ECMO體外膜肺氧合護(hù)理

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1、ECMO體外膜肺氧和護(hù)理,岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院2015/9/26,概 念：,體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外設(shè)備長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心、肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。,體外膜肺氧合-ECMO?,驅(qū)動(dòng)泵,不間斷電源,空氧混合器,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,水箱,氧合器,驅(qū)動(dòng)泵 氧合器 空氧混合器 變溫水箱 管路系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 患者轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),CB Package,ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECM

2、O運(yùn)轉(zhuǎn)模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血?jiǎng)用} 支持心肺,重癥爆發(fā)性心肌炎ECMO輔助，其中心臟停搏30-60min，仍成功救治,H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO,ECMO的操作流程及護(hù)理,ECMO的操作流程及護(hù)理,Content 03,Content 02,Content 01,ECMO安裝前準(zhǔn)備,ECMO安裝中流程,ECMO安裝后護(hù)理,ECMO是一項(xiàng)復(fù)雜而綜合的治療技術(shù)，開(kāi)展此項(xiàng)工作需要一個(gè)精誠(chéng)合作，各盡其責(zé)的一支團(tuán)隊(duì)。在這支團(tuán)隊(duì)中，醫(yī)生負(fù)責(zé)選擇適應(yīng)癥、建立和撤除ECMO，處理輔助期間的活動(dòng)性出血以及并發(fā)癥，以及常規(guī)治療工作。體外循環(huán)師負(fù)責(zé)ECMO前期系統(tǒng)調(diào)試和運(yùn)行期間的管

3、理，并對(duì)緊急情況進(jìn)行處理。護(hù)士負(fù)責(zé)日常護(hù)理工作，協(xié)助監(jiān)測(cè)體外循環(huán)中的異常情況。,1、明確適應(yīng)證。 2、明確ECMO支持的方式和途徑。,安裝前準(zhǔn)備,麻醉師體外循環(huán)師呼吸理療師,護(hù)士,醫(yī)生,團(tuán)隊(duì),安裝前準(zhǔn)備,3、人員準(zhǔn)備。（1）人員數(shù)量：由三名醫(yī)師、三名護(hù)士、組成ECMO小組，分工明確。（2）工作分工：,安裝前準(zhǔn)備,4、備物，備藥,（1）主要器材：ECMO儀器及輔助設(shè)備（水箱、ACT、動(dòng)靜脈血氧飽和度、管路壓力監(jiān)測(cè)等） ECMO套包一件、動(dòng)靜脈插管各一根（A：15F，V：1921F）、無(wú)影燈一臺(tái)。 （2）其他耗材：無(wú)菌衣包一個(gè)、無(wú)菌手術(shù)鋪巾包一個(gè)、血管切開(kāi)包一個(gè)、清創(chuàng)縫合包一個(gè)、換藥包一個(gè)、側(cè)肢循

4、環(huán)管路包一個(gè)、無(wú)菌剪刀2把、置管導(dǎo)絲一根、各型號(hào)皮膚及血管縫線(xiàn)若干、無(wú)菌外科手套多雙、無(wú)菌紗布、無(wú)菌棉墊、500ml生理鹽水2袋、3000ml鹽水一袋、肝素鈉注射液、各型號(hào)注射器、固定膠布、繃帶、外接空氣氧氣源。 （3）藥品準(zhǔn)備：備血、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（力月西、芬太尼、地佐辛等）、用于全身肝素化及肝素維持的肝素藥液。,安裝前準(zhǔn)備,5、患者準(zhǔn)備,密切監(jiān)護(hù)、應(yīng)用血管活性藥 呼吸支持 化驗(yàn)檢查 評(píng)估置管部位 備皮 合血 全身肝素化前，完成動(dòng)靜脈置管,安裝前準(zhǔn)備,1.確認(rèn) 依據(jù)患者病情再次確定ECMO支持模式及途徑。 2.安排 ECMO組員按照表二的工作任務(wù)做好術(shù)前各類(lèi)用物準(zhǔn)備 。 3.置管 醫(yī)生1號(hào)、2號(hào)

