人社大講堂-城鎮(zhèn)醫(yī)療保險PPT演示課件

人社大講堂 -城鎮(zhèn)醫(yī)療保險,1,.,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務簡要介紹,渭南市職工基本醫(yī)療保險99年8月啟動實施，2011年1月實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理、分級經辦、基金預撥，即全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一兩定管理。2015年轄區(qū)內全面實行“總量控制、動態(tài)調整、定額結算、項目結算和單病種費用相結合”的結算方式，基本上達到“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則目前，全市參保繳費40萬人，市本級9.1萬人，2015年征收基金7.9億元，支出7.7億元，當年統(tǒng)籌基金結余4300萬元，目前累計結余4.7億元，可支撐10個月，基本符合基金預警要求。,2,.,一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,參保范圍：我市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)所有用人單位靈活就業(yè)人員進城務工農民工,3,.,繳費比例,參保單位：單位繳6%，個人繳2%，退休人員不繳費靈活就業(yè)人員：個人繳8%，退休人員不繳費,4,.,繳費年限,享受退休人員醫(yī)療待遇最低繳費年限為：男滿30年，女滿25年，且連續(xù)實際繳費年限滿15年。繳費年限不夠的，單位要一次性為職工補足所差年限費用（補6%和大病），一次性補繳的費用全部納入統(tǒng)籌基金，不計入個人賬戶,5,.,大病基金,參保單位：每人每月8元（單位5元，個人3元）靈活就業(yè)人員：每人每月8元（個人全繳）,6,.,參保單位在參保繳費次月起，其職工正常享受相關醫(yī)保待遇。以靈活就業(yè)人員身份初次參保繳費的，實行個月待遇等待期，期內只建立個人賬戶不享受住院等其它醫(yī)療保險待遇，期滿后正常享受一切待遇。繳費中斷90日的可以補繳，繳費時間連續(xù)計算，享受各種醫(yī)療待遇不受影響；超過90日的，視為自動放棄，按照初次參保繳費政策執(zhí)行，即實行6個月等待期。,職工享受醫(yī)療保險待遇,7,.,1、個人賬戶劃撥:35歲以下2.5% 36歲至45歲2.8% 46歲以上3.1% 劃撥基數：個人繳費基數退休人員 4.3% 劃撥基數：本人年退休費,8,.,2、住院部分: 參?；颊咦≡涸O置起付金、自付比例和最高支付限額，每人每個自然年度內基本醫(yī)療最高支付限額10萬元，超過的合理費用，由大病基金支付90%，個人負擔10，大病基金每年度最高支付限額10萬元。 我市轄區(qū)內平均報銷比例一級78、二級72、三69%，轄區(qū)外平均報銷62。,9,.,3、慢性病部分:目前設有15種慢性病（惡性腫瘤門診放化療；慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；器官移植術后服用抗排斥藥；糖尿??；原發(fā)性高血壓病；多耐藥肺結核；精神分裂癥；肝硬化；冠狀動脈硬化性心臟??；慢性再生障礙性貧血；腦梗塞后遺癥；腦出血后遺癥；慢性活動性肝炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；白血?。?10,.,4、其他部分:職工個人賬戶年末余額，按照國有銀行同期活期利率一次性計算撥付至職工個人賬戶使用。職工調動到轄區(qū)外，由單位提供相關資料到經辦機構辦理個人賬戶銷戶退費手續(xù)，如果病故或其它原因去世，其個人賬戶資金余額由其法定繼承人按照法定順序依次繼承，無法定繼承人的其個人賬戶基金自動滾入統(tǒng)籌基金。,11,.,1、門（急）診病種報銷范圍：各種原因導致的昏迷、休克、大出血、急腹癥、急性腦血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及衛(wèi)生行政管理部門認定的門診緊急搶救病種。報銷程序及標準：由本人或家屬持門診病歷（急診搶救記錄或住院病歷首頁）、處方、輔助檢查報告、診斷證明、醫(yī)院門診收據、本人社?？吧矸葑C復印件到經辦機構，經審核報銷合理費用的70，個人負擔30%。,重點部分,12,.,2、慢性病管理,管理范圍：指特定的需要長期門診治療、費用較高的部分慢性病。 審批程序：提供本人兩年門診病歷診斷證明及其近期檢查、化驗單等資料、或者住院等資料復印件，簽寫渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表提交經辦機構，每半年委托相關醫(yī)療機構鑒定一次（縣市區(qū)的上報相關資料，市醫(yī)保處相關科室組織、委托專家進行復審），通過后次月起享受相關待遇，期限為兩年，期滿后重新申報續(xù)簽。 