《保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠實(shí)務(wù)手冊(cè)》

<p>保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠實(shí)務(wù)手冊(cè)序 &nbsp;言隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善和維權(quán)意識(shí)的加強(qiáng)，人 身 傷 害 賠 償 在 機(jī) 動(dòng) 車 輛 保 險(xiǎn) 賠 款 中 所 占 的 比 重 越 來(lái) 越 大 ， 人 傷 案 件 理 賠 的 技 術(shù) 含 量 也越 來(lái) 越 高 ， 人 傷 理 賠 人 員 的 工 作 難 度 也 越 來(lái) 越 大 。 為 規(guī) 范 人 傷 理 賠 操 作 流 程 ， 明 確 人 傷 事 故 的 理 賠標(biāo) 準(zhǔn) ， 界 定 人 傷 理 賠 工 作 的 范 圍 和 職 責(zé) ， 總 公 司 公估中心編 撰 了 本 書 ， 作 為 人 傷 理 賠 人 員 的 工 具書 ， 各 級(jí) 公 司 在 今 后 的 人 傷 理 賠 工 作 中 應(yīng) 按 照 本 書 的 內(nèi) 容 進(jìn) 行 實(shí) 務(wù) 處 理 。XX 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司公估中心目 &nbsp;錄第一章 總則6一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨6二、開(kāi)展人傷理賠的工作內(nèi)容三、開(kāi)展人傷理賠的方法和途徑 6四、人身?yè)p害案件的特點(diǎn) &nbsp;6第二章 人傷理賠規(guī)定及處理流程7一、人傷理賠制度7二、人傷理賠流程圖8三、 人 傷 報(bào)案 流 程9四、人傷查勘/調(diào)查流程9五、人傷核損流程12六、人傷核賠流程12第三章 &nbsp;人 傷 案 件 的 調(diào) 查 取 證 要 求13一、對(duì)保單要素的調(diào)查核實(shí)13二、對(duì)事故經(jīng)過(guò)的調(diào)查核實(shí)13三、對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)13四、對(duì)單證資料的調(diào)查核實(shí)審核的重點(diǎn)14五、調(diào)查取證的手段15第四章 人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定15一、醫(yī)療費(fèi)的審核16二、誤工費(fèi)的審核22三、護(hù)理費(fèi)的審核24四、交通費(fèi)的審核25五、住宿費(fèi)的審核26六、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的審核27七、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的審核27八、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的審核27九、殘疾賠償金的審核30十、殘疾輔助器具費(fèi)的審核34十一、喪葬費(fèi)的審核35十二、死亡賠償金的審核35第五章 人傷案件核賠規(guī)定36一 、 核 賠 人 在 審 核 人 傷 賠 案 時(shí) ， 應(yīng) 遵 循 車 險(xiǎn) 賠 案 審 核 的 一 般 原 則 36二、人傷案件常見(jiàn)索賠單證審核應(yīng)遵循的主要原則36三、人傷案件協(xié)商賠付的要求37四、常見(jiàn)人傷協(xié)商案件的處理37五、“雙代案件”的人傷理賠要求38 &nbsp; 六、交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核操作指南38第六章 人傷案件中常見(jiàn)問(wèn)題解析40一、傷者方面40二、醫(yī)療單位方面41三、事故處理部門方面42四、被保險(xiǎn)人或車主方面42五、保險(xiǎn)公司方面43六、醫(yī)療費(fèi)用逐年增高的原因43七、法律變化造成人傷事故補(bǔ)償費(fèi)用的大幅增加43第七章 人傷事故中欺詐案件的識(shí)別43一、先出險(xiǎn)后保險(xiǎn)，篡改出險(xiǎn)時(shí)間43二、利用各種手段，偽造相關(guān)單證44三、夸大病情，詐領(lǐng)賠款44四、張冠李戴，移花接木44第八章 人傷案件處理的相關(guān)單證45一、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷調(diào)查表46二、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷案件代查勘調(diào)查委托書47三、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷案件代查勘調(diào)查復(fù)函48四、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷費(fèi)用核定清單49五、保險(xiǎn)車輛人員傷亡索賠須知50第九章 人傷案件中相關(guān)法律法規(guī)摘要51一、中華人民共和國(guó)民法通則（摘要）51二、 中華人民共和國(guó)合同法（摘要）51三、中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法（摘要）54四、中華人民共和國(guó)道路交通安全法（摘要）54五、中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例（摘要）55六、交通事故處理程序規(guī)定（公安部令第70號(hào)）（摘要）56七、最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋法釋200320號(hào)（摘要） 58八、最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋法釋20017號(hào)(摘要) 60九、中華人民共和國(guó)民事訴訟法(摘要) 61十、最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國(guó)民事訴訟法若干問(wèn)題的意見(jiàn)法發(fā)（92）22號(hào)(摘要) 61十一、中華人民共和國(guó)婚姻法(摘要) 61十二、中華人民共和國(guó)繼承法(摘要) 62十三、關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定有關(guān)問(wèn)題的通知(勞社部發(fā)200325號(hào))(摘要) 62十四、最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（法釋2001 33號(hào)）62十五、交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定(GB 186672002)64十六、人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn).80 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 十七、 職工外傷、職業(yè)中毒醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn) 89十八、 人身?yè)p害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則104十九、 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定121二十、 國(guó) 家 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 診 療 項(xiàng) 目 范 圍 和 關(guān) 于 確 定 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 醫(yī) 療 服 務(wù) 設(shè) 施 范 圍和 支 付 標(biāo) 準(zhǔn) 的 見(jiàn) 123二十一、機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款說(shuō)明133二十二、機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)141二十三、機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)基本條款（A 款）149第一章 總則一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨：1目的：為了加強(qiáng)保險(xiǎn)車輛人傷案件醫(yī)療核損的專業(yè)化管理要求，提升分公司醫(yī)療核損人員的專業(yè)技術(shù)水平，指導(dǎo)分公司醫(yī)療核損人員的操作技巧，提升分公司客戶服務(wù)質(zhì)量，有效控制不合理的人傷賠付費(fèi)用，提高結(jié)案率、降低賠付率、增加續(xù)保率，以達(dá)到控制公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。2宗旨：實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)車輛事故中涉及人傷處理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，明確醫(yī)療、傷殘、死亡等各項(xiàng)費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)與醫(yī)院、交警隊(duì)、司法鑒定機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、法院等的合作及監(jiān)督，使客戶得到及時(shí)、有效、合理的救治，控制醫(yī)療搶救費(fèi)用，合理控制人傷案件后續(xù)費(fèi)用等各項(xiàng)賠償，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)公司高水平的管控和服務(wù)。