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1、女，63歲，活動后胸悶5年，加重20天。 CAG示：LAD偏心性狹窄(80%).,概說概念,胸痹是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病。 尤在涇：“痹者，閉也?！?1.部位：胸部，即頸以下，腹部以上。 2.癥狀：窒悶、疼痛、呼吸困難。 3.程度：有輕、中、重之分 輕僅感胸悶氣憋，呼吸欠暢； 中胸部滿悶而痛； 重心痛徹背，背痛徹心。,概說沿革,(一)內(nèi)經(jīng)描述臨床表現(xiàn) 靈樞五邪：“邪在心，則病心痛”。 素問臟氣法時論：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。 靈樞厥?。骸罢嫘耐?，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?素問繆刺論有“卒心痛”、“厥心痛”之稱
2、。,概說沿革,(二)金匱要略設(shè)專篇論述 金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治。 1臨床表現(xiàn)：輕：“胸中氣塞短氣”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。重：“胸痹不得臥，心痛徹背”。 2病因病機(jī)：“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足(胸陽不振)，下焦陰寒氣盛(陰邪上乘)，本虛標(biāo)實(shí)。 3治療法則：分虛實(shí)論治，重在攻邪治標(biāo)，以溫通散寒，宣痹化濕為主。 4主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸、人參湯等九方。,概說沿革,(三)后世醫(yī)家論述頗多 1.世醫(yī)得效方提出蘇合香丸“治暴卒心痛”； 2.癥因脈治指出胸痹的發(fā)生與七情、六欲、過 食辛熱有關(guān)； 3.證治準(zhǔn)繩諸痛門提出用大劑桃仁、紅
3、花、 降香、失笑散等治療死血心痛； 4.時方歌括以丹參飲治心腹諸痛； 5.醫(yī)林改錯創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。,主要見于缺血性心臟病之心絞痛、心肌梗死； 其它心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心 肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺氣腫、 食管炎、慢性胃炎以及某些神經(jīng)官能癥 等出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得 臥等癥狀者，也可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論 治。,概說討論范圍,病因病機(jī)病因,(一)寒邪內(nèi)侵 素問調(diào)經(jīng)論：“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉 則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”。 醫(yī)門法律中寒門：“胸痹心痛,然總因陽虛, 故陰得乘之?！?類證治裁胸痹：“胸痹,胸中陽微不運(yùn),久 則陰乘陽位，而為痹結(jié)也?！?(二)
4、飲食失調(diào) 素問經(jīng)脈別論曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈” 。,病因病機(jī)病因,(三)情志失調(diào) 雜病源流犀燭心病源流：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。,病因病機(jī)病因,(四)勞倦內(nèi)傷 脾氣虛弱 生化乏源 心脈失養(yǎng) 勞傷心腎 胸陽失展 血行澀滯 陰寒內(nèi)侵,病因病機(jī)病因,(五)年邁體虛 1.年齡:年老腎虛 2.稟賦:素質(zhì)不強(qiáng) 3.肥胖:氣虛痰盛 4.性格: 久坐少動 氣機(jī)升降不利 胸陽不展,病因病機(jī)病因,病因病機(jī)病機(jī),(一)病理基礎(chǔ)是胸陽不振,醫(yī)門法律中寒門：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！?類證治裁胸痹:“胸痹,胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也。”,病因病機(jī)病機(jī),(
5、二)病理因素為氣滯、陰寒、痰濁、血瘀相互為患,氣滯絡(luò)痹,痰阻血絡(luò),陰寒凝滯,痹阻胸陽,胸陽不展,血瘀,瘀滯心脈,心脈痹阻,胸痹,痰為濕邪,最易阻遏陽氣,而素體陽虛,脾運(yùn)不健,更易生痰，日久痹阻血絡(luò),故本病以痰瘀互結(jié)者為多。,病因病機(jī)病機(jī),(三)病位在心,涉及肺肝脾腎,病因病機(jī)病機(jī),(四)病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí) 本虛臟氣功能不強(qiáng),氣虛、氣陰兩虛、陽虛 標(biāo)實(shí)寒凝、痰濁、瘀血、氣滯 1.虛實(shí)之間可互為影響：因?qū)嵵绿摚蛱撝聦?shí)。 因?yàn)殛幮耙讉枤猓柼搫t易致陰邪內(nèi)聚； 心氣不足鼓動無力氣滯血瘀 心腎陰虛水虧火旺煉液為痰 心陽虛衰陽虛則外寒陰寒凝滯,病因病機(jī)病機(jī),2.多偏于標(biāo)實(shí)： 病勢明顯階段,或在本病的
6、形成和發(fā)展過程中,大多先實(shí)后虛,以實(shí)為主,多因氣、寒、痰、瘀等邪氣阻遏胸陽,不通而痛,故偏于標(biāo)實(shí),即使病久正虛,在發(fā)作階段,亦屬邪實(shí)猖獗,或?qū)偬撝袏A實(shí)。,病因病機(jī)病機(jī),3.病久或年老體虛者可見虛證 胸痹久發(fā),可由實(shí)轉(zhuǎn)虛： 于標(biāo)實(shí)的緩解階段表現(xiàn)各種虛象，如胸陽、脾氣不振，日久致腎陽虧虛，或直接以腎陽虛為主；痰瘀久郁，易化火傷陰；老年肝腎虧虛，腎水不能上濟(jì)，致心腎(肝)陰虛。 各種虛證常多錯雜： 氣陰兩虛、肝腎陰虛、陽氣虛弱等。,病因病機(jī)病機(jī),(五)胸痹久發(fā)可致真心痛危候 發(fā)展趨勢由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇。若： 治療及時得當(dāng)，可獲較長時間的緩解； 反復(fù)發(fā)作者病情較為頑固； 真心痛胸痹之重癥。心胸卒然劇痛
