法是行為學(xué)家推薦的兩個(gè)占支配地位的治療方式 。在系統(tǒng)脫敏治療當(dāng)中，患者要首先識別由中到高的困擾暗示等級，患者通過結(jié)構(gòu)化自我控制技術(shù)，例如漸進(jìn)心理放松或者生物反饋

4、支持訓(xùn)練使之達(dá)到深度心理放松狀態(tài)。 以上方法被EMDR采納。,認(rèn)知行為心理學(xué),認(rèn)知行為理論接受經(jīng)典條件作用范式作為認(rèn)識創(chuàng)傷后癥候群（和其它焦慮障礙）的基礎(chǔ)，但是它轉(zhuǎn)向了信息加工模型和情感加工概念以獲得經(jīng)歷有害事件后怎樣銳化條件作用的模型。然而，不大為人知的認(rèn)知行為學(xué)情感信息加工模型是認(rèn)識EMDR標(biāo)準(zhǔn)模型關(guān)鍵原則的核心所在。,情感信息加工的認(rèn)知行為學(xué)模型,Lang（1968）對焦慮概念進(jìn)行了可操作化，運(yùn)用到涉及行為學(xué)反應(yīng)的三個(gè)系統(tǒng)中：生理活動、公開的行為和主觀報(bào)告。Lang提出應(yīng)用意象治療焦慮障礙（相對于現(xiàn)實(shí)生活療法）的通用模型。首先，必須激活把情感記憶保持在恐懼結(jié)構(gòu)內(nèi)的某些反應(yīng)組件，即必須首先

5、激活情感性地化合的記憶結(jié)構(gòu)。,記憶中的恐懼結(jié)構(gòu)根據(jù)Lang氏理論（1977，1979）,恐懼刺激的感官感覺記憶：圖像、聲音、觸覺、氣味、口味。,反應(yīng)：生理、行為和語言。,刺激和反應(yīng)的個(gè)人意義。,通過想象暴露的恐懼情感加工基于Foa 和 Kozak (1985)和Foa and Rothbaum (1998)的研究,來自強(qiáng)奸記憶的感官感覺鏡像：圖像、聲音、觸覺、氣味、口味,心動過速、高血壓、極度恐懼和憎惡的話語：停下，停下，別碰我！,個(gè)人意義：沒人幫助我，我招人討厭，一無是處。,在治療師辦公室里的安全環(huán)境,治療師：“感覺安全并且跟著感覺走?！?Lang的恐懼結(jié)構(gòu),Foa 和Kozak與恐懼結(jié)構(gòu)的

6、某些成分無法兼容的信息,分階段一體化治療模型 The Phase-oriented Consensus Model,幾乎所有現(xiàn)代心理創(chuàng)傷治療方法都包含源于Pierre Janet（1889-1997）開創(chuàng)性工作的特點(diǎn)。在Janet的諸多貢獻(xiàn)當(dāng)中，最基本的一個(gè)原則就是以階段為導(dǎo)向的治療方式：（a）穩(wěn)定和減輕癥狀（b）揭開并且改變創(chuàng)傷記憶（c）人格再整合Judith Herman(1992)把這三個(gè)階段描述如下：（a）安全（b）懷念與哀悼（c）再連接,適應(yīng)性信息加工模型（ AIP ） The Adaptive Information Processing Model,Shapiro提出打造AIP模

7、型核心的3原則：存在對應(yīng)激源的本能適應(yīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致適應(yīng)系統(tǒng)阻斷 EMDR恢復(fù)平衡導(dǎo)致自我康復(fù),健康成年人正常加工應(yīng)激事件,應(yīng)激事件,基線狀態(tài),應(yīng)激狀態(tài),加工狀態(tài),適應(yīng)狀態(tài),指向自我和環(huán)境生理狀態(tài)穩(wěn)定精力集中ok情緒平衡,主要指向內(nèi)部警報(bào)生理指標(biāo)不穩(wěn)定精力集中差情緒化反應(yīng)或麻木思慮過度或無法思考,通過身心放松或鍛煉焦慮減少大腦通過書寫、做夢、藝術(shù)、個(gè)人支持和冥想恢復(fù)正常狀態(tài),指向自我和環(huán)境生理狀態(tài)穩(wěn)定精力集中ok情緒平衡,圖2.1 正常情緒加工,記憶網(wǎng)絡(luò),Shapiro (1995, 2001)描述一個(gè)記憶網(wǎng)絡(luò)模型，由五個(gè)部分組成：圖像思想和聲音身體感覺情感信念。,Shapiro

8、的記憶網(wǎng)絡(luò),目標(biāo)記憶網(wǎng)絡(luò),圖像,想象和聲響,身體感覺,情緒,信念,擴(kuò)展的記憶網(wǎng)絡(luò)模型,2001年，一個(gè)擴(kuò)展的記憶網(wǎng)絡(luò)模型把第六種元素包括進(jìn)來(Leeds, 2001)。第六元素吸收了Lang的恐懼記憶網(wǎng)絡(luò)的有關(guān)內(nèi)容，該網(wǎng)絡(luò)控制著人的語言、生理和行為反應(yīng)的相關(guān)信息。第六元素被認(rèn)為提出了理論和神經(jīng)學(xué)研究的重要問題，也提出了對“無效加工”的臨床觀察的重要問題，“無效加工”通常與被抑制的沖動的記憶相關(guān)聯(lián)，或者與被回想起來的、同內(nèi)疚和羞恥感相關(guān)的應(yīng)對行為的記憶關(guān)聯(lián)，以及與認(rèn)為應(yīng)對行為意味著丑惡、不恰當(dāng)?shù)然貞泝?nèi)容相關(guān)聯(lián)。,擴(kuò)展的記憶網(wǎng)絡(luò)模型,想象和聲音,身體感覺,圖像,行動渴望狀態(tài),信念,情緒,圖2.4

9、Leeds的記憶網(wǎng)絡(luò)示意圖,創(chuàng)傷對信息加工的影響,超喚醒狀態(tài)注意力狹窄受損害的刺激區(qū)分能力侵襲性狀態(tài)依賴型記憶再體驗(yàn)回避、麻木、應(yīng)對行為解離、物質(zhì)濫用意義喪失,幼年發(fā)育缺陷對信息加工的影響,創(chuàng)傷應(yīng)激障礙（PTSD）給信息加工機(jī)制造成多方面的影響。包括影響注意力、精神集中能力、記憶力并造成對刺激的分辨力下降。另外，兒童時(shí)代的忽視和虐待對信息加工和情感調(diào)控能力甚至?xí)斐筛鼮閲?yán)重的影響。盡管治療成果研究明確顯示，不論是童年還是成年開始的創(chuàng)傷給信息加工造成的影響都可以被EMDR治療PTSD的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和程序措施成功解決，但是對于更為嚴(yán)重的童年忽視和慢性虐待所造成的彌漫性的后果，則需要針對心理感染調(diào)節(jié)紊亂

10、、結(jié)構(gòu)性解離的專門化的干預(yù)措施。,二元注意力-Dual attention,EMDR治療途徑和對PTSD治療的核心是注意力的二元聚焦原則：對需要加工的被選定目標(biāo)記憶聚焦同時(shí)，也對由雙側(cè)眼動、閃燈和音響提供的感官刺激聚焦 。Central to the EMDR approach to psychotherapy and the treatment of post-traumatic stress syndromes is the principle of a dual focus of attention to the selected target memory to be reproces

11、sed and to the sensory stimulation provided by bilateral eye movements, taps, or tones.,二元注意力平衡狀態(tài)的適應(yīng)性信息加工,圖2.5,S感官感覺,M記憶,感官感覺輸入壓倒應(yīng)對技能,圖2.6 創(chuàng)傷事件過程中的AIP,S感官感覺,M記憶,來自創(chuàng)傷記憶的侵襲妨礙注意力,S感官感覺,M記憶,圖2.7創(chuàng)傷事件過后的侵襲,強(qiáng)迫的努力、物質(zhì)濫用、壓力釋放行為,S感官感覺,M記憶,圖2.8 創(chuàng)傷事件過后的回避,EMDR再加工通過二元注意力恢復(fù)AIP平衡,S感官感覺,M記憶,圖2.10 EMDR恢復(fù)AIP平衡,情感加工的3種