5、洗手、消毒、鋪巾、穿手術(shù)衣做好置管前患者準(zhǔn)備，開(kāi)始手術(shù)進(jìn)行置管。醫(yī)生3號(hào)注意觀察手術(shù)期間患者病情及應(yīng)對(duì)患者術(shù)間出現(xiàn)的各類(lèi)緊急情況。,安裝中流程,一、直視下置管,置管方式,二、經(jīng)皮穿刺置管,4.護(hù)士3號(hào)術(shù)前測(cè)量ACT值一次，以指導(dǎo)術(shù)中肝素化治療。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。遵醫(yī)囑在血管穿刺或血管切開(kāi)前30min給與患者全身肝素化治療。按照100u/kg的肝素液量予以靜脈推注（常用為：50kg體重患者給與肝素40mg靜推）。負(fù)責(zé)手術(shù)過(guò)程中患者病情觀察及緊急情況處理。,安裝中流程,抗凝管理,預(yù)充液內(nèi)肝素100U/100ml體內(nèi)肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）持續(xù)滴注肝素2060U/(kgh

6、)無(wú)活動(dòng)出血：ACT維持在160200s有活動(dòng)出血：ACT維持在130160s輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。參考APTT,5、預(yù)沖管路,安裝中流程,緊密配合、熟練流程、無(wú)菌操作,護(hù)士1號(hào)、2號(hào)在醫(yī)生置管同時(shí)開(kāi)始預(yù)沖管路：A端及V端接入3000ml鹽水依靠重力作用預(yù)沖，排盡管路、離心泵頭、氧合器及側(cè)支旁路管道中的空氣夾閉A、V端連接鹽水處將管道裝機(jī)，預(yù)沖過(guò)程中注意保護(hù)好離心泵頭，連接好流量傳感器、外接氧源（空氧混合器）、水箱轉(zhuǎn)機(jī)試運(yùn)行，注意管路中是否有殘留氣體，轉(zhuǎn)速與流量是否匹配（1000：1）運(yùn)轉(zhuǎn)正常即可備用。預(yù)沖液包括

7、：晶體液（生理鹽水、林格氏液等），膠體液（代血漿），庫(kù)血、血漿、白蛋白。,排氣用,接氧氣,6.管道裝機(jī)結(jié)束后護(hù)士1號(hào)洗手穿手術(shù)衣上臺(tái)協(xié)助醫(yī)生置管，準(zhǔn)備配制500ml鹽水1支肝素液無(wú)菌加入臺(tái)上治療碗中。護(hù)士2號(hào)臺(tái)下協(xié)助，準(zhǔn)備好正確型號(hào)動(dòng)靜脈插管的管道遞給臺(tái)上護(hù)士1號(hào)，補(bǔ)充手術(shù)中隨時(shí)需要物品。7.連接 置管成功后，護(hù)士2號(hào)將預(yù)沖好的ECMO管路無(wú)菌遞給臺(tái)上護(hù)士1號(hào)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行臺(tái)上無(wú)氣泡連接管路，注意V-A模式時(shí)連接好旁路。8.運(yùn)轉(zhuǎn) 管路連接成功后，再次檢查管路連接是否正確。松開(kāi)V端夾管鉗ECMO轉(zhuǎn)速調(diào)至1000轉(zhuǎn)松開(kāi)A端夾管鉗逐漸加大流量至所需治療流量，觀察A管與V管內(nèi)血液顏色，是否存在管道抖動(dòng)

8、現(xiàn)象，轉(zhuǎn)速與流量是否匹配。9.ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)正常后，將各項(xiàng)輔助設(shè)備連接好（氧飽和度監(jiān)測(cè)、壓力監(jiān)測(cè)、水箱）。醫(yī)護(hù)共同清理臺(tái)上器械數(shù)目相符后方能撤離各類(lèi)物品。,安裝中流程,10.固定 理順管路，做好管路的固定，V-A模式中護(hù)士3號(hào)確定置管側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)位置。遵醫(yī)囑配制持續(xù)泵入的肝素液。（按照2060u/(kg.h)，常用為：50kg體重患者用50ml鹽水1支肝素液以23ml/h泵入，據(jù)ACT水平調(diào)整，維持ACT值160200s）。旁路沖洗液。（500mlNS1支肝素液，每次沖量1020ml）。11.特殊監(jiān)測(cè)頻率 據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)CVPQ1h、尿量Q1h、ABGQ2h、ACTQ2h、旁路沖洗Q2h。ECMO

