高級(jí)護(hù)理專業(yè) 外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持分析研究

外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持一、損傷后應(yīng)激狀態(tài)之下的代謝特點(diǎn)外科手術(shù)是為了更好地治好外科疾病，它在滿足治療需要的同時(shí)也給機(jī)體帶來了各種創(chuàng)傷應(yīng)激，導(dǎo)致了內(nèi)神經(jīng)分泌系統(tǒng)以及代謝發(fā)生一系列的改變。（一） 神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化主要表現(xiàn)在兒茶酚胺類激素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加以及生長(zhǎng)激素和甲狀腺水平的變化。（二）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)外科發(fā)生創(chuàng)傷的時(shí)候，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化的同時(shí)也導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)碳水化合物、脂肪以及蛋白質(zhì)不斷地分解，不斷地合成，在為生命提供養(yǎng)料的同時(shí)也會(huì)造成代謝紊亂。代謝紊亂導(dǎo)致的直接后果就是能量代謝變化、蛋白質(zhì)代謝變化以及碳水化合物的變化。1.能量代謝變化 在發(fā)生創(chuàng)傷的時(shí)候，機(jī)體常會(huì)處于高分解代謝的狀態(tài)，心輸出量、氧耗量以及二氧化碳也隨之增加。經(jīng)過研究表明，創(chuàng)傷應(yīng)激與疾病的嚴(yán)重程度以及持續(xù)的時(shí)間密切相關(guān)。2.蛋白質(zhì)代謝變化蛋白質(zhì)代謝變化主要表現(xiàn)為負(fù)氮平衡、機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加以及貧血和低蛋白血癥、免疫功能低下。二、術(shù)前病人營(yíng)養(yǎng)經(jīng)過研究表明，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的話容易引起病人出現(xiàn)低蛋白癥，體液和細(xì)胞免疫功能障礙，組織修復(fù)能力下降，延緩術(shù)后創(chuàng)口愈合，增加宿主對(duì)感染的易感性及并發(fā)癥發(fā)生率，可以延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住房費(fèi)用。因此，可以通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前營(yíng)養(yǎng)以及代謝支持，從而能夠及時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，滿足體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求。因此，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低手術(shù)以及手術(shù)死亡率都具有重大的意義。（一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良原因 1.攝入不足。病人由于疾病以及治療所帶來的疼痛、食欲不振、厭食等等原因?qū)е逻M(jìn)食量減少，從而常常伴有缺乏某些營(yíng)養(yǎng)素，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。相關(guān)原因主要包括以下幾點(diǎn)：（1）疾病本身造成消化道梗阻；（2）畏懼的心理因素；（3）由于腫瘤或者單細(xì)胞釋放的惡液素質(zhì)作用于下丘腦喂養(yǎng)中樞導(dǎo)致味覺發(fā)生改變；（4）肝功能不足引起惡心以及厭食；（5）大腦中5-羥色胺濃度增高引發(fā)的厭食。2.需求增加。病人由于術(shù)前休息不足、身體疲勞、精神緊張等原因，容易導(dǎo)致機(jī)體代謝消耗量增加，對(duì)能量、蛋白質(zhì)、各種維生素以及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量也隨之增加，如果得不到及時(shí)地補(bǔ)充的話，很容易造成營(yíng)養(yǎng)不良。3.消化吸收障礙。消化系統(tǒng)疾病容易導(dǎo)致機(jī)體消化功能減弱或消化系統(tǒng)發(fā)生障礙，從而引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取十分困難，即使進(jìn)食也會(huì)因?yàn)殡y以吸收利用而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。4.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失過多。消化系統(tǒng)疾病引起的嘔吐、腹瀉以及大量腹水都會(huì)造成蛋白質(zhì)以及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失。（二）營(yíng)養(yǎng)需求和營(yíng)養(yǎng)供給病人在術(shù)前發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的時(shí)候，首先要查明病人營(yíng)養(yǎng)不良的真正原因。其次根據(jù)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良真正原因，明確是缺乏哪種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并且根據(jù)具體情況進(jìn)行分析。1.高能量碳水化合物。外科手術(shù)必然會(huì)引起一系列的機(jī)體反應(yīng)，最主要的反應(yīng)就是給予病人高能量的飲食從而使機(jī)體能夠獲得足夠的能量?jī)?chǔ)備，滿足術(shù)中以及術(shù)后的能量供應(yīng)。不僅如此，還可以減少手術(shù)應(yīng)激所帶來的蛋白質(zhì)損耗，自然也就利于創(chuàng)傷組織的修復(fù)。在臨床之上為了方便起見，可以根據(jù)基礎(chǔ)代謝率估算。對(duì)于能做一般行動(dòng)的人只要供給的能量為基礎(chǔ)代謝的120125就可以滿足需要；一般臥床病人或者僅僅有輕微活動(dòng)的病人，供給的能量不應(yīng)超過基礎(chǔ)代謝的110；對(duì)于發(fā)熱病人來說，體溫每升高1，應(yīng)該增加補(bǔ)充基礎(chǔ)代謝的13。攝入量也不應(yīng)該輸入過多，如果攝入量輸入過多的話容易引發(fā)肥胖，對(duì)手術(shù)以及恢復(fù)會(huì)造成不良影響。2.高蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)不僅是組織生長(zhǎng)所需要的必需物質(zhì)，也是維持正常的新陳代謝所需要的重要物質(zhì)。