12、方式（根據(jù)Teasdale,1999）,REM（快速眼動）提高雙側(cè)腦半球通訊與整合,一套解釋EMDR治療創(chuàng)傷相關(guān)癥狀效果的相關(guān)模型認(rèn)為，效果產(chǎn)生是由于功能性的神經(jīng)病學(xué)改變使大腦左右半球之間通訊得到加強(qiáng)。從本質(zhì)上看，他推測EMDR激活了一個(gè)類似快速眼動的記憶重組系統(tǒng)。Bergmann (1998, 2001)也提出在EMDR治療當(dāng)中，重復(fù)性的(雙測的)注意力引導(dǎo)，開啟了大腦的快速眼動睡眠系統(tǒng)，后者導(dǎo)致把創(chuàng)傷記憶內(nèi)容整合到一般性的語義記憶網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，通過激活：(a) 扣帶回內(nèi)部的過濾功能，(b) 通過單側(cè)小腦支持的認(rèn)知的和語言的功能，以及(c) 左背外側(cè)的額葉前部的皮質(zhì)內(nèi)的整合功能。,二元注意力：通

13、過解除心理感染對興趣的抑制克服害羞感(信息加工抑制),Foa 和 Kozak (1986) 提出過度恐懼本身阻礙信息加工?；赥omkins 的關(guān)于天然情感的早期研究，Nathanson (1998) 提出無力調(diào)整或者制造一種充足的面對威脅性刺激的適應(yīng)性反應(yīng)引發(fā)了害羞感，而那種害羞感而非恐懼感抑制了信息加工。因?yàn)門omkins的天生的害羞感結(jié)構(gòu)被廣泛誤解為源自于內(nèi)疚感或者蒙羞感, Leeds (2001) 提出害羞感可以被視為等同于更加中性的描述性術(shù)語中央抑制。,害羞減弱興趣和歡樂,害羞,喚醒,興趣激動,歡樂享受,時(shí)間,Figure 2.11 害羞減弱興趣,害羞抑制對強(qiáng)烈恐懼的加工導(dǎo)致人格解體

14、,喚醒,恐懼,時(shí)間,Figure 2.12 害羞減弱恐懼,害羞,工作性記憶區(qū),“工作性記憶區(qū)”模型 (Baddeley & Hitch, 1974) 描述一個(gè)中央執(zhí)行部門，以及中央執(zhí)行部門暫存信息供以后使用的兩個(gè)子系統(tǒng) “緩存區(qū)”。這些緩存區(qū)一個(gè)是語音回路,它存儲言語和聽覺信息。另外一個(gè)是視覺空間存儲區(qū)(VSSP)，它存儲視覺的信息。Andrade， Kavanagh和 Baddeley (1997) 認(rèn)為EMDR 再加工治療過程中，記憶內(nèi)容被暫存在VSSP，當(dāng)眼動使用VSSP有限的加工資源時(shí)，困擾性圖像變得失去活躍度。,心理治療“四動”模型Four-activity Model,考慮到需要在

15、治療過程中被完成的任務(wù)和在多種不同的EMDR治療程序過程中出現(xiàn)的難題, 治療師可使用由Lipke (1996, 1999) 推薦的心理治療“四動”模型 ：層級 1 - 訪問已經(jīng)獲得的信息； 層級 2 - 導(dǎo)入新的信息； 層級 3 - 促進(jìn)信息加工；層級 4 - 抑制（對創(chuàng)傷材料的）訪問。盡管很多心理治療形式在層級 1,2,和4當(dāng)中采取不同的方式提供心理治療活動, EMDR是唯一的具有特定的方式用于提高層級 3的治療活動。,三，程序步驟,概要,眼動脫敏和再加工（EMDR）是一種心理治療治療途徑，它包括原則、程序和治療規(guī)程。,EMDR治療的8個(gè)階段,階段1 病案構(gòu)造和治療規(guī)劃 階段2 準(zhǔn)備階段3

16、評估階段4 脫敏階段5 資源配置階段6 身體掃描階段7 結(jié)束儀式階段8 再評估,階段1 病案構(gòu)造和治療規(guī)劃,病案構(gòu)造Case formulation,階段1 病案構(gòu)造和治療規(guī)劃,病案構(gòu)造對治療結(jié)果的重要性The Importance of Case Formulation in Treatment Outcome,使用眼動脫敏和再加工治療(EMDR) 途徑的時(shí)候，臨床的成效不僅取決于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 程序性步驟的忠實(shí)程度和技能，也取決于良好的病案構(gòu)造和治療規(guī)劃。最重要的是選擇最凸出的再加工治療靶標(biāo)，安排最佳的先后順序，如果必要的話，堅(jiān)持再加工治療每一個(gè)選定的靶標(biāo)，經(jīng)過多次的治療訪談，達(dá)到完全的治療解決

17、。不適當(dāng)?shù)牟“笜?gòu)造或者治療計(jì)劃能夠引發(fā)多種復(fù)雜問題。問題包括 ：(a)不得不頻繁地變換注意的焦點(diǎn)，因?yàn)檩^早的大量記憶內(nèi)容從再加工治療過程中或者兩次治療訪談之間涌現(xiàn)出來，(b) 再加工治療過程中無效反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增大，或者(c)由于進(jìn)展的不足，患者變得失去信心而過早終止治療。,病案構(gòu)造的內(nèi)容,EMDR病案構(gòu)造包括如下組成內(nèi)容: 尋求超越患者即時(shí)癥狀的病因?qū)W事件 對癥狀病因，癥狀持續(xù)和癥狀反應(yīng)的當(dāng)前樣式的功能性分析導(dǎo)致產(chǎn)生對與患者癥狀關(guān)聯(lián)的適應(yīng)性的和有害體驗(yàn)的推斷。 基于 AIP 模型 確認(rèn)關(guān)鍵性的底層適應(yīng)性和非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò) 當(dāng)新的信息浮出水面，病案構(gòu)造可能需要被修改當(dāng)病案構(gòu)造是正確的，技巧完善的再加

18、工可以導(dǎo)致癥狀緩解,病案概念化的要素Essential Elements of Case Conceptualization,病案概念化的思考要超越患者的即時(shí)癥狀 (非適應(yīng)性的態(tài)度，想法，行為和防衛(wèi)性情感反應(yīng))，在適應(yīng)性信息加工（AIP）治療模型之上形成上述問題的心理模型。這個(gè)心理模型提供一套關(guān)于患者癥狀原因的推斷。這些推斷提供了構(gòu)建治療計(jì)劃的提綱。如果這些推斷是正確的，并且正確地運(yùn)用方法學(xué)，此后患者的癥狀應(yīng)該得到改善。新信息可能并且常常如此在治療過程中浮現(xiàn)，這導(dǎo)致需要修改治療計(jì)劃；例如，因?yàn)轭~外的需要再加工的記憶內(nèi)容浮現(xiàn)，或者因?yàn)榛颊弑蛔C實(shí)患有復(fù)雜結(jié)構(gòu)性解離而需要對病案構(gòu)造做主體修改。 新的

19、信息可能并且常常如此浮現(xiàn)在治療過程中，這導(dǎo)致需要修改治療計(jì)劃；例如，因?yàn)轭~外的需要再加工的記憶內(nèi)容浮現(xiàn)，需要對病案構(gòu)造做主體修改，因?yàn)榛颊弑蛔C實(shí)患有復(fù)雜結(jié)構(gòu)性解離 。這也意味著治療進(jìn)展不足的原因可能是方法應(yīng)用的技術(shù)性錯(cuò)誤標(biāo)準(zhǔn) EMDR程序性的步驟或者可能是病案構(gòu)造不完整或者不正確。一個(gè)病案構(gòu)造包括但是不能僅僅根據(jù)美國心理協(xié)會精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM- IV) 或者世界衛(wèi)生組織疾病和相關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類法2004，第十版(世界衛(wèi)生組織，2004)的內(nèi)容加以制定。,發(fā)展和遵守治療計(jì)劃的困難原因,接受過EMD培訓(xùn)的治療師來自廣泛的職業(yè)背景。治療規(guī)劃途徑和應(yīng)用其它治療途徑養(yǎng)成的習(xí)慣能夠?qū)е滤?/p>

