冠心病治療新進(jìn)展ppt課件

來(lái)自ESC冠心病治療新進(jìn)展 改善缺血和癥狀治療新思路,間質(zhì)金屬蛋白酶 C反應(yīng)蛋白 (肝),內(nèi)皮細(xì)胞功能異常,泡沫細(xì)胞,脂紋,中層病變,粥瘤,纖維斑塊,復(fù)合病變/破裂,內(nèi)皮損傷 一氧化氮 內(nèi)皮素-1 血管舒張,脂質(zhì)堆積 粘附分子 (ICAM, VCAM) 單核細(xì)胞粘附 巨噬細(xì)胞攝取LDL,炎癥反應(yīng) 持續(xù)活躍的巨噬細(xì)胞/脂質(zhì)堆積 白細(xì)胞聚集 細(xì)胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),氧化 LDL 高半胱氨酸 吸煙 高齡 高血糖 高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理學(xué),35-45歲 45-55 歲 55-65歲 65歲,心血管疾病死亡位居首位,17,00萬(wàn)/年死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病 占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入國(guó)家 我國(guó)每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬(wàn) 每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人 2020年預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加50 ，達(dá)25,00萬(wàn)/年， 19,00萬(wàn)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家 北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%。,Ref:中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007:35(3):195-206,Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update Circulation 2006; 113:85-151,心血管疾病死亡的統(tǒng)計(jì)分析情況(%),血運(yùn)重建（PTCA）后或藥物治療期間 心絞痛的發(fā)生率,Henderson AR, J Am Coll Cardiol. 2003;42( 7):1161-70,P,冠狀動(dòng)脈血管成型組,M,藥物治療組,患者百分比,隨訪,1級(jí),2級(jí),3/4級(jí),基線,Boden WE et al. N Engl J Med 2007; available at: http:/www.nejm.org.,COURAGE: Cumulative event rates*,*At a median of 4.6 years,COURAGE: Freedom from angina,Boden WE et al. N Engl J Med 2007; available at: http:/www.nejm.org.,Cost of therapy,Weintraub WS. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions. March 27, 2007.,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南1,“心絞痛是冠心病的最常見(jiàn)表現(xiàn) 當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作”,Ref: 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007;35(3):195-206. 2. Guidelines Management of stable angina pectoris, European Heart Journal (2006)27:1341-1381.,缺血性心臟病存在代謝異常和心功能不全，心電圖 異常以及心絞痛癥狀,歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC） 2006年穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2,更顯著改善心肌缺血,研究設(shè)計(jì)：雙盲、隨機(jī)、多中心研究、觀察2個(gè)月,Ref.: Michaelies AP et al. Clin Drug Invest. 1997;13:8-14,普萘洛爾,萬(wàn)爽力(曲美他嗪)20mg tid + 普萘洛爾,二硝酸異山梨酯 10mg tid + 普萘洛爾,n=26 n=23,D-14 D0 D60 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),40mg tid,聯(lián)合萬(wàn)爽力更優(yōu)化冠心病治療方案,Ref.: Michaelies AP et al. Clin Drug Invest. 