9、運(yùn)行中后期，血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定后，可調(diào)整ABGQ24、ACTQ4h。12.注意事項(xiàng) （1）禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發(fā)生。（2）當(dāng)離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時(shí)，提示可能有血栓形成，此時(shí)可用聽(tīng)診器聽(tīng)到泵運(yùn)轉(zhuǎn)聲音異常，模肺存在血漿滲漏。,安裝中流程,VA-ecmo側(cè)肢循環(huán)的建立及護(hù)理：1、沖管液的配置：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素1支+罌粟堿30mg2、沖管方法：沖管液20ml沿血流方向沖洗旁路Q(chēng)2H3、注意事項(xiàng)：禁止空氣進(jìn)入嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持所有接口無(wú)血跡,ECMO管路肢體固定,ECMO的撤離,ECMO撤除指征（1）ECMO灌注

10、流量減少至機(jī)體正常血流量10-25，血流動(dòng)力學(xué)仍維持穩(wěn)定。（2）血管活性藥物用量不大，且依賴(lài)性小。（3）心電圖無(wú)心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)。（4）X線(xiàn)胸片正常，肺順應(yīng)性改善，氣道峰壓下降。（5）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至21，機(jī)械通氣的FiO250，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，而血?dú)庹?。?）在ECMO支持7-10d后有下述情況時(shí)，應(yīng)終止并撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血、肺部出現(xiàn)不可逆損害、其他重要臟器功能?chē)?yán)重衰竭。,V-AECMO脫機(jī)指標(biāo),心臟：SaO2,血壓，心電圖正常超聲心臟收縮舒張正常ECMO流量小于心輸出量的10-20藥物,V-VECMO脫機(jī)指標(biāo),肺臟：各種檢

11、查結(jié)果好轉(zhuǎn)，肺順應(yīng)性改善 PaO2，PaCO2 ，氣道峰壓V-VECMO停止氣流后患者相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯變化,ECMO的撤離,撤離后再轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 撤離是一個(gè)逐漸降低ECMO支持的過(guò)程 V-AECMO：血流量逐漸降低（10ml/kg)，注意ACT值，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)次數(shù) V-VECMO：氣體流量和氧濃度逐漸降低直至關(guān)閉，血流量不必降得很低,33,撤除,建立要快，撤除要慢，階段有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù)移植等情況除外輔助流量（血、氣）降低，可維持正常代謝 具體情況具體分析,ECMO拔管,（一）切開(kāi)技術(shù)插管/半切開(kāi)技術(shù)插管 1、靜脈的處理 靜脈上縫置荷包線(xiàn)，這樣拔管后可以結(jié)扎荷包線(xiàn)止血 有條件的可以修補(bǔ)靜脈。 2、動(dòng)

12、脈的處理 一般 動(dòng)脈拔管需要修補(bǔ)血管壁（二）穿刺技術(shù)插管 拔除插管后需要壓迫止血20-30min，沙袋壓迫4-6h，同側(cè)肢體制動(dòng)。 動(dòng)脈處理一般同上，也有醫(yī)院直接按壓,ECMO安裝后護(hù)理,Content 03,Content 02,Content 01,初始階段監(jiān)護(hù),支持階段監(jiān)護(hù),終止階段監(jiān)護(hù),ECMO上機(jī)流量管理,心功能支持的輔助流量高于呼吸支持的流量；初始階段高流量輔助以改善機(jī)體缺氧；盡量維持較低的LAP、CVP；維持滿(mǎn)意的SvO2高流量輔助時(shí)，應(yīng)逐步減低正性肌力藥物的用量。,流量 (a). 新生兒:150ml/kg/min(b). 嬰兒: 100ml./kg/min(c) . 兒童 :

13、75 -100ml/kg/min(d). 成人 : 50 75ml/kg/min(e). VV ECMO在此基礎(chǔ)上增加20流量（ because higher blood flow will be required for adequate gas exchange because of recirculation ）（f）足夠的組織灌注需要保證,一、初始階段監(jiān)護(hù),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸 氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運(yùn)的監(jiān)測(cè),二、支持階段監(jiān)護(hù),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)檢查 化驗(yàn)的追蹤呼吸機(jī) ECMO氧合器監(jiān)測(cè)強(qiáng)化護(hù)理措施,支持階段監(jiān)護(hù),ACT血小板血細(xì)胞比容血?dú)?、生?檢查,氧合器氧合