二、開(kāi)展人傷理賠的工作內(nèi)容：1、向被保險(xiǎn)人提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)其處理涉及人傷案件的相關(guān)事宜，提高車險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)，提升品牌信譽(yù)。2、按照“提前介入，過(guò)程跟蹤，突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的原則，加強(qiáng)對(duì)交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、法醫(yī)及交警部門的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，防止人傷案件中虛假水分和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。3、加強(qiáng)人身傷亡案件的介入與管控，防范人傷案件的道德風(fēng)險(xiǎn)，提高車險(xiǎn)的理賠質(zhì)量，提高客戶滿意度，降低人傷賠付率，從而提高車險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效益。4、協(xié)調(diào)與交警、法醫(yī)、醫(yī)院、社會(huì)保險(xiǎn)等相關(guān)部門的關(guān)系，提升車險(xiǎn)的社會(huì)效益。三、開(kāi)展車險(xiǎn)人傷理賠的方法和途徑1、事先告知，主動(dòng)預(yù)防在案件處理過(guò)程中，及時(shí)告知被保險(xiǎn)人有關(guān)人傷案件處理的注意事宜，預(yù)防其因有保險(xiǎn)而產(chǎn)生的放任態(tài)度；同時(shí)，通過(guò)事先告知與被保險(xiǎn)人或其他當(dāng)事人進(jìn)行有效溝通，也可以減少理賠處理中的糾紛。2、提前介入、過(guò)程跟蹤。人傷事故的特點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)，賠償項(xiàng)目確定復(fù)雜，所需單證較多。因此，保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后，應(yīng)立即指派核損人員與被保險(xiǎn)人及傷者接觸，了解其治療醫(yī)院、傷者個(gè)人情況及傷情，必要時(shí)應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師見(jiàn)面，了解治療方案，預(yù)估治療費(fèi)用，對(duì)每一治療階段的用藥及治療手段等費(fèi)用進(jìn)行跟蹤記載，并指導(dǎo)被保險(xiǎn)人收集相關(guān)索賠單證，避免在結(jié)案后產(chǎn)生糾紛。同時(shí)，提前介入的方式也體現(xiàn)保險(xiǎn)公司為傷者排憂解難、為客戶著想的服務(wù)意識(shí)，能夠得到被保險(xiǎn)人的支持和配合。3、積極聯(lián)絡(luò)外部單位人傷事故涉及公安交警部門、醫(yī)療單位、司法部門和相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)于傷亡者的賠償往往是通過(guò)多方面的調(diào)查取證和溝通協(xié)商的結(jié)果，因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，了解事故處理的全過(guò)程，盡量取得事故認(rèn)定及費(fèi)用核定的證據(jù)，保證在理賠時(shí)處于主動(dòng)地位。4、聯(lián)系實(shí)際，合理賠付雖然國(guó)家已經(jīng)制定了相對(duì)完善的法律法規(guī)作為處理人傷事故的依據(jù)，但各省市還有相應(yīng)的規(guī)定和辦法，各級(jí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)認(rèn)真研究本地政府及公安部門在處理此類事故的地方法規(guī)，了解當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，結(jié)合具體案情，合理處理賠案。三、人身?yè)p害案件的特點(diǎn)1、案件涉及面廣交通事故的損害賠償通常涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、受害方（傷者） 、致害方（肇事司機(jī)） 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)和公安交通管理部門、司法機(jī)關(guān)等，在確定事故責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方面，涉及的范圍較廣，糾紛也比較多。2、處理案件需要多方面的知識(shí)和能力人身?yè)p害賠償案件中，主要圍繞人員傷亡展開(kāi)理賠處理，其中除要求理賠人員具有比較專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)外，還需要懂得與人身?yè)p害賠償相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)需要具備洞察力和溝通能力，能夠妥善處理理賠糾紛。3、相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于人傷處理的規(guī)定存在“邊緣地帶” 。目前有關(guān)人傷案件的處理方面的法律法規(guī)還存在一些不明確的地方或有些方面僅做出了原則性的規(guī)定，且各地的公安及司法部門在處理事故時(shí)的政策尺度不一，因此，在處理人身?yè)p害事故時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生糾紛。4、處理人傷案件涉及到兩個(gè)不同的法律關(guān)系一是被保險(xiǎn)人（即肇事方）與第三者（即受害人）之間的民事?lián)p害侵權(quán)關(guān)系，受民事相關(guān)法律法規(guī)約束；二是被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間的合同關(guān)系，受合同法、保險(xiǎn)法的約束。法律關(guān)系的不同，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人需要支付給受害人的賠償與其可以從保險(xiǎn)合同中獲得的賠償之間存在一定的出入，從而產(chǎn)生糾紛。5、案件處理周期普遍較長(zhǎng)由于人身?yè)p害案件中涉及到受害人的治療和身體恢復(fù)過(guò)程，以及與受害方的損害賠償協(xié)商過(guò)程，因此，相對(duì)與財(cái)產(chǎn)損失案件中對(duì)于財(cái)產(chǎn)損失鑒定的過(guò)程來(lái)看，人傷案件一般相對(duì)較長(zhǎng)，一般會(huì)在 3-6個(gè)月，有的會(huì)長(zhǎng)達(dá)幾年，甚至更長(zhǎng)。6、同一損害事實(shí)，因相關(guān)賠償因素不同而賠償金額迥異由于存在個(gè)體體質(zhì)的差異性，導(dǎo)致醫(yī)療方案和醫(yī)療費(fèi)用的不同；不同的戶籍身份導(dǎo)致殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的差異；不同的職業(yè)和收入造成誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的差異；不同的出險(xiǎn)地賠付標(biāo)準(zhǔn)也不一樣等等。這些因素決定人傷案件的損失的確定，不可能像車損、物損一樣，通過(guò)一次或兩次的查勘和跟蹤就能明確下來(lái)。實(shí)際上，人傷案件損失的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，從事故的發(fā)生到調(diào)解結(jié)案一直在不斷地變化中。第二章 人傷理賠規(guī)定及處理流程人傷案件的處理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，從接報(bào)案開(kāi)始就要嚴(yán)格按照規(guī)定操作規(guī)定和流程介入處理，嚴(yán)控每一個(gè)環(huán)節(jié)的人傷賠付，要對(duì)案件進(jìn)行全過(guò)程服務(wù)跟蹤，按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)和賠付，切實(shí)減少保戶不必要的支出，同時(shí)做到保戶明明白白賠付。一、人傷理賠制度（一）提前介入、控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)的查勘原則提前介入是指發(fā)生交通事故后，對(duì)人傷案件可能涉及的賠償項(xiàng)目，采取積極主動(dòng)的措施，剔除各種虛假水分，防止損失的進(jìn)一步擴(kuò)大。通過(guò)事前介入，可以防止出現(xiàn)被保險(xiǎn)人在調(diào)解中承擔(dān)的不合理費(fèi)用得不到保險(xiǎn)人認(rèn)可的現(xiàn)象，避免了雙方在索賠時(shí)的糾紛，有利于提高客戶滿意度和保險(xiǎn)公司的形象。在傷者住院期間，事前介入的重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用的審核，對(duì)于濫用藥品、濫行檢查、小傷大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、掛床住院的現(xiàn)象，要及時(shí)與院方或主治醫(yī)師溝通，必要時(shí)要向有關(guān)部門（如當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理部門等）反映；在傷者出院后至調(diào)解結(jié)案期間，事前介入的重點(diǎn)是，傷殘?jiān)u定結(jié)論的合理性，出院證明中二次手術(shù)費(fèi)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)的合理性，對(duì)不合理的結(jié)論，在調(diào)解以前要求重新認(rèn)定。