1997;13:8-14,更顯著改善心絞痛癥狀,聯(lián)合萬(wàn)爽力更優(yōu)化冠心病治療方案,每周平均心絞痛發(fā)作次數(shù),Ref.: Michaelies AP et al. Clin Drug Invest. 1997;13:8-14,更顯著改善心絞痛癥狀,至ST段壓低1mm時(shí)間(秒),聯(lián)合萬(wàn)爽力更優(yōu)化冠心病治療方案,Cochrane薈萃分析 萬(wàn)爽力對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的作用,23 個(gè)研究 (1378 名患者) 常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用萬(wàn)爽力或安慰劑 加用萬(wàn)爽力后每周心絞痛發(fā)作減少 40%(P0.001) 加用萬(wàn)爽力后每周硝酸甘油使用減少 40% (P0.0002) 血液動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合萬(wàn)爽力治療冠心病顯著增加更多附加療效,Ciapponi A et al. Cochrane Library. 2006:2,Cochrane 報(bào)告結(jié)論,“萬(wàn)爽力（曲美他嗪）不論單獨(dú)使用或與傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物聯(lián)合使用，與安慰劑相比對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的治療均是有效的” “很少有患者因副作用而中止研究”,Ciapponi A et al. Cochrane Library. 2006:2,背景：,與單純的心肌缺血相比，缺血后再灌注會(huì)進(jìn)一步加重心肌損傷的程度 肌鈣蛋白水平的升高與不可逆轉(zhuǎn)的心肌損傷直接相關(guān),Heart 2007;93:703707. doi:10.1136/hrt.2006.107524,研究目的：,研究設(shè)計(jì)：,評(píng)價(jià)經(jīng)皮血管成形術(shù)（PCI）術(shù)前負(fù)荷劑量的服用萬(wàn)爽力對(duì)于手術(shù)誘導(dǎo)的心肌損害的保護(hù)作用,266名需要接受PCI手術(shù)治療的單支血管病變患者被隨機(jī)分成兩組，其中一組在術(shù)前30分鐘負(fù)荷劑量的口服萬(wàn)爽力60mg，另一組則不用。分別測(cè)量術(shù)前及術(shù)后第6、12、18和24小時(shí)患者的肌鈣蛋白水平。,急性口服負(fù)荷劑量萬(wàn)爽力 對(duì)于PCI術(shù)后心肌再灌注損傷的保護(hù)研究,結(jié)果：,術(shù)前兩組患者肌鈣蛋白水平（cTnl）無(wú)明顯差異，但與對(duì)照組相比，PCI 術(shù)后萬(wàn)爽力組在各個(gè)測(cè)量時(shí)段均能顯著降低患者肌鈣蛋白水平（P0.001） PCI術(shù)后萬(wàn)爽力組肌鈣蛋白（cTnl）釋放總量顯著低于對(duì)照組（P0.05）,Heart 2007;93:703707. doi:10.1136/hrt.2006.107524,萬(wàn)爽力組 n=136,對(duì)照組 n=130,急性口服負(fù)荷劑量萬(wàn)爽力對(duì)于PCI術(shù)后心肌再灌注損傷的保護(hù)研究,研 究 設(shè) 計(jì),研究為隨機(jī)，雙盲試驗(yàn)，試驗(yàn)期間用藥劑量不變 萬(wàn)爽力組(n27)接受萬(wàn)爽力20mg，tid，4周；安慰劑組(n=24) 試驗(yàn)開(kāi)始和4周后，所有受試者進(jìn)行 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 橈動(dòng)脈血管舒縮反應(yīng)性研究 血液生化分析 主要臨床終點(diǎn)：萬(wàn)爽力是否能提高內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)（EDR) 次要臨床終點(diǎn)：萬(wàn)爽力對(duì)心肺儲(chǔ)備功能和心血管性能指標(biāo)的影響,萬(wàn)爽力改善慢性心衰內(nèi)皮功能障礙： 抗氧化效應(yīng),Belardinelli R, Solenghi M, Volpe L. Eur Hear J. 2007;28:11021108.,對(duì)乙酰膽堿(Ach)的反應(yīng) 接受萬(wàn)爽力治療組，輸注Ach后動(dòng)脈直徑顯著增加；對(duì)照組則未觀察到這種變化,*P0.05,安慰劑,%直徑變化,7.5,15,30,乙酰膽堿 (g/min),萬(wàn)爽力,%直徑變化,乙酰膽堿 (g/min),7.5,15,30,*,*,Belardinelli R, Solenghi M, Volpe L. Eur Hear J. 2007;28:11021108.,研 究 結(jié) 果,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)( 與安慰組對(duì)照P0.01,四星期時(shí)的絕對(duì)變化),Belardinelli R, Solenghi M, Volpe L. Eur Hear J. 2007;28:11021108.,研 究 結(jié) 果,萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者 死亡率及住院率的臨床研究,Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.,研究目的：,研究設(shè)計(jì)：,經(jīng)過(guò)4年的長(zhǎng)期治療, 觀察萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的效果。