膽管癌中西醫(yī)結(jié)合治療PPT課件

膽管癌的中西醫(yī)結(jié)合治療,1,流行病學(xué),膽道系統(tǒng)惡性腫瘤預(yù)后較差、發(fā)病率較低。其在西方國(guó)家大約占胃腸道腫瘤的 4%，東南亞發(fā)病率相對(duì)較高。在我國(guó)約占消化道腫瘤的第 6 位。 至目前，切緣陰性的手術(shù)治療仍是唯一有治愈可能的治療方法。根據(jù)最新資料顯示A，B 及，期患者的 3 年生存率分別為 11%，13%，4%，2%；4 年生存率分別為 8%，10%，3%和 2%。,2,流行病學(xué),膽管癌( CCA) 分為肝內(nèi)膽管癌( ICC) 和肝外膽管癌（ECC)。 ICC 是指來(lái)源于肝內(nèi)膽管二級(jí)分支以下膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，約占 CCA 的 10%。 ECC 則是指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端膽管上皮源性的惡性腫瘤，約占 CCA 的 90%。 目前，國(guó)際上 CCA 的分類(lèi)還不太統(tǒng)一。,3,流行病學(xué),研究表明CCA 尤其是 ICC 的發(fā)病率在近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)。中國(guó)的ICC 的發(fā)病率占全球的55%。CCA 的發(fā)病率與地理區(qū)域有關(guān)，東南亞的發(fā)病率最高。發(fā)病高峰年齡為70歲左右。同時(shí)，ICC 發(fā)病率男性高于女性，而 ECC 未發(fā)現(xiàn)明顯的性別差異。,4,CCA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素,原發(fā)性硬化性膽管炎( PSC) ： 是一種慢性膽汁淤積性肝膽疾病，其特征為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥和纖維化破壞、膽管變形和節(jié)段性狹窄。是西方國(guó)家 CCA 的主要危險(xiǎn)因素，肝吸蟲(chóng)感染 ：華支睪吸蟲(chóng)感染與 CCA 的發(fā)生密切相關(guān)。全球 CCA 發(fā)病率最高的泰國(guó)東北部是華支睪吸蟲(chóng)感染的重災(zāi)區(qū)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石： 肝內(nèi)膽管結(jié)石在西方國(guó)家比較少見(jiàn)，而在亞洲的中國(guó)、韓國(guó)和日本多見(jiàn)。與 CCA 的發(fā)生有一定的聯(lián)系，特別是 ICC。 其他因素 ：研究發(fā)現(xiàn)膽管囊腫及 Caroli 病也可增加CCA 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率亦增加。另外，膽腸引流術(shù)、二惡英、丙型肝炎、乙型肝炎、糖尿病與 CCA 的發(fā)生也有一定的聯(lián)系。,5,CCA 的分子發(fā)病機(jī)制,白介素-6（IL-6) ：IL-6 在慢性膽管炎癥中的濃度增高，而慢性膽管炎癥則是 CCA 發(fā)生的條件之一，IL-6 可以通過(guò)自分泌和旁分泌的方式激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，這些通路與惡性膽管上皮細(xì)胞的生存與增殖有關(guān)。p44/p42 和p38-MAPKs( 有絲分裂原激活蛋白激酶) 是目前報(bào)道最多的通路。IL-6還可影響惡性膽管上皮細(xì)胞的凋亡過(guò)程。 TGF-/Smad 通路 ：膽管上皮細(xì)胞在膽汁淤積的時(shí)表達(dá) TGF-，而在正常情況下不表達(dá)。TGF- 通過(guò)調(diào)節(jié) p21 細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)激酶抑制劑從而抑制 CCA 細(xì)胞的增殖。