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1、關于Swan-Ganz導管我們該知道些什么？,2012-04-06ICU-A區(qū),1970年進入臨床1970年后，超過4500萬條的PAC被使用USA每年售出150萬根導管, 直接相關消費 $1 billion,Swan-Ganz導管歷史,Swan-Ganz 導管基本組成,結構：PVC 聚氯乙烯材料，在X 光下可見長度：成人導管一般為 100cm ，兒科導管為60-75cm 尺寸：不同尺寸的導管以不同顏色標示 4F-紅色/粉紅5F-白色6F-藍色7 & 8/F-黃色 表面：肝素抗菌雙涂層 6腔combov ，滿足多方面的要求 （心功能，SvO2，容量負荷，藥物管理),導管特征,顯示距末梢端的距離
2、用于確定頂端和端口的位置標識帶表示的長度：成人導管兒科導管 薄帶： 10cm薄帶： 5cm 厚帶： 50cm厚帶： 25cm 插入距離 右心房 (球囊充氣) 肺動脈 (楔入)鎖骨下靜脈15cm 40cm頸內靜脈20cm 5055cm股靜脈30cm 50cm右前臂靜脈40cm 60cm,導管體表標記,保持預防血栓和管路扭結的設計并提供合適的固有頻率 全部由顏色標示并且有明確的記號，識別方便 紅色 = 球囊 (注意)黃色 = 遠端藍色 = 遠端注射 (冰水)白色 = 近端注射 (VIP)紫色 = 右心室注射 (VIP+) 長度交錯：提供應用時的靈活性,腔,導 管 橫 切 面,931,746,139
3、,131,111,導管上的French 尺寸是自然狀態(tài)下的直徑,腔的開口端位置出口位于右心房，右心室或肺動脈允許液體灌注，抽取血樣及壓力測定遠端腔終止在導管最尖端的開口處 用于抽取血樣及肺動脈壓測定球囊腔（紅色）中止于球囊區(qū)下面用于球囊充氣和放氣,出 口 端,熱敏電阻和熱敏電阻腔測定血溫 安全地嵌在導管體內 (距尖端4 cm)近端注射腔（藍色）終止在右心房 (一般為 30cm)用于灌注液體，抽取血樣，壓力測定和心排量bolus注射 近端注射腔（VIP）終止在右心房 (一般為 31cm)用于灌注液體，抽取血樣和壓力測定(中心靜脈壓，CVP),出 口 端,“起到帆的作用，漂浮Swan-Ganz導管
4、”用天然乳膠制造 利用最小的必需壓力:避免肺動脈破裂，靜脈炎 包含遠部尖端；使得尖端不會撞擊心室壁，瓣膜或導致血管損傷 均勻對稱：提供合適的漂浮或 “拖曳”作用 在壓力監(jiān)測時提供完美的阻斷作用,球囊結構,球囊有最小的體積和最高的壓力。顯著降低肺動脈破裂的危險,以及其他的并發(fā)癥，如靜脈炎。用鞘保護球囊：新的設計以充分減少球囊破裂的可能，但取出導管時需注意按彎曲方向取出。閥門：用于球囊充氣和放氣 ，連接固定容量的注射器 (1.5ml),球囊特征,熱敏電阻腔包含熱敏電阻電路，熱敏電阻位于離導管末梢4cm處用來測定肺動脈血液溫度，由此生成熱稀釋曲線并計算出心排量熱敏電阻接頭 連接導管和電纜線 包含熱敏
5、電阻電路 3針接頭 確保緊密連接,熱敏電阻,特征回顧,SvO2,熱敏導絲接頭,熱敏電阻接頭,球囊,球囊充氣閥,輸注端口:VIP遠端近端 (bolus),Backform,熱敏導絲,距離標志,熱敏電阻,作用原理及應用指征,Fick法染料/指示劑稀釋法熱稀釋法 前二者主要在心導管實驗室進行，最后一種熱稀釋法更容易實現(xiàn)床旁監(jiān)測。,心排血量的測定,測量心排血量的“金標準”Fick法利用氧這種物質和肺這個器官。測量動靜脈血氧含量得到動靜脈氧差（A-vO2），氧耗可以通過測量吸入、呼出氧濃度和呼吸頻率計算得到。用以下公式即可得到心排血量：CO = 氧耗（ml/min）/ A-vO2 正常動脈血氧含量為20
