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1、主要內(nèi)容,簡(jiǎn) 介,消化內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)的頂峰是對(duì)膽道疾病、胰腺疾病的內(nèi)鏡診治。 1968年，Mecune開(kāi)展了首例ERCP 時(shí)隔6年，Classen(德國(guó)，1974)和Kawai(日本，1974)相繼開(kāi)展了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST) Soehendra(德國(guó)，1979)開(kāi)展了內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。,一.定義,ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影）技術(shù)，就是通過(guò)口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽管、胰管進(jìn)行造影及其它診療操作。十二指腸鏡的外觀及結(jié)構(gòu)類(lèi)似于胃鏡，是進(jìn)行ERCP技術(shù)操作的專(zhuān)用內(nèi)鏡。十二指腸乳頭為膽管及胰管在十二指腸的開(kāi)口，也就是膽汁和胰液的排出口
2、。,ERCP技術(shù)一直是診斷膽管、胰管病變的金標(biāo)準(zhǔn),膽胰管疾病是臨床上常見(jiàn)疾病，臨床上常見(jiàn)為膽胰管結(jié)石及腫瘤狹窄導(dǎo)致阻黃等癥狀，治療的根本是解決膽胰管的通暢。,ERCP技術(shù)主要包括,胰膽管造影術(shù)； 十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)及擴(kuò)張術(shù)； 膽管、胰管結(jié)石碎石取石術(shù)； 膽管、胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)； 鼻膽管、鼻胰管引流術(shù)； 膽管支架、胰管支架置入引流術(shù)等,優(yōu)點(diǎn)：,和傳統(tǒng)外科手術(shù)比， ERCP具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。,適應(yīng)癥：,1疑有各種膽道疾病如結(jié)石，腫瘤，硬化性膽管炎等診斷不明者 2.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者 3疑有先天性膽道異?；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者 4胰腺疾病：胰腺腫瘤
3、，慢性胰腺炎，胰腺囊腫等,禁忌癥,1.嚴(yán)重心功能不全，急性心梗，哮喘發(fā)作期，不能合作者 2. 上消化道狹窄、梗阻，十二指腸不能達(dá)降部。 3非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎急性發(fā)作期。 4由于造影劑入胰膽管不同于注入靜脈，故碘過(guò)敏者不是絕對(duì)禁忌，現(xiàn)在我科使用碘海醇，但要做好搶救措施。 5急性化膿性膽管炎、膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，曾被認(rèn)為是禁忌癥，但由于近年來(lái)引流技術(shù)的發(fā)展，反而提倡盡早進(jìn)行內(nèi)鏡下處理。,E S T -內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù),是在ERCP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，它是經(jīng)口插入電子十二指腸鏡至十二指腸乳頭，用特制的乳頭切開(kāi)刀將乳頭括約肌切開(kāi)，達(dá)到取出膽石或蛔蟲(chóng)，引流膽道等目的的一種微創(chuàng)手
4、術(shù)。EST是電子十二指腸鏡的一項(xiàng)嶄新的治療功能，其應(yīng)用范圍和適應(yīng)癥目前正在不斷擴(kuò)大。,ERCP術(shù)前護(hù)理,充分評(píng)估病情，操作者對(duì)患者的健康史及身體狀況評(píng)估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇時(shí)機(jī)不準(zhǔn)，不良反應(yīng)也隨之增加。,術(shù)前訪談,病人準(zhǔn)備,心理護(hù)理,術(shù)前訪視 了解患者有無(wú)高血壓、冠心病、藥物過(guò)敏史， 認(rèn)真做好病人的解釋工作， 向患者講述術(shù)中的配合、呼吸的訓(xùn)練、 口腔分泌物的處置、以及相關(guān)注意事項(xiàng)。 關(guān)心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵(lì)。 幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心， 從而消除顧慮，充分調(diào)動(dòng)病人 的主觀能動(dòng)性，為ERCP營(yíng)造一個(gè) 較為放松的環(huán)境 及良好的心理氛圍。,心理護(hù)理： 說(shuō)明操作的基本原理,ERCP
5、的程序， 體位（左側(cè)俯臥位）， 操作過(guò)程中產(chǎn)生的不適及治療達(dá)到的效果。 可能存 在的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)成功的百分率， 增加患者對(duì)ERCP的了解和信任， 消除患者的緊張恐懼心理， 促進(jìn)患者的主動(dòng)合作。,病人準(zhǔn)備,4.常規(guī)查血尿淀粉酶，血常規(guī)，術(shù)前凝血。隨身攜帶CT片，MRCP片等。,1.術(shù)前禁飲，禁食68小時(shí)以上,2.穿著要適合攝片的要求，不宜太厚，去除義齒和金屬飾品或其他影響造影的衣著織物等,3.術(shù)前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，術(shù)前1 5min口服達(dá)克羅寧膠漿，必要時(shí)在患者左側(cè)上肢建立一條靜脈通道留置。,3.設(shè)備及器械的準(zhǔn)備 1） 內(nèi)鏡：側(cè)視式十二指腸鏡JF或T