14、不良氧合器支持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氧合能力將下降，需要更換氧合器密切監(jiān)測(cè)氧合能力,支持階段-機(jī)械并發(fā)癥,血栓形成,膜肺血漿滲漏,從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降可出現(xiàn)跨膜肺壓力的升高,支持階段- 壓力監(jiān)測(cè),Pre-Pump Pressure 負(fù)壓，以不超過(guò) 30 mmHg為原則負(fù)壓越大，越易溶血Pre-Pump Pressure 300mmHg氧合器血塊凝固更換氧合器Post-Oxygenator Pressure 氧合器前后壓力差,Post-oxygenator Pressure正壓,Pre-Pump Pressure負(fù)壓,Post-oxygenator Pressure正壓,支持階段 強(qiáng)化

15、護(hù)理措施,一、神志的觀察,鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者表現(xiàn)：不清醒,煩躁,定向障礙,不自主動(dòng)作等,應(yīng)密切觀察瞳孔變化，呼喚患者,認(rèn)真作好記錄,給予必要的藥物治療,支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施,二、氣道的強(qiáng)化護(hù)理,呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測(cè)(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄,痰液量,顏色,性狀的觀察，,重視口腔護(hù)理,防止VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）,按需吸痰,嚴(yán)格無(wú)菌操作，密閉及防護(hù),三、體溫的觀察,維持體溫在35-37 ,支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施,支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施,四、胃腸道與營(yíng)養(yǎng)支持,密切監(jiān)測(cè)胃液顏色性質(zhì),胃腸蠕動(dòng),排氣,排便情況,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止胃腸脹氣,適時(shí)使用TPN,禁脂肪乳、異丙酚,支持階段 強(qiáng)化護(hù)

16、理措施,五、出入量的監(jiān)測(cè),記錄每小時(shí)入量,尿量、超濾量等出量,評(píng)估皮膚彈性,每小時(shí)入量遵醫(yī)囑,量出為入,支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施,六、各種管路的護(hù)理,保證管路留置位置準(zhǔn)確,妥善固定，嚴(yán)格交接班、避免牽拉,打折-安全！,污染的物品及時(shí)更換：三通,接頭,治療,給藥均嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)手衛(wèi)生管理,支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施,七、皮膚護(hù)理,八、水、電解質(zhì)酸堿平衡,動(dòng)脈血靜脈血電解質(zhì)：鈉、鉀、鈣PH7.3PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO2 35-45mmHgSvO2 65- 75%病情穩(wěn)定后3h檢測(cè)一次經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 左手-灌注 右手心肺功能,支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施

17、,可能會(huì)遇到的問(wèn)題,1 心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血?dú)猱惓５?2 系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng),處理- 迅速鉗閉動(dòng)脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,查找 原因 - 準(zhǔn)備撤離物品,藥品,搶救設(shè)備 - 做好床旁監(jiān)測(cè),三、終止階段,ECMO并發(fā)癥的護(hù)理觀察,出血,感染,栓塞,溶血,ECMO并發(fā)癥,一、出血,手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧,因素,手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔,部位,觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn),觀察患者意識(shí)等 胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀 盡量減少肌肉、皮下注射，以動(dòng)脈管路采血 注意保護(hù)黏膜，減少氣道及鼻腔吸引 準(zhǔn)確記錄出血量,根據(jù)化驗(yàn)成分輸血

18、,護(hù)理觀察,二、栓塞,腦部,肢體,加強(qiáng)神志,瞳孔觀察注意肢體活動(dòng)度,建立初期，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏色、溫度； 運(yùn)轉(zhuǎn)期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)并記錄。,手觸法,超聲法,三、感染,ICU環(huán)境保持清潔嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，有創(chuàng)管路實(shí)施封閉管理呼吸機(jī)管路及時(shí)更換及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)置管處敷料隨時(shí)更換及時(shí)利用胃腸功能，預(yù)防細(xì)菌移位加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡,四、溶血,觀察尿色觀察有無(wú)黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時(shí)告知醫(yī)師,ECMO在支持治療中常見(jiàn)的安全問(wèn)題及防控?,問(wèn)題1 ECMO灌注流量的安全調(diào)控？,ECMO灌注流量的安全范圍：2.5L-4.0L/min。,影響ECMO灌注流量的原因