一般來(lái)說(shuō)，以下案件必須進(jìn)行事前介入：1、估計(jì)損失金額在 3000 元以上的2、傷者住院治療的；3、一次事故造成 3 人以上受傷的；4、死亡的人傷案件?？刂浦攸c(diǎn)環(huán)節(jié)是指根據(jù)人傷案件的特點(diǎn)，將醫(yī)療核損的工作流程分為不同的三個(gè)階段，即住院查勘階段、調(diào)解結(jié)案階段、賠案審核階段，每個(gè)階段重點(diǎn)不同。住院查勘階段的重點(diǎn)是防止不合理醫(yī)療費(fèi)的產(chǎn)生；調(diào)解結(jié)案階段的重點(diǎn)是防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等的產(chǎn)生；賠案審核階段的重點(diǎn)是按照車險(xiǎn)賠案審核的一般原則，審核人傷案件中各種證明材料的真實(shí)有效性，防止虛假人傷賠案的產(chǎn)生。（二）堅(jiān)持過(guò)程跟蹤、隨訪制度，提高人傷案件處理的準(zhǔn)確度過(guò)程跟蹤是指發(fā)生交通事故后，從傷者住院到結(jié)案期間，所有涉及人傷賠付的環(huán)節(jié)，都必須追蹤了解傷者病情和案件的進(jìn)展，及時(shí)向被保險(xiǎn)人反饋信息并提出指導(dǎo)意見(jiàn)，防范各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的漏洞。具體的講，在傷者住院期間，主要追蹤了解傷者傷情并作出估損，醫(yī)療方案、醫(yī)療費(fèi)用是否合理，視具體情況與醫(yī)院進(jìn)行有效的溝通，積極爭(zhēng)取介入醫(yī)療方案；了解傷者和護(hù)理人員的工資收入情況；了解與撫養(yǎng)關(guān)系相關(guān)的家庭背景。傷者出院康復(fù)期間，追蹤了解后續(xù)治療費(fèi)，二次手術(shù)費(fèi)以及傷殘?jiān)u定的情況。在調(diào)解期間，將追蹤獲得的信息反饋被保險(xiǎn)人，并提出理賠指導(dǎo)意見(jiàn)。隨訪主要是對(duì)診斷治療方案和已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，了解傷者康復(fù)情況，對(duì)不合理部分及時(shí)向主管醫(yī)師或主管部門反映；同時(shí)向主管醫(yī)師了解以后的治療方案，并提出合理的建議；對(duì)病情輕微， “小傷大養(yǎng)”的傷者，應(yīng)積極與醫(yī)院溝通，在不影響傷情的前提下，爭(zhēng)取早日出院或轉(zhuǎn)入門診治療；對(duì)存在原發(fā)性或慢性疾病或“以傷養(yǎng)病”的傷者，應(yīng)告知保險(xiǎn)理賠知識(shí)和相關(guān)的法律法規(guī)，爭(zhēng)取讓醫(yī)院分別治療。人身?yè)p害與物損不同，人體受傷時(shí)由于突然受到外力侵害，會(huì)出現(xiàn)昏迷、休克、大量出血等癥狀，一般來(lái)說(shuō)，傷者在入院急救時(shí)期，查勘工作只能做到對(duì)傷者人員初步情況進(jìn)行了解，但隨著急救處置的進(jìn)行，傷情會(huì)穩(wěn)定或緩解，因此，適時(shí)隨訪顯得尤為重要。隨訪一般可根據(jù)傷情適時(shí)進(jìn)行，對(duì)于首次開(kāi)始隨訪的一般時(shí)間要求是：1、對(duì)于處于突然休克或昏迷狀態(tài)的傷者，在其蘇醒后。2，對(duì)于進(jìn)行手術(shù)的傷者，在其手術(shù)后。3、對(duì)一般住院傷者，要求 48-72 小時(shí)內(nèi)隨訪。二、人傷理賠流程圖接報(bào)案人員接受報(bào)案，詢問(wèn)涉及的人傷情況報(bào) 案三、人傷報(bào)案流程（一） 、發(fā)生保險(xiǎn)事故后，統(tǒng)一撥打 95569 報(bào)案。（二） 、涉及人身傷害案件，由信息員給客戶作簡(jiǎn)單的人傷案件理賠指引，同時(shí)將案件調(diào)度給人傷調(diào)查員進(jìn)行查勘。四、人傷查勘/調(diào)查流程（一） 、報(bào)案及調(diào)度安排1、接報(bào)案人員在接到報(bào)案后，按照要求完整填寫理賠系統(tǒng)中規(guī)定的登記要素，并迅速完成出險(xiǎn)信息查詢工作。2、在完成登記工作后，及時(shí)通知調(diào)度統(tǒng)一安排查勘人員予以查勘，視案情決定是否提前介入處理，對(duì)于有人員住院治療的案件，均應(yīng)要求赴醫(yī)院查勘。3、對(duì)于屬于強(qiáng)制三責(zé)險(xiǎn)范圍內(nèi)需支付搶救費(fèi)的，應(yīng)繕制強(qiáng)制三責(zé)險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付申請(qǐng)報(bào)告。4、人傷調(diào)查員在接到調(diào)度后，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)或就診醫(yī)院進(jìn)行查勘，并告知被保險(xiǎn)人有關(guān)索賠事宜和處理依據(jù)。人傷調(diào)度強(qiáng)制三責(zé)險(xiǎn)輕傷 重傷或群死群傷人傷調(diào)查員與保戶聯(lián)系，了解傷者傷情及醫(yī)院名稱、科室、床號(hào)等，并做好登記。 接交警墊付通知，人傷調(diào)查員做好相關(guān)審查登記人傷調(diào)查員定期進(jìn)行跟蹤調(diào)查，并逐次做好人傷案件調(diào)查記錄人傷調(diào)查員調(diào)查后出具人傷案件調(diào)查記錄，并經(jīng)審定可確定一次性賠償人傷調(diào)查員審查被保險(xiǎn)人交來(lái)的索賠材料，并結(jié)合人傷案件調(diào)查記錄，對(duì)存在疑問(wèn)的進(jìn)一步核實(shí)，最終形成人傷定損清單理賠內(nèi)勤繕制賠案財(cái)務(wù)付款核賠員審批人傷核損員對(duì)人傷定損進(jìn)行審核核賠員核賠賠付結(jié)案（二）查勘/調(diào)查工作流程：1、查勘前準(zhǔn)備工作流程（1）人傷案件調(diào)查員接到人傷案件調(diào)度通知后，及時(shí)電話與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室、并做相應(yīng)的記錄。根據(jù)傷者所住醫(yī)院的區(qū)域分別歸類，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。（2）核實(shí)出險(xiǎn)情況，了解傷員受傷情況以及就診醫(yī)院、所屬險(xiǎn)種和相應(yīng)的保險(xiǎn)限額，以便進(jìn)一步調(diào)查。認(rèn)真審核出險(xiǎn)車輛信息表及報(bào)案記錄，了解事故類型、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)、傷亡情況，核對(duì)承保信息、投保要素，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并在查勘過(guò)程中重點(diǎn)調(diào)查。（3）填寫車險(xiǎn)人傷案件跟蹤報(bào)告及理賠系統(tǒng)中要求的其他單證資料。（4）準(zhǔn)備好查勘用相關(guān)資料，包括介紹信和數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備。2、展開(kāi)查勘/調(diào)查流程（1）對(duì)于傷情較輕未住院治療的人員，通過(guò)電話或面談向當(dāng)事人進(jìn)行了解，并將了解情況記載在人傷案件跟蹤報(bào)告中。（2）對(duì)于傷情較重、住院治療的人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)事人了解受傷人員情況，記錄收治醫(yī)院、科室。對(duì)于非急救傷者，在受理報(bào)案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人進(jìn)行了解，了解傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項(xiàng)目、治療進(jìn)程等。對(duì)超出范圍的醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與院方及經(jīng)治醫(yī)師溝通；對(duì)于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時(shí)前往調(diào)查。通過(guò)與醫(yī)院方的溝通，全面了解傷情，包括創(chuàng)傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。向經(jīng)治醫(yī)師了解已經(jīng)或即將進(jìn)行的重大手術(shù)項(xiàng)目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，陳述保險(xiǎn)理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，如有可能，與醫(yī)院共同制定治療方案和用藥范圍。 向經(jīng)治醫(yī)師及院方管理部門了解傷者是否需要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)記載。向傷者及其陪護(hù)人員闡明保險(xiǎn)理賠原則和理賠范圍、標(biāo)準(zhǔn)，明確各自承擔(dān)的費(fèi)用部分，并以文字方式進(jìn)行記錄，盡可能由雙方簽字確認(rèn)。對(duì)重大傷情隨時(shí)跟蹤，并與主治醫(yī)師分階段協(xié)商用藥范圍和標(biāo)準(zhǔn)，了解住院時(shí)間和后續(xù)治療方案，對(duì)于需要再次手術(shù)或院外繼續(xù)治療的，共同商定后續(xù)治療費(fèi)用情況；根據(jù)首次查勘情況以及案件進(jìn)展情況，及時(shí)安排復(fù)查，所有復(fù)查的結(jié)果均應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人。