然而，TGF- 受體的突變和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)調(diào)節(jié)物質(zhì)( 如 Smad4) 的改變以及 Cyclin D1 在 CCA 細(xì)胞內(nèi)的過(guò)表達(dá)可以誘導(dǎo) TGF- 的抑制效應(yīng)。也有研究認(rèn)為 TGF- 和 -catenin 可以通過(guò)刺激 CCA 細(xì)胞分泌 VEGF，從而促進(jìn) CCA 的發(fā)生、發(fā)展。,6,CCA 的分子發(fā)病機(jī)制,酪氨酸激酶 /信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子通路 ( JAK /STAT 通路) ：是 CCA 關(guān)鍵的通路之一，可抑制 CCA 細(xì)胞的凋亡。索拉非尼可以抑制 JAK/STAT 通路信號(hào)從而阻止CCA 的發(fā)生。 原癌基因編碼受體酪氨酸激酶 ( ERBB-2) ERBB-2在惡性膽管上皮細(xì)胞中過(guò)表達(dá)，其在 CCA的發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中起重要作用。 環(huán)氧合酶( COX) ： 主要在炎癥時(shí)表達(dá)，尤其是在可能誘發(fā) CCA 的前期階段。在大鼠的CCA 細(xì)胞中，COX-2 的過(guò)表達(dá)可以刺激細(xì)胞增殖，而 COX-2的消減則抑制細(xì)胞增殖。在研究細(xì)胞株中 COX-2 的有絲分裂效應(yīng)證實(shí)了其可以將抑制 COX-2 通路作為抑制 CCA 發(fā)生、發(fā)展的新靶向。,7,治療,手術(shù) 肝移植 姑息性減黃 化療 靶向治療藥物 放療 射頻消融 中醫(yī)治療,8,手術(shù),根治性切除是肝門(mén)部膽管癌（HCC）最主要和最有效的治療方法。,9,手術(shù),Bismuth I型HCC：行腫瘤局部切除加肝十二指腸韌帶骨骼化切除。 Bismuth II型HCC：行腫瘤局部切除加肝十二指腸韌帶骨骼化切除，聯(lián)合尾狀葉切除或肝段、肝葉切除。 Bismuth IIIa型HCC：聯(lián)合右半肝切除+全尾狀葉切除。有明確血管侵犯者須將右肝動(dòng)脈和受累段門(mén)靜脈一并切除。 Bismuth IIIb型HCC：規(guī)則性左半肝及左側(cè)尾狀葉切除、膽囊連同膽管分叉及以下肝外膽管切除、以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，右肝管或右側(cè)肝內(nèi)膽管整形后膽腸吻合。如門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈受累者行病變段血管切除、重建。 Bismuth IV型HCC：保留肝實(shí)質(zhì)量較大的右半肝，行左側(cè)半肝、尾狀葉及右前、后葉、膽管匯合部以下膽管切除，右肝內(nèi)膽管空腸吻合，并行肝十二指腸韌帶、腹腔干周?chē)耙戎芰馨徒Y(jié)骨骼化清掃；右側(cè)病變較廣泛、或有肝萎縮、左肝增生肥大者保留左側(cè)結(jié)構(gòu)。,10,姑息性切除術(shù),益處：改善膽道引流、減黃、改善肝功能。 弊處：膽瘺、肝功衰竭、感染、出血。 弊大于利。 如果術(shù)前評(píng)估無(wú)法達(dá)到R0和R1切除者應(yīng)放棄手術(shù)探查和姑息切除，建議行膽道介入減黃治療。,11,肝移植,全肝切除后原位肝移植目前仍有爭(zhēng)議。 早期的HCC肝移植療效不太令人滿(mǎn)意，5年生存率為17-23%左右，復(fù)發(fā)率超過(guò)50%。 近年來(lái)Mayo移植中心對(duì)HCC術(shù)前采用外放療和銥192內(nèi)放療聯(lián)合5-Fu或卡培他濱的新輔助放化療方案，106例接受新輔助放化療患者中有65例實(shí)施了肝移植，5年生存率為76%，復(fù)發(fā)率17%。 Rea等對(duì)Bismuth I型和II型HCC、淋巴結(jié)陰性患者進(jìn)行新輔助放化療+肝移植，術(shù)后1、3、5年生存率為92%、82%、82%，復(fù)發(fā)率低于單純腫瘤切除組。 新輔助治療在肝移植治療HCC中可能顯示積極作用。