20、們在體會EMDR治療當(dāng)中的病案構(gòu)造和治療規(guī)劃核心問題的重要性方面遇到困難。以下關(guān)于潛在困難的范例并不意味著暗指這些特定的治療規(guī)劃問題是其它治療途徑本身的問題，也不是說這些被找到的問題僅僅存在于那些職業(yè)背景的治療師。他們反映來自EMDR培訓(xùn)和咨詢治療訪談的共性的觀察結(jié)果。那些來自以訪談?wù)邽橹行闹委熗緩降闹委煄熞苍S會屈從容許每一次治療訪談攤開患者認(rèn)為那一周首要的問題。這能夠?qū)е滤麄兠恳淮沃委熢L談都從“本周的問題”里選定一個(gè)新的靶標(biāo)。此前的靶標(biāo)沒有徹底地被再加工，保留在未經(jīng)治療解決的狀態(tài)而繼續(xù)構(gòu)成殘留癥狀的原因。如果治療師首次開發(fā)的治療計(jì)劃是按照（患者的）訓(xùn)令制定的靶標(biāo)， 這種計(jì)劃可能會迷失于處理患

21、者當(dāng)前發(fā)生的關(guān)切的壓力之中。那些接受過認(rèn)知行為治療途徑培訓(xùn)的治療師也許更加熱衷聚焦于他們患者的支配性的非適應(yīng)性信念，而不是聚焦于發(fā)展一種病案構(gòu)造為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃。這些治療師可能會首先基于當(dāng)前刺激因素選擇導(dǎo)致非適應(yīng)性信念產(chǎn)生的靶標(biāo)。作為一種結(jié)果，他們可能無法足夠重視確認(rèn)和再加工那些病因?qū)W事件，這些事件是初次發(fā)作和那些信念早期強(qiáng)化的原因。以同樣的方式，那些聚焦行為療法的治療師也許會屈從于再加工當(dāng)前發(fā)生的非適應(yīng)性行為，并且不去嘗試確認(rèn)或者再加工那些構(gòu)成非適應(yīng)性行為模板的基礎(chǔ)性體驗(yàn)。,新EMDR 治療師在治療規(guī)劃方面共性的失誤,來自訪談?wù)邽橹行闹委熗緩降闹委煄?Rogerian，Gestalt心理動力

22、的) 可能會：當(dāng)回應(yīng)患者的當(dāng)前關(guān)切時(shí)，遺棄治療計(jì)劃從本周的問題當(dāng)中選擇一個(gè)新的靶標(biāo)遺留沒有徹底地再加工的靶標(biāo)作為殘留癥狀的根源來自認(rèn)知行為療法背景的治療師可能會：首先基于當(dāng)前發(fā)生的非適應(yīng)性信念構(gòu)造病案從當(dāng)前發(fā)生的刺激因素選擇靶標(biāo)無法確認(rèn)病因?qū)W的事件作為這些非適應(yīng)性信念的根源由于未被確認(rèn)的、較早的記憶而遭遇無效再加工來自行為療法背景的治療師可能會：首先基于當(dāng)前發(fā)生的非適應(yīng)性行為構(gòu)造病案從當(dāng)前發(fā)生的刺激因素里選擇靶標(biāo)無法確認(rèn)病因?qū)W的事件作為非適應(yīng)性行為的原因由于未被確認(rèn)的、較早的記憶而遭遇無效再加工,病史采集History Taking,AIP 模型引領(lǐng)我們確認(rèn)構(gòu)成患者目前關(guān)切的病因的體驗(yàn)。我們從

23、確認(rèn)患者的主要治療目標(biāo)入手。這些目的包括緩解明顯的癥狀(例如，焦慮，驚恐發(fā)作，惡夢)和補(bǔ)充新的體驗(yàn)和能力 (克服回避，增強(qiáng)決斷力，取勝心或者自信心)。普通模型考慮四個(gè)主要的體驗(yàn)領(lǐng)域: 行為的，心理感染的，認(rèn)知的和軀體感覺的?；颊哒谧鍪裁矗诟杏X什么，正在想什么，或者正在體驗(yàn)什么，他或者她期待什么少一些或者多一些? 什么是患者做不到的，不能感覺的，想的，或者他或者她期待能夠體驗(yàn)到的? 關(guān)于這些目標(biāo)，患者或者治療師的關(guān)切是什么?治療目標(biāo)和關(guān)切圖表 提供一種簡單的綱要以概括這些問題 (請參見表 4.4)?；颊咄ǔＤ軌蛎枋鏊麄兊闹饕Y狀，但是由于種種原因，口頭的報(bào)告可能不完整。PTSD癥狀隨時(shí)間推

24、移會加重或減輕。患者也許由于害羞感不情愿泄露某些癥狀，或者因?yàn)樗麄円呀?jīng)把這些癥狀看作正常的或者不可治愈的。出于這種理由，結(jié)構(gòu)化的問診和標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具能夠幫助提供一種更加完整的畫面。在治療早期階段，童年受到虐待的成人幸存者可能會感覺用表格報(bào)告他們的癥狀比回答口頭的征詢較少引起焦慮感，或者較少引起害羞感。給治療師提供兩個(gè)簡單的表格 (請參見表 4.5和4.6)，用于要求患者報(bào)告他們的顯著的正面和負(fù)面的生活體驗(yàn)，以及他們當(dāng)前發(fā)生的對扳機(jī)因素的反應(yīng)。,病史采集History Taking 表 4.4 治療目標(biāo)和關(guān)切,病史采集History Taking 表4.5患者登記表：記憶列表,病史采集Hist

25、ory Taking 表4.6 患者登記表：當(dāng)前刺激因素列表,病史采集的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化工具,心理治療評估階段查驗(yàn)清單表多方式生活病史目錄基因測量和基因測量軟件千年版,心理治療評估查驗(yàn)清單表The Psychotherapy Assessment Checklist Forms,心理治療評估階段查驗(yàn)清單(PAC)表提供一套綜合全面的問卷，幫助治療師搜集患者信息，包括顯著的正面和負(fù)面的生活事件，患者目前主訴，和一套綜合全面的與癥狀關(guān)聯(lián)的、來自 DSM-IV (APA（美國精神分析學(xué)會，2000)的多定向診斷系統(tǒng)。PAC表、PAC 概要 (McCullough，1998)，和對它們的應(yīng)用指導(dǎo)意見(McC

26、ullough， 2003b)可以在http:/www.affectphobia.org/pacforms.html免費(fèi)得到。,多方式生活病史目錄 Multimodal Life History Inventory,多方式生活病史目錄 (Lazarus & Lazarus， 1991) 是一種成人調(diào)查問卷，設(shè)有五個(gè)單元: 一般狀況，個(gè)人的和社會交往史，正在展現(xiàn)的問題，對治療的預(yù)期，和對當(dāng)前發(fā)生疑難問題的形態(tài)分析，包括：行為，心理感覺，肉體感覺，圖像，思想，人際交往的關(guān)系形態(tài)，和生物學(xué)的因素?；颊咝枰?至 2小時(shí)完成這種綜合全面的調(diào)查問卷，它為為更加復(fù)雜的病案構(gòu)造治療計(jì)劃提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。,基因測

27、量和基因測量軟件千年版 Genograms and the Genogram-Maker Millennium Software,基因測量是被普遍應(yīng)用的圖形工具，用于對一個(gè)家族系統(tǒng)所取得的范圍廣泛信息進(jìn)行歸納?！巴ㄟ^創(chuàng)建一種系統(tǒng)性的透視，透過空間和時(shí)間，幫助跟蹤家庭疑難問題，它們（基因測量） 能夠使問診者重組、解決情感負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的問題” (McGoldrick，Gerson，& Petry，2008，p.2)。治療師 可以獲得用于Windows或Mac OS X 操作系統(tǒng)的基因測量軟件千年版，是一種便利的明確易讀的基因測量數(shù)據(jù)方式。,病史采集History Taking 需要特別主意的情況,匆忙