對(duì)于可能涉及以后評(píng)殘的，應(yīng)告知被保險(xiǎn)人關(guān)于評(píng)殘的注意事項(xiàng)，要求被保險(xiǎn)人提前通知保險(xiǎn)人關(guān)于傷者的評(píng)殘日期、評(píng)殘機(jī)構(gòu)等情況，密切跟蹤評(píng)殘過(guò)程，并關(guān)注結(jié)果，及時(shí)采取下一步的處理措施。對(duì)于治療結(jié)束需要評(píng)定傷殘等級(jí)的，協(xié)同被保險(xiǎn)人或傷者共同到具備資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，關(guān)注評(píng)定結(jié)果。對(duì)于特殊案情一次性協(xié)商處理對(duì)公司較為有利的，可以根據(jù)掌握的情況酌情協(xié)商一次性賠付結(jié)案，但必須經(jīng)首席核賠人審核同意，并按照權(quán)限規(guī)定上報(bào)審批。（3）對(duì)于案情嚴(yán)重、復(fù)雜的，向處理事故的交警部門了解出險(xiǎn)、施救經(jīng)過(guò)；必要時(shí)尋找目擊者或相關(guān)知情者進(jìn)行詢問(wèn)筆錄。（4）查勘/調(diào)查工作必須分階段持續(xù)進(jìn)行，根據(jù)需要一般每 5-7 天對(duì)傷者進(jìn)行一次探望了解，向主治醫(yī)師了解傷者的治療時(shí)間和恢復(fù)情況。（5）對(duì)于涉及到補(bǔ)償費(fèi)用的部分，應(yīng)進(jìn)行深入調(diào)查，包括傷亡者的戶籍所在地、工作及情況、家庭成員數(shù)量及勞動(dòng)能力情況等，對(duì)涉及外地人員的，應(yīng)及時(shí)委托當(dāng)?shù)?XX 機(jī)構(gòu)代為調(diào)查。（6）了解傷者治療期間的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理級(jí)別及護(hù)理人員收入情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。（7）案件中可能出現(xiàn)的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)等，本環(huán)節(jié)均應(yīng)及時(shí)查勘。人傷調(diào)查員在調(diào)查中應(yīng)根據(jù)傷情提醒傷者或被保險(xiǎn)人，合理確定費(fèi)用。（8）每次跟蹤了解情況及時(shí)記錄在人傷案件跟蹤表中。（9）根據(jù)查勘情況預(yù)估傷情預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用，并及時(shí)記錄在系統(tǒng)中的人傷案件估損單中。附一、搶救費(fèi)擔(dān)保函服務(wù)對(duì)已經(jīng)開(kāi)展擔(dān)保服務(wù)的公司嚴(yán)格按照擔(dān)保管理規(guī)定處理。擔(dān)保函分交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函和商業(yè)險(xiǎn)擔(dān)保函，交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定處理。商業(yè)險(xiǎn)擔(dān)保具體見(jiàn)擔(dān)保操作管理規(guī)定。追加擔(dān)保時(shí)被保險(xiǎn)人必須負(fù)主責(zé)以上并且不得超過(guò)公司的最高擔(dān)保額。附二、查勘細(xì)則1人傷調(diào)查人員接到調(diào)度后，應(yīng)仔細(xì)審閱保單抄件，核實(shí)保單起止日期、出險(xiǎn)時(shí)間、報(bào)案時(shí)間、出險(xiǎn)所屬險(xiǎn)別、出險(xiǎn)地點(diǎn)等要素，初步判斷是否屬保險(xiǎn)責(zé)任。2工作時(shí)間在接到調(diào)度后 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行電話查勘，了解是門診還是住院案件，將公司的賠償標(biāo)準(zhǔn)和需要提交的索賠資料告知客戶。3對(duì)門診案件了解傷者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診醫(yī)院、診斷結(jié)果、目前已花費(fèi)用及繼續(xù)治療費(fèi)用估計(jì)。填寫機(jī)動(dòng)車輛人傷查勘報(bào)告并將查勘結(jié)果錄入系統(tǒng)。4對(duì)住院案件工作時(shí)間要求在 48 小時(shí)內(nèi)、節(jié)假日在 72 小時(shí)內(nèi)同被保險(xiǎn)人一起到醫(yī)院查勘、重大或特大交通事故需要第一時(shí)間到醫(yī)院和交警隊(duì)查勘，向被保險(xiǎn)人、傷者、主管醫(yī)生投遞告知書 、填寫受傷人員登記表并且盡量要傷者或傷者家屬對(duì)所填資料簽名且加蓋手印；死亡案件到交警事故處理大隊(duì)了解事故的真實(shí)性和死者基本情況，根據(jù)查勘結(jié)果編制機(jī)動(dòng)車輛人傷查勘報(bào)告后在易保系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用預(yù)估（根據(jù)跟蹤的情況在 7 天內(nèi)修改預(yù)估） 、查勘結(jié)果錄入易保系統(tǒng)。對(duì)當(dāng)時(shí)報(bào)損門診案件在調(diào)度后三天內(nèi)電話跟蹤 1 次，如果治療結(jié)束則案件調(diào)查結(jié)束，如果住院則按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第 7 天、第 14 天進(jìn)行電話跟蹤查勘，如果病情惡化的要安排醫(yī)院二次查勘；對(duì)有疑點(diǎn)的案件負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交調(diào)查崗進(jìn)行調(diào)查。跟蹤調(diào)查情況寫入理賠聯(lián)系記錄單。5在查勘中需要確定傷者受傷部位和嚴(yán)重程度、向傷者了解事故經(jīng)過(guò)、傷者的基本收入情況、護(hù)理人員人數(shù)和收入情況、向被保險(xiǎn)人了解事故經(jīng)過(guò)、告知賠償標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目、了解已經(jīng)產(chǎn)生的費(fèi)用情況、費(fèi)用明細(xì)（主要是對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用向主管醫(yī)生交涉，避免再次產(chǎn)生） 、就治療方案和治療周期等與醫(yī)生確定、對(duì)符合出院條件拒不出院的傷者請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助辦理出院、盡量將傷者的 X 光片和傷者受傷部位和全貌拍照并將相片上傳系統(tǒng)。6與被保險(xiǎn)人強(qiáng)調(diào)傷者不應(yīng)隨意在同級(jí)醫(yī)院中轉(zhuǎn)院，確需轉(zhuǎn)院的需要醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明并且經(jīng)保險(xiǎn)公司醫(yī)療核損醫(yī)生同意。死亡案件需要到交警隊(duì)核實(shí)事故真實(shí)性、死者基本情況。7、費(fèi)用預(yù)估參考保險(xiǎn)事故人傷醫(yī)療核損手冊(cè)和主管醫(yī)生意見(jiàn)。8指導(dǎo)被保險(xiǎn)人提供索賠資料：具體見(jiàn)索賠須知 。所有索賠材料必須提供材料原件，如果是訴訟案件提供的復(fù)印件需要受訴法院加蓋與原件相符字樣和公章、對(duì)戶籍資料復(fù)印件加蓋事故處理大隊(duì)的公章。門診案件提供病歷本收據(jù)費(fèi)用清單，涉及賠償誤工費(fèi)的需提供醫(yī)院的休假證明、受傷前三月工資證明以及收入減少證明。住院案件提供門診病歷或住院病歷復(fù)印件（需要加蓋醫(yī)院公章） 、出院證明或小結(jié)或診斷證明、收據(jù)用藥清單（含門診、住院） 、需要賠誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)的還要提供醫(yī)院的休假證明、陪護(hù)證明、續(xù)醫(yī)證明。同時(shí)告知保險(xiǎn)公司聯(lián)系方式和聯(lián)系人，可隨時(shí)咨詢。死亡案件按索賠須知處理，不再列舉。9指導(dǎo)客戶如何賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等，并指導(dǎo)客戶在交警部門進(jìn)行損害賠償調(diào)解時(shí)維護(hù)好自己的權(quán)益，拒絕不合理的費(fèi)用，必要時(shí)保險(xiǎn)公司人傷醫(yī)療核損員可協(xié)助客戶參與損害賠償調(diào)解。對(duì)傷殘鑒定結(jié)果協(xié)助被保險(xiǎn)人判斷是否合理，對(duì)不合理鑒定告知客戶及時(shí)申請(qǐng)重新鑒定，維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)利。10如果因?yàn)榘讣奶厥庑枰?，在收到客戶申?qǐng)協(xié)商處理案件的書面材料后，應(yīng)該對(duì)傷者進(jìn)行傷殘等級(jí)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等技術(shù)評(píng)估，并且制作人傷案件后續(xù)醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用預(yù)估及傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書 、車險(xiǎn)超權(quán)限呈報(bào)表 、現(xiàn)有費(fèi)用資料上傳系統(tǒng)，提交總公司公估中心批準(zhǔn)后協(xié)助被保險(xiǎn)人與傷者或傷者家屬談判，協(xié)商處理。