6、vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正?；旌响o脈血氧含量為15vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正常氧耗為250ml/min代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min,Fick 法,盡管Fick法是“金標準”，但這種方法有很多缺陷。在測量過程中病人必須處于生理學穩(wěn)定狀態(tài)，而大多數(shù)需要心排血量測量的病人都是危重病人，也就是“不穩(wěn)定狀態(tài)”。另外的缺點是要控制吸入氧濃度，測量呼出氣氧濃度和動靜脈血采樣。對嚴重低心排病人，F(xiàn)ick法最為準確，但因為其技術要求，在臨床上最不常用。,Fick 法,
7、其理論基礎是由Stewart在19世紀90年代提出，并由Hamilton完善 一種已知濃度的指示劑加入體液中，經過足夠時間的混合，通過指示劑的稀釋程度就可得到這種體液的量 指示劑法利用一種叫比重計的裝置測量心排血量，這種裝置能夠測量血中的指示劑濃度通過持續(xù)采樣，就可以得到一條濃度-時間曲線叫指示劑稀釋曲線,染料/指示劑稀釋法,染料/指示劑稀釋曲線,應用 Stewart-Hamilton公式計算出心排血量： CO = (I60/Cmt) (1/K) 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的染色劑的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指示劑濃度（ mg/l） t
8、= 總的曲線時間 K = 校準因子（mg/ml/mm偏移）這種方法在高心排狀態(tài)更為準確，但需要復雜的裝備，故在臨床上也不常用。,染料/指示劑稀釋法心排量的計算,在20世紀50年代Fegler就提出用熱稀釋法測量心排血量直到70年代，Swan和Ganz醫(yī)生用一根特殊的溫敏肺動脈導管證實了這種方法的可靠性和可重復性，從而使熱稀釋法測量心排血量成了臨床實踐標準運用指示劑稀釋原理，利用溫度變化作為指示劑。一定量的已知溫度液體快速注入導管的右心房腔，冰冷的液體與周圍血液混合并降低其溫度，由內置在導管的熱敏儀測得這種溫度下降，得到一條與指示劑-時間曲線相似的時間-溫度曲線,熱 稀 釋 法,熱稀釋心排量曲線
9、,正常的特征性曲線顯示在快速注射后一個尖銳的上升支，接著是平滑的曲線，緩慢回到基線。由于曲線代表的是一個熱冷熱的過程，實際曲線應該方向向下，為習慣起見制成向上的曲線。曲線下面積與心排血量呈反比。,心排血量低時，需要更多時間使溫度回到基線，曲線下面積就更大。,心排血量高時，冷注射液很快從心臟排出，溫度很快回到基線，曲線下面積就小,將溫度變化作為指示劑，使用改良Stewart-Hamilton公式計算心排血量。改良包括測量病人血溫和注射劑溫度以及注射劑的比重。其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml）A = 稀釋曲線下面積（mm/sec）K = 校準系數(shù)（mm/）TB, TI = 血溫和
10、注射劑溫度SB, SI = 血液和注射劑的比重CB, CI = 血液和注射劑的熱度 = 使用葡萄糖時為1.0860 = 60sec/minCT = 注射劑加溫的修正因子,熱稀釋法心排量的計算,Vigilance連續(xù)性心排量監(jiān)測系統(tǒng),連續(xù)心排量測定,Vigilance II (最新機型)連續(xù)血流動力學/氧動力學 監(jiān) 測 系 統(tǒng),Vigilance的作用原理,Vigilance 專用導管,肺動脈末梢端 換能的末梢腔- 有獨特的肺動脈波形,熱敏電阻離末梢4cm位于肺動脈的主體內,熱敏導絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間在漂入的時候避免接觸心內膜表面不應放入肺動脈內,近端注射端離末梢26cm位于