7、,汗出肢冷,面白唇紫,脈沉細(xì)或結(jié)代,甚則氣息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脈微欲絕等。靈樞厥病：“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！?1膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。 2胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。 3多見于中年以上,常因操勞過度,抑郁惱怒或多飲暴食,感受寒冷而誘發(fā)。,診查要點(diǎn)診斷依據(jù),1胸痹與懸飲 懸飲、胸痹均有胸痛，特別是包裹性胸水,與胸痹易混淆。但 胸痹當(dāng)為胸悶
8、痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動，勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。 懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。亦有體征：胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診吃不開濁音，喜臥患側(cè)。,診查要點(diǎn)病證鑒別,2胸痹與胃脘痛 胸痹以悶痛為主，為時極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。 其病變部位、疼痛性質(zhì)、特征、預(yù)后等均不同，結(jié)合現(xiàn)代理化檢查，對鑒別有一定幫助。 3胸痹與真心痛 真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展：癥見心痛劇烈，甚
9、則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候。,診查要點(diǎn)病證鑒別,1心電圖檢查、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（飽餐試驗(yàn)、雙倍二級梯運(yùn)動試驗(yàn)、踏車運(yùn)動試驗(yàn)、活動平板運(yùn)動試驗(yàn)）、心臟超聲心動圖檢查、動態(tài)心電圖鑒測觀。,診查要點(diǎn)相關(guān)檢查,2胸痛的鑒別診斷,診查要點(diǎn)相關(guān)檢查,(一)辨虛實(shí) 本虛臟氣功能不強(qiáng)，氣虛、氣陰兩虛、 陽氣虛衰 標(biāo)實(shí)氣滯、痰濁、血瘀、寒凝,辨證論治辨證要點(diǎn),(二)標(biāo)實(shí)辨氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的偏盛 氣滯悶重而痛輕,兼見胸脅脹滿,善太息,憋氣, 苔薄白,脈弦者； 痰濁胸中悶塞而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈 弦滑或弦數(shù)； 陰寒胸痛如絞,受寒易發(fā),或得冷加劇,伴畏寒 肢冷,舌
10、淡苔白,脈細(xì)； 血瘀胸部刺痛,固定不移,夜間多發(fā),舌紫暗或 有瘀斑,脈結(jié)代或澀；,辨證論治辨證要點(diǎn),(三)本虛辨陰陽氣血的虧虛 心氣不足心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心 慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有 齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代者； 心陽不振絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神 倦自汗，脈沉細(xì)； 氣陰兩虛隱痛時作時止,纏綿不休,動則多發(fā)， 伴口干,舌淡紅而少苔,脈沉細(xì)而數(shù)。 (四)辨病情輕重,辨證論治辨證要點(diǎn),辨證論治治療原則,(一)先治其標(biāo)，后顧其本 1.祛邪治標(biāo)疏理氣機(jī)、活血化瘀、辛溫通陽、 泄?jié)峄硖怠?2.扶正固本溫陽補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎。 3.虛實(shí)夾雜者，可分清虛實(shí)主次，適當(dāng)兼顧。 發(fā)時治標(biāo)顧本；
11、 緩解時治本顧標(biāo)； 邪盛正虛危急時標(biāo)本兼顧。 (二)治療大法通陽豁痰，活血化瘀,辨證論治證治分類(一),辨證論治證治分類(二),辨證論治證治分類(三),辨證論治證治分類(四),胸痹心痛屬急重癥，但只要及時正確診治，患者配合，一般能控制或緩解。 若失治、誤治，或失于調(diào)攝，病情進(jìn)展，瘀血閉阻心脈，心胸卒然大痛，出現(xiàn)真心痛危候，預(yù)后不佳，甚則“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，但及時正確救治，仍可轉(zhuǎn)危為安； 若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸，脈結(jié)代，尤其在真心痛時，如不及時救治，甚則可致暈厥或卒死； 若心腎陽衰，水飲凌心射肺，為重癥合并癥。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,1注意調(diào)攝精神，避免情緒波動： 2注意生活起居，寒