,48個(gè)月隨機(jī)開(kāi)放對(duì)照試驗(yàn)，共入組61例嚴(yán)重的缺血性心肌病患者 (左室射血分?jǐn)?shù)LVEF約為30%)，患者被隨機(jī)分為常規(guī)治療+萬(wàn)爽力組(n=30)和僅常規(guī)治療組(n=31)。,評(píng)估方法：,患者在基線及每6個(gè)月時(shí)評(píng)估臨床檢查、超聲心動(dòng)圖、6分鐘行走試驗(yàn)及C反應(yīng)蛋白。,研究結(jié)果：,經(jīng)過(guò)4年時(shí)間的治療，和對(duì)照組相比，萬(wàn)爽力能顯著降低全因死亡率達(dá)56% (P0.0047)，同時(shí)顯著減少因發(fā)生心力衰竭而導(dǎo)致的住院率達(dá)47%(P0.002),Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.,萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者 死亡率及住院率的臨床研究,虛線為聯(lián)合萬(wàn)爽力組 實(shí)線為對(duì)照組,累計(jì)生存率,未住院患者 比例,時(shí)間（月）,時(shí)間（月）,萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者 死亡率及住院率的臨床研究,研究結(jié)果：,聯(lián)合萬(wàn)爽力組在治療6個(gè)月后患者的左室射血分?jǐn)?shù)顯著提高，并能一直維持 (P0.001) ，而對(duì)照組患者左室射血分?jǐn)?shù)則持續(xù)下降 (P0.001),Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.,Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.,萬(wàn)爽力降低缺血性擴(kuò)張性心肌病患者 死亡率及住院率的臨床研究,研究結(jié)果：,萬(wàn)爽力顯著提高患者左心功能，紐約心功能分級(jí)(NYHA)得到明顯改善，同時(shí)患者的運(yùn)動(dòng)耐量也有明顯提高，6分鐘行走試驗(yàn)距離從治療前的362+94米顯著提高到治療后的 425+55米，顯著優(yōu)于對(duì)照組 (P0.01),萬(wàn)爽力 對(duì)照組,時(shí)間（月）,紐約心功能分級(jí)（NYHA）,Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.,萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者 死亡率及住院率的臨床研究,研究結(jié)果：,萬(wàn)爽力組血漿C反應(yīng)蛋白水平在整個(gè)研究過(guò)程中一直保持平穩(wěn), 而在對(duì)照組則明顯增加。(P0.001),萬(wàn)爽力顯著改善穩(wěn)定性缺血性心肌病患者的運(yùn)動(dòng)耐量、腦鈉素與肌鈣蛋白T血漿水平,對(duì)50名嚴(yán)重缺血性心肌病(EF35%)患者在其常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)給予萬(wàn)爽力進(jìn)行治療（萬(wàn)爽力組）或繼續(xù)使用其常規(guī)藥物治療（對(duì)照組），治療時(shí)間為6個(gè)月。 對(duì)基線、治療1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的患者情況進(jìn)行評(píng)價(jià)(超聲心動(dòng)圖與6分鐘步行試驗(yàn))。 在入組及隨訪結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血液檢測(cè)以測(cè)定血漿BNP與cTnT血漿水平。,Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5.,目的：,評(píng)價(jià)萬(wàn)爽力對(duì)缺血性心肌病患者運(yùn)動(dòng)耐量、預(yù)后標(biāo)記物腦鈉素(BNP)和心臟肌鈣蛋白T(cTnT)血漿水平的作用。,方法：,萬(wàn)爽力顯著增加運(yùn)動(dòng)耐量（6分鐘步行距離），由基線時(shí)的3554m增加至治療結(jié)束時(shí)的4173m( P0.01)，顯著改善了患者的NYHA分級(jí)并提高了EF（由基線時(shí)的28%增加至6個(gè)月隨訪時(shí)的32%。） 治療6個(gè)月時(shí)，萬(wàn)爽力顯著降低了BNP水平(1352 pg/mL vs. 基線時(shí)的2524 pg/mL；P0.001)，而對(duì)照組的BNP顯著升高(2886 pg/mL vs. 2399 pg/mL； P0.02)。 