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1、淺談醫(yī)改及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作,收費(fèi)科：王勇,講解內(nèi)容：,一、醫(yī)改改什么 二、醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn) 三、目前醫(yī)改處于哪個(gè)階段 四、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的具體要求 五、當(dāng)前我們面臨的收費(fèi)形勢 六、下一步醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作,我國醫(yī)療服務(wù)取得巨大成就,2017年5月，柳葉刀雜志發(fā)表排名：1990-2015年25年間，中國是全世界醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)步幅度最大的國家之一，醫(yī)療質(zhì)量和可及性（HAQ）指數(shù)由49.5提升至74.2（全球評價(jià)53.7，美國為81.3，排名30多位），排名從110位提升至60位，進(jìn)步幅度位居全球第三。同時(shí)，國內(nèi)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差距由6.7縮小到1.2（全球評價(jià)為20.1）。 習(xí)近平總書記在19大報(bào)
2、告中指出：“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立，人民健康和醫(yī)療衛(wèi)生水平大幅度提高”這充分說明了我國近年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展。,3,醫(yī)療服務(wù)取得巨大成就為什么還要進(jìn)行醫(yī)改？,縱向看，我國醫(yī)療服務(wù)取得巨大成就，但橫向看，還有一定差距，只有通過改革，才能理順醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。 醫(yī)改是世界性的難題，僅次于政治體制改革，因?yàn)榧雀臋?quán)利又改利益。美國也在搞醫(yī)改，特朗普上任后反復(fù)折騰奧巴馬的醫(yī)改方案，至今還處于爭議之中。 大家都知道，醫(yī)改辦開始是設(shè)在發(fā)改部門，但后來可見醫(yī)改的難度。,4,一、醫(yī)改改什么,醫(yī)改的真正目的應(yīng)該是解決“看病難、看病貴”問題 換個(gè)角度表述“看病難、看病貴”,5,（
3、一）醫(yī)改的真正目的應(yīng)該是解決“看病難、看病貴”問題,“看病難、看病貴”這一個(gè)現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療服務(wù)界有不同的看法，有的認(rèn)為發(fā)達(dá)國家一個(gè)住院要排1個(gè)月的隊(duì)，一個(gè)急診可能要上萬人民幣。 醫(yī)療服務(wù)界有的人片面的認(rèn)為醫(yī)改就是改醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，就是要調(diào)價(jià)。其實(shí)醫(yī)改絕對不僅僅是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，絕對不只是調(diào)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革只是其中的一部分。習(xí)近平在全國衛(wèi)生與健康發(fā)展大會上的講話中提出：以基層為重點(diǎn)，加快補(bǔ)齊短板，讓人民群眾享有健康公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。由此可見，醫(yī)改就是要建立五項(xiàng)基本醫(yī)療制度：分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管。一句話：就是要解決“看病難、看病貴”的問題。,6,（二
4、）換個(gè)角度表述“看病難、看病貴”,支撐醫(yī)改的學(xué)科有公共衛(wèi)生學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等等。其中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是主流，國家衛(wèi)計(jì)委建立有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會。 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)70年代起源于美國，教材已經(jīng)寫到第六版。有兩大目標(biāo)：一是提高醫(yī)療服務(wù)的可及性（看病難），二是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長（看病貴）。,7,二、醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)是什么,醫(yī)患信息不對稱 醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域總體而言，市場機(jī)制失靈。 醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性特別強(qiáng)，加大醫(yī)改的難度。,8,（一）醫(yī)患信息不對稱,醫(yī)患信息不對稱，這是和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)的核心關(guān)系，雖然表面上看就醫(yī)可以有多種選擇，但是患者到醫(yī)院后，做什么檢查、吃什么藥、使用什么材料等患者就只能聽醫(yī)生的，沒有選擇權(quán)
5、。醫(yī)生往往把患者的病說得比較嚴(yán)重如感冒,9,（二）醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域總體而言，市場機(jī)制失靈,一是價(jià)格信號失靈?；颊咭话闱闆r下不是根據(jù)價(jià)格決定就醫(yī)選擇，多是根據(jù)病情和距離；二是市場博弈失效。因?yàn)榛颊呔歪t(yī)多是一次性，不可能通過反復(fù)博弈來獲取最佳就醫(yī)方案（不像買衣服等行為）；三是政府看得見的手作用巨大。如取消藥品加成、編制由審批制改為備案制等等。 為什么對此有不同認(rèn)識，實(shí)質(zhì)是解決方案和立場決定。政府經(jīng)濟(jì)學(xué)家和在野經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)識上的不同。如郭樹清在山東當(dāng)省長時(shí)就曾經(jīng)要求醫(yī)院建成自負(fù)盈虧的事業(yè)單位。 由于這種信息不對稱，整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的平均利潤率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他行業(yè)。不限于醫(yī)院，包括上游藥品、耗材，中游設(shè)施設(shè)備，以
6、及外圍中介組織（法律、專利、咨詢）等等。我們在調(diào)研時(shí)經(jīng)常聽到醫(yī)院院長說：我們醫(yī)院去年住院病人增加好多、門診病人增加好多、醫(yī)院收入增加好多等，就是沒有聽到我們醫(yī)院去年治療好好多病人、攻克了幾種疑難重癥，為患者減輕了好多負(fù)擔(dān)。,10,（三）醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性特別強(qiáng)，加大醫(yī)改的難度,國家培養(yǎng)一個(gè)有處方權(quán)的醫(yī)生至少要9年，可見醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性特別強(qiáng)，醫(yī)生對患者的技術(shù)高度壟斷，加大了醫(yī)改的難度。如福建三明的改革模式得到國務(wù)院的高度評價(jià)，要求推行，但至今仍未全面推開（如藥品二次招投標(biāo)等）,11,三、醫(yī)改處于哪個(gè)階段,目前，全國醫(yī)改處于第二次醫(yī)改的2.0版。 貴州的醫(yī)改在西南處于領(lǐng)先地位。,12,（一）第一次醫(yī)改