調(diào)解結(jié)束后填寫道路交通事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書 ；客戶、傷者、我司必須在道路交通路事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書上簽字、蓋章、按手印后才生效。談判金額一定是可以為公司實(shí)際減少損失的才可以進(jìn)行協(xié)商處理，對(duì)所有提前協(xié)商處理的案件必須以書面形式報(bào)總公司審批后才可以處理，任何人不得私自協(xié)商談判案件。11疑點(diǎn)案件調(diào)查：在跟蹤調(diào)查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)將進(jìn)行重案調(diào)查，為公司減少不合理賠償說(shuō)明：輕傷是指受害人傷勢(shì)較輕，估計(jì)費(fèi)用在 1000 元以內(nèi)，不用住院治療，只需在門診觀察或簡(jiǎn)單處理的情況。五、人傷定損流程（1）根據(jù)收集的各種醫(yī)療相關(guān)單證，如門急診病歷、出院小結(jié)、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)憑證、醫(yī)療費(fèi)用清單等，結(jié)合醫(yī)保藥品目錄和治療項(xiàng)目規(guī)定，仔細(xì)審核，在系統(tǒng)中繕制醫(yī)療核損意見(jiàn)書，對(duì)于住院的必須審閱住院病歷和醫(yī)囑單。（2）對(duì)不合理部分提出質(zhì)疑，要求合理評(píng)定，并把處理經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄在人傷案件跟蹤記錄表中，或再補(bǔ)充資料或做相關(guān)調(diào)查，必要時(shí)也可借助司法程序進(jìn)行重新認(rèn)定。（三）協(xié)助保戶調(diào)解、結(jié)案流程1、協(xié)助保戶參與調(diào)解、結(jié)案工作應(yīng)首先取得被保險(xiǎn)人的書面授權(quán)，并事先申明參與調(diào)解的結(jié)果并不構(gòu)成保險(xiǎn)公司的理賠承諾。2、人傷定損員可以協(xié)助被保險(xiǎn)人參與事故的處理過(guò)程對(duì)一些復(fù)雜有爭(zhēng)議的交通事故，同被保險(xiǎn)人一起到交警部門協(xié)助調(diào)解。根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險(xiǎn)人確定賠償項(xiàng)目及金額，盡可能減少保戶不合理費(fèi)用的支出。3、對(duì)于存在與保險(xiǎn)賠償有關(guān)的爭(zhēng)議的案件，還可視被保險(xiǎn)人請(qǐng)求和涉案金額，協(xié)助被保險(xiǎn)人參與與第三者的訴訟，提供必要的醫(yī)療知識(shí)、法律服務(wù)。4、參與過(guò)程及結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄在系統(tǒng)中的人傷案件跟蹤記錄表中。（四）單證收集1、關(guān)于人傷案件索賠時(shí)需要的單證要求，應(yīng)事先由人傷案件調(diào)查員或事故車輛查勘定損員書面告知被保險(xiǎn)人。2、被保險(xiǎn)人在事故處理結(jié)案后，提交有關(guān)人身?yè)p害賠償?shù)钠睋?jù)、病歷、證明文件、事故責(zé)任認(rèn)定書及調(diào)解書、法院判決書及仲裁書等相關(guān)資料，由單證搜集人員進(jìn)行初審，并打印單證收集表交被保險(xiǎn)人。六、人傷核賠流程1、重新審核賠償標(biāo)準(zhǔn)和索賠單證，對(duì)于不合理的費(fèi)用應(yīng)予以扣除。包括醫(yī)療費(fèi)超范圍用藥的，誤工費(fèi)的時(shí)間控制及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)用及殘疾用具費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等。2、對(duì)于涉及被撫養(yǎng)人補(bǔ)償費(fèi)用部分，應(yīng)重點(diǎn)審核有關(guān)證明材料，如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)應(yīng)追究到底，調(diào)動(dòng)人傷調(diào)查員再行核查，必要時(shí)可以通知保險(xiǎn)調(diào)查人參與調(diào)查。3、及時(shí)了解各地公布的賠償標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)調(diào)查情況，依照保險(xiǎn)條款和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審核，準(zhǔn)確界定屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的賠償金額。4、對(duì)于涉及一次性賠償或協(xié)商賠償?shù)馁r案，應(yīng)與被保險(xiǎn)人簽定賠償協(xié)議，避免出現(xiàn)“長(zhǎng)尾巴”案件，或由于被保險(xiǎn)人翻案引發(fā)的糾紛。5、對(duì)于涉及訴訟的案件，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，并通知相關(guān)部門盡快進(jìn)入法律程序，充分掌握訴訟證據(jù)，及時(shí)關(guān)注案件處理進(jìn)展情況。第三章 人傷案件的調(diào)查取證要求根據(jù)人傷事故處理的特點(diǎn)，人傷案件的調(diào)查取證工作在整個(gè)賠案處理中具有非常重要的作用。做好人傷案件的調(diào)查取證工作有利于提高賠案處理質(zhì)量、及時(shí)防范和制止人傷案件道德風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益。人傷案件的調(diào)查取證主要包括以下方面：一、對(duì)保單要素的調(diào)查核實(shí)調(diào)查的重點(diǎn)包括：1、投保險(xiǎn)種與事故涉及的損失是否吻合2、事故發(fā)生時(shí)間是否在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)3、是否有特別約定，特別約定的內(nèi)容與本次事故的關(guān)系4、保費(fèi)優(yōu)惠項(xiàng)目與實(shí)際情況是否吻合，是否涉及賠償金額調(diào)整5、保單繳費(fèi)情況如存在承保問(wèn)題，應(yīng)由承保部門、核保部門核實(shí)，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字。如存在繳費(fèi)問(wèn)題應(yīng)由計(jì)財(cái)部門說(shuō)明。存在責(zé)任不明的，應(yīng)由稽核部門給出稽核意見(jiàn)。6、被 保 險(xiǎn) 人 與 車 輛 實(shí) 際 使 用 人 、 出 險(xiǎn) 駕 駛 人 、 報(bào) 案 人 之 間 的 關(guān) 系7、是否約定行駛區(qū)域，出險(xiǎn)地點(diǎn)是否超出約定行駛區(qū)域二、對(duì)事故經(jīng)過(guò)的調(diào)查核實(shí)人傷調(diào)查員應(yīng)注意以下方面，如有疑點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)核查：1、事故發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)情況，出險(xiǎn)的確切時(shí)間，事故性質(zhì)屬單方事故或雙方事故。2、涉及傷亡人員人數(shù)，哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員，哪些屬于被保險(xiǎn)人及駕駛員的親屬；是否選擇座位投保及出險(xiǎn)人員所處位置。3、出險(xiǎn)駕駛員的在出險(xiǎn)時(shí)的狀態(tài)，包括有無(wú)飲酒，是否經(jīng)過(guò)酒精測(cè)試，對(duì)存在飲酒現(xiàn)象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行酒精測(cè)試；是否存在疲勞駕駛現(xiàn)象，對(duì)存在疲勞駕駛跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行調(diào)查和測(cè)試；是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象，對(duì)存在服用違禁藥物跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行檢驗(yàn)等。4、出險(xiǎn)車輛有無(wú)超載重或超載客，及時(shí)要求相關(guān)部門進(jìn)行超限裝載的記錄和核定；有無(wú)改變使用性質(zhì)或從事非法營(yíng)運(yùn)等情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)和記錄，注意保存有效證據(jù)；出險(xiǎn)車輛有無(wú)移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或逃離現(xiàn)場(chǎng)，注意取得交警部門的事故認(rèn)定。5、 注 意 出 險(xiǎn) 時(shí) 間 和 報(bào) 案 時(shí) 間 的 關(guān) 系 ， 出 險(xiǎn) 48 小 時(shí) 后 報(bào) 案 的 人 傷 案 件 ， 應(yīng) 作 特 別 記 錄 ， 查 勘 時(shí)應(yīng) 了 解 確 切 的 出 險(xiǎn) 時(shí) 間 和 延 遲 報(bào) 案 的 原 因 。6、注意出險(xiǎn)時(shí)間與起保時(shí)間和保險(xiǎn)終止時(shí)間的關(guān)系，對(duì)于起保后 7 天內(nèi)出險(xiǎn)和離保險(xiǎn)終止時(shí)間7 天內(nèi)出險(xiǎn)人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時(shí)應(yīng)了解傷者受傷的確切時(shí)間。