腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉ppt課件

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 1 腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官 第一節(jié)概述 腎上腺位于腹膜后 左右各一 在雙側(cè)腎臟的內(nèi)前上方 2 概述 腎上腺 髓質(zhì) 皮質(zhì) 腎上腺素 占總體80 去甲腎上腺素 18 多巴胺 2 球狀帶 束狀帶 網(wǎng)狀帶 皮質(zhì)最外層 鹽皮質(zhì)激素 醛固酮 原發(fā)性醛固酮增多癥 內(nèi) 外兩層之間 糖皮質(zhì)激素 氫化可的松 皮質(zhì)醇增多癥or柯興綜合癥皮質(zhì)醇減少阿迪孫病 皮質(zhì)的最內(nèi)層 性激素 雄激素 雌激素 3 醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇減少癥腎上腺性征異常癥 腎上腺皮質(zhì)病變 腎上腺髓質(zhì)病變 嗜鉻細(xì)胞瘤 其他腎上腺腫瘤 腎上腺腺瘤 腎上腺疾病 4 一 概述 嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤由嗜鉻細(xì)胞所形成 主要見(jiàn)于腎上腺髓質(zhì) 其它含有嗜鉻細(xì)胞的組織如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生嗜鉻組織可形成腫瘤并合成及釋放兒茶酚胺 引起高血壓等癥狀 細(xì)胞可被鉻鹽染色 因此稱為嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 5 一 概述 可分為有功能型和無(wú)功能型大部分為良性 惡性或有轉(zhuǎn)移者約10 約85 90 起源于腎上腺髓質(zhì) 多為單側(cè) 少數(shù)起源于兩側(cè)腎上腺異位的嗜鉻細(xì)胞瘤從頸動(dòng)脈體到盆腔均可 常與交感神經(jīng)節(jié)相關(guān)聯(lián) 如腹主動(dòng)脈兩側(cè) 還可能出現(xiàn)在腸系膜下靜脈 膀胱等部位 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 6 病情常十分兇險(xiǎn)圍術(shù)期或手術(shù)中因?yàn)閿D壓腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動(dòng)力學(xué)的大幅度波動(dòng)麻醉管理難度較大 需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力 一 概述 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 7 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3 4 正常以腎上腺素為主 去甲腎上腺素僅占18 腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素 兒茶酚胺量比正常高20 50倍 甚至高達(dá)140倍 腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體 如 受體 影響相應(yīng)的組織器官 引起一系列臨床表現(xiàn) 嗜鉻細(xì)胞瘤患者的所有病理生理基礎(chǔ) 均與腫瘤的這一分泌功能有直接的關(guān)系 二 病理生理 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 8 以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征 臨床表現(xiàn)主要決定于激素的分泌方式及所分泌的激素?cái)?shù)量及比例 以釋放去甲腎上腺素為主者 主要表現(xiàn)為血壓升高 以釋放腎上腺素為主者 征象有血壓升高 脈壓宏大 心動(dòng)過(guò)速 心律失常及血糖升高 嗜鉻細(xì)胞瘤為自主性分泌 其分泌過(guò)程不受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 二 病理生理 9 三 臨床表現(xiàn) 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 高血壓 代謝紊亂 心臟病變 10 是嗜鉻細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn) 也是最常見(jiàn)的臨床癥狀可能是陣發(fā)性 持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重 血壓升高的程度往往較嚴(yán)重 病人可于體位改變 壓迫腹部 活動(dòng)或排便時(shí)發(fā)作三聯(lián)癥 頭痛 心悸 出汗 是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)最常見(jiàn)的合并癥狀部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替 主要原因是兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止 也見(jiàn)于高濃度的兒茶酚胺引起心衰及嚴(yán)重的心律失常 心排血量銳減 一 高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 三 臨床表現(xiàn) 11 二 代謝紊亂 大量的兒茶酚胺分泌 使糖原分解增加 同時(shí)抑制胰島 細(xì)胞分泌胰島素 空腹血糖增加 糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖脂肪分解代謝加速 血中游離脂肪酸增加 病人消瘦乏力 少數(shù)發(fā)生惡液質(zhì)可見(jiàn)類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀如基礎(chǔ)代謝率上升 中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮 氧耗量增加等 發(fā)作時(shí)伴有大汗 肌顫或發(fā)熱 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 三 