心腦血管病的慢病管理.ppt

《心腦血管病的慢病管理.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《心腦血管病的慢病管理.ppt（149頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、心腦血管病的慢病管理,疾病與養(yǎng)生,隨著人類文明的進步 生活方式發(fā)生了巨大的變化,社會變化 生活方式變化 病種變化,科學發(fā)展,發(fā)展 以人為本 可持續(xù),醫(yī)療改革,公 益 性 與 積 極 性 保障體系 與 服務體系,質(zhì)量 技術(shù) 服務 價格 環(huán)境,全球化 信息化 知識經(jīng)濟,時代背景,省市競爭,國家學科評審,民眾需求,現(xiàn)代醫(yī)學變革,經(jīng)驗醫(yī)學 循證醫(yī)學 Experienced Medicine Evidence-Based Medicine 創(chuàng)傷性診治 微創(chuàng)醫(yī)學 Larger Injury Minimally Invasive Medicine 人口老齡化和疾病譜改變 Ageing of the Popu

2、lation and Change of spectrum of disease 指南規(guī)范共識與個性化 Guidelines and Individuation 衛(wèi)生經(jīng)濟學與風險收益比 Health Economy and Risk/Benefit,處于 低危險 狀態(tài),健 康,疾 病,進入 疾病危險狀態(tài),發(fā)生 早期 改變,出現(xiàn) 臨床 癥狀,不 同 的 預 后,疾 病,應該從這里開始未雨綢繆,到此處已經(jīng)為時過晚!,醫(yī)療范疇擴大,疾病模式的轉(zhuǎn)變,人均壽命延長,生活水平和醫(yī)療、衛(wèi)生保健水平提高 老年人數(shù)量增加 老老年人數(shù)量增加 ,疾病譜改變,傳染病、營養(yǎng)不良和維生素缺乏引起的疾病 緊張焦慮、抑郁、恐

3、懼引起的心因性疾病 ,心腦血管疾病 234.87/10萬 占47.82% 腫瘤 135.33/10萬 占27.60% 感染 84.0/10萬 占17.10% 三大疾病所致死亡占總?cè)丝谒劳?2.52%,人類疾病的三大殺手,卒中 5.5m,冠心病 7.2m,癌癥 7.1m,外傷 5.2m,呼吸道感染 2.8m,其他 15.6m,HIV/AIDS 2.8m,瘧疾 1.2m,結(jié)核 1.6m,腹瀉 1.8m,圍產(chǎn)期 2.5m,慢性阻塞性肺疾病 2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心腦血管疾病是人類健康的第一

4、殺手,m：百萬,m：百萬,中國心血管疾病巨大的后備軍,1.6億 1.6億 2300萬 2000萬 6000萬 2億 3.5億 9億,高血壓 血脂異常 糖尿病 空腹血糖受損 肥胖 超重 煙民 被動吸煙,中國心血管病報告2005,戒 煙 1950S,降 壓 1960S,降血脂 1970S,2010年6月19日，第17屆世界心臟病學大會 發(fā)展中國家首次高于發(fā)達國家 卒中發(fā)生率發(fā)展中國家增長一倍，發(fā)達國家降低42%。,卒中發(fā)生率,2010年6月21日健康報,中國心血管病報告2007,標化死亡率(1/10萬),卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長,中國心腦血管疾病發(fā)病率持續(xù)升高,0,30,60,90,120,15

5、0,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),腦卒中,冠心病,中國 美國,患病率 18.8% 36.6% 知曉率 30% 78% 治療率 25% 68% 控制率 6% 30%,中美兩國高血壓現(xiàn)狀,心血管持續(xù)升高 心血管死亡29.2%， 卒中33.5%， 8400人天 2300人天 1人10秒 1人38秒,僅人口增長和老齡化問題,20年內(nèi)心血管病發(fā)病或激增,心血管病事件,發(fā)生率上升50%以上,高血壓、糖尿病、肥胖等危險因素水平保持不變的情況下,根據(jù)目前血壓、總膽固醇 和糖尿病呈上升趨勢和 主動吸煙呈下降趨勢推算,心血管病事件,再額外增加23%,到2030年,中國心血管病

