泌尿外科PPT課件

,泌尿外科常見疾病,1,泌尿疾病診斷的步驟和臨床思維方法,泌尿疾病診斷,癥狀診斷,檢體診斷,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)診斷,器械檢查,健康體檢,影像診斷,2,1.疼痛,腎疼痛（鈍痛、絞痛等） 輸尿管疼痛 膀胱疼痛 前列腺疼痛 陰囊區(qū)疼痛 陰莖疼痛,一 癥狀診斷,3,2.排尿異常,尿頻（正常：3-6次/白天、0-1次/夜間；8次/24h,2次/夜間，每次尿量200ml) 尿急（迫不及待要排尿的感覺） 尿痛（排尿時(shí)尿道燒灼感、針刺樣疼痛） 排尿困難( 排尿等待、費(fèi)力、尿流變細(xì)或間斷、尿線射程變短、尿末滴瀝不盡） 尿潴留（急性尿潴留、慢性尿潴留） 尿失禁（真性尿失禁、充盈性尿失禁、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁）,一 癥狀診斷,4,3.尿液異常, 血尿 膿尿（離心尿WBC10/高倍普通尿WBC3/高倍） 乳糜尿,一 癥狀診斷,肉眼血尿：1ml血/1L尿 鏡下血尿：離心尿 RBC3/高倍視野 初始血尿：尿道或膀胱頸 終末血尿：膀胱三角、膀胱頸、后尿道 全程血尿：膀胱或其以上 血尿伴腎絞痛：尿結(jié)石 血尿伴一側(cè)腹部腫塊：腎腫瘤、腎積水、腎囊腫、腎下垂等 血尿伴雙側(cè)腹部腫塊：多囊腎 血尿伴膀胱刺激征：泌尿系感染、腎結(jié)核、晚期膀胱癌 血尿伴下尿路梗阻：前列腺增生、膀胱結(jié)石 無(wú)痛性血尿：泌尿系腫瘤,5,4.尿量異常,少尿（2500ml/24h，泌尿外科多見急性腎后性腎衰多尿期),一 癥狀診斷,6,5.尿道溢出物,粘液性溢出物（性興奮及慢性前列腺炎，后者俗稱滴白） 血性溢出物（尿道出血和血精） 膿性溢出物（尿道流膿）,一 癥狀診斷,7,5.5 男性性功能障礙,一 癥狀診斷,陰莖勃起功能障礙 (erectile dysfunction, ED) 陰莖持續(xù)不能達(dá)到和（或）維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活（性交）. 早泄（premature ejaculation） 不射精或逆行射精 性高潮障礙,8,二 檢體診斷,9,“茶水發(fā)炎”與媒體責(zé)任,2007 年春天“茶水驗(yàn)?zāi)蚴录?10,三 實(shí)驗(yàn)室檢查,11,四 影像學(xué)檢查,12,五 器械檢查,1.導(dǎo)尿,診斷性導(dǎo)尿：測(cè)定尿量 膀胱尿道造影 尿動(dòng)力學(xué)檢查 殘余尿 尿培養(yǎng)標(biāo)本,Urinary catheterization,F21#=導(dǎo)管直徑7mm X 3,13,2.尿道探條檢查,探測(cè)尿道通暢及尿道狹窄的部位與程度 尿道擴(kuò)張,五 器械檢查,Urethral Dilation,URETHRAL SOUNDS & BOUGIES A BOULE,14,3.尿道膀胱鏡檢查,直視下檢查膀胱腫瘤和尿道腫瘤的確診方法 其他病變?nèi)缃Y(jié)石、出血 輸尿管插管,五 器械檢查,Urethrocystoscope,15,4.輸尿管鏡檢查,直視下上尿路病變確診方法 治療,Ureteroscope,五 器械檢查,16,5.尿流動(dòng)力學(xué)檢查,五 器械檢查,Urodynamic examination,尿流率：最大尿流率(QMax)、平均尿流率、排尿量、排尿時(shí)間、最大尿流時(shí)間 充盈期膀胱測(cè)壓 壓力/流率同步檢查 尿道壓力分布圖 尿道外括約肌肌電圖,流體力學(xué)和電生理學(xué)原理 診斷下尿路功能障礙 尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、BPH,17,泌尿病變“金三角”,18,19,腎和輸尿管結(jié)石 renal calculi & ureteral calculi,泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)之一 發(fā)病率1-5% 南方高于北方 好發(fā)于青壯年 男多于女 3:1,一. 結(jié)石,20,截至2008年12月2日，全國(guó)累計(jì)報(bào)告因食用問(wèn)題奶粉導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)異常的患兒共29.40萬(wàn)人；累計(jì)住院患兒52019人，累計(jì)出院51288人，累計(jì)收治重癥患兒154人。