28、進(jìn)入再加工階段導(dǎo)致忽略對于創(chuàng)傷記憶再加工的潛在禁忌癥，諸如：需要求助于內(nèi)科醫(yī)生評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素或者評估藥物治療以幫助穩(wěn)定精神癥狀；未被診斷出的解離障礙；需要采取更多的患者穩(wěn)定措解決非適應(yīng)性壓力釋放行為風(fēng)險(xiǎn)(例如，物質(zhì)濫用，自傷，高風(fēng)險(xiǎn)行為)；需要更多時(shí)間建立治療聯(lián)盟，滿足更加脆弱的或者不穩(wěn)定的患者需要。,結(jié)構(gòu)性解離的維度Dimensions Of Structural Dissociation,開始搜集制作治療規(guī)劃的信息,當(dāng)患者首次進(jìn)入您的辦公室，您怎樣開始談話? 每一個(gè)治療師開發(fā)了他或者她自己的途徑。在我的治療工作中，我發(fā)展了一種樣式，它先從非正式地交談開始，然后基于每一位患者的情境，轉(zhuǎn)入更

29、加結(jié)構(gòu)化的問診過程。當(dāng)患者出現(xiàn)復(fù)雜的問題和脆弱性，第一個(gè)治療訪談可能需要不太結(jié)構(gòu)化，聚焦于構(gòu)建關(guān)系和建立初期的信賴。我的第一句話常常是“我怎樣能夠幫助您？”當(dāng)我了解了患者的需要和關(guān)切以后，我的治療途徑會隨之適應(yīng)和轉(zhuǎn)變。如果存在司法爭議的問題，如來自機(jī)動車撞車的個(gè)人傷害或者工業(yè)傷害情況下，需要取得客觀信息，例如確切的傷害日期和其它進(jìn)行治療的職業(yè)人員的姓名。需要取得涉及在此病案中其它職業(yè)人員的書面的許可，用以獲取病歷入和讓與信息。將在第五章中再次探索的標(biāo)準(zhǔn)化評估階段工具對于把癥狀嚴(yán)重程度檔案化和客觀地建立診斷十分有用。遭受童年忽視或者虐待的成人幸存者，此前常常有多次間歇的心理治療期。重要的是確定那

30、些治療是否是有幫助的體驗(yàn)，以及治療關(guān)切是什么，如果可能，了解患者是否由新心理治療師開始進(jìn)行治療的。提問 是什么問題讓您這次來找我? 可能會打開對當(dāng)前發(fā)生的應(yīng)激因素，新近的病情危機(jī)，或者陣發(fā)的癥狀復(fù)活等問題的討論。正患有嚴(yán)重應(yīng)激障礙或者PTSD，由一種單一的創(chuàng)傷性事變引起的，并且具有良好的發(fā)病前功能運(yùn)行狀態(tài)的患者，病史采集過程和構(gòu)造病案通常會比較簡單的和比較簡短，但是仍然需要以一種徹底和周到的方式來完成。,征詢標(biāo)準(zhǔn) A 類和其它有害的生活事件,由于標(biāo)準(zhǔn) A 類事件和其它有害生活事件可能是頑固的癥狀的病因，治療師需要在探索癥狀病因時(shí)對這兩類事件都進(jìn)行征詢。對于每一個(gè)顯著的癥狀，標(biāo)準(zhǔn)的提問是：“那是

31、什么時(shí)候開始的?” 如果患者確認(rèn)一個(gè)顯著的生活事件與癥狀起始一致，隨后它就能夠被加入到主要的治療計(jì)劃的再加工靶標(biāo)名單里(請參見表 4.14，在本章稍后部分)。如果患者沒有確認(rèn)一個(gè)特定的顯著生活事件，但是可以記起癥狀發(fā)作的時(shí)間窗口，一種有用的提問是：“大約在那段時(shí)間里，您的生活或者您的家庭里發(fā)生了那種應(yīng)激事件?”,通過橋接從當(dāng)前記憶網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)聯(lián)的記憶內(nèi)容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,個(gè)別時(shí)候，患者回想不起不間斷的事件或者與他們癥狀的一次或者多次發(fā)作關(guān)聯(lián)的體驗(yàn)。治療師應(yīng)該繼續(xù)探

32、索患者當(dāng)前的反應(yīng)樣式，以獲取有關(guān)被患者體察到的威脅暗示的反應(yīng)信息。需要取得有幫助作用的當(dāng)前反應(yīng)樣式信息包括：事件發(fā)生頻度，背景，反應(yīng)的強(qiáng)烈程度，以及與非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò)相關(guān)聯(lián)的組成內(nèi)容。連接當(dāng)前刺激因素的非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò)能夠被用作搜索較早的相關(guān)聯(lián)的記憶一個(gè)起點(diǎn)。威脅暗示幾乎可以是任何的類型的外部刺激因素或者內(nèi)部刺激因素。,通過橋接從當(dāng)前記憶網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)聯(lián)的記憶內(nèi)容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,外部的刺激因素 其它人的面部表情，手勢，或者陳述 聲音 氣味 味道 生活或者電影場景，

33、例如當(dāng)某人被刺痛，被拋棄，憤怒，等等。 以某種方式被觸犯 應(yīng)激事件每年的紀(jì)念日 自己的孩子遇到到發(fā)生在自己童年時(shí)代相同的有害事件,通過橋接從當(dāng)前記憶網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)聯(lián)的記憶內(nèi)容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,內(nèi)部的刺激因素快速呼吸快速心跳出汗發(fā)熱或者發(fā)冷饑餓或者口渴感覺一種特定的情感或者肉體的感覺,通過橋接從當(dāng)前記憶網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)聯(lián)的記憶內(nèi)容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networ

34、ks,需要對扳機(jī)癥狀的情境進(jìn)行一致性確認(rèn)的記憶網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容圖像或者其它感官的感覺記憶，包括最壞的部分內(nèi)容思想和被體驗(yàn)的聲音目前存在的與體驗(yàn)關(guān)聯(lián)的負(fù)面自我評估 情感身體感覺的位置在體驗(yàn)過程中已經(jīng)被付諸實(shí)施的防衛(wèi)性舉動渴望或者被抑制的渴望,心理感染，軀體感覺和防衛(wèi)行為渴望橋接技術(shù)The Affect, Somatic, and Defense Urge Bridge Techniques,當(dāng)一位患者不能夠通過結(jié)構(gòu)化的或者臨床的病史采集對一種顯著的癥狀進(jìn)行病因?qū)W事件一致性確認(rèn)，通過應(yīng)用心理感染或者軀體感覺橋接 或者應(yīng)用防衛(wèi)性渴望橋接，來自當(dāng)前發(fā)生的刺激因素的記憶網(wǎng)絡(luò)組成內(nèi)容，能夠被用作探索最早的相關(guān)聯(lián)的

35、記憶的起點(diǎn)。在EMDR治療途徑里，這些技術(shù)有時(shí)被稱作為回漂技術(shù) 。當(dāng)首次訪問一個(gè)記憶網(wǎng)絡(luò)以回想一個(gè)較早的記憶網(wǎng)絡(luò)時(shí)，心理感染橋接聚焦于情感和情感表現(xiàn)，軀體感覺的橋接聚焦于被體驗(yàn)到的肉體感覺的各個(gè)部位。如在第二和第七章里描述，當(dāng)防衛(wèi)性的渴望在記憶網(wǎng)絡(luò)中被確認(rèn)，它也能夠被應(yīng)用于橋接返回到一種較早的相關(guān)聯(lián)的記憶。在EMDR治療途徑里，這些技術(shù)更多被共性地應(yīng)用于四個(gè)情境，概括在表 4.8 當(dāng)中。,表 4.8 什么時(shí)候使用橋接技術(shù),在EMDR治療途徑里，心理感染，軀體感覺，和防衛(wèi)性渴望橋接技術(shù)更多被共性地應(yīng)用在四個(gè)情境中:第一， 在病史采集階段，當(dāng)患者在臨床的病史采集或者標(biāo)準(zhǔn)化的病史采集形式中沒有確認(rèn)相