,12,姑息性減黃,對(duì)于不能切除的患者，首選膽道引流：手術(shù)引流和介入法引流。 只要可能，應(yīng)選擇內(nèi)引流，因減少了膽酸和電解質(zhì)的丟失。,13,化療,目前尚無(wú)公認(rèn)的有效控制膽系腫瘤的化療方案，小型的期臨床研究較多，提出以吉西他濱（GEM）、奧沙利鉑（L-OHP）、氟尿嘧啶（5-FU）等藥物為基礎(chǔ)的化療方案，這些化療方案在疾病控制、提高生存方面取得一定進(jìn)步。2010 年發(fā)布的 ABC-02 實(shí)驗(yàn)是目前可以使用的唯一一個(gè)期臨床研究，其得出了吉西他濱（GEM）聯(lián)合順鉑（DDP）方案在生存期方面優(yōu)于吉西他濱單藥化療。,14,術(shù)后輔助化療,術(shù)后輔助化療沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 2010 年法國(guó)學(xué)者公布的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)：22 例根治性術(shù)后的膽系腫瘤患者，術(shù)后給予 GEM 聯(lián)合 L-OHP方案化療 6 個(gè)周期， GEM 1000mg/m2 靜脈點(diǎn)滴 第 1 天； L-OHP 85mg/m2 靜脈點(diǎn)滴 第 2 天，q3w）， 結(jié)果： 5 年生存率為 56%，2年無(wú)病生存率為 28%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為 15 個(gè)月，術(shù)后的復(fù)發(fā)率為 63%。從而證明了術(shù)后輔助化療對(duì)延長(zhǎng)膽系腫瘤患者的生存率及無(wú)疾病生存時(shí)間是有益的。,15,晚期姑息性化療,膽道系統(tǒng)腫瘤姑息性化療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案。氟尿嘧啶和吉西他濱兩類(lèi)藥物目前公認(rèn)對(duì)膽系腫瘤姑息化療是有效的，氟尿嘧啶的單藥或與其他藥物聯(lián)合使用有效率為 0-30%，有報(bào)道顯示吉西他濱的單藥或聯(lián)合有效率（RR）為 10-30%。此外，新的氟尿嘧啶衍生藥物卡培他濱和S-1，有報(bào)道顯示有效率（RR）為 20-40%。,16,以5-Fu為基礎(chǔ)的化療方案,Kazuma Kobayashi 等報(bào)告的 5-FU 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合應(yīng)用低劑量 DDP整體有效率（ORR）為 42.9%，是治療有效率最高的一篇報(bào)道。 該實(shí)驗(yàn)中位生存時(shí)間（MST）為225 天，中位治療失敗時(shí)間（TTF）為 107 天，膽囊癌和膽管癌患者的有效率及生存期沒(méi)有得到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,17,以吉西他濱為主的化療方案,2009 年英國(guó)期臨床實(shí)驗(yàn)（ABC-01）比較了吉西他濱單藥與吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期膽系腫瘤的療效， 86 例患者隨機(jī)分為兩組， GEM 1000mg/m2 ivgtt d1、8、15，q4w（44 例） GEM1000mg/m2 ivgttd1、8+DDP 25mg/m2 ivgtt d1、8 q3w （42 例）， 結(jié)果：兩組部分緩解（PR）率 22.6%vs27.8%，穩(wěn)定（SD）率 35.5%vs58.0%，腫瘤控制率（CR+PR+SD）為 47.1%vs75.0%，中位 TTP為 4.0 個(gè)月 vs8.0 個(gè)月，6 個(gè)月 PFS 為 45.5%vs57.1%， 結(jié)論：吉西他濱聯(lián)合順鉑的效果要優(yōu)于吉西他濱單藥。,18,以吉西他濱為主的化療方案,2010 年（ABC-O2）實(shí)驗(yàn)：共納入 410 例局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，接受長(zhǎng)達(dá) 24 周的吉西他濱聯(lián)合順鉑 或 吉 西 他 濱 單 藥治療。