此外，各地上報(bào)的回顧性調(diào)查死亡病例共計(jì)11起，經(jīng)專家組排查，有六例不能排除與食用問(wèn)題奶粉有關(guān)。,三聚氰胺問(wèn)題奶粉事件,一. 結(jié)石,21,草酸鈣類結(jié)石 ( Calcium Oxalate Kidney Stones ) 67.2% 、不透X線,磷酸鈣類結(jié)石 ( Phosphate &Apatites Kidney Stones ),22.4% 、不透X線,22,尿酸類結(jié)石 （Uric Acid Kidney Stone）,胱氨酸結(jié)石 （Cystine Kidney Stone）,6.9% 、透X線,23,臨床表現(xiàn),疼痛 腎絞痛 血尿 鏡下、肉眼血尿 排石 感染,診斷,患腎區(qū)叩痛 重度腎積水可觸及腫大腎臟 排除其他急腹癥,體格檢查,尿常規(guī) 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 B超 大于2 mm結(jié)石 積水 KUB 90左右X線陽(yáng)性結(jié)石 IVU 腎結(jié)構(gòu)和功能改變 CT平掃或重建不能顯示的或較小的輸尿管中下段結(jié)石透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊,一. 結(jié)石,24,腎結(jié)石重要的篩查手段 高回聲伴聲影 各種結(jié)石（x線透光或不透光） 腎積水程度和腎皮質(zhì)厚度 伴發(fā)其他疾病 可分辨2-3mm小結(jié)石 不如X線檢查準(zhǔn)確，有假陽(yáng)性,B 超,KUB 尿路平片,KUB+B超 確診腎結(jié)石 90%腎結(jié)石屬X線不透結(jié)石 腸道內(nèi)容物及腎周骨骼影響而掩蓋，可能漏診,一. 結(jié)石,25,KUB+IVU,IVU 確認(rèn)結(jié)石是否位于尿路 了解腎功能及分腎功能 積水程度 其他泌尿系異常 對(duì)X線透光結(jié)石呈現(xiàn)“負(fù)”影,CT,分辨0.5mm微小結(jié)石 能顯示任何成分，包括X線透光結(jié)石 注意腎鈣斑顯示誤認(rèn)微結(jié)石 費(fèi)用與輻射，不為常規(guī)首選,26,腎、輸尿管結(jié)石診斷,膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 大葉性肺炎 心絞痛,腎、輸尿管結(jié)石鑒別診斷,一. 結(jié)石,27,結(jié)石防治體系,藥物治療,飲食療法,外科治療,溶石,排石,防石,水化療法,體外碎石,手術(shù)取石,體內(nèi)碎石,食物療法,當(dāng)今結(jié)石防治體系,一. 結(jié)石,28,29,治療目的,清除結(jié)石，保護(hù)腎功能 去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā),雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如總腎功能正常，先處理嚴(yán)重一側(cè)；如總腎功能差，先治療腎功能較好一側(cè) 一側(cè)腎結(jié)石，對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石 雙側(cè)腎結(jié)石，先處理容易安全一側(cè) 孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石急性完全梗阻無(wú)尿，應(yīng)積極處理,雙側(cè)上尿路結(jié)石處理原則,一. 結(jié)石,30,非藥物治療 藥物治療 解痙止痛 溶石治療 結(jié)石伴發(fā)的感染治療 體外沖擊波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL） 手術(shù)治療 輸尿管鏡 (ureteroscopes ,URS ) 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PCNL） 腹腔鏡輸尿管取石術(shù) 開放手術(shù),治療方法,一. 