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1、視野檢查結(jié)果分析 基礎(chǔ)知識,1,.,主要內(nèi)容,視野表現(xiàn)的解剖基礎(chǔ) 視野檢查結(jié)果的內(nèi)容及意義 青光眼患者視野檢查常見表現(xiàn) 視野檢查的影響因素,2,.,一、解剖和青光眼視野缺損 *視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層 節(jié)細胞軸突通過弧形路徑到達視神經(jīng),從視盤顳側(cè)上下軸突環(huán)繞著黃斑區(qū),不合并交界于顳側(cè)水平合縫,遠離視神經(jīng)較長軸突靠近視盤周邊位于視網(wǎng)膜較深處,近視盤節(jié)細胞發(fā)出較短軸突靠中心走行位于視網(wǎng)膜表層。,3,.,二、通過視野檢測我們可以得到什么結(jié)果？,4,1、青光眼視野丟失 通常出現(xiàn)在Bjerrum區(qū)的上下半視野。 早期青光眼視野缺損常以相對暗點或小區(qū)域內(nèi)敏感度減低為主要形式，鼻側(cè)階梯以鼻側(cè)赤道線上下敏感度差異具有
2、診斷價值。 青光眼視野缺損很少出現(xiàn)在周邊視野，青光眼視野幾乎不檢測中心30范圍外。 重復(fù)檢測可在缺損區(qū)內(nèi)出現(xiàn)敏感度降低較大差異，而不是某一特定位點上敏感度明確的數(shù)值降低，這一情況可出現(xiàn)在青光眼視野前（閾值波動期）應(yīng)高度懷疑是青光眼視野丟失的前奏。,5,雖然局限性視野丟失常伴有普遍敏感度下降，但在青光眼視野檢測中從未有普遍敏感性下降改變的單獨出現(xiàn)，這種情況常出現(xiàn)在屈光間質(zhì)混濁的患者或近視眼患者中。,6,.,2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病視野改變 絕大部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的視野改變?yōu)槠ば缘模簿褪且源怪弊游缇€為界通過中心凹的視野丟失，而青光眼的視野改變則起始于中心30的視野內(nèi)。,7,.,3、視網(wǎng)膜病變的視野改
3、變 視網(wǎng)膜病變視野改變常表現(xiàn)為較深，邊緣較陡的缺損，而且檢測的重復(fù)性非常好。,8,.,三、檢測程序選擇 當(dāng)需要進行視野檢測時，絕大多數(shù)病例最好的選擇就是運用III號白色視標(biāo)的30-2或24-2 SITA標(biāo)準(zhǔn)閾值程序。 1、視標(biāo)大小、顏色 2、中心OR周圍視野 3、什么程序,9,.,青光眼隨訪視野檢查的 檢測程序選擇 可選擇SITA標(biāo)準(zhǔn)或者SITA 快速30-2或24-2程序的任何一種來進行青光眼的檢測和隨訪。,10,.,四、視野檢測結(jié)果的解釋 STATPAC統(tǒng)計軟件包可以自動的分析Humphrey視野中標(biāo)準(zhǔn)程序檢測所得結(jié)果，以確定是患者的視野丟失超出正常還是視力不斷下降所致。,11,.,一、單
4、個視野分析 STATPAC單個視野分析是Humphrey視野計最有用和最重要的打印輸出形式。分析將每一位點檢測結(jié)果與同一年齡的正常數(shù)據(jù)加以比較，以突出任何明顯偏離正常的敏感度數(shù)值或圖形。同時提供患者的一般情況數(shù)據(jù)、檢測可靠性指數(shù)和粗略檢測結(jié)果。,12,.,1、粗略檢測結(jié)果：灰度圖和數(shù)字圖 每個點檢測的敏感度以數(shù)字和灰度圖形式顯示出來。敏感度以分貝(decibels,dB)為單位,即一個對數(shù)單位的1/10 0db表示最大亮度(10,000asb)；10db表示1,000asb；20db為1/100亮度等。40db(1asb) 代表比一個年輕且受過良好視野檢測訓(xùn)練的受檢者的黃斑敏感度還稍弱的刺激。