就診程序：參保患者持本人社?？ê臀寄鲜谐擎?zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表到指定的醫(yī)院就診，將化驗單、檢查單等資料粘貼在病歷本上，然后持處方到指定“兩定”機構購藥。當然，醫(yī)療機構要進行合理檢查、合理用藥、合理治療， 達到“人與病、病與藥、藥與量，量與價”四相符。與享受待遇病種無關的用藥、檢測費及治療費等都不予報銷。,13,.,報銷要求:提供相關資料直接到各經辦機構報銷，資料包含渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表、門診病歷、本人社?？吧矸葑C復印件、定點醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章的復式處方、醫(yī)院門診發(fā)票或者藥店銷售發(fā)票及機打藥費清單，每季度或者一年報銷一次。報銷標準：慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術后服用抗排斥藥的患者，不設置起付金，透析費及抗排斥藥費報銷90%，個人負擔10，其它輔助治療必須使用的藥品費用原則上報銷70%，個人負擔30；惡性腫瘤、白血病和肝硬化患者年支付限額10000元；剩余的其它病種，年最高支付限額5000元。后兩種病種先由個人自付500元起伏金（一個年度支付一次）,然后對符合規(guī)定的費用報銷70，個人負擔30%。,14,.,3、省內異地住院管理,住院程序:參?；颊叽_因病情需要轉院，由轄區(qū)內二級以上定點醫(yī)院開具轉院證并經醫(yī)保經辦機構備案后，方可轉往轄區(qū)外定點醫(yī)院住院治療，如遇緊急病情可先行轉院，然后在3個工作日內補辦轉院審批手續(xù)，否則不予報銷。報銷比例較轄區(qū)內降低5個百分點。轄區(qū)外 （西安市）定點醫(yī)療機構33家，其中，即時結算9家，分別是西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、省人民醫(yī)院、交大第一、第二附屬醫(yī)院；省第四人民醫(yī)院、西安市醫(yī)學院附屬二院、西安市紅會醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院。另外是武警、腫瘤、婦幼、省結核病、中醫(yī)醫(yī)院，西安市兒童、四院、四醫(yī)大口腔醫(yī)院等24家需全額墊付，然后送到參保地手工審核報銷。外傷、急診住院需個人先全額墊付，后持相關資料再進行報銷，報銷周期一般在20個工作日，外傷涉及外調等程序，需要30個工作日。,15,.,4、異地安置人員管理,指用人單位派駐市外工作一年以上的在職人員和異地退休安置的退休人員，在當地選擇2-3家當地醫(yī)保經辦機構確定的定點醫(yī)院，簽寫異地安置表經單位報參保地經辦機構登記備案。其在此住院發(fā)生的合理費用，按我市轄區(qū)內同等級別定點醫(yī)院政策規(guī)定的比例報銷。,16,.,二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,參保范圍：行政區(qū)域內具有本市城鎮(zhèn)戶籍、未納入城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保的所有人員,17,.,基金籌集標準,成人150元/年 享受低保、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老人90元/年 兒童50元/年 享受低保、重度殘疾學生兒童40元/年 三無及完全喪失勞動能力的重度殘疾人員和三無學生兒童個人繳費由同級財政全額補助,18,.,繳費辦法,每年10月1日至12月15日為次年集中繳費期居民持戶口簿到戶籍所在社區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站辦理參保繳費事宜中斷參保繳費的，享受醫(yī)保待遇6個月等待期,19,.,居民享受醫(yī)療保險待遇,1、住院管理: 轄區(qū)內就醫(yī)：參保居民持社?？ɑ蛏矸葑C到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，出院時直接結算。其中，新生兒、生育、外傷、院前檢查及住院期間外檢需現金墊付然后到經辦機構報銷。 轉外就醫(yī)：因病情需要轉入市外定點醫(yī)院治療的，應由患者就診的二級及二級以上醫(yī)院開具轉院證明并經各居民醫(yī)保經辦機構審批后方可轉院，否則不予報銷。不能直接結算的住院費用自行墊付，出院后將有關資料報送參保地社區(qū)或基層勞動保障所，由其工作人員收集報送各經辦機構審核報銷。