結(jié)石,31,治療方案多飲水，每日2000-3000 ml適度做顛簸運(yùn)動(dòng)促使排石 少食豆腐等含鈣量高的食物 適應(yīng)癥結(jié)石直徑小于0.6 cm 結(jié)石表面光滑 結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 治療療程一般要密切隨訪觀察6周如果結(jié)石沒有排出或病情進(jìn)展，則需要采用其它外科治療方法,1.非藥物治療,一. 結(jié)石,32,梅西腎絞痛 痛苦程度堪比生小孩 超骨折和手術(shù),2015年12月17日 亞冠冠軍廣州恒大在世俱杯的半決賽中對(duì)陣歐冠冠軍巴塞羅那，巴薩頭號(hào)球星梅西因?yàn)槟I絞痛無(wú)緣出場(chǎng)，腎絞痛疼痛程度甚至可以超過(guò)分娩。,一. 結(jié)石,33,腎絞痛治療及常用藥物,急診 鑒別其他急腹癥 首次發(fā)作從非甾體類抗炎藥開始，無(wú)效換其他藥物 嗎啡等阿片類藥應(yīng)該與阿托品等解痙藥聯(lián)合使用,2.藥物治療,一. 結(jié)石,34,哌替啶+阿托品+異丙嗪 腎絞痛急性發(fā)著者。腎功能不全、呼吸不暢者慎用，青光眼禁用 曲馬多+黃體酮+異丙嗪 腎絞痛急性發(fā)著者 哌替啶+阿托品+黃體酮+異丙嗪 嚴(yán)重或頑固腎絞痛者。腎功能不全、呼吸不暢者慎用 曲馬多+黃體酮+阿托品+異丙嗪 嚴(yán)重或頑固腎絞痛者。青光眼禁用,急性發(fā)作,疼痛緩解后，給予以下口服藥7-10天 特拉唑嗪2 mg，每日1次，口服 硝苯地平10 mg，每日3次，口服/舌下 阿托品片0.3 mg，每日3次，口服 特拉唑嗪可有體位性低血壓，阿托品片可有口干等副作用,疼痛緩解,35,別嘌醇 每次100-200 mg一日1- 4次，或者300 mg/日， 根據(jù)血和尿中尿酸值調(diào)整藥量 枸櫞酸氫鉀鈉 1-2g tid 碳酸氫鈉片 1g tid以堿化尿液，維持尿液pH值在6.5-6.8,尿酸結(jié)石,碳酸氫鈉片 1g tid 枸櫞酸氫鉀鈉 1-2g tid 堿化尿液，維持尿液pH值在7.0以上,胱氨酸結(jié)石,溶石療法,2.藥物治療,一. 結(jié)石,36,應(yīng)積極給予有效的抗菌藥物，如果感染嚴(yán)重，通常需要住院治療 應(yīng)在治療開始前取尿液作培養(yǎng)和藥敏感試驗(yàn) ，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物 只有患者病情危重，才考慮行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 通常選用口服抗菌藥 應(yīng)首選經(jīng)腎排泄的氟喹諾酮類 結(jié)石伴發(fā)感染的治療一般需要7-14天 對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以免細(xì)菌耐藥 解除感染原因,結(jié)石伴有感染的藥物治療,2.藥物治療,一. 結(jié)石,37,3.體外沖擊波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）,一. 結(jié)石,38,一. 結(jié)石,39,4.外科治療,輸尿管鏡取石 (ureteroscopes ,URS ),一. 結(jié)石,40,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）,4.外科治療,一. 結(jié)石,41,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),4.外科治療,一. 結(jié)石,42,開放手術(shù),PCNL,4.外科治療,一. 結(jié)石,43,較大腎和輸尿管結(jié)石需行腔內(nèi)或開放手術(shù)治療者 嚴(yán)重腎絞痛伴虛脫，積極處理后不能緩解 妊娠和哺乳期婦女 高齡患者（大于75歲）,患者經(jīng)過(guò)解痙、止痛治療，效果不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作 通過(guò)排石治療或體外沖擊波碎石術(shù)后無(wú)結(jié)石排出 排石治療無(wú)效，需要進(jìn)一步行腔內(nèi)或其它方式治療 任何患者，因腎或輸尿管結(jié)石導(dǎo)致無(wú)尿、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或嚴(yán)重感染者，進(jìn)行簡(jiǎn)單處理和建立輸液通道后，盡快轉(zhuǎn)診,隨診患者,初診患者,轉(zhuǎn)診條件,一. 