5、,13,.,2、可靠性參數(shù) （1）假陽性率 假陽性率(False Positive Errors Score，F(xiàn)P)表示患者即使未看見視標(biāo)仍然按下應(yīng)答按鈕。使用SITA策略時FP表示為患者應(yīng)答的函數(shù)，代表患者在不該出現(xiàn)應(yīng)答時卻有應(yīng)答。而篩查試驗和舊的閾值檢測FP計算方法是在檢測過程中給出所有正常檢查的動作和聲音但卻給出視標(biāo)，記錄是否應(yīng)答。不論何種情況FP表示形式均是患者不正確應(yīng)答的分?jǐn)?shù)或百分比。如果FP率超過15%即表示檢查結(jié)果不可靠。,14,.,欣快感患者即使未看見視標(biāo)仍按下應(yīng)答按鈕，結(jié)果顯示高FP，GHT中顯示“異常高敏感度”，灰度圖中出現(xiàn)白色區(qū)域，意味著難以解釋的高閾值。如果模型偏差圖的
6、視野缺損比總偏差概率圖的大，可能是因結(jié)果中存在許多假陽性應(yīng)答。 有幾個點敏感度異常高，灰度圖中產(chǎn)生白色“斑塊”，數(shù)值圖總偏差圖有高度陽性偏差。FP和固視丟失率均很高。GHT顯示“異常高敏感度”，而模型偏差概率圖出現(xiàn)許多總偏差概率圖中不可見的陽性點。,15,.,（2）假陰性率 假陰性率(False Negative Errors Score，F(xiàn)N)測量的是一個顯而易見的視標(biāo)出現(xiàn)時患者仍未能按下應(yīng)答按鈕的趨勢。FN視標(biāo)僅呈現(xiàn)在敏感度已經(jīng)測出及高于敏感度9db（8倍）的檢測位點上。 FN的解釋因視野缺損存在顯得復(fù)雜。青光眼高FN與患者是如何進行檢測行為無關(guān)，相反卻反映出青光眼視野重復(fù)性的降低。這個結(jié)
7、論甚至在使用SITA時也被證實，在SITA檢查中FN視標(biāo)僅在視野中相對正常區(qū)域出現(xiàn)?？傊惓Ｒ曇爸谐霈F(xiàn)的高FN很難得出什么結(jié)論，F(xiàn)N的價值有限。,16,.,（3）固視丟失率 能否盯住固視點是由固視丟失率(Fixation Loss Score, FL)或通過固視追蹤記錄評價,FL視標(biāo)周期性出現(xiàn)在盲點區(qū),如看到視標(biāo)表明未注視正前方,不能確定盲點或欣快感者常導(dǎo)致假性高FL,超過20%結(jié)果不可靠。 Humphrey新機型中固視追蹤精確至12度,并將正確固視點偏差示為圖向上的偏離,高峰表示10度以上偏離,經(jīng)驗豐富者偶爾出現(xiàn)固視錯誤, 如固視記錄顯示在長時間固視不良中夾雜著正確固視,可靠性就有所降低,長
8、時間固視不良缺損沒有明確邊界,比實際缺損要淺得多。,17,.,標(biāo)準(zhǔn)固視穩(wěn)定沒有任何顯著性的固視丟失。,固視基本穩(wěn)定，1/4時間有固視不佳。視野顯示邊界清晰的異常區(qū)，與隨訪結(jié)果一致，結(jié)果認(rèn)為是可靠的。,由于眨眼或眼睫毛干預(yù)，上瞼下垂產(chǎn)生頻繁的追蹤信號丟失，追蹤圖中顯示許多向下偏轉(zhuǎn)。有時需要用膠帶將眼瞼上提離。,18,.,初始固視不穩(wěn)定，接著有一段固視良好，檢測結(jié)果可靠。,偶然的固視丟失。固視基本穩(wěn)定。,不可靠固視。大量固視丟失，后段還有固視追蹤信號的消失。,19,.,3、偏差圖 （1）總體偏差概率圖 顯示所有檢測位點，每一點敏感度通過和同一年齡校正后的正常值進行比較來產(chǎn)生總體偏差分貝圖。 負值為