11、右房內換能的進端注射腔 - 有獨特的右房波,球囊的膨脹的量合適的膨脹的量應為1.25-1.5cc,射血分數(shù)是指每次心跳從心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分數(shù): 40 60%EF = SV / EDV射血分數(shù) = 每搏心輸出量 / 舒張末期心室容量,Ejection Fraction (EF),舒張末期右心室容量REDVREDV每搏量SV/射血分數(shù)EF每搏量SV心排量CO/心率HR射血分數(shù)EF熱稀釋曲線斜率心排量CO熱稀釋曲線圍合的面積,Edwards CCO/CEDV新的監(jiān)測原理,(EDV ESV) / EDV= EF (%)SV(ml) / EDV(ml) = EF (%)SV(ml)
12、 / EF(%) = EDV(ml)CO / HR = SV,CO 熱稀釋曲線圍合的面積 EF 熱稀釋曲線斜率,EDV SV/EF,只要測出熱稀釋曲線，同時以CCO最新型號VGS2V新增的ECG接口同步測出心率HR，即可用公式計算CO、EF、SV，從而測出精確的舒張末期左心室容量EDV。監(jiān)測優(yōu)點： 1. 數(shù)學原理穩(wěn)固，不再是基于PEDV曲線的近似推算； 2.熱稀釋曲線是連續(xù)的趨勢線，因此也可以作出舒張末期右心室容量的趨勢線（CEDV）,Edwards CCO/CEDV原理,三個條件: (1) 必須使用愛德華的最新型號機器-VGS2V; (2) 必須額外配備一根與床邊監(jiān)護儀相連的ECG電纜,即床
13、邊監(jiān)護儀向VGS2V輸入平均心率的信號; (3) 必須使用最新型號的6腔漂浮導管-774HF75.,如何實現(xiàn)CEDV監(jiān)測?,老型號744HF75 - 6腔,熱敏頻響為300ms,能支持監(jiān)測CCO/SVO2等指標;新型號774HF75 - 6腔,導管前部設有若干心內電極,熱敏頻響為50ms, 能在744HF75的基礎上增加以下監(jiān)測參數(shù): EF, EDV,EDVI, ESV,ESVI.,新老型號導管的區(qū)別是什么?,New Screens & Views,Vigilance with CEDV (VGSV),Three Trendable Parameters,Trend Data: A small
14、 high intensity “C” for CCO/CCI, “S” for SvO2 , and “E” for EDV/EDVI shall blink at the current time end of the corresponding trend line,CEDV STAT SCREEN,Only change to the STAT screen is the addition of EDV/EDVI values in lower portion of stat boxes. Values will only be displayed if HR is slaved in
15、to Vigilance.,Setup Set Parameter Group Screen,Six groups of parameters shall be displayed as options for the configuration of the Small Numeric Display Area in lower left corner of screen.,Anesthesia Screen,The Anesthesia Screen shall use the Three Trendable Parameter configuration in the Trend por