6、患者將增加2130萬，心血管病死亡人數(shù)將增加770萬。,中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院顧東風、北京安貞醫(yī)院趙冬、美國哥倫比亞大學醫(yī)學院學者 應用中國冠心病政策模型預測中國未來心血管病流行趨勢,心血管病質(zhì)量和結(jié)果, 2010年5月,積極控煙,心血管病事件,到2020年降低20% 到2030年降低10%,平均收縮壓降低3.8毫米汞柱,心血管病事件,將有望抵消由上述危險因素 上升導致的心血管病 發(fā)病的上升趨勢,可以避免290萬人到570萬人的死亡事件發(fā)生,20年內(nèi)心血管病發(fā)病或激增,慢性病已成為我國國民健康的最大威脅：慢病死亡構(gòu)成比已上升到82.5% 腦血管病已成為我國國民第一位的死因,慢病威脅增大

7、,來源：陳竺. 全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告M.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008年,到2020年，中國建立起比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，全民健康水平接近中等發(fā)達國家。,健康中國“2020戰(zhàn)略”,衛(wèi)生背景,艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病、大流感防治行動計劃，有效控制傳染病流行； 肝病防治行動計劃，對兒童免費接種乙肝疫苗，并逐步擴大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群； 改善孕產(chǎn)婦和嬰兒保健的“母嬰安全”計劃，爭取在2015年實現(xiàn)全部孕產(chǎn)婦住院分娩，大幅度降低母、嬰死亡率； 控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動計劃，降低發(fā)病率； 以行為教育和心理關(guān)懷為核心的心理健康行動計劃，提

8、高居民精神健康水平；,十大行動計劃,以科學健身運動為導向的青少年健康行動計劃，興起全民健身熱潮； 老年人健康行動計劃，改善老齡人口生活質(zhì)量； “地方病防治”和“職工健康”行動計劃，改善衛(wèi)生環(huán)境，減少職業(yè)危害 “傳統(tǒng)醫(yī)藥振興行動計劃”，推動中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新，開展重大疾病防治研究； 食品、飲用水安全促進和食源性疾病防控行動計劃，加強風險性評估、營養(yǎng)科學評價和監(jiān)測網(wǎng)絡建設。,十大行動計劃,阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英國著名流行病學家 英國著名流行病學家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出 了整個醫(yī)學

9、界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。,循證醫(yī)學,EVIDENCE-BASED MEDICINE,David Sackett ,“Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.,即循證醫(yī)學是 “慎重、 準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個病人的保健” 。 明確指出臨床

10、實踐過程中, 最佳研究證據(jù)的重要性和使用中的慎重、 準確和明智的意義。,循證醫(yī)學,EVIDENCE-BASED MEDICINE,研 究 者,經(jīng)驗醫(yī)學,實驗醫(yī)學,眼 耳 鼻 口 身,通過,醫(yī)學研究對象,研 究 者,眼 耳 鼻 口 身,通過,醫(yī)學研 究對象,實驗室 儀 器 藥 物,借助,醫(yī)學變革,醫(yī)學背景,青霉素 顯微鏡,循證醫(yī)學,最新的醫(yī)學 研究成果,最佳證據(jù) （指南和規(guī)范）,臨床醫(yī)生,患 者,既往醫(yī)學 研究成果,最佳治療效果,實踐示意圖,科學決策,個性化,基礎研 究學家,流行病 學家,Cochrane 圖書館 全球最全面的以臨床治療研究為主的資料庫 Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 - 108

11、1個全文評價和866個研究方案(2001)； Cochrane臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫 - 自1948年以來全世界所有RCT/CCT30萬余條，中國686條； 療效評價文摘庫 - 只收集評論性摘要、題目及出處，而沒有全文； 方法學數(shù)據(jù)庫 - 用于系統(tǒng)評價所有發(fā)表的方法學報告。,文獻資料,臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法,Medline: www.nlm.nih.gov/ PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ American College of Physicians(ACP) www.acponline.org/journals/ebm/ CancerNet and P