臨床表現(xiàn) 12 三 心臟病變 大量?jī)翰璺影芬鹬車苁湛s 增加心臟后負(fù)荷 同時(shí)也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重 出現(xiàn)退行性心肌變性 壞死 彌漫性心肌水腫 心肌纖維變性 稱為兒茶酚胺心肌病 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭和肺水腫心電圖及X線檢查 大多有不同程度左心肥厚 高電壓 ST段T波改變 或心動(dòng)過(guò)速等 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 三 臨床表現(xiàn) 13 四 麻醉及手術(shù)前的評(píng)估及準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備非常重要 沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達(dá)45 有些病人術(shù)前腫瘤處于 靜止?fàn)顟B(tài) 不分泌或少量分泌激素 麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài) 應(yīng)重視 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 14 一 病情評(píng)估 正確病情的評(píng)估可使麻醉處理更加積極主動(dòng)必要的檢查與試驗(yàn) 以及血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查或動(dòng)脈造影等方法進(jìn)行腫瘤的診斷及定位對(duì)于腫瘤對(duì)心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視 心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 15 應(yīng)用 腎上腺素能受體阻滯劑 腎上腺素能受體阻滯劑糾正低血容量病情控制較好的標(biāo)志是血壓正?；虼笾抡?或高血壓發(fā)作的頻率減少及程度減輕 高代謝率的癥狀改善 患者體重增加 出汗減少 血容量恢復(fù) 二 術(shù)前病情的控制 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 16 1 受體阻滯劑 酚芐明 Pheoxy oenzarmne 是一種起效慢 作用時(shí)間長(zhǎng)的口服藥 降血壓作用平穩(wěn) 術(shù)前2 3周開(kāi)始口服酚芐明10mg 2次 d 逐漸增加劑量至血壓控制滿意 大部分患者用至80 200mg d不良反應(yīng)包括體位性低血壓 反射性心動(dòng)過(guò)速 惡心 鼻塞等 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 17 是一種短效制劑除阻斷 1 受體外還可通過(guò)對(duì)磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌對(duì)動(dòng) 靜脈均有擴(kuò)張作用 可均衡的減輕衰竭心臟的前后負(fù)荷 從而改善心功能一般初始劑量為0 5mg 觀察反應(yīng)后可給予1mg 3次 日 逐漸增加至3 9mg d 共2周對(duì)于急性病人可加大劑量主要不良反應(yīng)是直立性低血壓 心悸 頭痛 口干和視力模糊 1 受體阻滯劑 哌唑嗪 prazosin 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 18 起效快 持續(xù)時(shí)間短 5 10min 阻滯 1 2 受體 對(duì)動(dòng) 靜脈均有擴(kuò)張作用 對(duì)小動(dòng)脈擴(kuò)張作用更強(qiáng) 使周圍血管擴(kuò)張 動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓下降多用于高血壓危象以及嗜鉻細(xì)胞瘤病人圍術(shù)期高血壓一般以0 1 0 5mg min速度滴注 也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動(dòng)情況調(diào)整用量 必要時(shí)可以增加濃度如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時(shí) 可以單次靜脈注射1mg 觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平 1 受體阻滯劑 酚妥拉明 regitine 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 19 可使外周血管阻力下降 降低動(dòng)脈壓 肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓 同時(shí)有激活中樞5 羥色胺1A受體的作用 降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔?對(duì)心率無(wú)明顯影響作用迅速 持續(xù)時(shí)間短 較適合圍術(shù)期用藥 近年來(lái)臨床已成功地使用烏拉地爾作為嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前控制血壓用藥圍手術(shù)期一般應(yīng)用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注 單次注射為10 25mg單次注射 根據(jù)血壓情況可再行追加 1 受體阻滯劑 烏拉地爾 urapidil 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 20 2 受體阻滯劑 對(duì)有持續(xù)性的心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)速病人有效 而且適用于 受體阻滯劑治療后出現(xiàn)心率過(guò)快和心律失常應(yīng)注意避免用 受體阻滯劑在前 受體阻滯劑在后 因?yàn)?