19、？1.管道受阻：患者體位改變，躁動(dòng)，插管移位，管道扭曲、受壓。2.容量不足，中心靜脈回流減少：出血、尿量多、CRRT負(fù)平衡、液體補(bǔ)充不足（晶體與膠體的平衡）。3.高血壓：外周血管阻力過(guò)大。4.心肌頓抑：嚴(yán)重低心排。5.ACT,APTT過(guò)低:ECMO系統(tǒng)容易凝血。,問(wèn)題1 ECMO灌注流量的安全調(diào)控？,解決辦法：,1.管道受阻：床旁超聲，床旁X線(xiàn)，確認(rèn)插管位置，解 決管道受阻。2.容量不足，中心靜脈回流減少：輸血補(bǔ)液、補(bǔ)充容量。3.高血壓：加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，擴(kuò)展血管，降低血壓。4.心肌頓抑：終止ECMO。5.ACT,APTT過(guò)低:加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，調(diào)整肝素用量。,排除因傳感器接觸不良，耦合劑干燥出現(xiàn)的流量錯(cuò)誤。

20、,問(wèn)題2 ECMO動(dòng)靜脈飽和度的維持？,血氧飽和度（SO2） 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 9599。靜脈血氧飽和度以SvO2表示正常范圍為68%77%；平均75%,問(wèn)題2 ECMO動(dòng)靜脈飽和度的維持？,問(wèn)題2 ECMO動(dòng)靜脈飽和度的維持？,影響血氧飽和度降低的原因?,原因有：1.患者因素:心輸出量下降導(dǎo)致的血循環(huán)量不足、周?chē)h(huán)衰竭、貧血、肺部疾患等各種原因?qū)е碌难鹾瞎δ軠p低者。2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。3.ECMO低流量灌注。4.體內(nèi)氧耗增加:發(fā)熱,病人煩躁。,問(wèn)題2 ECMO動(dòng)靜脈飽和度的維持？,解決方法:,1.即做血?dú)膺M(jìn)行對(duì)照。2.按ECMO灌注流量的調(diào)控方法處理

21、。3.檢查ECMO氧氣系統(tǒng)，提高氧濃度，適當(dāng)加大氧流量。4.維持患者體位36-37度，充分鎮(zhèn)靜。,問(wèn)題3 ACT（激活凝血時(shí)間）與肝素調(diào)控？,1. ACT維持范圍 160-200秒。2. 肝素用法： ECMO插管時(shí)首量：體內(nèi)0.5-1.0mg/kg; 預(yù)充液:20mg/3000ml。 肝素泵用法：0.9%氯化鈉注射液50ml+肝素1支3. 無(wú)活動(dòng)性出血：ACT維持在160-200秒。4. 有活動(dòng)性出血：ACT維持在130-160秒。5. 高流量、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持 在低限水平。,問(wèn)題4 ECMO氧合器的安全評(píng)估?,膜肺的安全評(píng)估的內(nèi)容:1. 膜肺的顏色 2. 膜肺的跨膜

22、壓差 3. 膜肺的通透性(滲漏),問(wèn)題4 ECMO氧合器的安全評(píng)估?,人工膜肺出現(xiàn)故障的表現(xiàn):,動(dòng)脈氧分壓和氧飽和度 進(jìn)行性降低,PCO2升高。肉眼觀察可以見(jiàn)到膜肺氧合后的血液顏色暗紅（發(fā)黑），與膜肺氧合前靜脈血顏色無(wú)明顯的差別，膜肺的氧合交換功能失效。,問(wèn)題4 ECMO氧合器的安全評(píng)估?,原因： 通氣-血流比例失調(diào)； 膜肺出現(xiàn)血漿滲漏情況； 靜脈輸入脂類(lèi)藥物； 膜肺的跨膜壓差升高； 膜肺進(jìn)氣；,問(wèn)題4 ECMO氧合器的安全評(píng)估?,預(yù)防與處理：檢查膜肺氣源管路（氧氣和空氣）和氣流表/氧濃度調(diào)節(jié)閥，重新調(diào)整；ECMO期間避免使用脂類(lèi)藥物，以免堵塞膜肺；出血血漿滲漏或者膜肺內(nèi)血栓形成時(shí)，如患者已接