12、DQ: National Guideline Clearinghouse(NGC) www.guideline.gov Campbell協(xié)作網(wǎng)-提供公眾決策信息 campbell.gse.upenn.edu,文獻資料,臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法,收益遠遠大于風險,收益遠大于風險,收益大于等于風險,收益小于等于風險,臨床證據(jù)(系統(tǒng)評價)的級別,心血管疾病具有多種危險因素,心腦血管疾病的危險因素,不能改變的因素 年齡 性別 基因,冠心病 腦卒中 外周血管疾病 部分腫瘤 COPD/肺氣腫,終 點,行為危險因素 吸煙 飲食 飲酒 體育活動,社會經(jīng)濟因素, 文化 & 環(huán)境條件,從心血管病發(fā)生發(fā)展過程看防治結(jié)合

13、的重要性,吸煙、酗酒,缺少運動,飲食不平衡,睡眠缺乏,持續(xù)壓力,慢性感染,上 游,高血壓,糖尿病,血脂異常,肥 胖,亞 臨 床 動 脈 粥 樣 硬 化,吸煙、酗酒,缺少運動,飲食不平衡,死 亡,殘 疾,中 游,下 游,不穩(wěn)定斑塊,危險因素,腦梗死TIA,心肌梗死UAP,外周動脈疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,心血管事件發(fā)生機制,血管性死亡,高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖癥、吸煙、鼾癥,大、中動脈疾病,微血管疾病,造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素,收縮壓大于115mmHg45%,膽固醇超過3.8mmol/L28%,煙草12,Area proportional to popu

14、lation attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,(WHO),心腦血管疾病,Interheart Study,10個心肌梗死，9個可被預測 6個心肌梗死，5個可被預防,可防!,美國近30年來人均壽命延長6年 其中3.9年歸因于心血病的有效預防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,心血管事件相關(guān)疾病,高血壓 （Hypertension） 高血脂（Hyperlipidemia ） 糖尿病 （Diabetes mellitus ） 呼吸睡眠暫停綜

15、合癥 代謝綜合癥（Metabolic syndrome, MS） 冠心?。–oronary Artery Heart Disease, CHD） 其他AS,我國慢性病發(fā)病及就診情況,估計我國心血管病現(xiàn)患2億3千萬人 每年新發(fā)腦卒中200萬，累計存活700萬人 每年新發(fā)心梗50萬，累計存活200萬人,-2007中國心血管病報告,高血壓作為慢性病控制切入點的依據(jù),高血壓病人多: 2億人 高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險因素 高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單 高血壓治療證據(jù)較多、效價好 高血壓相對容易控制 高血壓療效評價方法簡單,降低心腦血管事件風險,2005中國高血壓防治指南,JNC-7,高血壓

16、治療,JNC-7 中國高血壓指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,高血壓防治指南,ESC2007指南,61項前瞻性臨床觀察的薈萃分析 100萬成年人 1270萬人-年,Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.,收縮壓平均 降低2mmHg,卒中死亡率 風險降低10%,缺血性心臟病死亡風險降低7%,血壓降低2mmHg，心血管事件風險下降10%以上,高血壓循證醫(yī)學,高血壓從 “無需治療”時代穿越,羅斯?？偨y(tǒng)最后一個任期時的文件 詳細記載了他的健康 Franklin D. Roosevelt （FDR

17、） was referred to Dr. Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by Dr. R

18、oss McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The next day, FDR developed moist rales at the base of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered, “I got bronchitis.“ By March 30 crackles were

19、 present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after FDR was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April 3, FDR was better. His color was better, he

20、could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure, however, was 210/110. The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in office. The death was unexpected because the pres

21、idents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health was excellent. 1944年3月27日血壓186/108，醫(yī)生討論是否用洋地黃 1944年4月3日血壓210/110 總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：Franklin D. Roosevelts health was excellent. 1945年4月12日，羅斯?？偨y(tǒng)死於腦溢血。 The Health and Medical History of President Franklin Roosevelt,流