7、,以2000年中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 為第一次醫(yī)改的標(biāo)志，同年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)改委等8部委關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見。之后陸續(xù)出臺了13個(gè)配套政策。 2005年年初，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組評價(jià)“基本不成功”。9月聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署發(fā)布2005年人類發(fā)展報(bào)告，結(jié)論也是并不成功。 唯一的亮點(diǎn)：2003年啟動新農(nóng)合建設(shè)試點(diǎn)，2007年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。建立起全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，這是目前公認(rèn)的第一次醫(yī)改最大成效。,13,2009年中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定（中發(fā)20096號），開始了第二次醫(yī)改，建立了醫(yī)改體系。 無論是第一次、還是第二次，核心都是圍
8、繞破除以藥養(yǎng)醫(yī)、創(chuàng)新體制機(jī)制、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，著力建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。 破除以藥養(yǎng)醫(yī)，取消醫(yī)院藥品加成，實(shí)行藥品0差率銷售，同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是第二次醫(yī)改的標(biāo)志。 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本原則是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”。 （簡要介紹我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況）,（二）第二次醫(yī)改,14,目前存在的問題 如何看待我們的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作,四、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的具體要求,15,1、增加新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目滯后，沒有及時(shí)反映臨床新技術(shù)，醫(yī)院套收、靠收非常普遍。 2、單純就價(jià)格水平而言，有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)不能反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。 3、外行很難管理內(nèi)行
9、。,（一）目前存在的問題,16,（二）如何看待我們的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作,解讀中共中央國務(wù)院關(guān)于價(jià)格機(jī)制改革的若干意見（中發(fā)（2015）28號） 1、側(cè)重點(diǎn)在市場化，與回歸公益性略有偏差，這就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作的復(fù)雜性。 2、最新也是最核心的要求是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行分類管理。分為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院；基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和非基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。但什么是基本、非基本，國家發(fā)改委至今也沒有出臺相關(guān)規(guī)定，目前只有廣東在進(jìn)行分類管理。 3、從貴州省委省政府推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的實(shí)施意見以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施方案可以看出，主要目的是做好新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、單病種、放開項(xiàng)目幾個(gè)規(guī)定動作，其余維持原狀。,17,國家發(fā)改
10、委對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的看法是：胡祖才副主任說：1、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的問題實(shí)質(zhì)是生產(chǎn)流通領(lǐng)域的亂象衍生過來；2、醫(yī)保國家就是醫(yī)保支付價(jià)；3、醫(yī)保在替我們站崗。 全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的情況：1、福建模式：（天津、海南、甘肅某個(gè)州）；2、放開項(xiàng)目，天津?yàn)樽睿t(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目全放開；北京放開500多個(gè)，含高精尖檢驗(yàn)項(xiàng)目；3、單病種，福建、天津出了，貴州年底前出臺；4、新增項(xiàng)目全國正在處理。,18,五、當(dāng)前我們面臨的收費(fèi)形勢,破解幾個(gè)常見的認(rèn)識誤區(qū) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行情況,19,（一）破解幾個(gè)常見的認(rèn)識誤區(qū),1、財(cái)政投入不足。醫(yī)?；饘?shí)質(zhì)就是財(cái)政投入，今年從420 元/人漲到450元/人。在全省醫(yī)改監(jiān)測會上獲悉
11、，畢節(jié)市財(cái)政2016年投入醫(yī)院建設(shè)35個(gè)億。 2、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位。畢節(jié)縣級公立醫(yī)院調(diào)整價(jià)格后一年半增加2776.66萬元，城市公立醫(yī)院調(diào)整價(jià)格后三個(gè)月增加134.13萬元。分析原因：一是藥占比下降；二是醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大；三是醫(yī)院全面檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。結(jié)論：不是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位。如某縣醫(yī)院向省督察組提出我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位后，市政府要求我委提出整改意見，我委只作說明，未提出整改意見，因?yàn)椴淮嬖谘a(bǔ)償不到位的事實(shí)。（如現(xiàn)在醫(yī)院控制費(fèi)用）,3、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值。明確一個(gè)概 念，價(jià)格不等于收入。2016年制定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 時(shí)，8家醫(yī)院上報(bào)副主任醫(yī)師及以上月收