9、低于同一年齡校正后敏感度均值，正值為高于正常敏感度。 正常范圍隨偏心度增加而降低。 中心下降db有意義，周邊在正常變異范圍內(nèi)。 P低于5%、2%、1%和0.5%用適當(dāng)符號標(biāo)記出來。,20,.,（2）模型偏差概率圖 最有意義。去除普遍敏感度下降后仍存在的敏感度丟失強調(diào)局部視野缺損,忽略掉正常范圍的變化,細小極可能被忽視的變化突出出來.早期缺損概率圖比灰度圖更早反映出,淡化常見的假圖形,如眼瞼導(dǎo)致的上方視野敏感度下降,在灰度圖中過分強調(diào).,圖4-2a 早期青光眼視野丟失在概率圖和GHT分析中已清晰顯示，灰度圖中還沒出現(xiàn)。PSD卻僅在10的水平有顯著性意義。,21,.,患者一年后重新檢測，灰度圖中才
10、顯示出視野缺損。,22,.,（3）總體和模型偏差圖對比 如果兩者看起來或多或少相同,幾乎沒有視野缺損或沒有廣泛視野缺損。 均勻下降的總偏差圖和正常模型偏差圖可能提示白內(nèi)障。 正?？傮w偏差圖和異常模型偏差圖，常提示其是一個有欣快感患者。,比較總偏差圖和模型偏差圖。對于白內(nèi)障進展眼，兩年內(nèi)進行三次視野檢。當(dāng)總偏差圖顯示有顯著意義視野丟失時，模型偏差圖可以篩除由于白內(nèi)障引起的普遍敏感度下降而顯示沒有局部視野丟失。,23,.,24,.,4、青光眼半視野檢測（GHT） 將上下半視野分為5個相應(yīng)的區(qū)域進行對比檢查的專業(yè)系統(tǒng)。將上半視野中出現(xiàn)局部視野缺損與下半視野中對應(yīng)鏡像區(qū)域的缺損進行對比，具有較高的敏感
11、性和特異性，并以簡單的語言來表示分析結(jié)果。,25,.,青光眼半視野檢測(Glaucoma Hemifield Test，GHT) 分為以下幾種： （1）上半視野五個區(qū)中一個或多個敏感度顯著不同于下半視野對應(yīng)區(qū)時，顯示“正常界限外”的信息。,（2）對應(yīng)兩區(qū)域間差異超過多數(shù)正常人還未達到“正常界限外”水平，這些區(qū)域就被標(biāo)志為“邊界”。 （3）即使最佳檢測點敏感度低于或高于僅0.5%正常人群水平時，顯示“普遍敏感度下降”或“異常高敏感度”。 （4）未達到以上任何有意義界限時顯示“正常范圍內(nèi)”。,26,.,臨床有什么意義？ 上半和下半視野間敏感度差異是青光眼視野損害的標(biāo)志。GHT將這些差異與年齡校正正
12、常參考視野相比較后形成偏差進行分析，把它們翻譯成概率范圍，開始在個別檢測位點然后是整個中心視野，其結(jié)果是一個強有力的解說工具。,27,.,對于一個逐漸習(xí)慣視野分析但還缺乏經(jīng)驗的初學(xué)者來說，他們也許會發(fā)現(xiàn)用GHT來診斷青光眼是最安全的選擇；而經(jīng)驗豐富的使用者有時更傾向于通過這個分析來進行自己的分析。應(yīng)該注意的是，GHT的區(qū)域圖形非常適于青光眼視野損害的診斷，但即使GHT分析可以分辨出大多數(shù)異常視野，它卻不適用于其它疾病。,28,.,5、視野指數(shù) 早期版本提供四個指數(shù),保留現(xiàn)有兩個指數(shù)是最有用的。 (1)平均變異（Mean Deviation，MD）顯示整個視野比正常平均偏離多少，是總體偏差圖中顯