7、對(duì)方車輛是否保險(xiǎn)、投保險(xiǎn)別、限額及承保公司。8、事故中駕駛員所負(fù)責(zé)任、違章情況。三、對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)根 據(jù) 傷 者 的 實(shí) 際 情 況 ， 對(duì) 傷 亡 情 況 的 調(diào) 查 核 實(shí) 要 求 分 為 三 個(gè) 部 分 ：1、對(duì)于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；對(duì)涉及多人傷亡的，必須對(duì)每案相關(guān)人員進(jìn)行逐一調(diào)查核實(shí)。2、對(duì)于受傷人數(shù)在 3 人以上的，以及單個(gè)傷者需手術(shù)治療的，除在接到報(bào)案后進(jìn)行調(diào)查核實(shí)外，還應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤治療過(guò)程。3、對(duì)于涉及到醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)費(fèi)用、各種賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以及提供相關(guān)單據(jù)等項(xiàng)目的，應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人，并由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。調(diào)查的重點(diǎn)包括：（1）傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍情況；（2）了解傷者診斷病情、入住科別、經(jīng)治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需二次手術(shù)取出內(nèi)固定；醫(yī)療費(fèi)用情況，是否合理治療及用藥；（3）傷者既往病史、家族病史、是否合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進(jìn)行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無(wú)關(guān)的其他傷??；（ 4） 是 否 可 能 評(píng) 殘 ， 可 能 評(píng) 殘 等 級(jí) ； 對(duì) 可 能 重 度 殘 疾 （ 按 GB18667-2002 標(biāo) 準(zhǔn) 五 級(jí) 傷 殘 以 上 ） 或 死亡 傷 者 應(yīng) 調(diào) 查 家 庭 基 本 情 況 ， 包 括 ： 婚 姻 狀 況 、 子 女 、 父 母 、 兄 弟 姐 妹 的 年 齡 、 職 業(yè) 、 身 體 狀 況 、 勞動(dòng) 能 力 情 況 ； 傷 者 肢 體 殘 損 、 顏 面 損 傷 、 牙 齒 脫 落 、 體 表 大 面 積 疤 痕 形 成 的 ， 必 要 時(shí) ， 在 征 得 傷 者 同意 ， 拍 攝 傷 情 相 關(guān) 照 片 ， 佐 證 以 后 傷 殘 評(píng) 定 的 合 理 性 ；（5）護(hù)理人員人數(shù)、姓名、年齡、工作單位、每月收入情況；（6）對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)估計(jì)超 2 萬(wàn)元的案件，應(yīng)多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用或方案超出標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)交涉，并向客戶反饋；（7）向客戶反饋傷者不合理的治療方案和超標(biāo)準(zhǔn)用藥情況，以及與本次事故無(wú)關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)客戶在調(diào)解中堅(jiān)持原則；向客戶反饋傷者工作單位及每月收入情況，以及護(hù)理人員每月收入情況，防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)發(fā)生；（8）告知客戶相關(guān)賠付標(biāo)準(zhǔn)，如社保醫(yī)療范圍、床位費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等；（9）告知客戶人傷案件索賠時(shí)所需單證包括：交通事故責(zé)任認(rèn)定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或收據(jù)、醫(yī)院收費(fèi)清單、傷者收入證明、護(hù)理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細(xì)的門急診病歷、住院病歷，以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；（ 10）告知客戶我司認(rèn)為合理的誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)，防止醫(yī)師不負(fù)責(zé)地開(kāi)具超標(biāo)準(zhǔn)誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)用，造成客戶不必要的損失；（11）若涉及傷殘的應(yīng)及時(shí)通知我司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級(jí)法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)重新評(píng)定傷殘等級(jí)；（12）對(duì)于需要支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)的傷者，與主治醫(yī)師及時(shí)溝通，了解是否需要、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付時(shí)間，并及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；（13）涉及整容費(fèi)用的，與院方及時(shí)溝通，了解整容項(xiàng)目、費(fèi)用，并及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；（14）對(duì)傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照社保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護(hù)人員情況；（15）對(duì)評(píng)定傷殘等級(jí)的傷者，了解其存在“長(zhǎng)尾巴”賠款的可能性，對(duì)存在可能的，與被保險(xiǎn)人協(xié)商一次性賠付事宜；四、對(duì)單證資料的調(diào)查核實(shí)審核的重點(diǎn)1、審核醫(yī)療發(fā)票及醫(yī)院證明是否真實(shí)有效；2、審核是否存在不屬本次事故所致疾病的治療情況；3、審核醫(yī)療費(fèi)用是否合理，床位費(fèi)是否超標(biāo)，是否包含其它間接費(fèi)用；4、審核傷者和護(hù)理人員的收入證明是否真實(shí)；5、審核誤工費(fèi)及護(hù)理費(fèi)的賠償時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；6、審核續(xù)醫(yī)費(fèi)或二次手術(shù)費(fèi)是否與醫(yī)療證明相符、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；7、審核傷殘?jiān)u定與傷情及治療情況是否吻合，是否合理；8、審核贍養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系是否真實(shí)，被撫養(yǎng)人人數(shù)、分擔(dān)比例、賠償標(biāo)準(zhǔn)、戶籍情況、勞動(dòng)能力狀況是否真實(shí)；對(duì)被撫養(yǎng)人調(diào)查難度較大的，可合并重案或法務(wù)崗介入調(diào)查；9、是否需要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；10、是否需要康復(fù)費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)是否合理；11、整容費(fèi)的確定、就治醫(yī)院及標(biāo)準(zhǔn)；12、 審 核 所 有 賠 償 標(biāo) 準(zhǔn) 是 否 按 照 當(dāng) 地 政 府 公 布 的 相 關(guān) 費(fèi) 用 標(biāo) 準(zhǔn) 執(zhí) 行 ；13、審查住宿費(fèi)、交通費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性、有效性，與治療及事故處理過(guò)程是否吻合；14、審查轉(zhuǎn)院手續(xù)是否符合社保規(guī)定程序，是否事先通知交警部門和保險(xiǎn)公司，審查轉(zhuǎn)院陪護(hù)人員的人數(shù)、轉(zhuǎn)院地點(diǎn)與交通費(fèi)單據(jù)是否吻合，審查轉(zhuǎn)院期間住宿費(fèi)的真實(shí)性和合理性；五、調(diào)查取證的手段1、實(shí)地勘察：根據(jù)事故的具體情況，劃定勘察范圍，確定勘察順序，拍攝全景及具體部位照片。通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)殘留物、現(xiàn)場(chǎng)痕跡和現(xiàn)場(chǎng)地理位置的觀察，分析事故發(fā)生的可能性和損失的真實(shí)性。2、訪問(wèn)筆錄：趕赴現(xiàn)場(chǎng)走訪現(xiàn)場(chǎng)目擊者，尋訪知情者，詢問(wèn)被保險(xiǎn)人、駕駛員、傷者、傷亡者親屬等，做好尋訪筆錄，并由被詢問(wèn)人簽字確認(rèn)。