36、應(yīng)的病因?qū)W體驗(yàn)，它們能夠被用于協(xié)助確認(rèn)患者癥狀與病因?qū)W體驗(yàn)的一致性。第二，當(dāng)再加工由于未被確認(rèn)的相關(guān)聯(lián)的較早記憶而陷入困境時(shí)，它們能夠被用于恢復(fù)有效的再加工 (如第九章中描述)。第三，對未來模板進(jìn)行評估過程中，主觀困擾強(qiáng)度計(jì)量（SUD）水平被證實(shí)顯著升高。第四，這些技術(shù)能夠也被應(yīng)用于發(fā)掘適應(yīng)性的記憶內(nèi)容，供資源開發(fā)與配置程序使用( 在第六章描述)達(dá)到自我強(qiáng)化或者提高素質(zhì)的目的。,橋接技術(shù)補(bǔ)充臨床病史采集,出于治療規(guī)劃目的，心理感染，軀體感覺的，和防衛(wèi)性渴望橋接技術(shù)應(yīng)該被考慮作為對標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化的和臨床的病史采集的一種補(bǔ)充，而不是作為主要的途徑。有多個(gè)理由說明為何在病史采集階段對橋接技術(shù)的應(yīng)用，并非

37、必然導(dǎo)致他們對作為病因性的癥狀和實(shí)際的基礎(chǔ)性有害體驗(yàn)的一致性認(rèn)同。首先，是通常無法弄清一個(gè)通過心理感染或者軀體感覺的橋接確認(rèn)的記憶，是否忠實(shí)地代表一個(gè)實(shí)際的事件。第二，也許有多個(gè)有害的事件相關(guān)的記憶內(nèi)容存在于一個(gè)集叢里。一個(gè)使用心理感染或者軀體感覺的橋接技術(shù)確認(rèn)的記憶可能會因而更多代表著一個(gè)集叢，而不是一種唯一的癥狀起因。最后，并且更加重要的是，一個(gè)應(yīng)用橋接技術(shù)確認(rèn)的記憶也許連接著一種更加外圍性的內(nèi)容，對于癥狀的治療解決，初始訪問的記憶網(wǎng)絡(luò)因此可能不會總是一種有效的靶標(biāo)。通過心理感染，軀體感覺，或者防衛(wèi)性渴望橋接技術(shù)確認(rèn)的記憶，對靶標(biāo)的一致性確認(rèn)和選定是有幫助的。通過橋接技術(shù)確認(rèn)的記憶內(nèi)容支持

38、進(jìn)一步的病史采集過程里圍繞對被確認(rèn)的幼年記憶的征詢。其結(jié)果是，在臨床技能和判斷的支持下應(yīng)用，橋接技術(shù)對于確認(rèn)和選擇EMDR 治療計(jì)劃最佳的靶標(biāo)可以是有幫助的一種支援。,較早的靶標(biāo)通常形成更加有用和高效的靶標(biāo)Earlier Targets Generally Make More Effective and Efficient Targets,當(dāng)開始進(jìn)行EMDR 再加工的時(shí)候到來時(shí)，標(biāo)準(zhǔn) EMDR PTSD 治療規(guī)程從一個(gè)早期的困擾性記憶開始，比從啟動再加工時(shí)的當(dāng)前反應(yīng)樣式開始要遠(yuǎn)為有用和高效。在單一的事件創(chuàng)傷情況下，患者直至一種特別意外的事件發(fā)生前一直擁有優(yōu)越的健康狀態(tài)，則沒有必要的應(yīng)用心理感染

39、橋接確認(rèn)早期的困擾性記憶。重要的是牢記，當(dāng)使用逆向治療規(guī)程 用于復(fù)雜的和不穩(wěn)定的病例時(shí)，治療師在病史采集階段和EMDR 再加工早期階段應(yīng)該避免使用這類發(fā)掘性的技術(shù)。所有三個(gè)橋接技術(shù)的原則是，應(yīng)用一個(gè)或者更多的初始記憶網(wǎng)絡(luò)的可以普遍適用的組件，以 “回漂” 到最早的相關(guān)聯(lián)的記憶。以一種特定的事變作為啟動，通常從當(dāng)前發(fā)生的威脅暗示開始，初始記憶的感官感覺組件被排除在外，以協(xié)助患者聚焦于某種負(fù)面認(rèn)知，情感（及情感表現(xiàn)），或者肉體的感覺的組合。與初始記憶網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)的防衛(wèi)性舉動渴望也能夠被應(yīng)用于橋接到較早的記憶。這些防衛(wèi)性舉動渴望可以包括渴望戰(zhàn)斗，逃跑和順從接受，同時(shí)伴有人格解體和現(xiàn)實(shí)感喪失。,圍繞恢復(fù)的

40、記憶內(nèi)容和橋接技術(shù)應(yīng)用出現(xiàn)的問題,當(dāng)應(yīng)用例如心理感染橋接技術(shù)方法時(shí)，有關(guān)被恢復(fù)記憶的精確度問題可能會浮現(xiàn)出來。這 在二十世紀(jì)的最后的十年間變成一種有爭議性的問題，它敦促APA（美國精神分析學(xué)會） 和國際創(chuàng)傷應(yīng)激研究會 (ISTSS) 研究此問題和公開發(fā)表可以從它們的各自的網(wǎng)站獲得的報(bào)告。鼓勵對進(jìn)一步探索這個(gè)主題感興趣的治療師對那些他們引證的文件和文獻(xiàn)發(fā)表評論。Lipke (1995)對接受過EMDR培訓(xùn)的治療師的調(diào)查確認(rèn)，EMDR 再加工使被遺忘的記憶內(nèi)容重現(xiàn)的機(jī)會比這些治療師此前應(yīng)用的其它方法大得多 。,EMDR的心理感染橋接 The Affect Bridge in EMDR,提問患者:什

41、么畫面代表那種體驗(yàn)最壞的部分?_什么詞語符合那個(gè)代表您當(dāng)前關(guān)于您自己的負(fù)面信仰的畫面?當(dāng)您聚焦于那個(gè)畫面和那些負(fù)面的詞語 _，您現(xiàn)在感覺到什么情感?注意那些感覺和那種思想，并且只要讓您的頭腦飄回到生活里您產(chǎn)生相同的思想和感覺的最早的期。您現(xiàn)在想起什么來了?,EMDR的軀體感覺橋接 The Somatic Bridge in EMDR,提問患者:什么畫面代表那種體驗(yàn)最壞的部分? _什么詞語符合那個(gè)代表您當(dāng)前關(guān)于您自己的負(fù)面信仰的畫面？當(dāng)您聚焦于那個(gè)畫面和那些負(fù)面的詞語 _，現(xiàn)在您感覺到什么情感?您感覺到它在您身體的什么位置?_注意那種思想和您感覺它在身體的什么位置，并且只要讓您的頭腦飄回到您的生

42、活里產(chǎn)生相同的思想和在您的身體那個(gè)部位產(chǎn)生那些相同感覺的最早期。您現(xiàn)在想起什么來了?,EMDR的防衛(wèi)性渴望橋接 The Defensive Urge Bridge In EMDR,提問患者來自評估階段的以下標(biāo)準(zhǔn)提問: 什么畫面代表那種體驗(yàn)最壞的部分? _什么詞語符合那個(gè)代表您當(dāng)前關(guān)于您自己的負(fù)面信仰的畫面？當(dāng)您聚焦于那個(gè)畫面和那些負(fù)面的詞語 _，現(xiàn)在您感覺到什么情感?您感覺到它在您身體的什么位置?_當(dāng)您聚焦于那個(gè)畫面和那些負(fù)面的詞語，您感覺到它在您身體的什么位置？ 注意您逐漸產(chǎn)生的任何的行為沖動或者行動渴望。您注意到什么?_注意那種行為的沖動或者行動渴望，并且只要讓您的頭腦飄回到您的生活里產(chǎn)生