主要終點(diǎn)為中位總生存期（MOS），次要終點(diǎn)是中位無(wú)進(jìn)展生存期（MFS）。 GEM 1000mg/m2 ivgtt d1、8+DDP 25mg/m2 ivgt d1、8，q3w GEM1000mg/m2 ivgtt d1.8.15，q4w 結(jié)果：兩組 MOS分別為 11.7 個(gè)月及 8.1 個(gè)月，MFS 為 8.0 個(gè)月和 5.0 個(gè)月（P0.001），兩組不良事件無(wú)明顯差異，聯(lián)合化療沒(méi)有毒性增加。 結(jié)論：吉西他濱與順鉑聯(lián)合治療有更顯著的生存優(yōu)勢(shì)。,19,以吉西他濱為主的化療方案,ABC-02 實(shí)驗(yàn)是第一個(gè)也是目前唯一一個(gè)膽系腫瘤化療的期臨床實(shí)驗(yàn)。目前專(zhuān)家公認(rèn)吉西他濱聯(lián)合順鉑為進(jìn)展期膽道系統(tǒng)腫瘤的首選姑息治療方案。,20,其他藥物的化療方案,FOLFOX3 方案S-1培美曲塞多西紫杉醇,21,FOLFOX3 方案,2002 年德國(guó)學(xué)者報(bào)道的一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)16例進(jìn)展期膽道系統(tǒng)腫瘤患者給予 FOLFOX3 方案化療 L-OHP 85mg/m2 ivgtt d1 5-FU 1.5-2.0g civ d1.2， 結(jié)果：疾病控制率（CR+PR+SD）為 56%，中位 TTP 及中位 OS 分別為 4.1 個(gè)月和 9.5 個(gè)月。,22,S-1,2004 年日本學(xué)者 H Ueno 等報(bào)道的一項(xiàng)期臨床研究。 入組19 例晚期膽道癌患者。 S-1 口服，40mg/m2，每日兩次，持續(xù)給藥 28 天，休息 14 天，療程反復(fù)直至病情進(jìn)展。 結(jié)果： ORR 為 21.2%，中位 TTP 為 3.7 個(gè)月，整體中位 OS 為 8.3 個(gè)月，1 年生存率為21.1%。,23,S-1,2010 年日本學(xué)者報(bào)道使用 S-1 作為一線(xiàn)吉西他濱治療難治性膽道癌失敗后的二線(xiàn)單藥化療。 22 例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的膽道系統(tǒng)腫瘤患者，口服 S-1 單藥化療。 結(jié)果：ORR 為 22.7%，總體疾病控制率為 50.0%，中位 OS 為 13.5 個(gè)月（95%CI，7.1-23.1個(gè)月）和中位 TTP 為 5.4 個(gè)月。 結(jié)論： S-1 單藥可用于膽道系統(tǒng)腫瘤的二線(xiàn)治療。,24,培美曲塞,2008 年美國(guó)學(xué)者采用培美曲塞聯(lián)合GEM 治療63 例初治的膽系腫瘤患者。 培美曲塞 500mg/m2GEM 800mg/m2 d1.15 。結(jié)果：6 個(gè)月生存率為55%，中位 OS 為 6.6 個(gè)月，PFS 為 3.8 個(gè)月，48%的患者出現(xiàn)度不良反應(yīng)（大部分為中性粒細(xì)胞減少）。,25,多西紫杉醇,2001 年雅典學(xué)者報(bào)道的一項(xiàng)多中心期臨床研究，24 例晚期膽道癌患者，接受了多西他賽100mg/m2 d1 q3w 的治療至疾病進(jìn)展。 結(jié)果：ORR 為 20%，TTP 為 6 個(gè)月，OS 為 8 個(gè)月，1 年生存率為 26%，20%的患者發(fā)生級(jí)中性粒細(xì)胞減少。,26,其他藥物的化療方案,這些實(shí)驗(yàn)幾乎全部為期或期的臨床試驗(yàn)研究，得到的反應(yīng)率差異性也比較大，且紫杉類(lèi)、培美曲塞、伊立替康等藥物的毒副作用也較大。