萬(wàn)爽力顯著降低了cTnT水平( P0.001)，而對(duì)照組cTnT無(wú)改變。,Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5.,結(jié)果：,萬(wàn)爽力對(duì)BNP濃度的作用 （BNP：左心功能不全診斷與預(yù)后標(biāo)記物）,Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5.,萬(wàn)爽力對(duì)cTnT濃度的影響 （cTnT是與心室重建密切相關(guān)的指標(biāo)且為影響左心功能不全進(jìn)展的主要因素）,Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5.,結(jié)論： 萬(wàn)爽力顯著改善嚴(yán)重缺血性心肌病患者的運(yùn)動(dòng)耐量并降低血漿cTnT和BNP水平。,Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5.,Belardinelli R et al.J Cardiovasc Pharmacol. 2008;51:611615,研究目的：,研究設(shè)計(jì)：,明確萬(wàn)爽力對(duì)伴缺血性心肌病的2型糖尿病患者心肌灌注和左室收縮功能的短期療效,3個(gè)月的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，共入組34名伴缺血性心肌病的2型糖尿病患者（射血分?jǐn)?shù)386%）。在研究開(kāi)始和給予萬(wàn)爽力或安慰劑3個(gè)月后，所有的患者均接受2天的運(yùn)動(dòng)-靜息門(mén)控SPECT心肌顯像,評(píng)估方法：,測(cè)定患者在基線及入組3個(gè)月時(shí)收縮期室壁增厚系數(shù)(SWTI) ，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)， 總負(fù)荷評(píng)分和總靜息評(píng)分的差值(SDS)，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，血漿生化指標(biāo)(LDL膽固醇，HDL膽固醇，甘油三酯，C反應(yīng)蛋白，HbA1c，空腹血糖),萬(wàn)爽力對(duì)伴缺血性心肌病2型糖尿病的作用,經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，與對(duì)照組相比，萬(wàn)爽力 顯著改善收縮期室壁增厚(SWTI)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，顯著延長(zhǎng)持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間,萬(wàn)爽力對(duì)伴缺血性心肌病2型糖尿病的作用 顯著改善左室收縮功能和功能容量,萬(wàn)爽力組,對(duì)照組,P值,基線 治療3個(gè)月,基線 治療3個(gè)月,Belardinelli R et al.J Cardiovasc Pharmacol. 2008;51:611615,萬(wàn)爽力對(duì)伴缺血性心肌病2型糖尿病的作用 對(duì)心肌灌注缺損嚴(yán)重患者(SDS8)左室收縮功能的改善更顯著,* P 0.05,SWTI,LVEF (%),SDS 8,SDS 8,Belardinelli R et al.J Cardiovasc Pharmacol. 2008;51:611615,萬(wàn)爽力對(duì)伴缺血性心肌病2型糖尿病的作用 顯著改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能,經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，與對(duì)照組相比，萬(wàn)爽力 顯著降低LDL-膽固醇, 甘油三酯 ，高敏C反應(yīng)蛋白水平，糖化血紅蛋白和空腹血糖,萬(wàn)爽力組,對(duì)照組,P值,基線 治療3個(gè)月,基線 治療3個(gè)月,Belardinelli R et al.J Cardiovasc Pharmacol. 2008;51:611615,萬(wàn)爽力對(duì)伴缺血性心肌病2型糖尿病的作用,結(jié)論：,萬(wàn)爽力每天3片，3個(gè)月即可有效改善在糖尿病性心肌病患者的左室收縮功能、功能容量和內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，同時(shí)對(duì)于心肌灌注無(wú)顯著影響 。,Belardinelli R et al.J Cardiovasc Pharmacol. 2008;51:611615,萬(wàn)爽力為無(wú)癥狀性心肌缺血患者 提供出色的心臟保護(hù),Marazzi G, Wajngarten M, Vitale C, et al. Int J Cardiol, 2007;120:79-84.,結(jié)論： 對(duì)于糖尿病性冠心病患者的心肌缺血，無(wú)論有無(wú)癥狀，萬(wàn)爽力均顯著減少缺血發(fā)作次數(shù)及缺血總時(shí)間。,Marazzi G, Wajngarten M, Vitale C, et al. Int J Cardiol, 2007;120:79-84.,謝謝 ！,