23、近恢復(fù)，可考慮停止ECMO，否則需要更換膜肺。,問(wèn)題4 ECMO氧合器的安全評(píng)估?,更換ECMO膜肺注意事項(xiàng)：更換膜肺需要由有經(jīng)驗(yàn)的ECMO灌注師處理；更換膜肺最安全是全套ECMO套包系統(tǒng)更換，根據(jù)需要也可部分更換（技術(shù)難度高）；更換膜肺時(shí)，嚴(yán)防空氣進(jìn)入；更換膜肺技術(shù)要求：快（60秒內(nèi)）、準(zhǔn)、不出血；,問(wèn)題5 ECMO離心泵-監(jiān)測(cè)不到轉(zhuǎn)速？,表現(xiàn)：轉(zhuǎn)速監(jiān)測(cè)不顯示原因：流量耦合劑干燥（傳感器中斷）；電源中斷、UPS電池耗盡；機(jī)械故障；,問(wèn)題5 ECMO離心泵-監(jiān)測(cè)不到轉(zhuǎn)速？,預(yù)防與處理：更換耦合劑；檢查離心泵電源、開(kāi)關(guān)；（恢復(fù)電源）常備UPS電源；防止電源線(xiàn)被人為斷開(kāi)；機(jī)械故障 ，立即使用手動(dòng)驅(qū)

24、動(dòng)離心泵維持血流，更換ECMO機(jī)，通知廠家維修人員；,問(wèn)題6 ECMO系統(tǒng)進(jìn)氣？,表現(xiàn)：離心泵內(nèi)有氣，ECMO管道內(nèi)出現(xiàn)氣泡原因：預(yù)充排氣不徹底；ECMO負(fù)壓段部分密閉不全（三通、接頭等部位常見(jiàn)）從負(fù)壓段給藥、抽血、測(cè)壓而進(jìn)氣；,問(wèn)題6 ECMO系統(tǒng)進(jìn)氣？,預(yù)防與處理：ECMO轉(zhuǎn)機(jī)全面前嚴(yán)格檢查；檢查漏氣部位及原因，加固密閉；停泵排氣；(如某些膜肺具有自動(dòng)排氣功能)非緊急情況，不得在ECMO管道中加藥、抽血；,問(wèn)題7 ECMO管道意外脫出,表現(xiàn)：ECMO期間插管脫出；靜脈端插管脫出，氣體進(jìn)入管道；動(dòng)脈端插管脫出血液大量流出管外。,原因：插管位置太淺；插管后未充分固定，患者改變體位，躁動(dòng)拉脫插管

25、。,問(wèn)題7 ECMO管道意外脫出,預(yù)防與處理：掌握插管置管深度，置管后充分固定；ECMO期間充分鎮(zhèn)靜，防止躁動(dòng)；如果插管脫出,立即用阻斷鉗夾住脫出的管道,同時(shí)按壓出血部位，停機(jī)；外科止血，補(bǔ)充血容量，重新插管；,問(wèn)題8 ECMO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全？,ECMO常在緊急情況下建立，患者涉及醫(yī)院的各個(gè)科室，包括手術(shù)室、急診科、介入科、ICU、CCU、病房等，并因各種原因可能需要在科室之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，甚至院外轉(zhuǎn)運(yùn)。,ECMO的轉(zhuǎn)運(yùn)原因:常由于條件所限,或因監(jiān)護(hù)、治療、管理、檢查（影像學(xué)）、再次手術(shù)的需要（心臟外科居多）。,問(wèn)題8 ECMO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全,ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)-具備條件1.設(shè)備：ECMO專(zhuān)用車(chē)（獨(dú)立設(shè)計(jì)），可集中所有ECMO設(shè)備，隨ECMO患者床一起轉(zhuǎn)運(yùn)。2.轉(zhuǎn)運(yùn)必備物品：UPS電源 氧氣瓶（10L）手動(dòng)離心泵 監(jiān)護(hù)儀輸液泵 除顫儀急救藥品 ECMO團(tuán)隊(duì)相關(guān)人員,問(wèn)題8 ECMO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全,ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全：對(duì)患者及ECMO設(shè)備都要固定好，防止運(yùn)送途中碰撞、跌落。采取保護(hù)措施，防止ECMO管道受擠壓、拉托。如遇到離心泵電源中斷，應(yīng)及時(shí)使用緊急手動(dòng)離心泵。,細(xì)心,責(zé)任心、有效溝通、關(guān)注細(xì)節(jié). 在ECMO治療中良好的護(hù)理配合能有效地減少ECMO并發(fā)癥的發(fā)生和惡化。 新的技術(shù)和治療方法將會(huì)帶來(lái)更多的護(hù)理問(wèn)題，這有待于所有的護(hù)理同仁在今后的護(hù)理實(shí)踐中不斷積累。,經(jīng)驗(yàn),