22、行病學,高血壓,Hypertension,中國高血壓知曉率、治療率和控制率,美國2000*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,（）,我國高血壓的負擔,全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) 全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元 高血壓占慢性病就診人數(shù)的41%，居首位,國家重視高血壓防治,國家醫(yī)改：高血壓為社區(qū)慢性病管理 國家心血管病中長期規(guī)劃： 高血壓防治為主攻方向、主要內(nèi)容 高血壓是心腦血管病防治的切入點 指南為提高國家高血壓防治三率服務；為廣大醫(yī)生提供防治知識和技能

23、服務；,防治基礎 衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材,我國2億高血壓病人分布,鄉(xiāng)村1.2億人,城鎮(zhèn)8000萬人,城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.8億人,應在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診6000萬人,城市大醫(yī)院就診2000萬人（伴并發(fā)癥）,社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,基層指南目錄,高血壓概念,1.高血壓基本定義 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。 經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療; 降壓治

24、療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險; 降壓治療要達標； 高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,第一節(jié) 高血壓檢出,高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”； 建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來 機會性篩查 重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 目標：提高人群高血壓知曉率,血壓測量標準方法,測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計 環(huán)境：溫度、無噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜； 袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。 血壓讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。 電子血壓計

25、以顯示數(shù)據(jù)為準。 如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上， 應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相， 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。 相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。 是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。 自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。 推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。 正常上限參考值為135/85 mmHg 。 自測血壓值低于診所血壓值。 自測血壓有利于提高治療依從性。,第二節(jié) 高血壓的診斷評估,高血壓定義 高血壓診斷 高血壓檢查評估 危險分層

26、,初診高血壓的檢查評估,（一）病史采集 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥 既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡 社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度,初診高血壓的檢查評估,（二）體格檢查 年齡、性別 測血壓，老年人坐立位 測身高體重，腰圍 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音,初診高血壓的檢查評估,（三）實驗室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖

27、，眼底，超聲心動圖 必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV,初診高血壓的檢查評估,（四）靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈,表1 血壓水平的定義和分級,注：、本表摘自2005中國高血壓防治指南； 、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準； 、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,圖1 初診高血壓的評估干預流程,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,（2009年指

28、南基層版）,簡化危險分層,高血壓危險分層的評估指標（1）,詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求 測量血壓，分為1、2、3級 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性別，年齡 正在吸煙 已知血脂異常 缺乏體力活動 早發(fā)心血管病家族史 腦血管病 病史 心臟病病史 周圍血管病 腎臟病 糖尿病 ,高血壓危險分層的評估指標（2）,實驗室檢查 基本要求 常規(guī)要求 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7m

29、mol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X線胸片 超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動脈僵硬度（PWV12m/s） 其它必要檢查 ：選擇性檢查項目； ：應當檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,第三節(jié) 高血壓治療,堅持預防為主 非藥物治療有輕度降壓作用 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運動 控制體重 戒煙限酒 心理平衡,高血壓非藥物治療,降壓目標：不同地區(qū)血壓的定義和分類,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 m

30、mHg以下； 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病， 腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低， 盡可能降至120/80mmHg以下， 但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關(guān)注。 在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時平穩(wěn)降壓 個體化治療,J-curve現(xiàn)象：值得注意的新變化,當血壓降低接近 或低于120125/7075 mmHg (SBP/DBP)的時候，

31、冠心病事件的發(fā)生率增加(而不是進一步減少)的現(xiàn)象被稱為J型曲線(J-curve) 在血壓達到120/75 mmHg以下之前，J-curve現(xiàn)象不會出現(xiàn)，除非患者之前有動脈粥樣硬化疾病,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,血流自動調(diào)節(jié)機制,50,150,器官血流,正常血壓(60-150mmHg),慢性高血壓 靶器官損害 血管病變 老年ISH,平均動脈壓 (mm Hg),正常血壓者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP 快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變,急性腦中風,80mmHg,緩慢

32、降壓,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 -120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,INVEST (冠心病 患者),心臟事件 (%),治療 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,170 -180, 180,VALUE (高?；颊?,治療 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高?；颊?主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件 (%),調(diào)整后 HR,13

