急性心肌梗死 (2)課件

急性心肌梗死 (2)1大家好大家好急性心肌梗死 (2)2急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardia infarctioncute myocardia infarction（AMIAMI）心內(nèi)科教學(xué)查房急性心肌梗死 (2)3 1.掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。 2.掌握急性心肌梗死的診斷。 3.熟悉急性心肌梗死的處理原則。 4.培養(yǎng)同學(xué)們的臨床診斷思路。講授目的和要求急性心肌梗死 (2)4病例匯報(bào) 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 婚育史急性心肌梗死 (2)5體格檢查急性心肌梗死 (2)6輔助檢查 心電圖 心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)急性心肌梗死 (2)7診斷 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能級(jí)（Killip分級(jí))急性心肌梗死 (2)8治療 一般治療 溶栓 抗凝抗血小板 積極處理并發(fā)癥急性心肌梗死 (2)9典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖特征性心電圖心肌損傷特異性心肌損傷特異性標(biāo)志物標(biāo)志物AMI急性心肌梗死 (2)10急性心肌梗死Acute myocardia infarction（AMI）急性心肌梗死 (2)11 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。致心肌壞死。新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死 (2)12病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：一、基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。嚴(yán)重狹窄。急性心肌梗死 (2)13斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜急性心肌梗死 (2)14破裂的斑塊破裂的斑塊急性心肌梗死 (2)15二二 誘因誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時(shí)交感活性增加時(shí)l飽餐飽餐l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者急性心肌梗死 (2)16 冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 AS + AS + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 96% 96% ）病病 理理急性心肌梗死 (2)17 病理演變病理演變心肌病變：心肌病變： 2030min 心肌開始?jí)乃佬募￠_始?jí)乃?12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心?；蛴闲孕墓＃?急性心肌梗死 (2)18 分 類 舊分類：Q波性和非Q波性 新分類：STEMI和NSTEMI急性心肌梗死 (2)19血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling） 心壁變薄、體積增大、形狀改變心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對(duì)心室的收縮效應(yīng)、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級(jí)分級(jí) ） 級(jí)級(jí) 無明顯心衰無明顯心衰 級(jí)級(jí) 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 級(jí)級(jí) 有急性肺水腫有急性肺水腫 級(jí)級(jí) 有心源有心源性休克性休克病理生理病理生理急性心肌梗死 (2)20 先兆先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 1. 疼痛疼痛: : 程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: : 發(fā)熱、心動(dòng)過速發(fā)熱、心動(dòng)過速 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: : 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失常: : 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: : 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: : 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者可發(fā)。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性心肌梗死 (2)21急性心肌梗死 (2)22 體征體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦包摩擦 音；收縮期雜音音；收縮期雜音 血血 壓壓: : 一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: : 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征征急性心肌梗死 (2)23心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv ST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn) V1-V3ST段抬高0.2mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。急性心肌梗死 (2)24心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) ST段抬高 急性心肌梗死 (2)25急性心肌梗死 (2)26 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖急性心肌梗死 (2)27心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 病理性病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限時(shí)限40ms振幅振幅同導(dǎo)聯(lián)的同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波波 病理性病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限時(shí)限30ms振幅振幅1mm急性心肌梗死 (2)28病理性病理性Q Q波波急性心肌梗死 (2)29T波倒置波倒置急性心肌梗死 (2)30定位診斷定位診斷急性心肌梗死 (2)31定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 側(cè)壁側(cè)壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前間壁前間壁VV1-31-3 廣泛前壁廣泛前壁VV1 15 5 正后壁正后壁VV7-97-9 右室右室 VV4R4R-V-V5R5R急性心肌梗死 (2)32急性心肌梗死 (2)33 一般化驗(yàn)檢查一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞白細(xì)胞 血沉血沉 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物 MYO MYO 肌紅蛋白肌紅蛋白 CK-MB CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI / TnT TnI / TnT 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I/TI/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH LDH 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查急性心肌梗死 (2)34血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死 (2)35 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/ /血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查急性心肌梗死 (2)36 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖急性心肌梗死 (2)37放射性核素放射性核素急性心肌梗死 (2)38心肌梗死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死 (2)39 新的新的 A M I A M I 診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MBCK-MB、TnT TnT / I/ I ) ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 急性心肌梗死 (2)40心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高急性心肌梗死 (2)41 心絞痛心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞 急性心包炎急性心包炎 急腹癥急腹癥 心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷急性心肌梗死 (2)42心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1 1、部位、部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2 2、性質(zhì)、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性壓榨樣或窒息性 更劇烈更劇烈 3 3、誘因、誘因 勞力、情緒激動(dòng)勞力、情緒激動(dòng) 不常有不常有 4 4、時(shí)限、時(shí)限 短、短、1515分內(nèi)分內(nèi) 長、數(shù)小時(shí)長、數(shù)小時(shí)或或1-21-2天天 5 5、頻率、頻率 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作 不頻繁不頻繁 6 6、NTGNTG療效療效 顯著顯著 無效無效急性心肌梗死 (2)43 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂心臟破裂 17575歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。急性心肌梗死 (2)502 2）禁忌證）禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向?；顒?dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動(dòng)脈夾層懷疑主動(dòng)脈夾層長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。急性心肌梗死 (2)513 3）常用藥物及用法）常用藥物及用法1.1. 尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，100100150150萬萬 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜脈靜脈給藥，先推注給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 40mg 2h2h滴完滴完急性心肌梗死 (2)52冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）急性心肌梗死 (2)53左冠狀動(dòng)脈前降支近端左冠狀動(dòng)脈前降支近端9595狹窄狹窄急性心肌梗死 (2)54球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失急性心肌梗死 (2)55 消除心律失常消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流電除顫非同步直流電除顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 控制休克控制休克 補(bǔ)液補(bǔ)液/ /升壓藥升壓藥/IABP+PTCA or CABG /IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭治療心力衰竭急性心肌梗死 (2)56二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為A A、B B、C C、D D、E E為符號(hào)的為符號(hào)的5 5個(gè)方面：個(gè)方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心絞痛硝酸類制劑抗心絞痛硝酸類制劑 B B Betaloe Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressureBlood pressure控制好血壓控制好血壓 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒煙戒煙 D D Diet Diet 控制飲食控制飲食 Diabetes Diabetes 治療糖尿病治療糖尿病 E E Education Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉急性心肌梗死 (2)57復(fù)習(xí)思考題1. 心肌梗死的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？ 2. 心肌梗死的臨床表現(xiàn)是什么？急性心肌梗死 (2)58右冠狀動(dòng)脈近端右冠狀動(dòng)脈近端9595狹窄狹窄急性心肌梗死 (2)59左冠狀動(dòng)脈前降支近端左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄狹窄急性心肌梗死 (2)60球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失