,27,靶向治療藥物,索拉非尼西妥昔單抗針對(duì)CDK10和microRNA421的藥物,28,靶向治療藥物,索拉非尼：意大利學(xué)者 CBengala 等在 2010 年發(fā)表的一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)上報(bào)道了口服索拉非尼治療進(jìn)展期膽道系統(tǒng)腫瘤，46 例晚期膽道系統(tǒng)腫瘤患者，其中包括膽囊癌 14 例，膽管癌 32 例， 索拉菲尼400mg，bid。得到客觀反應(yīng)率 2%，PFS 為 2.3 個(gè)月，OS 為 4.4 個(gè)月。 最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)為皮疹（35%）及乏力（33%）。,29,靶向治療藥物,西妥昔單抗：2010 年奧地利學(xué)者公布的一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)，30 例晚期膽道癌患者，接受西妥昔單抗 + 吉西他濱 + 奧沙利鉑化療 12 個(gè)周期。 結(jié)果： CR3 例（10%），PR16 例（53%），9 例得到二次手術(shù)機(jī)會(huì)。級(jí)不良反應(yīng)為皮疹、周?chē)窠?jīng)病變、血小板、中性粒細(xì)胞減少，惡心及腹瀉。,30,靶向治療藥物,2010 年柳葉刀雜志上報(bào)道了一項(xiàng)哈佛醫(yī)學(xué)院的期臨床試驗(yàn)35 例期晚期膽道癌患者，給予GEMOX+ 西妥昔單抗治療。 結(jié)果：中位 PFS 為 7.0 個(gè)月，6 個(gè)月的PFS 為 63%。 結(jié)論：西妥昔單抗聯(lián)合化療可能對(duì)膽系腫瘤治療有一定積極效果，但仍需進(jìn)一步研究明確。,31,放療,對(duì)無(wú)手術(shù)指征的局部晚期肝門(mén)部膽管癌，各種體內(nèi)、外引流術(shù)結(jié)合放療可以有效地緩解梗阻癥狀，延長(zhǎng)再梗阻的時(shí)間，提高生活質(zhì)量，甚至可能延長(zhǎng)中位生存期。 目前肝門(mén)部膽管癌腔內(nèi)放療越來(lái)越受到推崇。 采用術(shù)中或放射介入方法把施源管放在膽管內(nèi)腫瘤周?chē)?，可獲得滿(mǎn)意的局部劑量分布。 膽管金屬支架置入聯(lián)合三維適形放療可提高腫瘤的局部控制率、阻止支架再狹窄的發(fā)生，延長(zhǎng)生存時(shí)間。,32,放療,Shinohara等的研究表明，放療聯(lián)合手術(shù)優(yōu)于單純放療或手術(shù)。總生存期分別為11、7、6個(gè)月。（研究存在選擇偏差）。 另一通過(guò)對(duì)45例未進(jìn)行手術(shù)的ICC患者研究發(fā)現(xiàn)，放療能改善預(yù)后且能夠減輕黃疸癥狀。,33,射頻消融,研究發(fā)現(xiàn)射頻消融能提高復(fù)發(fā)性ICC患者的生存率。研究發(fā)現(xiàn)射頻消融對(duì)腫瘤3.4cm的療效好。,34,新技術(shù)和新方法,光動(dòng)力療法：光敏劑通過(guò)局部或靜脈的方法在病變部位濃聚，被特定波長(zhǎng)的激光激活后在局部產(chǎn)生的光化學(xué)反應(yīng)，從而破壞腫瘤的微血管，降解腫瘤組織的細(xì)胞膜和溶酶體。是不適合手術(shù)切除和肝移植的膽管癌患者的一種選擇。 自制電凝鉤清掃肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)。 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)：尤其適用于部位深、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的肝門(mén)區(qū)。 可降解膽管修復(fù)材料。,35,膽囊癌的中醫(yī)治療,凡情志不暢、寒溫不適、飲食不節(jié)、過(guò)食油膩或蟲(chóng)積，均可導(dǎo)致氣血郁積膽腑或濕熱瘀結(jié)中焦，影響肝的疏泄和膽的中清、通降而發(fā)病。表現(xiàn)為肝胃氣痛、脅痛、黃疸。,36,膽囊癌的中醫(yī)辨證分型,肝郁氣滯肝膽濕熱熱毒化火脾腎陽(yáng)虛,37,肝郁氣滯,主癥：上腹部脹痛或右脅脹痛，煩躁易怒，低熱或發(fā)熱，口苦、食欲不振。