3、獲取證據(jù)：通過(guò)對(duì)交通管理部門的走訪，取得交警部門對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的記錄材料復(fù)印件和現(xiàn)場(chǎng)照片；通過(guò)對(duì)公安部門和當(dāng)?shù)卣块T的走訪，取得關(guān)于傷亡者家庭、收入、供養(yǎng)等情況的證據(jù)；通過(guò)對(duì)傷亡者及親屬、陪護(hù)人員等單位的走訪，取得誤工情況及標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。4、提取殘留物：提取現(xiàn)場(chǎng)遺留的衣物、毛發(fā)、血跡、物質(zhì)碎片等與事故車上的殘留痕跡、傷亡者進(jìn)行檢驗(yàn)，核對(duì)傷亡人員的真實(shí)性。5、視聽(tīng)資料的運(yùn)用，包括錄音、錄像資料以及其他科技設(shè)備取得的信息資料，有利于收集、保存和使用，對(duì)于存在欺詐可能的案件，可以將其作用擴(kuò)展至法學(xué)過(guò)程，作為交涉、拒賠證據(jù)。但對(duì)相關(guān)當(dāng)事人運(yùn)用視聽(tīng)技術(shù)取證時(shí)應(yīng)遵循法律規(guī)定，避免證據(jù)失效。第四章 人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定對(duì)于交通事故中涉及人身?yè)p害的案件，依照中華人民共和國(guó)道路交通安全法 （以下簡(jiǎn)稱交通安全法）和最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋法釋（2003）20號(hào) （以下簡(jiǎn)稱法釋 ）規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。對(duì)被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定或拒絕賠償。 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 人傷案件中重點(diǎn)審核的是法釋第十七條規(guī)定和保險(xiǎn)合同規(guī)定的十四個(gè)項(xiàng)目。這十四個(gè)項(xiàng)目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、就醫(yī)期間的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失。一、醫(yī)療費(fèi)的審核醫(yī)療費(fèi)是指自然人的身體受到侵害后所接受的醫(yī)學(xué)上的檢查、治療和康復(fù)所必需的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)根據(jù)法釋第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。 ”結(jié)合保險(xiǎn)合同中約定的責(zé)任免除“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用”進(jìn)行審核。上述醫(yī)保是指國(guó)家的制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的省市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)規(guī)定。在審核中涉及的主要是國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄 、 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)三個(gè)目錄，以及各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的制定的藥品目錄 、 診療項(xiàng)目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn) 。（一）醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間直接關(guān)系到受害人的合法權(quán)益，也直接涉及醫(yī)療費(fèi)用審核截止的時(shí)間。在法釋第十九條第二款規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間，即：醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。但是，在實(shí)踐中還可能出現(xiàn)以下二種情形：第一，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情沒(méi)有治愈，肯定要進(jìn)一步治療，如果以一審法庭辯論終結(jié)作為計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的截止日期，是否意味著在一審法庭辯論終結(jié)后支出的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到賠償？第二，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情雖然穩(wěn)定或者基本痊愈，但是仍然需要進(jìn)行后續(xù)治療或者進(jìn)行器官功能恢復(fù)訓(xùn)練，這些醫(yī)療費(fèi)用是否就無(wú)法獲得賠償呢？對(duì)于上述二種情形法釋第十九條第二款第二、三句也作出了明確的規(guī)定：“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償” 。在醫(yī)療費(fèi)計(jì)算截止時(shí)間上，必須遵守法釋的規(guī)定，將時(shí)間分為一審辯論終結(jié)之前及之后二個(gè)時(shí)間段，同時(shí)結(jié)合醫(yī)療終結(jié)時(shí)間做好醫(yī)療費(fèi)用的審核工作。（二）就診醫(yī)院法釋中對(duì)就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)院沒(méi)有限制性的條文，故保險(xiǎn)公司應(yīng)提前介入跟蹤記錄，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院或縣級(jí)以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡(jiǎn)單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)院（一般皮外傷除外） ，避免賠償義務(wù)人對(duì)就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭(zhēng)議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或保險(xiǎn)人的同意。（三）醫(yī)療費(fèi)具體項(xiàng)目的審核1、掛號(hào)費(fèi)我國(guó)各地醫(yī)院均實(shí)行門診掛號(hào)制度，掛號(hào)費(fèi)包括醫(yī)院門診掛號(hào)、專家門診掛號(hào)。從保險(xiǎn)合同的角度講，掛號(hào)費(fèi)屬醫(yī)保政策規(guī)定中的自費(fèi)項(xiàng)目，故保險(xiǎn)人原則上不予承擔(dān)此項(xiàng)費(fèi)用。同時(shí)，對(duì)病歷工本費(fèi)、磁卡工本費(fèi)等費(fèi)用也不予承擔(dān)。2、門診觀察治療費(fèi)目前我國(guó)縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分都有設(shè)立了門急診觀察治療室，一般用于以下幾種情況，由此產(chǎn)生的費(fèi)用只要符合醫(yī)保規(guī)定均可列入保險(xiǎn)賠償：（1）根據(jù)病情需要住院治療，但暫時(shí)沒(méi)有床位，而又需要不間斷的治療的傷者，經(jīng)門診醫(yī)師的同意住進(jìn)門急診觀察治療室。（2）傷者的生命受到嚴(yán)重侵害后危在旦夕，需要隨時(shí)觀察搶救，以及經(jīng)過(guò)搶救暫時(shí)不宜移動(dòng)的傷者，只能暫時(shí)在門急診搶救室進(jìn)行各種搶救，待渡過(guò)危險(xiǎn)期，可以移動(dòng)后再搬入病房。（3）傷者的傷情一般，屬于住院也可，不住院也行，加之病房病床緊張，在門診觀察室進(jìn)行治療，只要傷者的目的是治療損傷，沒(méi)有其他的不良目的，原則上也可列入賠償。（4）對(duì)一些傷者的損傷情況的檢查結(jié)果需要較長(zhǎng)時(shí)間才能出來(lái)，而傷者遠(yuǎn)道而來(lái)，往返極不方便，經(jīng)門診醫(yī)師同意往進(jìn)門急診觀察病床上，對(duì)此類的門急診觀察床位費(fèi)可以列入賠償。（5）相關(guān)費(fèi)用：經(jīng)過(guò)允許的觀察期間的護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等視傷情需要可以酌情給予考慮。經(jīng)查證并有證據(jù)證明以下幾種情況的門診觀察室治療費(fèi)不能列入賠償：（1）傷者傷情較輕，醫(yī)院外科門診醫(yī)師只作了一般的門診處理，沒(méi)有同意住進(jìn)觀察室，床位費(fèi)原則上不予賠償，應(yīng)予剔除。（2）對(duì)某些縣級(jí)以下醫(yī)療部門，由于管理比較混亂，應(yīng)重點(diǎn)引起重視，對(duì)那些交了觀察費(fèi)就能入住觀察室、一些小傷大養(yǎng)、無(wú)傷住院的情況，經(jīng)核實(shí)，其在此期間的費(fèi)用不應(yīng)予以賠償。（3）傷者的損傷極輕，由于種種心理作用或其它非正常目的，托關(guān)系找門診醫(yī)師同意住進(jìn)門診觀察室，并在此期間進(jìn)行各項(xiàng)不必要的檢查、亂開(kāi)藥，故意擴(kuò)大治療費(fèi)用，其不合理、不必要的門診觀察治療費(fèi)予以剔除。