33、6,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),35,治療 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,調(diào)整后HR,81-90,4,5,60,治療 SBP(mmHg),0,高血壓治療的J-形曲線問題,降壓目標140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗證據(jù)支持 基于當前數(shù)據(jù)，謹慎推薦將患者血壓控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是還需要更多的臨床實驗來進一步驗證 J-curve現(xiàn)象值得關(guān)注,The Lower the better?,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管

34、緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復方制劑,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危， 中危患者,血壓160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對象：,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； ：阻滯劑治療

35、中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方： 其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量； 采用固定配比復方： 其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。,常用降壓藥種類,常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。 以上5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。 根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則。,降壓藥選擇, 醫(yī)生應對每一患者進行個體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥 首先掌

36、握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）, CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響 我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件 適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。 可單用或與其它4種藥合用， 慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。 少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）, 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無

37、不良影響 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。 適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠 注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,科素亞：全球首個ARB,FDA批準用于伴左室

38、肥厚的高血壓治療 2003,科素亞上市用于高血壓治療 1994,遞交NDA/WMA 1993,DuP 753首次用于人類 1989,篩選出DuP 753 1986,啟動研發(fā)計劃 1982,NDA: New Drug Application，新藥申請; WMA: Worldwide Marketing Authorization，全球上市許可,FDA批準用于2型糖尿病腎病和高血壓治療-2002,全球94個國家批準上市3千8百萬病人/年 廣泛的文獻支持6500篇以上學術(shù)文獻 5項大型終點試驗: ELITE I-1997 ELITE II-2000 RENAAL-2001,ELITE = The L

39、osartan Heart Failure Study; OPTIMAAL = The Losartan Post-MI Survival Study; LIFE = The Losartan Internvention for Endpoints Reduction in hypertension Study; RENAAL = The Losartan Renal Protection Study,科素亞：全球廣泛的臨床經(jīng)驗,LIFE-2002 OPTIMAAL-2002 HEAAL研究-2009,科素亞：確證的降壓療效,12周時坐位舒張壓的平均變化 (mmHg),科素亞 50 mg HC

40、TZ 12.5 mg (n=96),氨氯地平 5-10 mg HCTZ 25 mg (n=93),- 11.1,-11.8,科素亞 50 mg HCTZ 12.5-25 mg (n=110),硝苯地平 30-90 mg (n=113),-12.7,-11.1,Weir MR et al Clin Ther 1996;18(3):411-428.,NS,NS,*為期12周的輕中度高血壓患者治療隨機試驗,Oparil S et al Clin Ther 1996;18(4):608-625.,12周時坐位舒張壓的平均變化 (mmHg),科素亞：大型國際研究確證的靶器官保護,科素亞是唯一被大型隨機雙

41、盲對照研究證實,科素亞,阿替洛爾,月,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,致死性和非致死性腦卒中,發(fā)生首次事件的患者比例(%),在同等降壓情況下，降低腦卒中危險優(yōu)于另一種抗高血壓藥物的ARB,科素亞+常規(guī)治療,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28% P=0.002,科素亞是唯一經(jīng)隨機雙盲對照研究證實,在同等降壓情況下，更顯著降低ESRD危險的ARB,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確 小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高

42、血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。 尤對老年高血壓，心衰者有益 與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝 噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者 大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,受體阻滯劑,降壓作用明確 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰 對心血管高危患者的猝死有預防作用 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者 可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,受體阻滯劑,適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在

43、睡前 也用于難治性高血壓 禁用于體位性低血壓，心力衰竭 使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案, 初始開始即用 小劑量指常規(guī)量的1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規(guī)量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg/日 初始小劑量治療，血壓達標的，可繼續(xù)小劑量；血壓未達標的，可加至常規(guī)量，也可加小劑量另一種降壓藥。,單片復方制劑 VS分片聯(lián)合治療患者依從性,回顧性分析顯示，依納普利與氫氯噻嗪固定復方制劑（單片）比普通聯(lián)合治療（雙片）的患者依從性提高20以上,選擇普通聯(lián)合還是固定復方有差別,海捷亞，完美的藥物組合,氯沙坦和氫氯噻嗪(HCTZ)固定復方制