12、溫適宜： 3注意飲食調(diào)節(jié)，禁煙限酒： 4注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適當(dāng)活動： 5加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)護(hù).,預(yù)防調(diào)護(hù),1.臨床特征: 胸悶痛,甚則胸痛徹背,短氣,喘息, 不得安臥。 2.病因: 寒邪內(nèi)侵,飲食失調(diào),情志失節(jié),勞倦內(nèi)傷, 年邁體虛等。 3.病機(jī): 本虛標(biāo)實(shí),本虛為陰陽氣血的虧虛,標(biāo)實(shí) 為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯交互為患。 4.辨證: 分清標(biāo)本虛實(shí)，發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解 期以本虛為主。 5.治療: 補(bǔ)其不足,瀉其有余,實(shí)證宜用活血化瘀, 辛溫散寒,泄?jié)峄硖?宣通心陽等法；虛 證宜以補(bǔ)養(yǎng)扶正為主,益氣通脈,滋陰益 腎,益氣溫陽等法。,結(jié)語,(一)臨床氣滯、陰寒、痰濁、血瘀常兼夾互見， 尤其是痰瘀互結(jié)比
13、較多見，臨證當(dāng)注意辨別； (二)辨明虛實(shí)，分清標(biāo)本，發(fā)時多從標(biāo)治，邪去 之后再顧其本； (三)胸痹除冠心外，還包括了部分呼吸及消化系統(tǒng) 疾病，真心痛多危重，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，積極搶 救。,臨證備要,一、病因： 迄今為止未完全明確，有許多學(xué)說，比較重要的有： 血栓形成學(xué)說、內(nèi)膜損傷學(xué)說、脂質(zhì)學(xué)說等。 各種學(xué)說，各有依據(jù)，又均不能自圓其說，但有一點(diǎn)可以肯定的是，冠心病是一個多病因病變，所以其防治應(yīng)從多方面著手。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn),二、預(yù)防： 一級預(yù)防即原發(fā)性預(yù)防，主要針對冠心病發(fā)病危險因素，高血脂、高血壓、糖尿病、戒煙、減肥和運(yùn)動等等。 二級預(yù)防又稱繼發(fā)性預(yù)防，指已患冠心病的病人應(yīng)
14、積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn)，其中最為重要的是避免心絞痛誘發(fā)因素，如過度勞累、飽餐、大量飲酒、精神緊張、突然的寒冷刺激等。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn),目前西醫(yī)治療冠心病常規(guī)應(yīng)用四大類藥，臨床應(yīng)針對冠心病心絞痛的發(fā)作類型及其發(fā)病機(jī)理，合理選擇用藥。 硝酸酯類作為基礎(chǔ)用藥可以使用于各種類型，但須注意用藥的耐受性； 受體阻斷劑使用于勞累性心絞痛，并且在縮小冠心病心肌梗塞面積、防治惡性心律失常、治療心力衰竭方面也有獨(dú)特作用，但須注意其禁忌； Ca+拮抗劑用于自發(fā)性心絞痛，尤其是變異型心絞痛，有明確解除冠狀動脈痙攣的作用；,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn),抗凝劑藥物種類較多，除小
15、劑量的阿斯匹林外，低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛有效。目前正在研究的血小板糖蛋白a/b受體拮抗劑正在用于臨床，在控制經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）術(shù)后冠脈再狹窄方面有一定的療效，尚有待于大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明。 在藥物治療無效的情況下，可選擇性PTCA或冠脈搭橋手術(shù)（CABG）等治療，必須很好地掌握其適應(yīng)癥。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn),中醫(yī)藥不僅應(yīng)用于防治冠心病心絞痛，配合西藥也可積極治療心梗，在緩解冠心病臨床癥狀方面有一定的優(yōu)勢，尤其是對胸悶、心悸、腹脹等癥狀，結(jié)合個體體質(zhì)的差異，能夠達(dá)到意想不到的效果。治療法則包括活血化瘀、通陽宣痹、泄?jié)峄硖导耙鏆怵B(yǎng)陰活血、扶正補(bǔ)腎等。治療方法
16、有辨證論治、協(xié)定處方、單方驗(yàn)方、針灸等。藥物劑型亦從湯劑為主發(fā)展為片、散、丸、沖劑、注射劑、氣霧劑等。特別是緩解心絞痛的速效中藥制劑陸續(xù)問世，不僅是臨床用藥緩解癥狀，配合西藥也能夠治療不穩(wěn)定性心絞痛，療效確切，大大提高了其臨床價值。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn),中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的缺點(diǎn)是至今僅限于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),沒有遵守“循征醫(yī)學(xué)”的要求給予科學(xué)定位,因此有很大的研究空間和發(fā)展前途。 西醫(yī)治療在心絞痛的急性發(fā)作期能迅速控制癥狀，但在緩解期治療時則因其副作用給患者帶來很多不便。中醫(yī)藥一般起效較慢，在心絞痛的急性發(fā)作期應(yīng)用受到一定的限制，但在緩解的作用是不可忽視的，而且能兼顧治療高血壓、高血脂等冠心病的病因，與西藥合用，可以減少西藥的用量，從而減輕其副作用。另外，對于PTCA、CABG術(shù)后患者，中醫(yī)藥治療可以在一定程度上預(yù)防冠狀動脈再狹窄。,附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn),謝謝大家 再見！,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
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