3、醫(yī)藥費(fèi)在傷者的醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)藥費(fèi)占了一個(gè)很大的比重，一般在三級(jí)醫(yī)院其醫(yī)藥費(fèi)占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的50%左右，而在低級(jí)別的醫(yī)院中占比更高，因此，醫(yī)藥費(fèi)的審核在醫(yī)療核損中占了一個(gè)相當(dāng)大的比重。由于法釋將醫(yī)療的合理性、必要性有異議的舉證責(zé)任歸于賠償義務(wù)人，即使保險(xiǎn)合同約定的在醫(yī)保范圍內(nèi)進(jìn)行賠償，在醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用也存在使用的合理性、必要性問(wèn)題。醫(yī)藥費(fèi)包括中藥、中成藥、西藥，限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保藥品目錄范圍。若傷情必需，且醫(yī)保目錄中無(wú)替代的，可酌情使用。在審核中主要依據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知?jiǎng)谏绮堪l(fā)（ 2004）23 號(hào) 所附藥品目錄和經(jīng)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部審核過(guò)的各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市部分調(diào)整的乙類藥品目錄進(jìn)行審核，對(duì)藥品目錄外的藥品予以剔除，目錄內(nèi)的藥品，結(jié)合傷情進(jìn)行必要性和合理性分析。在審核時(shí)原則上重點(diǎn)把握以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)不屬于勞動(dòng)和社會(huì)保障部核準(zhǔn)的藥品目錄的藥品予以剔除。（2）乙類藥品自負(fù)比例部分予以剔除。（3） 藥品目錄中標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。如有可能應(yīng)復(fù)印或摘錄病程記錄和醫(yī)囑單，否則，應(yīng)予以剔除。（4） 藥品目錄中標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)。否則，應(yīng)予以剔除。（5）經(jīng)省級(jí)藥品食品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑，應(yīng)在各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)制定的醫(yī)院制劑目錄 ，并按相應(yīng)規(guī)定核定。否則，應(yīng)予以剔除。（6）緊急搶救期間用藥，必須符合各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的管理辦法中的相關(guān)規(guī)定，對(duì)不符合規(guī)定的、超出范圍的和自負(fù)部分應(yīng)予以剔除。（7）被列入藥品目錄中“中藥飲片部分”系單味或復(fù)方均不予支付費(fèi)用和單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材，對(duì)其中列入的均應(yīng)予以剔除。（8）對(duì)雖在藥品目錄之內(nèi)，但藥品收費(fèi)超過(guò)各地物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，應(yīng)予以剔除。（9）各類用藥應(yīng)符合醫(yī)學(xué)用藥規(guī)范，應(yīng)根據(jù)傷情和藥品劑量規(guī)定核實(shí)所用藥品的劑量，對(duì)超過(guò)合理劑量的，沒(méi)有醫(yī)院合理解釋的用藥，應(yīng)予以剔除。（10）各類用藥應(yīng)與交通事故創(chuàng)傷有關(guān)，對(duì)無(wú)關(guān)的用藥應(yīng)予以剔除。（11）對(duì)傷者原發(fā)疾病的治療用藥，應(yīng)予以剔除。（12）對(duì)交通事故創(chuàng)傷導(dǎo)致原疾病加重，不經(jīng)治療難以治愈或有生命危險(xiǎn)的，應(yīng)結(jié)合傷病情，合理承擔(dān)一部分原發(fā)疾病的醫(yī)藥費(fèi)用。（13）對(duì)搶救用血必須符合各地醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，符合用血指征，但用血互助金不應(yīng)予以承擔(dān)。（14）對(duì)需要請(qǐng)專家會(huì)診或外請(qǐng)專家手術(shù)的，可以根據(jù)實(shí)際情況酌情考慮，但其費(fèi)用必須低于轉(zhuǎn)院的預(yù)測(cè)費(fèi)用。4、檢查費(fèi)確定檢查項(xiàng)目的必要和合理，一定要根據(jù)實(shí)際情況具體問(wèn)題具體分析。在檢查費(fèi)的核定中最重要的是看這種檢查對(duì)傷者的損害有無(wú)必要使用，同時(shí)，結(jié)合勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知 （勞社部發(fā)199922 號(hào)）和各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍、支付辦法及基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍進(jìn)行詳細(xì)核定：（1）檢查設(shè)備的功能與傷者傷情毫無(wú)關(guān)系的，此項(xiàng)檢查費(fèi)應(yīng)予剔除。（2）對(duì)傷者惡意進(jìn)行了多項(xiàng)的全方位的檢查，檢查的項(xiàng)目大部分與損傷無(wú)關(guān)，對(duì)不合理的、與損傷無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)用應(yīng)予以剔除。（3）對(duì)醫(yī)保規(guī)定不予支付費(fèi)用大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)，一律予以剔除如：A、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET） 。B、電子束 CT。C、臨床基因擴(kuò)增（PCR）檢驗(yàn)。（4）對(duì)醫(yī)保規(guī)定的部分支付費(fèi)用的醫(yī)療設(shè)備的檢查，對(duì)規(guī)定的自負(fù)部分，應(yīng)予以剔除。如以下設(shè)備：A、應(yīng)用 X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT ） 。B、核磁共振成像裝置（MRI） 。C、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT） 。D、單光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ ECT） 。E、心臟及血管造影 X 線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備 DSA） 。F、彩色多普勒儀。G、左心室超聲三維彩色圖。H、動(dòng)態(tài)腦電圖儀。I、超聲胃鏡。J、直線加速器。（5）檢查加急費(fèi)予以剔除。（6）凡與病程記錄無(wú)關(guān)的檢查、化驗(yàn)，對(duì)臨床傷情的診斷治療沒(méi)有價(jià)值的檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，無(wú)報(bào)告單的檢查、化驗(yàn)所發(fā)生的檢查、化驗(yàn)費(fèi)用應(yīng)予以剔除。對(duì)化驗(yàn)費(fèi)用中醫(yī)保規(guī)定的自負(fù)比例部分，予以剔除。（7）對(duì)各地勞動(dòng)保障部門通報(bào)的沒(méi)有檢查資格的大型醫(yī)用檢查設(shè)備的檢查費(fèi)用，應(yīng)予以剔除。（8）各類監(jiān)護(hù)儀所具備的檢查功能一律不得以各種名義分解收費(fèi)，如有分解的應(yīng)予以剔除。5、治療費(fèi)治療費(fèi)一般包括打針、換藥、針灸、理療、手術(shù)、化學(xué)療法、激光療法、骨折固定、骨牽引、矯形等一系列與治療有關(guān)的費(fèi)用。原則上，只要是與治療損傷有關(guān)的治療技術(shù)的費(fèi)用就可以列入賠償，同時(shí)，要結(jié)合勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知 （勞社部發(fā)199922 號(hào)）和各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍、支付辦法及基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍進(jìn)行詳細(xì)核定，常規(guī)治療費(fèi)一般包括：注射、輸血、換藥、心電監(jiān)護(hù)、搶救監(jiān)護(hù)、牽引、引流、吸氧等；麻醉費(fèi)：麻醉操作、麻醉用品、麻醉監(jiān)護(hù)；康復(fù)理療費(fèi)。上述費(fèi)用限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定。其中：（1）對(duì)治療與損傷無(wú)關(guān)的疾病治療費(fèi)用應(yīng)予以剔除。但損傷治療過(guò)程中，損傷對(duì)某些原發(fā)疾病有明顯加重的，或使用的藥物對(duì)原發(fā)疾病有影響的應(yīng)適當(dāng)考慮一定的疾病治療費(fèi)用。（2）對(duì)醫(yī)保規(guī)定不予支付的治療項(xiàng)目的治療費(fèi)用，應(yīng)予以全部剔除；對(duì)醫(yī)保規(guī)定應(yīng)自負(fù)的</p>