16、tion of the screen whenever the user selects to trend three parameters,Swan-Ganz熱稀釋導管是臨床醫(yī)生評估和管理危重病人非常有用的工具。使用導管本身并非一種干預手段，它是作為一種診斷輔助工具，提供數(shù)據(jù)來以利于正確治療病人。,臨床應用,直接測量：收縮壓和舒張壓肺動脈壓右房壓波形分析：對右心房壓力的“a”和“v”波及PAW曲線進行分析可以獲得充盈壓和疾病狀態(tài)的有價值的信息 心排量間接計算參數(shù),血流動力學檢查的意義,SwanGanz導管可獲得指標？,直接指標 右室舒張末容積（EDV） New！ 右室射血分數(shù)（RVEF） N
17、ew！ 右室收縮末容積（ESV） New！ 右心房壓力（RAP） 肺動脈壓力（PAP） 肺動脈嵌入壓力（PCWP） 心輸出量（CO） 心臟指數(shù)（CI） 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）,間接指標：平均動脈壓（MAP）心排指數(shù)（CI）每搏輸出量（SV）每搏指數(shù)（SVI）外周血管阻力（SVR）肺血管阻力（PVR）每搏做功量（LVSWI，RVSWI）,SwanGanz導管可獲得指標,廣義上說，危重病人都可以用。用于估價左右心功能，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。一般適用于急性心梗，重癥休克，心衰，呼衰，心臟大血管手術，機械通氣，床旁血濾等情況下的血流動力學監(jiān)測。,SWAN-GANZ導管的適應癥,心外科 3
18、0 %導管室 & CCU 30 %高危手術和創(chuàng)傷 25 %內科ICU 15 %,Swan-Ganz導管在美國的應用,ICCM, WT, 02/02,禁忌證也在不斷改變。如急性心梗。Swan-Ganz導管的絕對禁忌證在導管經過的通道上有嚴重的解剖畸形。如右心室流出道梗阻，肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形。,SWAN-GANZ導管的禁忌證,1. 急性感染性疾病2細菌性心內膜炎或動脈內膜炎3心臟束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導阻滯4近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常5嚴重的肺動脈高壓6活動性風濕病7各種原因所致的嚴重缺氧8嚴重出血傾向9心臟及大血管內有附壁血栓10. 疑有室壁瘤且不具備手術
19、條件者,有下列情況時應慎用Swan-Ganz導管：,在低心排狀態(tài)下，病人表現(xiàn)為低血壓、低心排血量和組織灌注不良。使用血流動力學監(jiān)測可以準確地定義這種狀態(tài)。一個低血容量的病人，BP和CO低于正常，同時伴隨低PAWP。而一個心源性休克的病人也表現(xiàn)為低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一種低BP和低CO狀態(tài)。由于是右心功能不全，右室充盈壓升高，表現(xiàn)為RAP升高；如果左心沒有問題，PAWP正常甚至更低。,利用SwanGanz導管進行鑒別診斷,Swan-Ganz導管置管技術,準備好穿刺針，導絲，擴張器，外套管，Swan-Ganz導管，壓力傳感器，壓力沖洗裝置等患者應有可靠的靜脈通路，床旁應備有
20、除顫器及利多卡因、腎上腺素等急救藥品。PAC外套上保護鞘，將肺動脈腔及CVP腔用鹽水沖注，與標定好的換能器相連，注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱將PAC置于患者身上以觀察其自然曲度，并設計如何有利于導管順利漂入心臟,SWAN-GANZ導管的插管方法（一）準備,插管途徑的選擇: 臨床上以右頸內靜脈穿刺插管最為常用Sedinger穿刺法將導管鞘套在靜脈擴張器外，通過導絲送入，退出導絲及靜脈擴張器后即可通過導管鞘插入Swan-Ganz導管。(成人7號，小兒5號）,（二）穿刺,根據(jù)插入深度及壓力數(shù)值和波形來判斷導管的位置。PAC進入20cm, 應顯示CVP波形。典型的心房壓力波形表現(xiàn)為a、c、v波，壓