13、示的偏差分貝值的加權(quán)平均值。 (2)模型標(biāo)準(zhǔn)變異(Pattern Standard Deviation，PSD)反映由局部視野缺損引起視野的不規(guī)則性。 P值顯示于所有MD值以及明顯在正常范圍之外的PSD值之后。,29,.,臨床意義 視野指數(shù)在八十年代早期提出為分析視野數(shù)據(jù)提供一有效而簡單途徑。而最近的GHT和概率圖在診斷中更有用，因與視野指數(shù)不同還將視野缺損位置和相互之間定位關(guān)系考慮在內(nèi)。早期視野損害診斷不應(yīng)以視野指數(shù)為基礎(chǔ)；實際上慢性病患者在概率圖或GHT上產(chǎn)生非常明顯的早期視野損害時，所有的指數(shù)還常在正常范圍內(nèi)。視野指數(shù)MD和PSD提供的附加信息的價值也許在科研中更大，這些研究中它們可用來
14、將研究眼分為代表疾病不同階段的組別，有時可用于個別患者的臨床隨訪。,30,.,青光眼視野缺損 野缺損類型和典型視神經(jīng)損害模式有關(guān),青光眼視野比正常視野變異性更大,在確切視野缺損發(fā)生前常出現(xiàn)不同程度的敏感度下降,完全定量理解青光眼視野典型變化有助于判斷患者隨訪結(jié)果是否預(yù)示疾病正在進展。,31,.,（1）弓形暗點Bjerrum暗點 盤緣局部切跡導(dǎo)致對應(yīng)區(qū)神經(jīng)纖維丟失,形成連接生理盲點較深的弓形視野缺損,常圍繞固視點延伸終止于對應(yīng)顳側(cè)水平合縫。,2、常見青光眼視野缺損及相應(yīng)解剖關(guān)系,32,.,視盤雙極切跡形成雙弓形暗點。,33,.,（2）旁中心暗點 如切跡只是視盤受損區(qū)部分軸突受累可能受累纖維長度相
15、同且僅起源于弓形區(qū)一部分,視野缺損結(jié)果就是旁中心暗點,可出現(xiàn)在中心視野任何位置,但常在鼻側(cè)特異性出現(xiàn)。,34,.,35,.,（3）鼻側(cè)階梯 纖維廣泛受累很少完全對稱,結(jié)果在對應(yīng)另一半視野中差別敏感度不同,通過鼻側(cè)水平中線時光敏感度不連貫性差異鼻側(cè)階梯,半視野中的鼻側(cè)階梯可合并另一半視野丟失。 上方鼻側(cè)階梯,鼻側(cè)水平線附近的敏感度值上方低于下方,GHT顯示結(jié)果“超出正常范圍”。,36,.,下方鼻側(cè)階梯向生理盲點延伸。,37,.,上方缺損合并下方鼻側(cè)階梯,38,.,環(huán)形暗點,39,.,固視丟失,40,.,顳側(cè)視島,41,.,42,.,鼻側(cè)階梯和旁中央暗點,43,.,第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病視野丟失 神
16、經(jīng)系統(tǒng)疾病的視野檢測十分重要,CT掃描和MRI出現(xiàn)前,視野常是檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病部位有時甚至是病變性質(zhì)方法,今天視野檢測也常是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷簡單便宜的方法,因為視路從視神經(jīng)、視交叉到視反射和視皮質(zhì)占據(jù)并行經(jīng)相當(dāng)部分大腦,當(dāng)這些地方出現(xiàn)疾病產(chǎn)生視野丟失類型常是特異性的,并因疾病部位不同而變化,現(xiàn)代實踐在評價神經(jīng)系統(tǒng)視野丟失中十分強調(diào)中心視野的檢測。,44,.,一、視神經(jīng)疾病 單側(cè)視神經(jīng)病產(chǎn)生受累眼視野缺損,中心暗點是典型視野丟失模式,如視神經(jīng)炎、許多毒性反應(yīng)、煙酒中毒性弱視和視神經(jīng)機械性壓迫等,45,.,34歲左眼視神經(jīng)炎患者視野,最佳矯正視力是0.25,色覺檢查明顯異常, 視野檢測顯示旁