6、JF 2）附屬用具：Olympus聰明刀直接插管和切開(kāi)，COOK公司產(chǎn)超滑導(dǎo)絲，OlympusPSD-20高頻電發(fā)生器，（取石網(wǎng)籃，氣囊導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，取石球囊，支架推送器，膽道金屬及塑料支架，鼻膽管，鼻胰管，胰管塑料支架） 3）其他：X線機(jī)，心電監(jiān)護(hù)儀，輸氧設(shè)備，檢查儀器處于備用狀態(tài)，X線屏調(diào)到最清晰，調(diào)試好高頻電的強(qiáng)度。 4）造影劑：碘佛醇 配置方法是10ml生理鹽水+10ml碘佛醇 +阿米卡星1支,術(shù)后護(hù)理,1. 接病人回病房（囑咐家屬帶被子，推車(chē)），交接病人的病情 ， 術(shù)中治療情況、治療方式、有無(wú)出血 2.體位：絕對(duì)臥床休息 3. 遵醫(yī)囑給藥 執(zhí)行醫(yī)囑立即補(bǔ)液，抑酸，消炎，質(zhì)子泵抑制劑
7、，補(bǔ)液，止血，觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)。生長(zhǎng)抑素要求24小時(shí)泵入，連續(xù)不間斷。,術(shù)后護(hù)理,鼻膽管引流的護(hù)理（ENBD術(shù)后）,飲食護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,鼻膽管引流的護(hù)理,1.引流管的固定 ：固定完好是保證膽汁有效引流的前提。引流管在體外要做到雙固定，即固定在鼻翼側(cè)（T形膠布）、頰部和床旁，每日更換膠布，膠布有松動(dòng)應(yīng)立即更換。 2.引流液的觀察：正常膽汁為澄清、金黃色液體，成人每天約7001200ml,化膿性膽管炎者，引流液為黃白膿性絮狀物，長(zhǎng)期膽管梗阻者為深黃或墨綠色，23天后顏色逐漸變?yōu)榈S色，同時(shí)患者腹痛，腹脹、發(fā)熱緩解，黃疸漸減輕，表明引流效果理想。ENBD后引流量開(kāi)始可達(dá)500
8、1500ml/d，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經(jīng)乳頭開(kāi)口排入腸道。定期更換引流袋，遵醫(yī)囑鼻膽管沖洗，預(yù)防膽道內(nèi)沉渣堵塞鼻膽管，并可控制膽道感染的發(fā)展，沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，壓力不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快,如膽汁澄清，每日引流量在300400ml以上，無(wú)感染征象者可暫時(shí)不必沖洗。,鼻膽管引流的護(hù)理,3.口腔護(hù)理：患者在禁食期間，口腔細(xì)菌繁殖易出現(xiàn)口臭，故必須做好早晚的口腔護(hù)理以預(yù)防口腔感染，增加患者舒適感。 4.拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時(shí)性膽管引流手段，患者體溫，血象恢復(fù)正常，腹痛，腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。,飲食護(hù)理,術(shù)后常規(guī)禁食水，如無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，等淀粉酶正常就可以開(kāi)始
9、進(jìn)食，開(kāi)始進(jìn)食以流質(zhì)（米湯）食物為主，無(wú)不適逐步過(guò)渡到半流、軟食，要求清淡飲食。避免粗纖維食物攝入，防止十二指腸乳頭摩擦導(dǎo)致滲血.,術(shù)后并發(fā)癥,急性胰腺炎,膽道感染,出 血,穿 孔,急性胰腺炎,ERCP術(shù)后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度充盈、多次插管引起乳頭水腫、胰管多次注射及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。一旦診斷為造影后胰腺炎,患者應(yīng)禁食水、臥床休息，胃腸減壓，使用抑酸劑、生長(zhǎng)抑素及抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持治療。,急性膽管炎,多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，術(shù)后密切觀察體溫，腹痛，黃疸和血常規(guī)的變化，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，遵醫(yī)囑吸氧，高熱者物理降溫或藥物降溫，注意神志、體溫的變化，抽血做血培養(yǎng)及藥敏，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔、必要時(shí)在積極抗感染同時(shí)采取有效的引流或手術(shù)治療。,出 血,一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血，少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過(guò)局部注射或局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在4872小時(shí)內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無(wú)頭暈、嘔血、便血，必要時(shí)查大便隱血試驗(yàn)和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，快速補(bǔ)充液量，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。,
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