21、力波動幅度大約在0-8mmHg。氣囊充氣1.0-1.5ml，然后PAC繼續(xù)前行至出現(xiàn)右室壓力波形，此時深度為30-35cm。右室收縮壓為達25 mmHg，舒張壓為0-5mmHg，PAC繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動脈波形（此時深度為40-45cm），常可出現(xiàn)室早。PAP收縮壓為15-25 mmHg，舒張壓為5-15mmHg，PAC繼續(xù)推進直至出現(xiàn)PAWP（深度約為50-55cm）,當氣囊放氣后再顯示PA波形。PAWP為5-12mmHg。,（三）導管的置入,如果放開氣囊后肺動脈嵌頓波形不能立即轉變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以
22、上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導管位置過淺。導管頂端進入左肺動脈極易脫出。所以，Swan-Ganz導管進入右側肺動脈是更好的選擇。,肺動脈導管的位置,持續(xù)壓力監(jiān)測,靜脈穿刺并發(fā)癥（1）空氣栓塞（2）動脈損傷（3）頸交感神經麻痹綜合癥（4）局部血腫（5）神經損傷（6）膈神經麻痹（7）氣胸送入導管時的并發(fā)癥（1）心律失常（2）導管打結（3）導管與心內結構打結（4）氣腹（5）擴張?zhí)坠苊摴?jié)（6）肺動脈痙攣保留導管時的并發(fā)癥（1）氣囊破裂導致異常波形（2）用熱稀釋法測量心輸出量時發(fā)生心動過緩（3）心臟瓣膜損傷（4）導管折斷（5）深靜脈血栓形成（6）心內膜炎（7）肺動脈穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染
23、（10）導管與心臟嵌頓,肺動脈導管的并發(fā)癥,發(fā)生率達30%以上，主要發(fā)生在插管過程中,用熱稀釋法測量心輸出量時也可導致心律失常。多為偶發(fā)或陣發(fā)性室性心律失常。可出現(xiàn)持續(xù)性右束支傳導阻滯，室顫,心跳驟停。防治方面應注意插管手法輕柔、迅速。導管頂端進入右心室后應立即將氣囊充氣，應預先準備好相應的治療和搶救裝備。如果病人原有完全性左束支傳導阻滯，應事先安裝臨時起搏器或選用帶有起搏功能的改良型的Swan-Ganz導管 如果出現(xiàn)心律失常應立即將導管退出少許，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可經靜脈給予利多卡因 1-2mg/kg。,主要并發(fā)征及防治：心律失常,導管可自身打結，也可和心內結構
24、（如乳頭肌、腱索）或是同心臟起搏器等打結。導管也可能進入腎靜脈或腔靜脈的其他分支發(fā)生嵌頓。插管時應注意避免一次將導管插入過多，注意壓力波形變化，如果已經超過預計深度10cm以上，仍然未出現(xiàn)相應的壓力波形，應將導管退回至原位重新置入。在X線直視下進行操作可以有效地防止導管的打結。退管困難時，可注入冷鹽水10ml. 退管時必須將氣囊排空。導管的韌性較好，能將打結拉緊，然后輕輕退出。,主要并發(fā)征及防治：導管打結,Swan-Ganz導管所致的肺動脈破裂常發(fā)生在高齡、低溫和肺動脈高壓的病人，女性較多。肺脈破裂的主要原因包括：導管插入過深，導管較長時間嵌頓; 肺動脈高壓。肺動脈破裂的常見臨床表現(xiàn)為突發(fā)性咯
25、血，多為鮮紅色，量多少不等。有時還可能出現(xiàn)血胸。如果是大量咯血，應立即進行氣管插管，首選雙腔氣管插管，保證氣道通暢。同時補充血容量，必要時應及時進行手術治療。,主要并發(fā)征及防治：肺動脈破裂,主要原因：深靜脈血栓形成、原有附壁血栓脫落、導管對肺動脈的直接損傷和導管長時間在肺動脈內嵌頓。氣囊沒有及時排空，就會像栓子一樣阻塞在肺動脈內導致肺栓塞。所以，每次氣囊充氣時間不能持續(xù)超過30秒。Swan-Ganz導管的氣囊內不能注入液體。導管也可能在血流的作用下嵌頓于肺動脈的遠端。故插入Swan-Ganz導管后應持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力波形,及時調整導管位置。Swan-Ganz導管在體外部分應牢靠固定。持續(xù)或間斷