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。 治則：疏肝理氣，降逆止痛。 方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡12g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，枳殼15g，黃芩15g，白花蛇舌草30g，紅花10g，甘草10g，大黃6g。,38,肝膽濕熱,主癥：右上腹部脹痛，有包塊，疼痛拒按，皮膚黃染，惡心嘔吐，食欲不振，發(fā)熱或寒熱往來(lái)，大便秘結(jié)，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。 治則：疏肝利膽，清熱化濕。 方藥：大柴胡湯加減。柴胡12g，菌陳30g，黃芩15g，赤芍15g，大黃10g，梔子15g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，金錢(qián)草30g，川楝子15g，陳皮15g，焦三仙各30g，生甘草8g。,39,熱毒化火,主癥：右上腹部持續(xù)性脹痛，且可及包塊，疼痛拒按，高熱不退或潮熱，皮膚黃染，口干苦，甚者神昏譫語(yǔ)，小便短赤，大便燥結(jié)。舌質(zhì)紅絳或暗紅，苔黃糙，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。 治則：疏肝清熱，瀉火解毒。 方藥：犀角散加減。犀角（或水牛角）3g（沖服），黃連10g，梔子15g，菌陳30g，生地15g，玄參15g，赤芍15g，丹皮15g，大黃6g，蒲公英30g，紫花地丁15g，半枝蓮3g，元胡30g，甘草6g。,40,脾腎陽(yáng)虛,主癥：右上腹部隱痛不適，包塊明顯，身目俱黃，黃色晦暗不澤，面目虛腫，疲乏無(wú)力，畏寒身冷，形體贏瘦，納差。舌質(zhì)淡嫩或淡胖，苔白，脈細(xì)弱無(wú)力或虛大。 治則：健脾補(bǔ)腎，溫中化濕。 方藥：茵陳術(shù)附湯加減。茵陳30g，附子10g，干姜12g，白術(shù)12g，陳皮12g，黃芪30g，云苓15g，白芍30g，白花蛇舌草30g，三棱12g莪術(shù)12g，澤瀉12g焦三仙各30g。,41,單方驗(yàn)方,利膽消癌方：柴胡12g，枳殼15g，郁金15g，川楝子15g，金錢(qián)草30g，雞內(nèi)金15g大黃9g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，山慈菇15g，龍葵30g，虎枝15g，甘草6g。水煎服，日1劑。 金龍膠囊：每日3次，每次4粒。主要成分為鮮守宮、鮮金錢(qián)白花蛇等。具有破瘀散結(jié)、解郁通絡(luò)、增強(qiáng)免疫功能，可促進(jìn)新陳代謝，改善體質(zhì)，延緩衰老，對(duì)多種癌癥有抑制作用。,42,外治法,對(duì)于膽囊癌疼痛較重者，可配合外治以緩解疼痛，減輕癥狀。 去痛靈：元胡、丹參、臺(tái)烏、蚤休、土元、血竭、冰片等。前4味與土元以4：1用75%酒精浸泡1周過(guò)濾后備用，血竭以95%酒精溶解過(guò)濾與冰片均按總液量10%兌入，最后藥物濃度至1g/mL。局部外涂于疼痛處，對(duì)癌痛有較好的緩解作用。平痛膏：獨(dú)角蓮50g，蟾蜍5g，乳香30g，沒(méi)藥30g，莪術(shù)15g，川烏15g，生南星30g，冰片5g，阿魏5g。研末，30g/次，蜂蜜米醋調(diào)成稠膏，貼痛處。 蟾雄膏：蟾酥、雄黃、冰片、鉛丹、皮硝各30g，乳香、沒(méi)藥、血竭各50g，硼砂10g，麝香1g，大黃100g。上藥共研細(xì)末，米醋或溫開(kāi)水調(diào)糊貼患處。,43,其他療法,針刺療法配合中藥內(nèi)服，可以起到解痙止痛，清熱利膽以及健胃止嘔的作用。 體針：選取陽(yáng)陵泉、足三里、膽囊穴、中脘、太沖、膽俞為主穴。疼痛劇者加合谷，高熱加曲池，惡心嘔吐加內(nèi)關(guān)，用深刺強(qiáng)刺激手法，每日12次，；留針半小時(shí)，用電針更加。 耳針：取交感、神門(mén)、肝、膽主穴，出現(xiàn)休克者取涌泉、足三里、人中、十宣穴。 封閉：膽囊癌痛劇者，用維生素B12 500微克，維生素B1 100mg，利多卡因2ml混合，取足三里、陽(yáng)陵泉封閉，有止痛效果。,44,謝謝,45,