44、劑與其中的單一成分治療相比有幾種可能的好處： 更有效的控制血壓 不良反應的可能性降低 每天一次的給藥方案 使得患者的依從性更好,CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.,CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,安慰劑,HCTZ 12.5mg,氯沙坦 50mg,氯沙坦+ HCTZ 12.5mg,* vs 安慰劑；*vs 所有其他組P0.01。平行的各組：n=138-144/組；舒張壓納入標準：95-115mmHg:12周,*,*

45、,* *,谷值坐位舒張壓(mmHg),升高尿酸,影響糖代謝,降低血鉀,防止低血鉀,降低尿酸,改善糖代謝,氫氯噻嗪,科素亞,ARB+利尿劑（海捷亞）是一種合理的聯(lián)合用藥方案,第四節(jié) 高血壓預防和教育,廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預防高血壓的發(fā)生； 倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能； 鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。 易患高血壓人群每6個月測血壓一次。,易患高血壓的高危對象的標準,收縮壓130-139mmHg和或舒張壓85-89mmHg； 肥胖和/或

46、腰圍：男90 cm，女85 cm； 長期膳食高鹽； 長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 高血壓家族史（一、二級親屬）。,第五節(jié) 高血壓分層分級管理內(nèi)容,管理級別與調(diào)整,根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。 伴心腦血管病，糖尿病高危3級管理：長期不變 伴靶器官損害高危3級管理：一般不變 僅據(jù)血壓水平高危3級管理：可調(diào)整 或1-2個危險因素 中危2級管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可謹慎降低管理級別對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理,高血壓治療血壓達標時間,原則：能耐

47、受，盡早達標；長期達標 對1-2級高血壓且藥物能耐受， 血壓達標時間4-12周 對藥物耐受性差，血壓達標可延長 老年人，血壓達標時間可適當延長,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。 高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預防心腦血管病的發(fā)生。 如對65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標150mmH

48、g；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ARB 或ACEI，目標血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖； 腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB； 慢性腎臟病首選ARB 或ACEI，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑； 難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療； 冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑； 周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）,社區(qū)高血壓防治管理流程圖,第六節(jié) 高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院： 1 繼發(fā)性高血壓 2 難治性高血壓 3 伴嚴重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定 4 需要協(xié)助完成特殊

49、化驗檢查的 5 其他,二 轉(zhuǎn)回社區(qū)： 1 診斷明確 2 治療方案確定 3 病情穩(wěn)定,指南總結(jié),高血壓是最常見的慢性病，危害大； 提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當前的主要任務； 測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來； 診斷評估：根據(jù)現(xiàn)有資源進行評估；簡化危險分層； 治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治療要達標； 管理：科學分級管理：重點管理高危患者 預防教育：易患高血壓人群每6個月測血壓一次 雙向轉(zhuǎn)診；互利合作 考核評估：因地制宜，促進工作,2006年血脂異?；颊呷藬?shù)約為2億人。隨著人口增長和老齡化趨勢，患病人數(shù)將進一步增加。 TC降低1mmol/L,心血管疾病的相對危險性可降低50%

50、TC增高0.6mmol/L,CHD事件增加1/3。 。,血脂異常,大量證據(jù)證明血膽固醇水平與心腦血管病的危險性密切相關(guān),年輕時高膽固醇水平和后期冠心病事件的關(guān)系,No. of CHD events*,40年后結(jié)果,118-172,173-189,190-208,209-315,17.5,35.2,11.5,6.9,0,10,20,30,40,*1017 men, average age 22,TC (mg/dL),血脂異常,高脂血癥的診斷標準及危害,膽固醇 甘油三脂 TG200mg/l,動脈粥樣硬化,高密度脂蛋白膽固醇（HDL男40mg/l、女50mg/l),低密度脂蛋白膽固醇 (LDL160