26、用肝素鹽水沖洗導管，可有助于減少深靜脈炎和血栓形成的發(fā)生。如已知病人原有心內附壁血栓，應慎用Swan-Ganz導管。,主要并發(fā)征及防治：肺栓塞,應嚴格遵守無菌原則，導管穿過皮膚的部位應每天消毒，并更換無菌敷料盡可能減少或避免經Swan-Ganz導管注入液體的次數(shù)導管保留時間一般不超過72小時,主要并發(fā)征及防治：感染,常用的血流動力學參數(shù),Swan-Ganz導管使用注意事項,肺動脈導管安全使用指南,置管：完全充盈氣囊使導管頂端變圓，減少置管過程對心臟的刺激，也幫助導管在肺動脈正確定位。,楔壓：應該在幾乎完全充盈氣囊時獲得楔壓曲線。如果容積少于1.25-1.5cc，應該重新定位導管。,球囊完全充盈
27、,球囊未完全充盈,保持導管頂端位于肺動脈主干中央,置管過程中完全充盈氣囊（1.5cc），將導管推進到肺動脈楔壓的位置。放松氣囊。 減少屈曲在心室或心房中的導管長度，緩慢回拉1-2 cm。 不要將導管置入過深，導管頂端應該位于肺門處。記住，氣囊放松時，導管會繼續(xù)漂向外周，因此將導管定位在肺動脈主干非常重要。 始終要將導管保持在這樣一個位置：完全或接近 完全充盈（1.0-1.5cc）氣囊時，可以看到楔壓曲線。,減少置管過程中導管在心房或心室中屈曲，從而減少進一步的外周漂移（見第1條）持續(xù)監(jiān)測導管遠端壓力，以免放松氣囊的導管楔住（這會導致肺梗塞）。每天通過X光檢查導管位置。如果發(fā)生漂移，將其拉回中心
28、位置，注意不要污染置管的地方。在心肺體外循環(huán)時，導管自行向外周漂移。應該考慮在體外循環(huán)前將導管拉出3-5cm以減少漂移，并避免體外循環(huán)后導管持續(xù)楔住。體外結束后，導管需要重新定位。檢查氣囊充盈后的肺動脈壓力曲線。,預計導管遠端會自行向肺外周血管床漂移,如果“楔壓”在氣囊充盈容積少于1.0 cc時獲得，將導管回拉到充盈1.0-1.5cc時獲得楔壓波形。 充盈氣囊前檢查遠端壓力波形。如果波形受抑制或者扭曲，不要充盈氣囊，導管可能已經楔住。檢查導管位置。 重新充盈氣囊記錄楔壓時，在持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力波形同時緩慢充氣（空氣或CO2），一旦出現(xiàn)肺動脈楔壓，立即停止充氣。拿掉注射器讓氣囊放松再重新接上注射
29、器。永遠不要在氣體可能進入動脈循環(huán)的地方使用空氣。永遠不要過度充盈氣囊超過導管末端標記的容積（1.5cc）。使用導管自帶的限容注射器。 不要用液體充盈氣囊，它們可能無法完全回抽，影響氣囊松弛 將注射器接在導管的氣囊腔，以免不當心將液體注入氣囊。,充盈球囊時特別注意,如果肺動脈舒張壓（PAD）和肺動脈楔壓（PAWP）相等，楔住氣囊就沒有必要：只要病人的心率、血壓、心排血量和臨床情況保持穩(wěn)定，利用PAD代替PAWP。但在肺動靜脈張力改變時（比如敗血癥、急性呼吸衰竭、休克），PAD與PAWP之間的關系發(fā)生了變化，就有必要測量PAWP。 盡量縮短“楔住”的時間（兩次呼吸或10-15秒），尤其是病人有肺動脈高壓時。 避免過長時間的楔壓操作，如果有困難，放棄監(jiān)測楔壓。 氣囊楔在肺動脈時不要沖導管。,只有在必要時去獲得肺動脈“阻塞”楔壓,有高度肺動脈破裂或穿孔危險的病人是肺動脈高壓的老年病人。常見于進行心臟手術同時有抗凝和低溫的老年病人。導管定位在接近肺門處可以減少肺動脈穿孔的機會。,其 它,謝 謝,
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