43、相同思想和在您的身體那個(gè)部位產(chǎn)生那些相同沖動或者渴望的最早時(shí)期。您現(xiàn)在想起什么來了?_,心理情結(jié)分類Attachment Classification,在EMDR治療當(dāng)中的病案構(gòu)造里，另一個(gè)主要的因素是心理情結(jié)分類 。由于篇幅所限和本文聚焦點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療規(guī)程，心理情結(jié)分類單元內(nèi)容將要用作介紹心理情結(jié)分類在病案概念化描述中的角色作用。如同所討論過的那樣，在以下成人心理情結(jié)評估工具單元里，不存在臨床被規(guī)范的和現(xiàn)成地可訪問的標(biāo)準(zhǔn)化的，客觀性評估成人心理情結(jié)分類工具。這是不幸的，因?yàn)橛胁豢煽咕艿睦碛砂研睦砬榻Y(jié)分類看作EMDR治療當(dāng)中的病案構(gòu)造里一種實(shí)質(zhì)性的組成內(nèi)容。關(guān)于自我調(diào)節(jié)能力的發(fā)展的神經(jīng)生

44、物學(xué)研究顯示，自我抗病韌性的發(fā)展對于早期的心理情結(jié)體驗(yàn)的依賴達(dá)到了一種決定性的程度 。由于AIP 模型強(qiáng)調(diào)對后繼發(fā)生的創(chuàng)傷性暴露做出反應(yīng)時(shí)，基礎(chǔ)性體驗(yàn)潛在的沖擊作用，把成人心理情結(jié)分類考慮作為病案構(gòu)造的重要內(nèi)容具有意義?？v向心理情結(jié)研究已經(jīng)顯示兒童心理情結(jié)樣式進(jìn)入青春期和成人期的持久性。對心理情結(jié)文獻(xiàn)在AIP 模型環(huán)境下的考察認(rèn)為，形成于早期的照料提供者體驗(yàn)心理情結(jié)樣式，影響所有后繼的適應(yīng)性的和非適應(yīng)性應(yīng)對行為反應(yīng)。,成人心理情結(jié)工具Adult Attachment Instruments,對心理情結(jié)相關(guān)問題不斷增加的重視程度已經(jīng)被反映在近年來迅速擴(kuò)大的、有關(guān)心理情結(jié)進(jìn)程在成人心理病理的脆弱性

45、方面所起到的角色作用的文獻(xiàn)當(dāng)中 。然而重要的是辨識，混亂解組型心理情結(jié)和安全感缺失心理情結(jié)分類，在目前并非是由于心理情結(jié)障礙或者被診斷確認(rèn)的心理情結(jié)障礙所造成。由于底層架構(gòu)的復(fù)雜性和自我報(bào)告的局限性，特別是對于那些回避型安全感缺失心理情結(jié)分類里的患者，不存在單一的可以被獲得的工具讓治療師方便地評估成人心理情結(jié)分類的全部內(nèi)容。僅僅對三個(gè)成人心理情結(jié)工具回顧之后，我們將要考慮接受過EMDR培訓(xùn)的、愿意考慮成人心理情結(jié)分類的治療師應(yīng)用的策略，用于發(fā)展一種綜合全面的病案構(gòu)造。,成人心理情結(jié)問診The Adult Attachment Interview,成人心理情結(jié)問診(AAI)已經(jīng)被作為主要的研究工

46、具用于發(fā)展成人心理情結(jié)分類 。它的出色的在于能夠透露出在成人心理情結(jié)狀況和成人口述他們的心理情結(jié)體驗(yàn)時(shí)所產(chǎn)生的對于事件的可敘述記憶結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系形態(tài)。然而，AAI 作為一種研究工具并非被制定用于個(gè)人的事務(wù)管理；它要求范圍廣泛的培訓(xùn)用于學(xué)習(xí)問診方法，編碼，評分，以及對在回答20 個(gè)結(jié)構(gòu)化的提問時(shí)產(chǎn)生于事件的敘述內(nèi)容里的句法進(jìn)行解析。回顧這20提問題對于治療師有用處，但是治療師需要牢記 AAI是根據(jù)對事件的敘述內(nèi)容的句法分析結(jié)果評分，不根據(jù)內(nèi)容分析結(jié)果評分。對 AAI 事件的敘述內(nèi)容的句法的分析能夠顯示缺陷，內(nèi)部不協(xié)調(diào)因素，答非所問，含混不清的反應(yīng)，伴隨的具體內(nèi)容缺位，過度具體的內(nèi)容，情感的強(qiáng)烈的

47、反應(yīng)，和與事件的敘述內(nèi)容的情感特性不連接的反應(yīng)。AAI從句法的特性出發(fā)，從而有能力確認(rèn)成人心理情結(jié)分類，因?yàn)樗麄兎从秤缮畛鯉讉€(gè)月里心理情結(jié)體驗(yàn)形成的大腦額葉前部的區(qū)域的神經(jīng)組織狀態(tài)。附錄 C 提供一種聯(lián)系方式用于怎樣取得全部的 成人心理情結(jié)問診治療規(guī)程。表 4.11，“作為一種心理感染調(diào)控和結(jié)構(gòu)的連續(xù)體的心理情結(jié)分類”顯示成人的事件敘述結(jié)構(gòu)和心理感染調(diào)控之間的關(guān)系形態(tài)概要，被Slade (1999) 描述為安全感缺失-回避型/放棄型，安全自信型，和安全感缺失-抵抗型/憂患型心理情結(jié)分類。,作為心理感染調(diào)控和結(jié)構(gòu)連續(xù)體的心理情結(jié)分類 Attachment Classification as

48、a Continuum of Affect Regulation and Structure,把握大圖景:為何患者來求治Holding the Big Picture: Why Patients Come for Treatment,即使當(dāng)患者自己出現(xiàn)在您的辦公室，專門為尋求EMDR治療而來，實(shí)質(zhì)性的問題是，您要在的頭腦里保持大圖景。首先，為什么患者來治療? 正如對于EMDR 治療效果來說，忠實(shí)于程序是重要的，而同樣重要是并非由方法和模型確定的心理治療目的。大圖景是幫助患者實(shí)現(xiàn)他們正在尋求的東西?；颊咔笾斡谛睦碇委煄煾髯杂惺植煌睦碛?。一些人希望改變。另一些人希望證明沒有人能夠改變他們。一些

49、人愿意了結(jié)或者至少減少他們的痛苦。另外一些人自己愿意沉浸在證明他們是誰的痛苦里時(shí)，愿意有人安慰他們。一些人愿意綜合全面的改變。另一些人愿意避免主要的問題并且僅針對十分特定的癥狀取得有限的治療成果?；颊呖赡軙ЬS治療師，夸獎他們的名氣，催眠術(shù)，精神分析，認(rèn)知行為心理療法，或者EMDR等方面優(yōu)秀的技能?；颊呖赡軙暦Q這是他或者她為何進(jìn)入治療的理由。這不是理由。治療師的方法學(xué)不是心理治療的目的。進(jìn)入治療的理由總是關(guān)于患者愿意改變的某些事物，更多些或更少些，或者避免發(fā)生改變。,治療規(guī)劃Treatment planning,階段1 病案構(gòu)造和治療規(guī)劃,基于癥狀信息的治療規(guī)劃模型A Symptom Inf