17、中心暗點。,46,.,早期視神經(jīng)水腫僅產(chǎn)生生理盲點擴大,相反有視盤水腫患者應(yīng)定期監(jiān)測視野,因長時間視盤水腫可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮, 66歲良性顱內(nèi)高壓患者的視盤水腫產(chǎn)生的生理盲點擴大。,47,.,二、視交叉損害 垂體腺瘤、顱咽管瘤、蝶鞍上腦膜瘤或Willis動脈環(huán)的動脈瘤破壞交叉纖維,致雙顳側(cè)偏盲,開始時視交叉下病變所致缺損可限制在半側(cè)視野上份,有時有楔形缺損,不過垂直中線,受累區(qū)不對稱,常發(fā)生一眼,隨時間推移缺損擴大累及全部甚至到鼻側(cè)半視野,殘余缺損如在手術(shù)或其他治療后丟失。 38歲繼發(fā)囊性垂體腺瘤的雙顳側(cè)偏盲,該患者一年前發(fā)現(xiàn)視力減退,其視力OD 0.7,OS0.8。,48,.,三、視交叉后的病
18、變 視交叉后視路疾病產(chǎn)生均勻的偏盲,雙眼同側(cè)視野偏盲,偏盲不過垂直中線,甚至僅影響半側(cè)視野一部分,如偏盲性楔形缺損、1/4象限缺損和均勻偏盲性暗點,一個大的累及視交叉后所有神經(jīng)纖維損害,不論是在視束、外側(cè)膝狀體、視放射或大腦左半或右半整個視皮質(zhì)都將導(dǎo)致完整而均勻的偏盲缺損。 繼發(fā)于枕葉出血的右側(cè)一致性的偏盲。左眼很深的偏盲缺損。,49,.,13個月后的隨訪檢測顯示殘余的右下象限盲。,50,.,第七章 視網(wǎng)膜病變視野丟失,51,.,常見視野缺損是AMD的中心性暗點,如用分辨率6格柵大多數(shù)病例中只有少數(shù)幾個受損位點可被檢出,10-2程序顯示更詳細圖像。,78歲患有濕性AMD的中心暗點。,52,.,
19、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎可引起弓形或楔形視野缺損而被誤認(rèn)為是青光眼性損害,視野檢測可為明確診斷提供線索,視網(wǎng)膜疾病引起的缺損常較深,并有清晰邊界,對于相同程度青光眼視野損害而言不同視野檢測視網(wǎng)膜疾病的缺損表現(xiàn)的差異性很小。 陳舊視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎沿著神經(jīng)纖維層走行出現(xiàn)一深的弓形缺損,大多數(shù)缺損位點顯示敏感度絕對丟失。,53,.,中漿引起中心視功能下降而導(dǎo)致中心性暗點。視力通常只有中度下降，視野損害是離散的，可能只在概率圖上觀察得到。 61歲患有中漿的患者用SITA標(biāo)準(zhǔn)程序檢測時僅在模型偏差圖中明顯顯示輕微視野敏感度壓陷。其視力為0。3。,54,.,由PDR引起的視野損害常是相對的和多灶的,整個視野呈現(xiàn)斑駁樣
20、外觀,在使用白色視標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)視野檢測中背景性視網(wǎng)膜病變通常不出現(xiàn)視野損害,只有在進一步發(fā)展階段在EDTRS最終評分中為43以上才可能有視野缺損 62歲的PDR患者視野顯示斑駁的丟失模式，并有一個繼發(fā)于后囊下混濁白內(nèi)障的背景敏感度的普遍壓陷。,55,.,對于視網(wǎng)膜血管阻塞主要是眼底診斷，但是在青光眼隨訪中應(yīng)認(rèn)識到視網(wǎng)膜血管病也能導(dǎo)致視野缺損。動脈阻塞會產(chǎn)生典型的絕對性視野缺損，靜脈阻塞則導(dǎo)致變異較大視野損害。因此僅有較小分支靜脈阻塞的視野可正常，中央靜脈阻塞有時伴有較深且廣泛視野損害。,基準(zhǔn)青光眼視野結(jié)果。,隨訪檢測結(jié)果。該青光眼患者視野狀態(tài)突然改變是因為中央靜脈阻塞所致缺損明顯擴大。,56,.,第