受體阻滯后 受體優(yōu)勢(shì)增強(qiáng) 這會(huì)引起嚴(yán)重的高血壓 甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 21 用于治療心律失常 心絞痛和高血壓等 但其選擇性不夠?qū)?1和 2有相同強(qiáng)度的阻滯作用臨床多為口服用藥可導(dǎo)致支氣管收縮 禁用于有哮喘史的病人 2 受體阻滯劑 普萘洛爾 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 22 超短效的特異性 1受體阻滯劑 主要用于室上性心律失常開(kāi)始負(fù)荷劑量為250 500 g kg 緩慢靜脈注射 維持劑量為50 300 g kg min 不良反應(yīng)為低血壓和輕度抑制心肌收縮力 2 受體阻滯劑 艾司洛爾 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 23 是選擇性 1受體阻滯劑 其作用類似于普萘洛爾但較弱對(duì)兒茶酚胺誘發(fā)的室性 室上性心律失常效果較好起效時(shí)間和作用時(shí)間較艾司洛爾長(zhǎng)術(shù)前可口服用于控制心率 也可于術(shù)前或術(shù)中經(jīng)靜脈給藥 2 受體阻滯劑 美托洛爾 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 24 為 和 受體阻滯藥 主要是 受體阻滯作用靜脈注射 受體阻滯作用7倍于 受體阻滯作用臨床上既有高血壓的表現(xiàn) 也有心動(dòng)過(guò)速等心律失常的存在 則可選用此藥口服或靜脈緩慢注射哮喘史病人禁用 2 受體阻滯劑 拉貝洛爾 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 25 具有特異性的阻滯 1作用對(duì)周圍受體的作用很小 心率減慢十分明顯 2 受體阻滯劑 阿替洛爾 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 26 3 鈣通道阻滯藥 能有效控制血壓 且有利于控制心血管并發(fā)癥 可以預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的冠脈痙攣和心肌炎術(shù)前僅用鈣通道阻滯藥不能控制兒茶酚胺釋放引起的血壓增高 應(yīng)同時(shí)使用 受體阻滯藥 以減少術(shù)中血壓波動(dòng) 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 27 又稱佩爾地平 常用于術(shù)前降低血壓對(duì)冠狀動(dòng)脈和外周血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用 對(duì)腦血管也有擴(kuò)張作用 對(duì)心臟的抑制作用較弱 對(duì)血管的選擇性較高用藥后射血分?jǐn)?shù)和心排血量增加 而對(duì)心臟傳導(dǎo)無(wú)影響 3 鈣通道阻滯藥 尼卡地平 nicardipine 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 28 臨床上常用于治療室上性心律失常 心絞痛 高血壓和肥厚性心肌病 也有用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前心臟并發(fā)疾病的治療 3 鈣通道阻滯藥 地爾硫卓 diltiazem 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 29 又稱異博定 對(duì)心臟有負(fù)性頻率 負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性肌力作用可增加冠脈血流 擴(kuò)張血管 但對(duì)非血管平滑肌也有抑制作用臨床上常用于治療心律失常 高血壓 心絞痛等 3 鈣通道阻滯藥 維拉帕米 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 30 4 其他 硝普鈉 硝酸甘油 硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物 起效快 作用時(shí)間短 對(duì)動(dòng) 靜脈均有擴(kuò)張作用 心臟指數(shù)不變或稍增硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈血管 使心臟前負(fù)荷減輕 增加周圍血管容積 降低心室壁緊張度 減少心肌耗氧 大劑量或靜脈注射也能使動(dòng)脈血管的緊張性下降 從而降低左心室舒張末壓 有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動(dòng) 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 一 控制血壓 31 二 補(bǔ)充血容量 應(yīng)用 受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足 造成低血壓 因此擴(kuò)容治療應(yīng)該在術(shù)前開(kāi)始術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應(yīng)腫瘤的血管后應(yīng)該開(kāi)始大量補(bǔ)充血容量如果大量輸液不能完全控制血壓下降 可暫時(shí)用血管活性藥輔助提升血壓 在補(bǔ)足血容量后血壓會(huì)逐漸升高 然后撤掉升壓藥58 的嗜鉻細(xì)胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病 其間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能的變化 以免心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而發(fā)生意外 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 32 三 麻醉前用藥 術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜 消除焦慮 可選用苯二氮卓類藥及東莨菪堿阿托品能引起交感神經(jīng)興奮 心動(dòng)過(guò)速及嚴(yán)重高血壓 因此一般只有在心動(dòng)過(guò)緩伴有低血壓時(shí)才應(yīng)用 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 33 五 麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點(diǎn) 