50、ormed Model of Treatment Planning,AIP 模型 為EMDR治療途徑治療規(guī)劃提供信息。癥狀被看作對那些被編碼進(jìn)入需要再加工的非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò)的知覺和應(yīng)對反應(yīng)的表達(dá)。EMDR 作為一種對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療方法已經(jīng)被范圍廣泛地研究，并且對于其它軸 I障礙也已經(jīng)顯示出確定性成效 。當(dāng)聚焦于治療 PTSD時(shí)，一種聚焦癥狀的治療規(guī)劃途徑已經(jīng)被認(rèn)為是有效的 。選擇靶標(biāo)的先后順序是基于多個(gè)基礎(chǔ)性原則之上的。,治療規(guī)劃第一原則: 從較早的記憶開始,第一個(gè)原則是，較早的體驗(yàn)構(gòu)成對后繼的事件反應(yīng)的基礎(chǔ)。這導(dǎo)致在后繼的事件記憶內(nèi)容之前，首先再加工較早的創(chuàng)傷事件記憶內(nèi)容。當(dāng)過去的病因

51、學(xué)事件已經(jīng)被完全地得到治療解決之后，對當(dāng)前發(fā)生的刺激因素的非適應(yīng)性反應(yīng)可能有遺留。再加工下一次聚焦是對當(dāng)前發(fā)生的刺激因素。當(dāng)前發(fā)生的刺激因素再也不會導(dǎo)致非適應(yīng)性反應(yīng)之后，我們能夠探索補(bǔ)充的 治療目標(biāo)，依靠想象性的排演擴(kuò)大未來行為的范圍，整合新的技能，并且逐漸樹立一種新的自我形象。從過去開始，如果有相類似的多種創(chuàng)傷事件，例如很多被父母肉體的虐待事例，我們把這些事件組合進(jìn)一個(gè)集叢里。在一個(gè)相關(guān)事件的集叢內(nèi)部，我們開始對最早的事件進(jìn)行再加工，并且連續(xù)再加工事件的記憶內(nèi)容直到徹底完成。對集叢里第一個(gè)事件再加工成功而地徹底完成之后，我們把聚焦轉(zhuǎn)移到事件集叢里最壞的事件上，并且繼續(xù)對事件記憶再加工直至徹底

52、完成。如果不存在更壞的事件，我們選擇一種有代表性的記憶進(jìn)行再加工。隨后，我們應(yīng)該聚焦于那個(gè)事件集叢里最后發(fā)生的事件并且再加工事件記憶直至解決完成。最后，我們應(yīng)該請求患者掃描他們的關(guān)于那個(gè)事件集叢里任何的其它仍然保有被感覺到的困擾感的事件記憶，并且把它們再加工直至完全的治療解決。,治療規(guī)劃第二原則: 最壞的癥狀開始,第二個(gè)原則是通過首先再加工與患者的最令人煎熬的癥狀相關(guān)聯(lián)的記憶(或者記憶集叢)，我們能夠在最大程度上改善他們的功能運(yùn)行狀態(tài)。最令人煎熬的癥狀得到緩解之后，我們能夠把注意力轉(zhuǎn)移到下一個(gè)與最令人煎熬的癥狀相關(guān)聯(lián)的記憶(或者記憶集叢)。,治療規(guī)劃第三原則: 選定被激活記憶,第三個(gè)原則是我們

53、應(yīng)該聚焦于正在對患者明確地造成應(yīng)激痛苦的有害的創(chuàng)傷事件。這種記憶被描述為“被激活的” 記憶內(nèi)容(Korn et al.，2004)。治療師可能推斷某些有害事件的記憶內(nèi)容是當(dāng)前發(fā)生癥狀的病因，但是如果這些記憶內(nèi)容不明顯地困擾患者 ，他們就不必 包括在初次的治療計(jì)劃里。,第四原則:治療規(guī)劃是一種合作,第四原則是一個(gè)治療計(jì)劃必須是一種治療師和患者之間的合作。盡管多數(shù)患者可以良好耐受，聚焦于創(chuàng)傷的心理治療解決方案顯然是一種應(yīng)激的過程。很多患者談到它時(shí)會戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢?；颊咴谔幚硭麄儎?chuàng)傷性的過往經(jīng)歷時(shí)會有恐懼感覺并且憂心忡忡。他們可能會愿意從一種明顯的癥狀首次顯現(xiàn)出來時(shí)的新近的創(chuàng)傷記憶開始進(jìn)行治療，當(dāng)而不愿意

54、再打開早期的童年時(shí)代記憶。這些早期的童年時(shí)代記憶內(nèi)容可能是患者癥狀的根源，這對于EMDR 治療師也許顯而易見，但是患者卻沒有明顯地意識到。因而，也許有必要的從再加工最新近的創(chuàng)傷開始，在患者明白了只有當(dāng)他們處理了這些早期的記憶以后，他們的癥狀能夠完全地得到緩解，才開始處理基礎(chǔ)性的記憶內(nèi)容。,怎樣處理與治療相關(guān)的擔(dān)心和恐懼感覺,有時(shí)，與治療相關(guān)的恐懼感覺或者關(guān)切侵襲治療順序的安排工作。在這些恐懼感覺得到處理之前，患者將沒有能力開始再加工病因?qū)W事件的記憶內(nèi)容。治療師能夠考慮四個(gè)策略用于應(yīng)對這些與治療相關(guān)的關(guān)切恐懼感覺:(a) 心理教育，(b) 疑難問題化解，(c) RDI（資源開發(fā)與配置），或者(d

55、)記憶再加工。,心理教育，知情同意，和疑難問題化解,當(dāng)關(guān)切或者恐懼感覺是基于信息不足時(shí)，心理教育與知情同意的組合常常是首選。例如宗教的關(guān)切認(rèn)為EMDR是一種形式的催眠術(shù)，在某些教派里催眠術(shù)是被禁止的，害怕被治療師掌控，害怕必須泄露患者不愿意透露的具體內(nèi)容，害怕變得神經(jīng)失常，害怕被當(dāng)做沒有希望的人被拒絕受理，或者害怕丟失正面記憶。一些人害怕心理教育與知情同意的組合。例如害怕在司法爭議案件中失去回憶的活躍度，以及害怕回憶起其它更加困擾性事件。請參見第六章，“準(zhǔn)備階段”了解怎樣以處理這些關(guān)切和恐懼感覺。一些關(guān)切是基于現(xiàn)實(shí)的。這常常要求開始再加工之前首先化解疑難問題。例如沒有足夠的支付資金用于一次徹底

56、的療程或者有來自家庭配偶的額外的犯罪襲擊的危險(xiǎn)。,用資源開發(fā)和資源配置程序 (RDI) 減少恐懼感覺,當(dāng)患者尚未實(shí)現(xiàn)用于再加工治療的足夠的穩(wěn)定性，并且在適當(dāng)?shù)男睦斫逃突庖呻y問題之后，恐懼感覺或者關(guān)切依然存在，RDI能常常提供一種方法降低恐懼或者解決關(guān)切，有助于增強(qiáng)穩(wěn)定性和準(zhǔn)備再加工。請參見第六章 “準(zhǔn)備階段” RDI 治療規(guī)程。一個(gè)例子是配置資源以培育自我價(jià)值，勇氣和決心，以支持追求應(yīng)得的并且被延誤的薪酬提高，或者尋找第二職業(yè)，使患者能夠承擔(dān)全部的療程。另一個(gè)例子是一個(gè)有童年忽視病史的患者對于實(shí)施治療顯示出情感糾結(jié)狀態(tài)，并且表現(xiàn)出害怕被當(dāng)做沒有希望的人而被治療師拒絕受理。為減少可能由嘗試加

57、工早期的遺棄或者童年忽視體驗(yàn)所扳機(jī)的過早終止治療的風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦斫逃螅绻@種恐懼依然存在，請考慮配置資源用于無條件的事實(shí)承認(rèn)和確證。,EMDR 再加工靶標(biāo)的選擇和先后順序安排,以下提綱介紹了一種研究支持的 (Korn et al.，2004) 模型，用于患有與創(chuàng)傷相關(guān)的軸 I癥狀的患進(jìn)行EMDR 再加工的靶標(biāo)選擇和順序安排。這個(gè)治療規(guī)劃模型被應(yīng)用到國家精神衛(wèi)生基金研究院新近的大規(guī)模研究里，對比EMDR治療與Fluoxetine，商標(biāo)品牌 Prozac，和一種安慰劑相比較的有效性 (van der Kolk et al。，2007)。在二期或者三期結(jié)構(gòu)性解離已經(jīng)得到確認(rèn)的情況下，這種