51、mg/l),冠心病、糖尿病患者LDL100mg/l 有一項以上冠心病危險因素LDL130mg/l,脂肪肝、血粘度增高,冠心病發(fā)生風險下降20,LDL-C每降低 1 mmol/L,卒中發(fā)生風險下降20,Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.,降脂治療降低心腦血管疾病風險,治療后血脂水平的變化,*P0.001 vs 普伐他汀,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,阿托伐他汀 80mg,自基線變化的百分比 (%),TC,-25.2,-18.4,5.6,-6.8,-46.3*,-34.1*,2.9,-20.0*,TG,HDL-C,普伐他汀 40mg,LDL-C,H

52、DL-C,Am J Cardiaol 2005,REVERSAL,Younger is better!,IVUS: 動脈粥樣硬化的消退,1Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:12531263; 2Tardif J et al. Circulation 2004;110:33723377. 3Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):15561565; 4Nissen S et al. JAMA 2004;292: 22172225. 5Nissen S et al. JAMA 2004; 291:10711080; 6Niss

53、en S et al. N Engl J Med 2007; 356:130416,ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; ILLUSTRATE, A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (90%, 62%, 80% and 84% respectively). *Values for PAV repr

54、esent the prespecified measures in the cited studies: mean values, medians, or least-square means.,CAMELOT4 placebo,ILLUSTRATE6 Atorvastatin + torcetrapib,ASTEROID3 rosuvastatin,A-Plus2 placebo,ACTIVATE1 placebo,REVERSAL5 pravastatin,REVERSAL5 atorvastatin,ILLUSTRATE6 Atorvastatin,動脈粥樣斑塊體積 改變的百分比 (P

55、AV)* (%),Mean LDL-C (mg/dL),進展,逆轉(zhuǎn),人口老齡化冠心病發(fā)病率,21世紀初30年內(nèi)，人口老齡化將成為全球面臨的嚴重問題。 老齡化趨勢將使慢性病增加（冠心病的發(fā)病率）。,www.census.gov/prod/2001/p95-01-1.pdf,人口老齡化,冠心病,Coronary Artery Heart Disease, CHD,現(xiàn)行分型 急性冠脈綜合癥(ACS) 非ST段抬高型 不穩(wěn)定型心絞痛(UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型 ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 心源性猝死 慢性冠脈綜合癥 穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常的心絞痛 無癥狀心肌缺

56、血 缺血性心力衰竭,冠心病: WHO分類,1979年分型 心絞痛 勞力心絞痛 自發(fā)性心絞痛 心肌梗塞 急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞 心力衰竭 心律失常 猝死,Coronary Artery Heart Disease, CHD,WHO分型 Braunwald分型 初發(fā)（2月內(nèi)） 勞力型 穩(wěn)定 穩(wěn)定型（本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定） 惡化 自發(fā)型 不穩(wěn)定型（本質(zhì)： 病變不穩(wěn)定） 混合型 變異型 變異型（冠脈痙攣性閉塞） 微血管型 微血管型（X-Syndrom）,心絞痛（Angina）分型,臨床情況（Clinical circumstance） A(繼發(fā)型) B(原發(fā)性) C(MI后2周) 型：新(初)發(fā)(

57、2月)UA A B C 無自發(fā) 嚴重程度 型：亞急性(1月)自發(fā)型 A B C (severity) UA ,48小時內(nèi)無發(fā)作 型：急性(48小時)自發(fā)型 A B C UA 另：治療強度（intensity of treatment） 1、未治療或未標準治療 2、標準治療 3、加強治療,不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina） (Braunwald 分類),circulation, 2000, 102: 118-122,急性冠脈綜合癥,1990年45-74歲人群 冠心病死亡率（1/100000）,技術(shù)革命帶來了冠心病治療的全 時代,新,外科搭橋 手術(shù)時代,單純球囊 擴張時代 (1977