外科病人往往會(huì)因?yàn)槭秤徽?、肝功能合成障礙、攝入量減少以及消耗量增加等等原因?qū)е碌鞍踪|(zhì)缺乏，容易出現(xiàn)血漿蛋白下降以及負(fù)氮平衡的情況，從而引起營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，對(duì)于術(shù)后傷口的愈合以及恢復(fù)病情極其不利。3.高維生素。維生素對(duì)于人體來說也是必不可少的，各種維生素對(duì)于傷口的愈合有促進(jìn)作用。維生素也不是越多越好，如果維生素服用過多的話也會(huì)對(duì)身體造成不利的影響。比如服用大量的維生素A的話容易造成急性中毒，服用大量的維生素D的話則會(huì)造成“高鈣尿癥”。4.水分補(bǔ)充。術(shù)前應(yīng)該有充分的水分補(bǔ)充，可以預(yù)防脫水發(fā)生的同時(shí)還可以起到擴(kuò)充血容量、稀釋血液、減少術(shù)中失血、增強(qiáng)手術(shù)耐受力的作用。（三）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)要求1.胃腸道手術(shù)。應(yīng)該保證能量以及各種營(yíng)養(yǎng)素的供給。術(shù)前35天食用少量半流質(zhì)飲食，術(shù)前12天食用流質(zhì)飲食。也可以在術(shù)前5天給要素飲食，這樣做不僅可以避免因?yàn)槭秤昧髻|(zhì)飲食而造成營(yíng)養(yǎng)不充足，又可以減少食物殘?jiān)?、腸道內(nèi)糞便的積聚以及降低細(xì)菌數(shù)量，從而減少術(shù)后感染。術(shù)前前一天晚上就要禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁水，避免麻醉或者手術(shù)過程之中發(fā)生嘔吐的現(xiàn)象或者并發(fā)吸入性肺炎。2.有以下特殊疾病的病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持特別重要：高血壓、貧血和低蛋白癥、糖尿病以及癌癥病人?？傊?，外科病人在做手術(shù)之前，應(yīng)該根據(jù)不同的病情做好術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持，無論對(duì)于手術(shù)成敗以及術(shù)后恢復(fù)都有益處。三、術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)在手術(shù)創(chuàng)傷的打擊之下，使得機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，從而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌變化以及全身的代謝反應(yīng)，導(dǎo)致人體體內(nèi)環(huán)境失衡，從而代謝紊亂。而這種反應(yīng)主要以高代謝以及高分解為特征，一方面動(dòng)員儲(chǔ)備以及修復(fù)損傷，另一方面造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏。如果任其發(fā)展的話將會(huì)對(duì)細(xì)胞代謝造成影響，人體免疫力下降，從而導(dǎo)致器官功能障礙，甚至危及生命。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持在臨床上的廣泛應(yīng)用改變了無數(shù)患者的命運(yùn)。因此，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持越來越受到了臨床醫(yī)生的重視，更是成為了現(xiàn)代外科治療中不可或缺的一部分。（一）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持最主要的目的就是維持人體的新陳代謝，使其發(fā)揮正常的功能：參與機(jī)體免疫以及生理機(jī)能的調(diào)控，從而加速組織恢復(fù)以及促進(jìn)病人的康復(fù)。1.適應(yīng)癥。主要包括以下幾類病人：術(shù)前已經(jīng)接受了營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后仍然需要營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良未接受營(yíng)養(yǎng)支持，但是術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)支持；由于手術(shù)并發(fā)癥即使在術(shù)后超過710天仍然不能夠恢復(fù)正常的飲食；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，但是手術(shù)所造成的創(chuàng)傷比較大或者比較嚴(yán)重的燒傷病人，術(shù)后恢復(fù)緩慢，仍然需要營(yíng)養(yǎng)支持。 2.途徑。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以及腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩大類。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑：臨床上主要實(shí)施的方法是管飼法，也就是通過手術(shù)、內(nèi)窺鏡或者在X線下將喂養(yǎng)管置消化道的任何一段，主要有鼻胃/鼻腸插管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃/空腸造口術(shù)和手術(shù)胃/空腸造口三種途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑：腸外營(yíng)養(yǎng)可以采用經(jīng)中心靜脈或者可以通過周圍靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)液最好采用“全合一”的方法，也就是在無菌的條件下將每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分比如葡萄糖、氨基酸、維生素以及微量元素混合在一個(gè)輸液袋中經(jīng)過一個(gè)管道灌注。它的主要優(yōu)點(diǎn)在于方便又易于管理，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠得到很好的吸收并且利用，并發(fā)癥更少，安全性更高。最后，等到胃腸道恢復(fù)功能之后，可以從先給清流食或者流食慢慢過渡到半流食、軟膳食或者普通膳食，也可以采用少食多餐的方式來增加對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。另外，由于手術(shù)創(chuàng)傷之后患者需要補(bǔ)充大量的維生素以及蛋白質(zhì)，為了讓病人早日恢復(fù)健康或者更好地接受其它的治療，原則上應(yīng)該進(jìn)食一些高維生素以及高蛋白質(zhì)的食物，可以多喝牛奶，多吃新鮮的蔬菜以及水果，吃牛肉，豬肉以及豆制品。7