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 34 總則 保持循環(huán)穩(wěn)定 避免缺氧和CO2蓄積注意 與嗜鉻細(xì)胞瘤切除過(guò)程中相關(guān)生理變化導(dǎo)致的合并癥 高血壓危象 嚴(yán)重低血壓 心律紊亂及低血糖等 一 麻醉方法的選擇 35 一 麻醉方法的選擇 硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌 對(duì)機(jī)體干擾輕微 術(shù)后恢復(fù)快 但患者常不能耐受牽拉反應(yīng) 也不能完全消除患者精神緊張 導(dǎo)致血壓波動(dòng)目前主張以全麻為首選還可以選擇復(fù)合麻醉 硬膜外加全麻 這樣可以減少每一種麻醉的用藥量 并達(dá)到理想的麻醉效果 有利于麻醉后蘇醒及減少并發(fā)癥的發(fā)生 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 36 容易誘發(fā)高血壓 甚至發(fā)生高血壓危象 因此全麻前應(yīng)準(zhǔn)備好降壓藥 同時(shí)應(yīng)達(dá)到足夠深度的麻醉 并注意選擇對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小的藥物最好在麻醉前完成有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè) 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 37 二 麻醉藥物選擇 地西泮 咪達(dá)唑侖 芬太尼 舒芬太尼 丙泊酚等均可用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管前可靜注利多卡因1 5mg kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經(jīng)反應(yīng)依托咪酯對(duì)腎上腺功能有抑制作用 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 38 三 肌松藥的選擇 維庫(kù)溴銨無(wú)交感神經(jīng)興奮作用 無(wú)組胺釋放 是較為理想的肌松藥阿曲庫(kù)銨 羅庫(kù)溴銨均成功地用于此類病人琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元 并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓 機(jī)械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不適用 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 39 四 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇 麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼 瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免應(yīng)用對(duì)交感神經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 40 五 吸入麻醉藥的選擇 異氟烷 恩氟烷 七氟烷不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性 均可使用氟烷因增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性 引起心律失常 不推薦使用地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性 可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定 故不建議用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù) 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 41 危險(xiǎn)主要是在麻醉誘導(dǎo)期間 腫瘤處理過(guò)程中及腫瘤血運(yùn)阻斷后除常規(guī)監(jiān)測(cè)包括無(wú)創(chuàng)血壓 心率 心電圖 呼吸末二氧化碳 尿量外 還應(yīng)動(dòng)脈置管直接測(cè)定動(dòng)脈壓和中心靜脈壓 直接動(dòng)脈壓測(cè)定應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前完成術(shù)中呼吸管理 防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積 缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺 術(shù)前應(yīng)更換鈉石灰 術(shù)中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)或進(jìn)行血?dú)夥治?二 麻醉中的監(jiān)測(cè) 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 42 三 高血壓危象的處理 陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過(guò)250mmHg以上 持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象常見(jiàn)于麻醉誘導(dǎo) 穿刺 插管 體位改變 術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時(shí) 合并有嚴(yán)重缺氧或有CO2蓄積時(shí)并發(fā)癥 如腦出血 心衰等 心電圖出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速 心律失常 嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心跳驟停甚至死亡 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 麻醉醫(yī)師應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù) 