58、基于癥狀信息的模型需要進(jìn)行修改(van der Hart，Nijuenhuis，& Steele，2006)。請參見第五章以了解對解離障礙癥狀的評估。當(dāng)注意焦點(diǎn)是與軸 II 障礙有關(guān)的癥狀時(shí)，我們需要一個(gè)不同的模型。結(jié)構(gòu)圖 4.1.“ EMDR 治療規(guī)劃綱要，” 顯示這種相同的模型的流程圖。,1，過去,A，從最壞的癥狀開始，完全地再加工最早的、可被訪問的、與最具破壞性，侵襲性，回避行為，打斗-逃跑行為，軀體感覺的或者解離癥狀相關(guān)聯(lián)的困擾性記憶。這種最早的可被訪問的困擾性記憶也是許獨(dú)一無二的，也許在與心理感染，信念，行為或者沖動相關(guān)聯(lián)的事件的集叢里或者排位上處于第一。最早的記憶通常是通過病史采集

59、被發(fā)現(xiàn)，但是它也能夠通過使心理感染或者軀體感覺的橋接技術(shù)進(jìn)行增補(bǔ)，在本章前面通過表 4.9對此進(jìn)行了描述。B，如果對1A 事件再加工治療過程中，如果其它相關(guān)聯(lián)的事件更早發(fā)生或者事件連接著防衛(wèi)性信念，臨床上應(yīng)該轉(zhuǎn)變到并且徹底的再加工這些事件。然后再返回到1A事件記憶內(nèi)容。推遲其它相關(guān)聯(lián)事件的再加工，直至比它們更早的事件已經(jīng)被完全地再加工。C，繼續(xù)和徹底的再加工在那個(gè)先后順序安排里或者相關(guān)的體驗(yàn)集叢里后續(xù)的、并且仍然有困擾性的記憶內(nèi)容。最壞的癥狀，從這一刻起，其嚴(yán)重程度應(yīng)該被顯著地降低。D，繼續(xù)加工下一個(gè)最具困擾性的癥狀。繼續(xù)再加工所有其它通過心理感染，信念，行為，或者沖動而與下一個(gè)最具有破壞性的

60、，侵襲性的，回避，戰(zhàn)斗-逃跑，軀體感覺的或者解離的癥狀相關(guān)聯(lián)的仍然有困擾性的記憶內(nèi)容。E，繼續(xù)以這種方式以處理遺留的癥狀，由開始進(jìn)行的再加工與每一個(gè)癥狀的發(fā)作相關(guān)聯(lián)的最早的記憶。隨后，繼續(xù)再加工后續(xù)的相關(guān)聯(lián)的記憶。,2，目前,所有過去的事件得到治療解決之后，查驗(yàn)和根據(jù)需要再加工病史采集過程中或者患者日志( 被描述的 in 第六章)透露的新近事件和當(dāng)前發(fā)生的刺激因素的記憶內(nèi)容，或者與目前的病情投訴相關(guān)聯(lián)的遺留的困擾性記憶內(nèi)容。從最困擾性或者破壞性的內(nèi)容開始。,3，未來,繼續(xù)再加工未來模板想象性的排演 用于所有未來行為，事件，或者仍然與非適應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的刺激因素，前瞻性焦慮，或者用于增強(qiáng)患者的自

61、信心和技能。如果臨床顯示需要，可以考慮使用RDI規(guī)程來樹立新的自我形象，鞏固已取得的治療成果 。,EMDR治療規(guī)劃的主要內(nèi)容,EMDR治療規(guī)劃從收集患者的正在展現(xiàn)的病情投訴信息開始。實(shí)質(zhì)性的問題是了解當(dāng)前發(fā)生的癥狀何時(shí)開始并且它們是如何隨時(shí)間推移改變或者演化的以及治療目標(biāo)。治療規(guī)劃繼續(xù)直至獲得完整的病史。這種病史需要考慮早期的童年時(shí)代心理情結(jié)樣式，任何童年、青春期和成人時(shí)代有害的或者創(chuàng)傷性的事件，以及患者的家庭綜合狀況的基本概要。過去和當(dāng)前發(fā)生的健康狀態(tài)和醫(yī)學(xué)治療的問題需要得到確認(rèn)，包括早期的外科手術(shù)，任何的生活 威脅性的疾病，當(dāng)前發(fā)生的可能對EMDR 再加工造成風(fēng)險(xiǎn)的健康狀態(tài)問題，以及當(dāng)前的

62、或者潛在地需要精神藥物的治療。服兵役，優(yōu)越性體驗(yàn) (過去在學(xué)校、工作和特殊愛好方面所取得的成績)，法律問題，以及需要被確認(rèn)的任何酒精或者物質(zhì)濫用病史。治療規(guī)劃要求評估患者當(dāng)前的應(yīng)對技能，社會關(guān)系的支持，自我強(qiáng)度，心理感染耐受度，以及用于情感和行為自我調(diào)節(jié)的包容力。需要澄清結(jié)構(gòu)性解離的現(xiàn)狀和性質(zhì)(van der Hart et al.，2006)。需要考慮軸 II 問題的現(xiàn)狀和沖擊后果 (APA（美國精神分析學(xué)會），1994)。需要探索繼發(fā)的治療成果或者損失問題，并且，如果目前存在這些問題得話，需要用疑難問題化解步驟進(jìn)行處理。,表4.13 治療規(guī)劃的組成內(nèi)容Elements of Treatme

63、nt Planning,確認(rèn)患者的目前存在的病情投訴和治療目標(biāo)確認(rèn)患者的當(dāng)前發(fā)生的癥狀:當(dāng)前發(fā)生的癥狀何時(shí)開始?癥狀怎樣隨時(shí)間推移改變或者演化?取得一種完整的病史:童年時(shí)代心理情結(jié)樣式 童年時(shí)代，青春期和成年有害的和創(chuàng)傷事件家庭病史和綜合狀況概要確認(rèn)過去和當(dāng)前發(fā)生的健康狀態(tài)和醫(yī)學(xué)治療的問題:早期的外科手術(shù)和任何威脅生命的疾病當(dāng)前健康狀態(tài)問題 that could be 風(fēng)險(xiǎn)因素s to EMDR 再加工當(dāng)前發(fā)生的或者潛在地需要精神藥物的治療,表4.13 治療規(guī)劃的組成內(nèi)容Elements of Treatment Planning,考慮服兵役的沖擊后果 確認(rèn)優(yōu)越性體驗(yàn) (過去在學(xué)校、工作和特殊

64、愛好方面所取得的成績)篩查過去和目前存在的司法爭議的疑難問題確認(rèn)任何的酒精或者物質(zhì)濫用的病史評估患者當(dāng)前發(fā)生的應(yīng)對技能和社交支持:成人心理情結(jié)分類自我強(qiáng)度心理感染耐受度用于情感和行為的自我調(diào)節(jié)的包容力篩查結(jié)構(gòu)性解離的現(xiàn)狀和性質(zhì) 考慮軸 II 問題的現(xiàn)狀和沖擊后果 如果存在考慮繼發(fā)的治療成果或者損失問題對其治療解決,表4.14主要治療計(jì)劃靶標(biāo)名單Master Treatment Plan List of Targets,表4.14主要治療計(jì)劃靶標(biāo)名單Master Treatment Plan List of Targets,過 去,最早事件,來自病史和回漂的事件,后繼事件,其它事件,癥狀A(yù):最壞,患者目前主訴,癥狀B:嚴(yán)重,癥狀C:溫和,目 標(biāo)1,治療目標(biāo),目 標(biāo)2,目 標(biāo)3,病史采集,最早事件,支脈記憶,新近事件或刺激因素,畫面,負(fù)面認(rèn)知,正面認(rèn)知,VoC測量值,情緒,SUD測量值,身體部位,回 漂,回 漂,回 漂,日志報(bào)告,相關(guān)事件集 從,