21、八章 常見的假性檢測結(jié)果圖形 常見假性結(jié)果原因有： 缺乏接受視野檢測的經(jīng)歷 眼瞼下垂或眉毛較明顯 屈光矯正鏡片位置不正 操作員的指導(dǎo)或監(jiān)控不恰當(dāng) 患者情緒焦慮等。,57,.,視野檢查注意要點,病人安置，解釋，休息，心理狀態(tài)。 視野檢測技師的責(zé)任，技術(shù)，監(jiān)測。,58,.,二、眼瞼偽跡 上瞼下垂十分常見甚至出現(xiàn)正常人群,可產(chǎn)生假性視野缺損視野檢測中眼瞼偽跡,正常視野上份可存在視野敏感度下降區(qū),而眼瞼偽跡加重這一現(xiàn)象,灰度圖中表現(xiàn)尤為明顯,上瞼下垂患者視野灰度圖常表現(xiàn)為上方較暗,概率圖中這種圖形較常見,且屬于正常范圍,通常不會形成具有較高統(tǒng)計學(xué)意義的分貝數(shù)。,59,.,用膠帶上提眼瞼后進行再次檢測。
22、,眼瞼偽跡,60,.,三、屈光矯正鏡偽跡 佩戴較高度數(shù)正鏡片者視野呈向心性收縮,30-2周邊位點敏感度下降,若正確放置低度數(shù)鏡片這種情況將不發(fā)生,用很低度數(shù)鏡片若其位置不正或邊緣過明顯均可產(chǎn)生假性圖像,這種圖像易識別,缺損邊界清晰,垂直距離為15mm用+3D校正鏡時偏離中心6mm即可產(chǎn)生屈光矯正鏡偽跡,如用+10D校正鏡,允許偏離范圍為3mm。 用+8D矯正鏡片造成鏡片偽跡說明保持患者檢測眼與矯正鏡片對齊十分重要尤其用較高度數(shù)正鏡片時。,61,.,鏡框架遮蓋,62,.,63,.,四、四葉苜宿性視野 是特征性假性圖形,閾值程序開始4主要位點及周圍閾值正?；蚪咏?其后測定其它點閾值會降低,這種
23、圖形往往在測試初期尚能或多或少地適當(dāng)應(yīng)答繼而放棄檢測情況下產(chǎn)生,通常由于患者不理解應(yīng)該做什么或有時因為缺乏接受檢測動機所致,患者可能已問過檢測者測試是否已結(jié)束或如何應(yīng)答,如檢測者不在檢查室內(nèi)患者無所適從從而選擇放棄檢測,如發(fā)現(xiàn)許多四葉苜宿性視野也許是一信號,提示測試人員需要進行指導(dǎo)和監(jiān)督患者訓(xùn)練。 患者在視野檢測剛開始不久不能集中注意力,產(chǎn)生四葉苜宿性視野偽跡,圖中圈出的點是主要位點,即每一象限最先檢測位點。,64,.,五、“欣快感”患者 當(dāng)患者焦慮時急于在檢測中看見大部分甚至所有視標(biāo),因此將盡可能頻繁按下應(yīng)答按鈕導(dǎo)致大量錯誤應(yīng)答,實際上并未看到這些視標(biāo),這就使某些檢測點閾值達到無人能看到的水平,這就是經(jīng)典“欣快感”視野,特征為灰度圖出現(xiàn)異常明亮完全白色斑塊,假陽性率高,GHT顯示“異常高敏感度”。對一些需限制假陽性率以免延長不必要檢查時間舊程序而言,SITA能更精確計算假陽性率,更易鑒別這類患者,SITA能部分糾正假陽性應(yīng)答,典型“欣快感”視野比一些舊程序出現(xiàn)頻率低。,65,.,66,.,Thanks,67,.,
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