結(jié)石,44,良性前列腺增生 Benign prostatic hyperplasia,二. BPH,老年男性的病 人老啦，什么都萎縮了 唯有前列腺長(zhǎng)大了,45,50歲以上老年男性。60歲以上組織學(xué)50%增生，80歲83%增生 前列腺是男性性附屬性腺組織，有賴于男性激素的支持 前列腺分外周區(qū)、中央?yún)^(qū)、移行區(qū)、尿道周圍腺區(qū)。增生在移行區(qū)，癌在外周區(qū) 梗阻程度與增生大小并不成比例，與增生部位有關(guān),二. BPH,46,47,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）,48,BPH 臨床表現(xiàn),1. 尿頻 2.進(jìn)行性排尿困難 3.BPH相關(guān)并發(fā)癥尿潴留反復(fù)血尿尿路感染結(jié)石腎功能損害腹股溝疝 脫肛 痣,BPH 輔助檢查,1. 尿流率 2.B超 3.PSA（血清前列腺特異性抗原 4.尿動(dòng)力學(xué)檢查,1. 膀胱頸攣縮 2. 前列腺癌 3. 尿道狹窄 4. 膀胱頸部腫瘤 5. 神經(jīng)源性膀胱功能障礙,BPH 鑒別診斷,二. BPH,49,（1）外生殖器檢查,（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查,二. BPH,50,BPH 治療,1.非藥物治療 癥狀進(jìn)展緩慢 密切觀察 2.藥物治療受體阻滯劑 特拉唑嗪5還原酶抑制劑 非那雄胺 3.手術(shù)治療 梗阻嚴(yán)重 殘余尿超過(guò)60ml，有尿潴留史及其他相關(guān)并發(fā)癥TURP、開放手術(shù) 4.其他療法 微波、射頻、激光、電化學(xué)、電氣化、支架、氣囊擴(kuò)張、高能聚焦,二. BPH,51,Transurethral resection of the prostate, TURP,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),二. BPH,52,三. 感染,泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病微生物侵入泌尿男生殖系統(tǒng)而引起的炎癥反應(yīng)，一般指普通的致病菌引起的非特異性感染。 非特異性致病菌：G-桿菌為主，最常為大腸桿菌約占50%，G+桿菌葡萄球菌。特異性致病菌：結(jié)核桿菌、淋球菌 感染途徑：上行感染、血行感染、淋巴感染、直接蔓延感染 尿頻、尿急、尿痛是急性期典型表現(xiàn) 診斷要注意區(qū)分上尿路感染與下尿路感染，癥狀不盡相同。 治療目的在于消滅致病菌、緩解癥狀、防止腎功能損害及感染擴(kuò)散。 上尿路感染：急性腎盂腎炎、腎積膿、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫、腎周圍炎 下尿路感染：急性細(xì)菌性膀胱炎、慢性細(xì)菌性膀胱炎、急性尿道炎（淋菌性與非淋菌性） 男性生殖系統(tǒng)感染：急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性前列腺炎、急性附睪炎、慢性附睪炎,53,急性細(xì)菌性前列腺炎 acute bacterial prostatitis,起病急 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力 尿路刺激癥狀伴有會(huì)陰部和恥骨上疼痛排尿困難甚至尿潴留 前列腺指檢觸痛、溫度高快速有效抗生素是治療關(guān)鍵,三. 感染,54,淋菌性尿道炎 gonorrheal urethritis,淋球菌為G-腎形雙球菌 人是淋球菌唯一的天然宿主，易感性 淋菌性尿道炎主要由性接觸直接傳播 患淋病的孕婦分娩是新生兒感染常見原因 尿道流膿、尿頻尿急尿痛、不潔性交、涂片多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對(duì)排列的G-雙球菌 青霉素治療為主,三. 感染,55,急性附睪炎 acute epididymitis,三. 感染,急性附睪炎,睪丸腫瘤,睪丸扭轉(zhuǎn),56,