居民在西安市住院可以直接結算的醫(yī)院家：陜西省第四人民醫(yī)院、西安市醫(yī)學院附屬二院、西安市紅會醫(yī)院和第九醫(yī)院。,20,.,2、門診慢性病審批 參保居民提供本人近兩年來門診病歷、診斷證明及檢查單、化驗單或住院資料復印件，簽寫渭南市城鎮(zhèn)居民門診特殊病檢查治療審批表，各經辦機構于每年月和2月統(tǒng)一組織鑒定，通過后方可享受相關待遇，期限兩年。 惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術后服用抗排斥藥、肝硬化（失代償期）、白血病、血友病、慢性丙型肝炎患者提供住院資料簽寫申請表后直接審批，無需鑒定。 丙型肝炎享受待遇只有一年。 兒童慢性病中小兒腦癱、心肌炎、營養(yǎng)性貧血、過敏性紫癜、泌尿系感染、急性腎小球腎炎、嬰幼兒哮喘、血小板減少性紫癜、支氣管肺炎、支氣管炎憑相關病情資料直接審批，不受時間限制。,21,.,22,.,3、大病保險:符合城鎮(zhèn)居民大病二次報銷條件的參保居民，將相關資料報送參保地經辦機構的大病保險窗口，經保險公司審核后15個工作日予以兌付。 所需資料：出院時醫(yī)院的所有資料和經辦機構蓋章的醫(yī)保結算單，屬于未成年人的需提供監(jiān)護關系證明（戶口簿或出生證）及監(jiān)護人身份證明。,23,.,4、普通門診:凡參保繳費的城鎮(zhèn)居民都可以享受普通門診醫(yī)保待遇。即對于符合規(guī)定的門診費用且金額在50元以上部分，門診統(tǒng)籌基金報銷50，每人每年最高報銷金額100元。 政策挺好而且普惠，但是由于操作層面上比較復雜麻煩，需要較大的人力投入，所以至今全市只有蒲城縣開展此項工作。,24,.,三、職工和居民醫(yī)保關系轉移接續(xù),1、解除勞動關系的參保人員：在原單位的繳費年限和新就業(yè)單位的實際繳費年限連續(xù)可合并計算為實際繳費年限。 2、外地市調入人員；轉入前和轉入后的職工醫(yī)保繳費年限可合并計算（轄區(qū)外的繳費年限計算為視同繳費年限）。 3、居民轉職工：居民醫(yī)保轉職工醫(yī)保的基本醫(yī)療繳費年限可合并計算，即每三年居民醫(yī)?？烧鬯阋荒曷毠めt(yī)保，學生和少年兒童的不予折算。居民醫(yī)保轉為靈活就業(yè)人員參保的，可以折算年限但享受職工醫(yī)保住院等待遇實行6個月等待期。 4、 職工轉居民：職工醫(yī)保轉為居民醫(yī)保的，憑職工醫(yī)保關系轉移單、戶口簿到戶口所在地社區(qū)繳納居民醫(yī)保費。,25,.,四、兩定機構納入程序,由縣市醫(yī)保經辦機構負責收集擬申請定點醫(yī)療機構的相關資料，于每年的五月和11月報送到市醫(yī)保處征繳二科審核評估，合格的報局網站公示7天，期滿后30日內，和醫(yī)保處稽核科聯系簽訂服務協(xié)議并向局信息中心申請聯網事宜。,26,.,五、存在問題及今后努力的方向,（一）建立財政支持機制1、困難企業(yè)、破產和改制企業(yè)2、全額財政供養(yǎng)單位,27,.,（二）加快推進智能審核工作目前，此項工作正在測試中，有待2017年元月正式啟動實施。（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進醫(yī)保分級診療工作，真正實現基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動的格局。即小病到小醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，科學、合理地使用醫(yī)療資源、有效地控制和減少基金浪費，以最小的醫(yī)保成本為參?；颊邠Q來最大的利益。參保群眾滿意了，我們就滿意了。,28,.,轄區(qū)外定點醫(yī)療機構名單,1、西京醫(yī)院 2、唐都醫(yī)院 3、交大附屬一院 4、交大附屬二院 5、省人民醫(yī)院 6、西安紅會醫(yī)院 7、省第四人民醫(yī)院 8、西安市第九醫(yī)院 9、醫(yī)學院附屬二院 10、省武警總院 11、省腫瘤醫(yī)院 12、西安第一醫(yī)院 13、西安第四醫(yī)院 14、省結核病防治院 15、長安醫(yī)院 16、西安高新醫(yī)院 17、省中醫(yī)醫(yī)院 18、西安兒童醫(yī)院 19、省婦幼保健院 20、西安航天總院 21、西安中心醫(yī)院 22、解放軍323醫(yī)院 23、西安中醫(yī)腦病醫(yī)院 24、西安第八醫(yī)院 25、省第二人民醫(yī)院 26、西安馬應龍肛腸醫(yī)院 27、西安市中醫(yī)醫(yī)院 28、省糖尿病醫(yī)院 29、省友誼醫(yī)院 30、西安第五醫(yī)院 31、四醫(yī)大口腔醫(yī)院 32、西安鳳城醫(yī)院 33、西安結核病胸部腫瘤醫(yī)院備注：1-9為職工醫(yī)保即時結算醫(yī)院6-9為居民醫(yī)保即時結算醫(yī)院,29,.,