12、入，最少的醫(yī)院 1.8萬，最多的接近3萬。 4、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高，很多人認(rèn)為發(fā)改部門是罪魁禍?zhǔn)?，?實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)質(zhì)是醫(yī)院、醫(yī)療專家、衛(wèi)計(jì)委定價(jià)， 發(fā)改部門只是牽頭及履行定價(jià)程序而已。,（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行情況,1、2016年8月，全省城市公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會在遵義召開， 會上宣布，全省9個(gè)市州，1-7月份檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)最低的市州 漲幅為200%，最高的黔東南為400%。 2、2017年1-8月，貴州醫(yī)療費(fèi)用增幅18.5%，全國第一。國 家要求的控制性指標(biāo)為10%。,六、下一步的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作,把握幾個(gè)政策導(dǎo)向 開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整 制定縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 配合分級診療制度
13、制定相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),（一）把握幾個(gè)政策導(dǎo)向,1、關(guān)于定價(jià)權(quán)限。繼續(xù)由市州承擔(dān)價(jià)格調(diào)整工作，實(shí)質(zhì)是 省管收費(fèi)項(xiàng)目、市州管收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 2、根據(jù)權(quán)限判斷改革任務(wù)是否屬于本級。 3、堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。 4、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，價(jià)格工作排在最后。,（二）開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整,1、統(tǒng)一口徑?？陀^說，全市一個(gè)調(diào)價(jià)方案調(diào)整6縣11家縣級 公立醫(yī)院，以及綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院是不科學(xué)的。根據(jù)實(shí)際 情況，依據(jù)政策文件、能力建設(shè)需要（傳染病、精神病、兒 科等）適當(dāng)零星開展部分項(xiàng)目調(diào)整，調(diào)動積極性，更加關(guān)注 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格趨勢。 省將出臺醫(yī)療服務(wù)價(jià)格區(qū)域協(xié)作制度。 2、做好藥品招標(biāo)完成以后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
14、調(diào)整工作準(zhǔn)備。 這是國務(wù)院醫(yī)改文件要求，也是省主要領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)改工作的要 求。調(diào)整中堅(jiān)決貫徹落實(shí)一是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升 有降、逐步到位”及“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的原則不 動搖。二是嚴(yán)格按照70%、80%兩個(gè)省政府確定的比例進(jìn)行測 算，財(cái)政到位情況不考慮。,（三）開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整,3、動態(tài)調(diào)整的前提是“以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)”， 目前全國只有上海市做了一個(gè)，國家發(fā)改委剛剛啟動課題研 究，國家衛(wèi)計(jì)委的成本和價(jià)格監(jiān)測機(jī)制搞了4年，也拿不出 一個(gè)監(jiān)測報(bào)告。對此我個(gè)人有幾點(diǎn)想法：一是依據(jù)不充分、 數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的不作動態(tài)調(diào)整；二是敏感病種絕對不能碰，無 論醫(yī)院如何強(qiáng)調(diào)虧損。三是動態(tài)調(diào)整不
15、只是調(diào)高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 還包括降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，變外行為內(nèi)行。平時(shí)多和專家交流，避免臨 時(shí)抓夫，掌握不了真實(shí)情況。我們最大的難點(diǎn)是穿不透臨床 醫(yī)技關(guān)，所以平時(shí)一定要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作，在工作 中學(xué)習(xí)。如浙江省發(fā)改委收費(fèi)管理處的傅波處長，利用3年 多時(shí)間自學(xué)醫(yī)學(xué)本科全部課程。,（四）制定縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,我們制定的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而不是醫(yī)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政級別制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而且只認(rèn)編辦文件，遠(yuǎn)程醫(yī)療及分級診療會帶來醫(yī)生流動。 一定把好關(guān)，在政策執(zhí)行中，最好少出具書面文件，最近處理的省醫(yī)保被行政復(fù)議。,（五）配合分級診療制度制定相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),1、制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包價(jià)格。 2、有可能制定全科醫(yī)生和日間手術(shù)服務(wù)價(jià)格。 總之，我們要按照政策規(guī)定明確、數(shù)據(jù)真實(shí)可靠、調(diào)價(jià)理由充分、程序全部走到，扎實(shí)做好下一步的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作。,謝謝大家！,29,
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