58、-1994),金屬裸支架時代 (1994- ),手術(shù)要求高 費用昂貴 病人創(chuàng)傷大 并發(fā)癥多 恢復時間長,創(chuàng)傷小 操作簡單 并發(fā)癥多 病人恢復迅速,創(chuàng)傷小 操作簡單 并發(fā)癥少 病人恢復迅速,高達50%的血管再次狹窄率,20%30%再狹窄率,5%的再狹窄率,藥物支架時代！ (2002- ),正常的冠狀動脈,冠脈造影與雙源CT,冠脈造影,雙源CT,RCA,LAD,LAD,RCA,冠心病的治療-藥物,抗 栓,肝素 低分子肝素 水蛭素 華法令等,阿司匹林 氯吡格雷 GP IIb/IIIa受體拮抗劑,抗缺血,硝酸酯類,抗凝,抗血小板,阻滯劑,鈣拮抗劑,溶栓,第一代 尿激酶鏈激酶,第二代 組織型纖溶酶原 激

59、活劑,第三代 r-PA、TNK-tPA,其他,ACEI、ARB、他汀藥,冠心病的治療- PCI,PTCA Stent DCA Rotablation Laser Ultrasound Angiojet 其他,冠心病的治療- CABG,非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCAB，off pump coronary artery bypass ） 小切口冠狀動脈搭橋術(shù)（MIDCAB, minimally invasive direct coronary artery bypass grafting） 機器人輔助冠狀動脈搭橋術(shù) 全動脈血管移植術(shù) 雜交心肌血管重建術(shù) 內(nèi)窺鏡取大隱靜脈、橈動脈 血管

60、吻合裝置 激光心肌打孔,MIDCAB+PCI,冠心病的治療-干細胞和基因治療,成人心肌細胞 終末細胞 無再生能力 基因、細胞移植 心肌再生 血管再生,胚胎干細胞 骨髓干細胞 骨髓基質(zhì)干細胞 骨骼肌成肌細胞 臍血干細胞 內(nèi)皮祖細胞,種子細胞,移植途經(jīng),內(nèi)科： PCI時冠脈 心內(nèi)膜注射,外科 心外膜注射 橋血管,EAST-WEST: 糖尿病是冠心病的等危癥,Haffner et al. N Engl J Med. 1998,糖尿病的心血管危險因素,隨著血糖的上升心血管危險顯著增加,學術(shù)組織共識：生活方式干預不夠時應行藥物干預,IDF2型糖尿病預防共識： 當單獨采取生活方式干預無法達到預期體重和血糖

61、控制目標時，應采取藥物干預措施。,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會糖尿病及代謝紊亂專家組糖尿病前期綜合治療指南 ： 強調(diào)雙重干預策略，即對所有患者進行生活方式干預，對高危糖尿病前期患者進行藥物干預。,強化降糖的探索歷程,ADVANCE研究迄今為止全球最大規(guī)模的2型糖尿病前瞻性研究,1920,胰島素的發(fā)現(xiàn),1998,UKPDS,2008,UGDP,1960,1971,ADVANCE,ACCORD,2000,VADT,Steno2,中國糖尿病患者血糖控制達標狀況,最佳血糖控制的亞洲標準,CCSPS:調(diào)脂治療降低冠心病患者事件,睡眠呼吸暫停綜合癥,代謝綜合征各因素相關(guān)性,合理膳食,適量運動,戒煙,少量飲酒,心

62、理平衡,淡泊名利 廣交朋友 多做實事 善待自己 心態(tài)決定健康！,健康的生活方式,一級預防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,阿司匹林,降糖,心腦血管疾病一級預防措施,Lancet. 2004;364:937-52,吸煙與心肌梗死,每日吸煙的數(shù)量,心肌梗死的風險,0吸煙,戒煙是改善遠期預后最有效的醫(yī)療干預之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,一、食物多樣、谷類為主,二、多吃蔬菜、水果和薯類,三、常吃奶類、豆類或其制品,四、經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉。少吃肥肉和葷油,五、食量與體力活動要平衡，保持適宜體重,六、吃清淡少鹽的膳食,七、如飲酒應限量,指南目標,個性化 Individuation,風險評估,高血壓個性化治療,SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征,2007 ESH/ESC危險分層,2007 ESH/ESC降壓治療方案,140 6 5 4 3 0 30 26 24,血 壓,血 糖,總膽固醇 |低危,總膽固醇 |中危,總膽固醇 |高危,戒煙,鍛煉,