靜注酚妥拉明 并糾正心律失常 同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化 待血壓平穩(wěn)后再通知外科醫(yī)生開(kāi)始手術(shù) 43 酚妥拉明1 5mg靜脈注射或配成0 01 的溶液靜脈點(diǎn)滴硝普鈉50mg溶于5 的葡萄糖液500ml 100ug ml 中靜脈點(diǎn)滴或用微量泵輸入 先從0 5 1 5ug kg min的劑量開(kāi)始 根據(jù)血壓高低再隨時(shí)調(diào)整 獲得滿意效果為止其它藥物如硝酸甘油 壓寧定 拉貝洛爾 前列腺E等也可應(yīng)用 心率快時(shí)先用降壓藥如酚妥拉明降低血壓 再依情況考慮使用 受體阻滯藥降低心率 受體阻滯藥艾司洛爾因起效快 作用時(shí)間短 相對(duì)安全性高而常用 其它藥物如心得安 利多卡因等抗心律失常藥也可使用 44 四 低血壓的處理 原因 兒茶酚胺的分泌隨結(jié)扎腫瘤血管或腫瘤切除而迅速降低 使外周血管擴(kuò)張 或 受體阻滯劑的殘留作用以及血容量不足等應(yīng)提前防范 在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用 或 受體阻滯劑 逾量 補(bǔ)液 一般多于丟失量的500 1000ml結(jié)合所監(jiān)測(cè)的中心靜脈壓 肺小動(dòng)脈楔壓 外周血管阻力 以及心臟指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 應(yīng)用血管活性藥物輔助治療以避免過(guò)量液體輸入導(dǎo)致肺水腫與心功能衰竭 液體過(guò)量可用速尿20 100mg 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 45 根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比例應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素 同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素 尤其是雙側(cè)腎上腺切除 使血壓恢復(fù)正常水平頑固性低血壓 通常需用去甲腎上腺素0 1 0 2mg推注或?qū)?mg去甲腎上腺素溶于5 的葡萄糖溶液250ml中 靜脈點(diǎn)滴 根據(jù)血壓調(diào)整滴速 可延續(xù)到術(shù)后 46 五 呼吸管理 圍麻醉期還應(yīng)加強(qiáng)呼吸方面的管理 保證充分供氧 避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加手術(shù)時(shí)可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導(dǎo)致缺氧 應(yīng)在術(shù)后注意觀察 及時(shí)處理 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 47 六 麻醉恢復(fù)期的管理要點(diǎn) 繼續(xù)嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化 及時(shí)處理 維持循環(huán)平穩(wěn)防治高血壓 低血壓和低血糖如果病人情況不穩(wěn)定 應(yīng)送ICU監(jiān)測(cè)治療 直至病人情況穩(wěn)定 對(duì)于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓 應(yīng)補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 48 一 高血壓 大約有50 的病人術(shù)后仍有高血壓 可持續(xù)72h以上原因可能是腫瘤沒(méi)有完全切除 疼痛 低氧及二氧化碳蓄積等處理 對(duì)癥處理 或靜脈注射擴(kuò)血管藥物 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 49 二 低血壓 是病人術(shù)后早期死亡的主要原因主要原因 腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來(lái)源 繼發(fā)動(dòng)靜脈顯著擴(kuò)張和受體對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性減低處理 在中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療 必要時(shí)輔以升壓藥以維持血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 50 三 低血糖 許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖原因 血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低 解除了對(duì)胰島 細(xì)胞的抑制作用 血漿胰島素水平升高 出現(xiàn)低血糖有時(shí)低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓 且對(duì)加壓藥和補(bǔ)液無(wú)效 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度 當(dāng)確認(rèn)低血糖時(shí)應(yīng)輸注葡萄糖液體 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 51 嗜鉻細(xì)胞瘤屬少見(jiàn)病 但麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大 圍術(shù)期是否安全主要取決于麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師對(duì)其生理病理改變的認(rèn)識(shí)程度 尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥及相關(guān)血管活性藥物的性能特點(diǎn) 根據(jù)病情合理 準(zhǔn)確 靈活的運(yùn)用 具體的麻醉方式并非重要影響因素 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 52 謝謝 53